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El sistema olfatorio percibe en tiempo real la composición química del medio ambiente. Así la olfación genera mecanismos adaptativos rápidos en la conducta que favorecen la sobrevida de la especie. Así el olfato no solo monitorea la calidad y seguridad del aire inhalado y el caracter comestible o no de los alimentos sino que impacta fuertemente en nuestra vida emocional y social.
Las sustancias químicas volátiles alcanzan el epitelio olfatorio, un área de 5 cm2 situado en la parte más alta de las fosas nasales. El área receptiva olfatoria cubre la cara inferior de la lámina cribosa, extendiendosé lateralmente sobre el cornete superior y a veces sobre la parte más alta del cornete medio. Esta región sólo recibe un 20% del aire inspirado. El mencionado epitelio contiene células bipolares, cuya prolongación proximal dendrítica, tiene cilios que transforman el estímulo químico en uno sensorial y son llamadas neuronas sensoriales olfatorias (NSO) Cada una de estas NSO (hay 6 millones) se liga a
un determinado y único aroma, en base a las propiedades moleculares de dicho aroma. Las prolongaciones centrales o axones de las NSO forman el nervio olfatorio, el cual atraviesa la lámina cribosa del etmoides, para alcanzar el bulbo olfatorio. Las NSO están en recambio constante, ya que viven entre 30 y 120 días. Dicho turnover se efectía a partir de las células basales, situadas adyacentes a la lámina basal del epitelio olfatorio(stem cells).
El bulbo olfatorio (foto 6-1) tiene 6 capas. La más basal de ellas es la capa que contiene los axones de las NSO, la segunda capa es la glomerular, constituída por un conjunto de estructuras esféricas llamadas glomérulos, en donde se realiza la sinapsis entre los axones de las NSO y las dendritas de las células mitrales, situadas en la capa 4 del bulbo olfatorio. (esquema 22). Cada glomérulo responde a un tipo específico de odorante y existe una cierta convergencia de los estímulos, dado que a nivel de un glomérulo determinado arribarán todas las NSO que se activan con ese estímulo olfatorio. Esta proyección, a un grupo de glomérulos se efectúa en forma simétrica hacia ambos bulbos olfatorios. Hay unos 10. glomérulos por cada bulbo olfatorio, cada uno de los cuales recibe el estímulo de unas 10.000 NSO. Desde el bulbo olfatorio surge el tracto olfatorio , el cual alcanza el extremo anterior de la sustancia perforada anterior (SPA). Allí, nivel del tubérculo olfatorio, el tracto se divide en una estría olfatoria medial y otra lateral. la estría medial, la que contiene fibras amielínicas, alcanza el giro paraterminal, terminando en el área septal.
I PAR - NERVIO OLFATORIO
BO
H
V
II
ACI
III
TO
Foto Nº 6-1 : Base de cráneo anterior, donde se visualiza
el techo orbitario (TO). H: hoz del cerebro. El bulbo
olfatorio (BO), reposa sobre la lámina cribosa. ACI:
arteria carótida interna.
A
B
C BO
NSO
G
Esquema Nº 22 : Corte a través del bulbo olfatorio (BO). A: epitelio
olfatorio con las neuronas sensoriales olfatorias (NSO) B: lámina
cribosa del etmoides, con los filetes de las neuronas pasnado por
la lámina cribosa. Las fibras correspondientes a un determinado
tipo de molécula olfatoria, alcanzan un determinado glomérulo
(G). Así las fibras de color rojo alcanzan el glomérulo rojo, etc.
Desde el glomérulo hay conexión con las células mitrales cuyos
axones forman el tracto olfatorio.
CAPITULO 6: PARES CRANEALES
NERVIOS SENSORIALES
La estría olfatoria lateral es la más voluminosa, forma el borde lateral de la SPA. Ingresa al lado frontal del valle silviano y a nivel del limen insulae, gira hacia el temporal para alcanzar la corteza piriforme. En el camino, algunas fibras alcanzan el núcleo olfatorio anterior y el tubérculo olfatorio ( a nivel de la sustancia perforada anterior). La corteza olfatoria primaria (COP) es toda aquella estructura cerebral que recibe fibras desde el bulbo olfatorio. (foto 6-2/3) (esquema 23). Esto incluye el nucleo olfatorio anterior (NOA), el tubérculo olfatorio, la corteza piriforme frontal y temporal y algunas regiones de la amígdala (porción córtico-medial) y corteza entorrinal lateral. La heterogeneidad de las estructuras receptivas de fibras desde el bulbo olfatorio sugeriría la existencia de bucles funcionales en paralelo en el sistema olfatorio, que luego consideraremos.
Es interesante destacar, que el sistema olfativo es el único sistema sensorial, que no hace relevo talámico antes de alcanzar la corteza y es además ipsilateral.
La COP es un allocortex de 3 capas. La corteza piriforme (CP) abarca ambos labios del surco entorrinal, por ende con un lado temporal, que parte adelante del limen insulae y se extiende hacia atrás confundiéndose con el giro semilunar o corteza periamigdaloidea. El surco semilunar marca medialmente el límite con el cortex entorrinal. El lado frontal parte del fondo del surco entorrinal abarcando un área triangular limitado medialmente por el tubérculo olfatorio y el tracto olfatorio lateral.
Mediante estudios de resonancia magnética funcional se ha podido demostrar, que cada una de las áreas olfatorias primarias que son receptivas del bulbo olfatorio, forman bucles funcionales en paralelo. Así el NOA presenta conecciones con la corteza órbito-frontal medial y anterior, con la porcíon posterior del giro temporal inferior (área para el reconocimiento de los objetos) y con los cuerpos mamilares. Se especula así que este bucle actuaría formando la representación olfatoria del objeto (o sea que estoy oliendo). También el NOA provee comunicación interhemisférica de ambos bulbos olfatorios, vía la comisura blanca anterior.
El tubérculo olfatorio conecta fuertemente con la corteza paracingulada anterior y el polo frontal y también con el núcleo rojo y el área retroesplenial. Así este bucle tomaría la información emocional y social del estímulo olfatorio, para generar una respuesta emocional y social adecuada.
La corteza piriforme frontal conecta con el striatum dorsal (caudado y putamen), tálamo dorsomedio y con la corteza motora primaria vinculada al área labios, lengua y mandíbula. También habría conexión con áreas del surco intraparietal vinculadas a la toma de objetos. Así este circuito utilizaría la información olfatoria para crear
PT
CPf
CPt
SEnt.
Ins.
Foto Nº 6-3 : corte frontal, que muestra en amarillo, la
corteza piriforme con sus 2 porciones: la frontal (CPf)
y la temporal (CPt), separadas por el surco entorrinal
(SEnt.) Ins: ínsula PT: polo temporal con el plano polar
(PP), inmediatamente detrás
PP
A
B
C
D E
SE
Foto Nº 6-2 : La corteza
olfatoria primaria ( COP,
en naranja), ocupa ambos
labios del surco entorrinal
(SE), comprendiendo
también la corteza
periamigdaloidea (CP). La
corteza entorrinal (área
28, en verde) es la corteza
olfatoria secundaria. Las
principales conexiones de
la COP son a la amígdala
(A), área entorrinal (B),
núcleo dorsomedio del
tálamo (C), ínsula (D) y
corteza órbito-frontal (E).
CP
II
II Q
Tu
Aci
CQ
Foto Nº 6-4 : Imagen quirúrgica mostrando ambos
nervios ópticos (II) y el quiasma. Por detrás y asomando
a través de la lámina terminalis se ve una masa blanco-
amarillenta que corresponde a un craniofaringioma
(Tu) CQ: cisterna quiasmática Aci: arteria carótida
interna.
IIa
IIc
fV
RS E
OM
ACI
V
V
V
LF
TS Q
D
PE
Foto Nº 6-5 : Imagen de las porciones del nervio óptico. IIa: porción intraorbital
IIb: Porción intracanalicular IIc: porción prequiasmática. D: duramadre del
techo orbital reclinada medialmente. Se observa el ganglio de Gasser (V) con
sus ramas. La rama frontal de V1 (fV) ocupa la parte más alta de la órbita.
E: músculo elevador del párpado; OM: oblícuo mayor; RS: recto superior; Q:
quiasma; PE: plano esfenoidal; TS: tubérculo selar; LF: ligamento falciforme.
IIb
V
La corteza olfatoria primaria además de la amígdala proyecta a la corteza entorrinal y de allí al hipocampo para la consolidación de memorias a largo plazo, sobre todo de tinte emocional. También hay proyecciones al hipotálamo lateral, l as cuales viajan por el fascículo prosencefálico medial y participan en el apetito y conducta alimentaria. Conexiones olfatorias con la porción caudal de la corteza prefrontal orbitaria, donde convergen otros estímulos sensoriales, serían importantes para el análisis de sensaciones relacionadas con los alimentos (generarían el sabor) y por ende tendrían influencia en la ingesta alimentaria. Esta zona cortical sería también fundamental en la sensación de placer vinculada con determinados aromas. También allí, los impulsos somatosensitivos de la cavidad oral confluyen dando junto con el olfato y el gusto una combinación multisensorial de textura, sabor y aroma de los alimentos.
El bulbo olfatorio es particularmente sensible a lesionarse en traumatismos de cráneo, sobre todo cuando el impacto se produce en la región occipital, dado que el contragolpe generado cizallara los filamentos nerviosos que arriban al bulbo y que pasan por los orificios de la lámina cribosa. También puede lesionarse en el curso de patología de base anterior como meningiomas del plano esfenoidal o bien luego abordajes fronto-basales.
II PAR - NERVIO OPTICO
Luego que, los fotoreceptores, convierten fotones de luz en una señal electroquímica, esta alcanza, la primera neurona de la vía óptica, la cual corresponde a la célula bipolar en la capa nuclear interna de la retina. Estas células bipolares conectan con las células ganglionares de la capa del mismo nombre, cuyos axones van a formar el nervio óptico. La descripción de las capas retinianas está más allá de la órbita de este libro. Los axones de las células ganglionares permanecen sin mielinizar hasta que atraviesan la lámina cribosa de la esclerótica. Estos axones, en número de 1,2 millones van a formar el nervio óptico (NO).
Este nervio, tiene unos 50 mms de largo y se le consideran en su trayecto, 4 porciones (foto 6-5):
1- Intraocular: 1 mm de largo
2- Intraorbital: 25 mms de largo
3- Intracanalicular: 9 a 10 mms de largo
4- Prequiasmático: 15 mms de largo
En su porción intraorbital e intracanalicular, el nervio óptico esta rodeado por meninges y una prolongación cisternal, que desde la cisterna quiasmática, acompaña al nervio hasta el globo. La parte mas ancha de esta prolongación cisternal es adyacente al globo ocular y se llama segmento bulbar Dentro de ese espacio hay septos y trabéculas. Así este espacio puede considerarse como
un espacio tubular dividido en multiples cámaras con un fondo de saco ciego, detrás del globo ocular. Debe recordarse que en su trayecto intracanalicular el nervio va accompañado de la arteria oftálmica.
En el punto donde el nervio abandona el conducto, para hacerse intracraneal, un refuerzo aracnoidal lo cruza por arriba, el cual es llamado ligamento falciforme. Ya en su recorrido intracraneal, el NO se ubica en la cisterna quiasmática , la cual separa al nervio de la hipófisis. En el interior de dicha cisterna, ambos ópticos se reúnen para formar el quiasma óptico (QO) El NO es irrigado en su cara inferior por la hipofisiaria superior y la comunicante posterior, mientras que la cara superior depende de la cerebral anterior y la comunicante anterior. El quiasma óptico, reposa directamente sobre la silla en el 80%. En un 10% el quiasma reposa sobre el tubérculo selar ( quiasma prefijado, 10%) y en el otro 10% apoya sobre el dorso selar
(quiasma postfijado). La dimensión habitual del quiasma es de 3, mms de altura por 15 mms de ancho. Un poco por detrás del QO se ubica la lámina terminalis y la cisterna del mismo nombre, la cual aloja al complejo vascular cerebral anterior- comunicante anterior, sitio habitual de asentamiento de aneurismas.
A nivel del quiasma las fibras del lado temporal de la retina continúan directamente sin decusarse en el tracto óptico ipsilateral, mientras que, las fibras del lado nasal de la retina se decusan a nivel del mismo (esquema 24).
Las fibras retinianas nasales inferiores (campo visual temporal superior) luego de decusar en el quiasma hacen una rodilla en el nervio óptico contralateral llamada rodilla anterior de Willbrand. Una compresión a este nivel generará una ceguera de ese ojo y una cuadrantopsia temporal superior en el ojo contralateral (síndrome quiasmal anterior), mientras que las fibras nasales superiores generan también una rodilla pero a nivel del tracto óptico homolateral.
El tracto óptico, más allá del QO, lleva la información del hemicampo visual contralateral.
Algunas fibras visuales antes de formar el tracto
M
Put RO
CC
NO
Foto Nº 6-6 : Radiaciones ópticas (RO) con sus 2 componentes: el asa de Meyer (M) y
el asa de Baum (B). Nótese como las fibras se van reagrupando al acercarse a la cisura
calcarina (CC). Put: putamen
B
Fotos Nº 6-7/8 : Dos ejemplos de tumores que
ocupan las cisternas quiasmática y carotídea.
Nótese el aplanamiento del nervio óptico (II) y el
desplazamiento de la arteria carótida
II
II
ACI
ACI
espinoretículotalámica, acerca de estímulos bruscos e inesperados sobre el cuerpo. La porción motora proyecta hacia el núcleo intersticial rostral del FLM para controlar movimientos verticales de los ojos y a la formación reticular pontina paramediana para controlar los movimientos horizontales. Así el CS se comporta como una terminal multisensorial que permite responder rápidamente a estímulos externos nuevos y súbitos, generando una respuesta inmediata de cambio de la fijación ocular acompañada por una respuesta congruente de la cabeza y el cuerpo. De esa manera, el CS es una estructura clave para reorientar un individuo hacia objetos de interés. Se ha descripto una conexión que bypasea el CGL, y vía el pulvinar inferior alcanza el área MT. Esta conexión ultrarápida entre el CS y el área MT es fundamental para detección del movimiento.
El reflejo de acomodación es otro mecanismo ocular importante, el cual se activa cuando el punto de fijación ocular pasa a un objeto muy cercano. A diferencia del reflejo pupilar a la luz, este reflejo requiere relevo aferente en la corteza visual primaria y áreas de asociación visual. Desde éstas, el componente eferente alcanza ambos núcleo de Edinger Westphal y el núcleo oculomotor produciendo miosis bilateral y a través de los nervios ciliares cortos, la contracción del músculo
ciliar con la consecuente relajacion de las fibras zonulares, que al estar ancladas al cristalino, producen la relajación de éste, aumentando su poder refractivo por aumento de su diámetro antero-posterior. Asimismo la activación desde el núcleo del III par, de ambos rectos mediales e inferiores generará convergencia. Así este reflejo es la suma de miosis, convergencia de los ojos y aumento del poder refractivo del cristalino. Las radiaciones ópticas de Gratiolet (RO) (Foto 6-6), se extienden desde el cuerpo geniculado hasta la cisura calcarina.
Entre la punta anterior del loop de Meyer hasta el surco calcarino hay entre 95-110 mms. Su ancho promedio es de 15 mms. Las RO pasan por el segmento retrolenticular de la cápsula interna
Fotos Nº 6-9/11: Aneurisma gigante de comunicante anterior, parcialmente trombosado operado mediante abordaje pterional derecho. Paciente con amaurosis derecha. Nótese el nervio óptico (NO) severamente comprimido por el aneurisma (A) en la foto de arriba. A la izquierda el aneurisma ha sido vaciado de trombo y el nervio puede ser separado de la lesión B: bifurcación carotídea A1: arteria cerebral anterior; S: origen de la silviana.
A
A
aci
A
S
NO
NO
aci
B
Lateralmente a las radiaciones se ubica el fascículo longitudinal inferior , y en su borde anterior el fascículo uncinado.
La división superior de las radiaciones genículo-calcarinas o loop de Baum lleva fibras retinianas superiores correspondientes al campo visual inferior y como la radiación de cada hemisferio lleva información sensorial de mitad opuesta del campo visual, el loop de Baum corresponde al cuadrante inferior nasal HL y al cuadrante temporal inferior CL o sea una cuadrantopsia homónima
contralateral inferior. La división inferior o loop de Meyer cabalga sobre la prolongación temporal del VL para luego dirigirse al labio inferior de la corteza calcarina. Una cirugía al lóbulo temporal, podría generar una cuadrantopsia homónima temporal superior por lesión del asa de Meyer. Los estudios que evaluaron la extensión anterior del asa de Meyer arrojaron resultados variables. Según diferentes estudios anatómicos, el asa se ubicaría entre 25 a 30 mms de la punta temporal y sobrepasando hacia delante la punta del cuerno temporal. Otros la ubican más atrás sin alcanzar el extremo anterior del asta temporal. Incluso los estudios tractográficos coinciden con esto último. Se considera que existe una gran variabilidad anatómica entre sujetos e incluso entre los 2 hemisferios de una misma persona.
La proyección de las RO alcanza la capa 4 de la corteza visual. En esta la subcapa de fibras mielínicas, se forma una línea prominente llamada estría de Gennari La zona de la fóvea o área de la visión central esta hiperdesarrollada y tiende a extenderse hasta el polo occipital.
La corteza visual primaria , área 17 o V1 está rodeada de la corteza visual (esquema 25) secundaria, área 18 o V2 y más alejada la terciaria, área 19 o V3. Basicamente V1 es la encargada de disgregar la imagen visual en segmentos de líneas con orientación variada, combinar la información de ambos ojos (visión binocular y comenzar el análisis del color.
V
V
V
V3a
V
V4v LP
V
V5/MT
MST
FFA
LO V1 17
V2 18
V
V6 V3a
VP
V2 18
V4v
V
Esquema Nº 25 : Se han reconocido más de 30 áreas visuales en el mono. El esquema muestra las áreas
reconocidas por RMI funcional en el ser humano. A la izquierda la cara lateral del hemisferio mostrando
V1 a nivel del polo y excéntricamente V2 y V3. Por delante de V3 y vinculado al extremo posterior del surco
intraparietal se ubica V3a. El área LO sería importante en el procesamiento de imágenes. V5/MT actúa en el
procesamiento del movimiento.
V2 está organizado en bandas (por coloración con citocromo oxidasa). Esto permite, que la información visual sea procesada en sistemas diferentes. Así se reconocen 3 sistemas de bandas: el de bandas delgadas, cuyas aferencias proceden de los blobs (minicolumnas cromáticas) de V1 y que tienen a su cargo el análisis del color y el contraste, conectando con V4. El segundo sistema de bandas es el de bandas anchas o magnocelular, ya que se origina en las neuronas magnocelulares del CGL. Este sistema, que conecta con V5, es de gran velocidad, manejando el movimiento y la visión estereoscópica. Por último el sistema parvocelular, originado en neuronas del mismo nombre del CGL, forma en V2 las bandas pálidas, las cuales participan en la detección de las formas y los detalles finos de los objetos. Estas neuronas son altamente resolutivas y de procesamiento lento (importante para ver los detalles)(ver lóbulo occipital en corteza cerebral).
Mas alla de estas áreas se establecen las corrientes visuales : la dorsal dirigida al lóbulo parietal y la ventral hacia el temporal. La corriente dorsal lleva información espacial (DONDE) hacia el lóbulo parietal e involucra a las áreas corticales V3a, V6 MT y MST y las áreas del surco IP. V3a se localiza detrás del surco parieto-occipital. V se ubica sobre la cara medial del hemisferio, en una zona cuneiforme, con lados en el borde medial del hemisferio y delante el surco PO. Asimismo, MT o V5 está sobre la rama ascendente del surco temporal inferior y MST está inmediatamente delante de MT
La corriente ventral, lleva información sobre propiedades , como formas y colores (QUE) y comprende V4 (involucrada en el procesamiento de colores), V8 a nivel del surco colateral y giro lingual y el área temporal inferior (TE).
III
II
Foto Nº 6-14 : imagen de resonancia que muestra el
III par, con 2 puntos negros de vacío de flujo, que
corresponden el superior a la arteria cerebral posterior
y el inferior a la cerebelosa superior. Más arriba se ve el
nervio óptico con la cerebral anterior por arriba.
Así, las fibras de los diferentes subnucleos se agrupan en 3 fascículos: caudal llevando inervación al elevador del párpado y recto superior (atraviesa PCS y pasa caudal al NR), un grupo intermedio de fibras para recto medial y oblicuo menor que pasa a través del NR o medial a él y un grupo rostral de fibras para el recto inferior y esfínter pupilar que pasan medialmente a la parte rostral del NR y
se dirigen hacia adelante pasando mediales al núcleo rojo
Los 3 fascículos se agrupan y emergen en la fosa interpeduncular a través de la pinza formada por las arterias cerebral posterior arriba y la cerebelosa superior abajo (foto 6-13/25). El nervio emerge unos 6 mms detrás de los tubérculos mamilares y unos 5 mms delante del fondo de la fosa interpeduncular. Cada
III
Cop Aci
Cor
Tent.
Foto Nº 6-15: III par en cisterna
interpeduncular. ACS: arteria cerebelosa superior;
ACP: art.cerebral posterior; Cop: art.comunicante
posterior; Cor. arteria coroidea anterior; NO: nervio
óptico; P: pedunculo cerebral Tent: tentorio.
NO
IV
ACS
ACP
P
A
Aci
III
F
III
Fotos Nº 6-16/18: A la izquierda se observa
aneurisma de codo posterior, que debutó
clinicamente con anisocoria: En la foto más
chica, se ve la lesión (A), relacionado con el
tercer par. Luego del clipado, se observa el
fundus aneurismático comprimiendo el nervio
(III). Una vez punzado el fundus, la compresión
desaparece. Aci: arteria carótida interna. En
la foto de arriba se observa al III entrando al
trígono oculomotor (T). Se observa la pinza
vascular entre la cerebral posterior (ACP) y la
cerebelosa superior (ACS).
Aci
III
IV
Cop
ACS
ACP
T
La arteria comunicante posterior (Cop) es
satélite del nervio.
III
III
F
Aci
An
Fotos Nº 6-22/23 : Aneurisma voluminoso (An) de codo posterior de carótida interna (Aci). Nótese como el
fundus (F) de la lesión toma contacto y comprime el III par (III). A la derecha el aneurisma ha sido clipado.
Aci
Fotos Nº 6-20/21 : imagen a la izquierda de un voluminoso aneurisma de codo posterior. Obsérvese luego de clipado el mismo como el aneurisma empuja el III par (la flecha verde marca la entrada del nervio al trígono oculomotor, parcialmente tapado por el clip y la flecha negra , el III distal.
O
Z
ACI
III
VI
FOTO Nº 6-19 : III par intraorbital. Z: anillo
de Zinn. O: nervio óptico intraorbital. Se
visualiza el VI par llegando al recto externo
(RE). Los cuadrados marcan la rama superior
e inferior del MOC. En un segundo plano se
ve la carótida (ACI) y el III en la pared externa
del seno cavernoso.
RE
tronco del III se distancia 1 cm del otro, a su emergencia del tronco. El contingente de fibras mediales gira 90º hacia afuera y se coloca por arriba del grupo de fibras más laterales. La arteria comunicante posterior es satélite del nervio ubicándose por arriba y medial al nervio oculomotor (foto 6-24). En los casos de comunicante fetal la arteria es más lateral. A poco de su emergencia del tronco , el MOC se relaciona intimamente con las ramas interpedunculares perforantes del apex de la basilar y del primer segmento de la cerebral posterior
El nervio circula en la cisterna interpeduncular dirigiéndose hacia adelante, afuera y ligeramente abajo. Se ubica ínfero-medialmente al uncus del hipocampo , perforando luego la membrana de Liliquist. Allí el
Fotos Nº 6-26/27 : El lóbulo temporal ha sido
espatuleado, observandose sólo el uncus (U). Nótese la
relación estrecha que dicha porción del temporal tiene
con el III par. Se visualiza el IV par entrando al borde
libre del tentorio, con la arteria cerebelosa superior
III
IV
ACS
U
Tent
como satélite. A la derecha se advierte el III par entrando al trígono oculomotor, en el techo del seno cavernoso.
La comunicante posterior suministra en su cara superior, sus ramas y se hace satélite del nervio. acp: apófisis
clinoides posterior. II y Q: nervios ópticos y quiasma. La reclinación del temporal deja ver el uncus (U). ACI:
arteria carótida interna. A1: cerebral anterior S: arteria silviana.
III
II ACI
II
Q
COP
acp
A1 S
U
Foto Nº 6-28: los elementos de la pared externa del seno cavernoso
rodeados de su hoja reticular. El patético en dicha pared se ubica entre
el III y la rama oftálmica del V. El triángulo de Parkinson ha sido
abierto dejando ver la carótida intracavernosa.
III IV
V
nervio va acompañado por una vaina aracnoidal formando la pequeña cisterna oculomotora , alcanzando el trígono oculomotor en el techo del seno cavernoso, 2 a 7 mms detrás de la emergencia de la carótida interna del anillo dural.
Luego el nervio se incorpora a la pared lateral del seno cavernoso, ocupando su posición más alta (foto 6-28). Posteriormente alcanza la fisura orbital superior, ingresando a la órbita por el anillo de Zinn dividiéndose en una rama superior para el recto superior y el elevador del párpado (foto 6-19) y otra rama inferior para el recto medial, recto inferior y oblicuo menor. De la rama dirigida al oblicuo menor surge la raíz parasimpática para el ganglio ciliar. En dicho ganglio sinapsan y por medio de los nervios ciliares cortos inervan el esfínter pupilar, generando miosis.
Los aneurismas de carótida originados en el segmento comunicante posterior, que se proyectan por debajo del tentorio, pueden generar paresia o parálisis del III par. Recordemos a su vez, que el nervio puede verse comprimido por la porción medial del lóbulo temporal (uncus), en casos de desplazamiento cerebral, debido a una lesión por masa.
IV PAR – NERVIO
PATETICO
Nervio motor. El más delgado y extenso
Foto Nº 6-29 : Orbita vista desde adelante. El
patético es el más medial de los nervios que pasan
por la parte más angosta de la hendidura esfenoidal
e inmediatamente se dirige hacia el oblícuo mayor. F:
ramo frontal de V1 L: ramo lagrimal de V1 yendo a
la glándula lagrimal (GL). EP: músculo elevador del
párpado RS: recto superior OM: oblícuo mayor.
IV
F
L
EP
RS
OM
GL
IV
III
COP
DS
Foto Nº 6-30 : el tentorio ha sido seccionado mostrando el punto de
entrada del IV par al borde libre del mismo. El III ingresa al trígono
oculomotor. COP: arteria comunicante posterior DS: dorso selar.
de los nervios craneales. Nace en el mesencéfalo, a la
altura del colículo inferior , ubicándose el núcleo
por delante de la sustancia gris periacueductal
y detrás del fascíclo longitudinal medial (FLM) en
íntima relación con él. Las fibras rodean lateralmente a la misma, y se decusan dorsalmente al acueducto (habría un 5% de fibras que no se decusan). Emerge entonces en la cara posterior del tronco, por debajo de los colículos inferiores (0,7 mms debajo de ellos y a 4 mms de la
línea media), a ambos lados del frenillo de la válvula
de Vieussens o velo medular
superior (foto 6-31). Allí nace por
lo común con una sola raíz, aunque puede hacerlo mediante dos o tres raicillas que se reagrupan pocos mms después en un tronco único.
El nervio recorre la cisterna
cuadrigémina y luego ingresa
a la parte alta de la cisterna
cerebelo-pontina ubicándose
medial y algo más alto en relación al trigémino. Guarda una relación
estrecha y variable con la arteria
cerebelosa superior ,
acompañándola en su trayecto circumpeduncular. En general el nervio se ubica por arriba de la arteria, pero ocasionalmente lo puede hacer por abajo o bien cursar entre las ramas de bifurcación del vaso. Alguna de las ramas, como la colicular o la vermiana suministran irrigación al nervio.
La mioquimia oblicua superior se caracteriza por episodios de
Foto Nº 6-31 : IV par. Nacimiento aparente
en la cara posterior del tronco, a ambos lados
del frenillo del velo medular superior. VMS:
vena mesencefálica lateral
VML
Fotos Nº 6-34/35 : Patético y su relación estrecha
con el borde libre del tentorio. A la izquierda se ve
al nervio salir de la cisterna cuadrigémina, para
rodear el tronco y ubicarse adyacente al borde libre
del tentorio (1). A la derecha luego de reclinado el
lóbulo temporal se observa el IV y el borde libre (1)
IV
1
1
Foto Nº 6-33 : el tentorio ha sido resecado y se observa
todo el trayecto del patético, antes de ingresar al seno
cavernoso.
III
IV
V
VI
VI PAR: MOTOR OCULAR EXTER-
NO (NERVIO ABDUCENS)
Nervio motor, cuya función es inervar el músculo recto externo del ojo, dirigiendo así el ojo hacia afuera (abduc- ción). Su origen real se ubica en la parte baja del puente, con el nucleo situado a nivel de la eminencia teres o colí- culo facial (por las fibras del nervio facial que rodean el
núcleo del sexto par, formando una rodilla). El fascícu-
lo longitudinal medial (FLM) se ubica sobre la cara
medial del núcleo del VI par.
El núcleo de 3 mm de altura presenta 2 tipos de neuronas: neuronas motoras abducens destinadas a inervar el recto externo e interneuronas cuyos axones se decusan rápid- amente a la altura de su núcleo de origen y se incorpo- ran al FLM opuesto para dirigirse al núcleo del III par, más específicamente al subnúcleo del recto interno (sustrato anatómico de los movimientos conjugados oculares)
Luego de su nacimiento el se dirige hacia adelante y algo afuera transportando unas 7000 fibras, cursan- do medial al núcleo del VII y la oliva superior para emerger a nivel del surco pontomedular, a ambos la- dos del foramen cecum , separados 1 cm el nerv- io del correspondiente al lado opuesto (foto 6-38).
El nervio en su porción cisternal, se ubica en la parte
más medial de la cisterna cerebelo-pontina (foto 6-30), separado de la cisterna prepontina por la membrana prepontina. La arteria cerebelosa antero-inferior (AICA) tiene una relación estrecha con el nervio luego de nacer de la parte media del tronco basilar y dirigirse en dirección al flóculo (esquema 29). En general la AICA suele pasar por abajo del nervio.
En su trayecto cisternal el MOE se dirige algo hacia arriba y afuera penetrando en la región petro-clival ubicándose su punto de penetración 2 cms por debajo del borde superior del dorso selar y algo por fuera de una vertical que pasa por el borde lateral de la clinoides posterior. El nervio ingresa por un orificio rodeado de un anillo fibroso. Allí se dispone en el canal de Dorello formado por la punta del peñasco, la sutura petro-clival y medialmente
Foto Nº 6-36 : se visualizan ambos VI naciendo en
el surco ponto-medular, a ambos lados del tronco
basilar.
VI
V
H
III
Foto Nº 6-37 : El VI par luego de entrar (a)y recorrer el canal
de Dorello (b), pasa bajo el ligamento petro-clinoideo (c,
ingresa al seno cavernoso, colocándose en la cara externa de
la carótida. Nótese que la doble curva del nervio, al ingresar al
canal y girar hacia arriba en el mismo(1era curva) y al pasar
bajo el ligamento y horizontalizarse de nuevo (2da curva),
hacen que el nervio sea muy susceptible a los traumatismos.
a b c
Luego de pasar por debajo, menos frecuentemente por
arriba, del ligamento petroclinoideo (fotos 6-42)
el MOE ingresa en el seno cavernoso. Es importante mencionar que en un 86% de los casos el tronco del nervio es único desde su nacimiento, pero en el 14% restante puede haber 2 troncos ya sea separados desde su origen, o bien desde la porción cisternal del nervio. En estos casos uno de los troncos de división puede pasar por arriba del ligamento petro-clinoideo.
Ya en el interior del seno cavernoso, el nervio troclear se ubica sobre la cara externa de la carótida interna estableciendo en su camino estrecha relación con
la arteria cavernosa inferior, (también
conocida como arteria lateral del seno
cavernoso o tronco ínfero-lateral) la cual
le suministra una rama. Dentro del seno las fibras simpáticas postganglionares que van viajando en la pared de la carótida abandonan la arteria y acompañan al VI unos pocos mms para luego incorporarse a la rama oftálmica del V par. Hay reportes de parálisis del VI par asociado a síndrome de Horner postganglionar.
Luego de dejar el seno cavernoso, el nervio alcanza la fisura orbital superior, pasando al interior de la órbita en la parte más lateral del anillo de Zinn, alcanzando inmediatamente la cara interna del recto externo (foto 6-40/41).
MOVIMIENTOS OCULARES
Los movimientos oculares son de 3 tipos. En primer lugar están los que permiten mantener una imagen en el centro de la fóvea, compensando así un movimiento de la cabeza o bien del
mente la lámina cuadrilátera del esfenoides, cerrándolo
por arriba el ligamento petro-clival (que se extiende
de la espina esfenoidal al proceso clinoideo accesorio) Allí el nervio circula adherido a las paredes del canal por su
vaina periepineural. La rama meníngea dorsal del
tronco meningo-hipofisiario suele acompañarla
VI
Foto Nº 6-38 : origen aparente del VI par a nivel
del surco ponto-medular, a ambos lados del
foramen cecum.
Esquema Nº 29 : Trayecto del motor ocular
externo. Nace en el puente bajo, e nivel de la
eminencia teres, en relación con la rodilla
del facial (1). A su emergencia en el surco
ponto-bulbar, toma contacto con la arteria
cerebelosa antero-inferior (2). Recorre la
porción medial de la cisterna cerebelo-
pontina e ingresa al canal de Dorello (3).
Pasa bajo el ligamento petro-clinoideo (4),
ubicándose luego en el interior del seno
cavernoso (5). Penetra por el lado externo
del anillo de Zinn (6)para ir a inervar el
recto externo.
que perciben el movimiento (MT, MST) en la corteza temporal media. Desde aquí y del campo ocular frontal, por medio de la vía córtico-ponto-cerebelosa, se alcanza el núcleo pontino dorso-lateral. Este informa al parafloculo y al vermis cerebeloso, los cuales conectan con el núcleo vestibular. Eferentes de este arriban a los núcleos oculomotores para generar los movimientos de persecución suave, permitiendo así, la fijación foveal continua.
Los movimientos sacádicos son movimientos rápidos o balísticos que redirigen la mirada hacia un nuevo punto de interés. En esta función exploratoria visual se efectúan unos 3 sacádicos por segundo. Células llamadas omnipausa disparan tónicamente durante la fijación y se detienen durante los sacádicos, mientras que, células en ráfaga (codifican la orientación espacial del movimiento), lo hacen durante los sacádicos. Ambos tipos celulares,
Foto Nº 6-42 : el VI par ingresando al canal de
Dorello, acompañado por la meníngea dorsal, ramo
del tronco meníngo-hipofisiario. LPC: ligamento
petro-clinoideo.
VI
LPC
V
ACI
ACI RS
E
O>
O
RL
RI
f
l
AO VI
RM
Foto Nº 6-43 : corte coronal de la órbita. Arriba el elevador del
párpado (E) y el recto superior (RS) con el nervio frontal como el
elemento más alto. El oblícuo > se localiza entre el recto superior
(RS) y el recto medial (RM). Por fuera el recto lateral (RL) y el VI
par que lo inerva. Abajo recto inferior (RI). El nervio óptico (O)
se relaciona estrechamente con la arteria oftálmica (AO). El nervio
lacrimal (l) va por el borde superior del recto lateral
Esquema Nº 30 : Vía de los movimientos conjugados
oculares. En la formación reticular pontina paramediana
(en rojo) existen neuronas de activación rápida que
excitan el núcleo del VI par homolateral, desde aquí
y por medio del fascículo longitudinal medial (FLM)
contralateral (columna verde), el estímulo alcanza el
núcleo del III par en el mesencéfalo, produciendo el
giro conjugado de los ojos. La lesión del FLM generará
oftalmoplejia internuclear, en el cual habrá una
paresia de la aducción del lado del FLM afectado con
nistagmo o dismetría del ojo que va hacia afuera.En la
convergencia la aducción está conservada.
VI
III
reciben información desde el colículo superior (polo rostral) Dado que la información visual está retinotópicamente organizada en el colículo, se genera así un mapa visuomotor que generará el movimiento ocular del tamaño y dirección adecuado. Impulsos corticales
descendentes desde el campo ocular frontal ,
principalmente, y de la corteza parietal posterior alcanzan el colículo superior. Tanto en el colículo como en las áreas corticales existen células de fijación, importantes para mantener la fijación de la mirada. Las células omnipausa de disparo tónico y que fijan la mirada, se
ubican a nivel del núcleo prepositus hipoglosi y
el núcleo vestibular mientras que las encargadas
del sacádico (en ráfaga) se ubican, para los sacádicos
horizontales, en la formación reticular pontina
paramediana , algo por arriba del núcleo del VI par.
La descarga de las células en ráfaga desde el centro excitador, hacia el VI par, produce el movimiento ocular y el consecuente mantenimiento de la posición del globo, queda a cargo de las células omnipausa.
En los sacádicos verticales participan el III y IV par. Estos núcleos motores son excitados a partir del núcleo intersticial rostral del fascículo longitudinal medial, en el mesencéfalo rostral.
Una segunda vía desde el colículo superior conecta con el vermis oculomotor mediante un relevo en el puente (nucleo reticularis tegmenti pontis) Las células de Purkinje del vermis oculomotor (lóbulos VIc y VII) inhiben las
neuronas del núcleo fastigii. Dado que, el tiempo
de descarga de las neuronas del núcleo fastigial varía con el tamaño (grados de desplazamiento) del sacádico, el vermis oculomotor modelaría de esa forma el tiempo de descarga de dichas neuronas fastigiales. También este circuito permite adaptaciones y correcciones de los sacádicos, mediante las señales de error que arriban
como fibras trepadoras desde la oliva inferior. (ver
cerebelo).
Es importante mencionar que existe un loop funcional a nivel ganglios basales, que desde el campo ocular frontal
alcanza el núcleo caudado y parte rostral del putamen,
el cual por la puerta de salida de los ganglios basales,
esto es la pars reticulada de la sustancia negra
y globus pallidus medial, conectaría con el colículo
superior, influenciando así los movimientos sacádicos.
Dentro de los movimientos de vergencia, el principal
es la convergencia, el cual figura explicado en el
capítulo de II par – nervio óptico.
