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UNIVERSIDAD DE CIENCIAS MÉDICAS
POLICLÍNICO UNIVERSITARIO
“RUBÉN BATISTA RUBIO”
CACOCUM
HOLGUÍN
Título: FACTORES ASOCIADOS AL DESARROLLO DEL ASMA BRONQUIAL
EN NIÑOS DEL CMF# 14. CACOCUM. 2018.
Autor: Dr. Julio Enrique Villeta Diéguez
Residente segundo año MGI.
Tutor: Dra. Diamela Esther Rojas García.
Asesor: Msc. Dra Anna Cruz Betancourt.
Especialista de 1er y 2do grado en MGI, y Oftalmología.
Profesora Auxiliar.
Trabajo para optar por el título de Especialista de Primer Grado en Medicina
General Integral
CACOCUM, HOLGUÍN
UNIVERSIDAD DE CIENCIAS MÉDICAS
POLICLÍNICO UNIVERSITARIO
“RUBÉN BATISTA RUBIO”
CACOCUM
HOLGUÍN
Título: FACTORES ASOCIADOS AL DESARROLLO DEL ASMA BRONQUIAL
EN NIÑOS DEL CMF# 14. CACOCUM. 2018.
Autor: Dr. Julio Enrique Villeta Diéguez
Tutor:
Asesora: Msc Dra Anna Cruz Betancourt.
Trabajo para optar por el título de Especialista de Primer Grado en Medicina
General Integral
CACOCUM
HOLGUÍN
DEDICATORIA
A mis padres por darme su apoyo incondicional, a mis hermanos y mis abuelos y
en especial al Dr. Yordanis Rodríguez Batista, el cual ha sido como en padre más.
RESUMEN
El asma bronquial es la enfermedad más frecuente en la infancia de etiología
multifactorial. El objetivo fue identificar los factores de riesgo asociados que
influyen en el desarrollo de Asma Bronquial en los niños pertenecientes al
consultorio 14 del policlínico Rubén Batista Rubio de Cacocum desde abril 2017 a
abril 2018. Se realizó un estudio analítico de casos y controles. Los casos
resultaron 31 asmáticos. Se realizó pareamiento 1 x 1. Se estudiaron variables
sociodemográficas y biomédicas. Se obtuvo la información de las historias
clínicas. Se utilizó las pruebas de Chi Cuadrado y de Odds Ratio. Los resultados
mostraron que los niños tenían antecedentes familiares de atopia y o asma
bronquial. En la etapa prenatal 19 casos, (61.29%) tuvieron exposición a algún
alergeno, X^2 = 5.72 OR= 4.55. Infecciones respiratorias con sibilancia antes de los
2 años presentaron 20 casos, (64.52%), X^2 = 16.73 OR= 4.44. Ablactación
precoz 19 casos, (61.19%) 3 controles, (9.98%), X^2 = 13.11, OR= 14.78.
Concluyendo que hubo un predominio de pacientes masculinos de 5 y 10 años de
edad. Los antecedentes familiares de asma bronquial y o atopia, la exposición a
alérgenos en la etapa prenatal, el bajo peso al nacer, las infecciones respiratorias
con sibilancias antes de los 2 años, la ablactación precoz y la malnutrición por
exceso se identificaron como factores de riesgo que influyeron en el desarrollo de
asma bronquial.
Palabras claves: asma bronquial, hiperreactividad bronquial, factores de riesgo,
niños.
INTRODUCCIÓN
El Asma bronquial es una afección inflamatoria crónica de las vías aéreas bajas, en particular de los bronquios, que se presenta en personas predispuestas. Esta inflamación produce una disminución en el calibre de los bronquios, con obstrucción al flujo aéreo, acompañada de una manera de reaccionar más intensa, de estos bronquios frente a una serie de estímulos (hiperreactividad bronquial). (1-5)
Esta reacción bronquial exagerada es diferente a como responden los bronquios a estos mismos estímulos en personas no asmáticas. Se pueden presentar cuadros de variada intensidad y recurrentes, por el aumento de la inflamación y la hiperreactividad bronquial, llamados crisis agudas o episodios de exacerbación. La inflamación y la hiperreactividad bronquial pueden ser reversibles total o parcialmente, con un tratamiento precoz adecuado e individualizado y con menos frecuencia de forma espontánea. (1-5)
El Asma como enfermedad, ha sido tratada desde las más antiguas civilizaciones: Egipto, China, La India y las culturas Asirio-Babilónicas. El término Asma viene del verbo griego aazein, el cual significa jadear, exhalar con la boca abierta, respirar fuerte. Se consideraba como una enfermedad de origen sobrenatural o un castigo divino por lo que la mayor parte de las recetas y remedios empleados en aquella época se hicieron acompañar de sacrificios, exorcismos y oraciones. (1, 6)
Los chinos la denominaban enfermedad musical (por los sibilantes) y la explicaban como una ruptura del equilibrio del ying (bueno) y el yang (malo). Los habitantes del gigante asiático trataban las dolencias respiratorias recurriendo con frecuencia a su recurso más original: la acupuntura y la moxibustión. (1, 6)
Otras evidencias históricas muestran que en la columna 55 del papiro de Ebers (cerca de 1 500 años a.n.e), se enumeraban una serie de remedios contra el asma. (6)
Al remontarnos a la antigua Grecia Hipócrates de Cos (460 a.C.-377 a.C.), el creador de la Teoría Humoral, quien fue el primero en negar cualquier injerencia de magia o religión en el origen y curación de cualquier enfermedad. Para Hipócrates, el Asma es un síntoma más que una enfermedad; se acompaña de tos, ahogos, sudores, respiración entrecortada; a veces aparece con ortopnea y el paciente no puede permanecer acostado. Hipócrates llama Asma sólo aquella en la que la respiración se acelera de forma evidente. (1)
El “Asma hipocrática” es considerada un signo de primer rango de una diátesis, que en acuerdo con su teoría, se debe a un desequilibrio humoral (discrasia) resultante del flujo del phlegma desde el cerebro. El “Corpus Hippocraticum”, es el texto más antiguo donde se encuentra la palabra “Asma” pero ya como término médico. No queda del todo claro si Hipócrates nomina al Asma como una entidad clínica o simplemente como un síntoma. Hipócrates refiere que los espasmos vinculados al Asma eran más propensos a ocurrir entre los pescadores, sastres y trabajadores metalúrgicos. (1)
Fue Homero, s. VIII a.C., el primero en usar la palabra Asma pero sólo la emplea en un episodio y los dos únicos que sufren de ese mal son sus amigos y dio una breve explicación de lo que sentían. En “La Ilíada”, un poema épico griego (atribuido a Homero), la expresión “Asma” aparece por primera vez en lo que a literatura se refiere. (1)
Areteo de Capadocia (100 d. C), un antiguo maestro médico griego, escribió una descripción clínica del Asma. Galeno (130-200 d. C), otro médico griego antiguo, escribió varias menciones de Asma que en general estaban de acuerdo con los textos de Hipócrates y en cierta medida con los de Areteo de Capadocia. Él describe al Asma como obstrucciones bronquiales y propone tratarla con sangre de búho mezclada con vino. (1,7)
Moisés Maimónides (1135-1204 d. C), el rabino y filósofo que vivió en Andalucía, Marruecos y Egipto, fue también un médico que practicó la medicina en la corte del Sultán Saladino de Egipto. Entre los muchos textos médicos, Maimónides escribió el “Tratado del Asma” para el príncipe Al-Afdal, (uno de sus pacientes). (1)
Maimónides revelaba que los síntomas de su paciente a menudo se iniciaban como un resfriado común durante los meses húmedos. Finalmente, el paciente quedaba sin aliento y tosía hasta que expulsaba flemas, lo que mejoraba su estado. Señaló que los meses secos de Egipto ayudaban a los enfermos de Asma. Maimónides también sugirió evitar la medicación fuerte, el exceso de sueño y fluidos, moderación de la actividad sexual, y sopa de pollo. (1)
Jean Baptiste Van Helmont (1579-1644 d. C), médico, químico y fisiólogo de Bélgica, decía que el Asma se originaba en los conductos de los pulmones. (1)
En el siglo XVII, el tratado sobre asma escrito por John Floyer, médico inglés que padeció esta enfermedad, describe la importancia de los aspectos hereditarios, climáticos, estacionales y emocionales, así como las características de las crisis nocturnas. (4, 5-, 7,8)
análisis epidemiológicos indican igualmente que su prevalencia oscila de unos países a otros (incluso dentro de un mismo país, de unas regiones a otras). (7)
Uno de los niveles más alto de prevalencia se encuentra en la Isla de Trisan da Cunha (Atlántico Sur) donde 46 % de la población padece de Asma bronquial. En las dos últimas décadas, se produjo un aumento en las tasas de hospitalización y muerte por Asma en muchas naciones del mundo, países del primer mundo como los Estados Unidos, Canadá, Francia, Inglaterra, entre otros informaron esta misma tendencia. (8)
Estudios realizados por los doctores Rodríguez de la Vega, Rodríguez Gavaldá y otros han estimado un porcentaje del Asma bronquial en la población cubana de 8,2 a 8,5% en área urbana y 7,5% en área rural, aunque se observan valores superiores a la media nacional en zonas marítimas e inferiores en zonas montañosas. (9)
Según los Centres for Disease Control and Prevention de EE.UU., la prevalencia de asma entre los niños norteamericanos aumentó del 3,6% en 1980 al 5,8% en 2003 y, en España, un 0,26% por año desde 1991 a 2001. En los últimos años, la prevalencia del asma parece haberse estabilizado o disminuido en los países occidentales, aunque sigue en aumento en el resto del mundo. (10)
En el mundo existen más de 200 millones de casos, se producen entre 50. 000 y 100. 000 muertes por año y se gastan entre 20 y 30 billones de USD en los servicios de salud para esta enfermedad. En España un estudio realizado en 164 unidades hospitalarias de neumología y alergia precisó que el 3,9% de los pacientes con asma tenían enfermedad grave persistente no controlada. (11)
La prevalencia estimada de asma bronquial en Cuba es de 8,2%. Se describe con una tendencia anual al aumento, fundamentalmente en los grupos de edades de 5 - 9 años y los de 10 - 14 años, encontrándose las provincias occidentales de Cuba entre las de mayor prevalencia. (11)
En 1974 por los elevados indicadores de la morbilidad y mortalidad, se crea en Cuba el Programa Nacional de atención al asmático. Desde 1983 se describió que el Asma era una afección frecuente, con prevalencia nacional de 8,33 %. (12)
En su estudio de Epidemiología del Asma Bronquial en Cuba, escribe que el Asma Bronquial es la afección pulmonar crónica más frecuente en la infancia y que se estima
que un millón de cubanos padecen de esta enfermedad, que afecta a más de 300 millones de personas en el mundo, aumentando en las últimas décadas en la población infantil entre 5 a 10 %.(13)
Cuando se analiza la prevalencia del Asma en Cuba en el período 2006- 2016 se observa un aumento en el número de niños asmáticos que se atienden actualmente no es sólo por una mejor organización y atención médica, sino también está asociado, entre otros factores además del hereditario, al incremento de la sensibilización atópica por factores de riesgo exógenos como la urbanización, contaminación ambiental, tabaquismo, cambios dietéticos, de hábitos de vida (adopción de estilos de vida occidentales) y otros factores de la vida moderna, estimándose que se eleve para el año 2025 en otros 100 millones de enfermos. (1, 4,5)
En un estudio de prevalencia activa del Asma Bronquial en Cuba en los años 2012 al 2014, se observó en el grupo de seis-siete años 31,4 % y de 13-14 años 17,8 %. La prevalencia nacional según encuesta ISAAC, (The International Study of Asthma and Allergies in Childhood) de 13-14 años arrojó un 13 % y se considera hasta los 19 años de un 13,4 % en Cuba. (10)
En cuanto al sexo en pacientes pediátricos de uno a 15 años de edad, la relación sexo masculino: femenino, es entre 1,75: 1 y 2,50: 1 según diversos estudios cubanos, refiere Rojo Concepción M, en el libro de Autores cubanos. (1)
Por otra parte en el 2017 se reportó una tasa general de dispensarización en el país de 87,42 y para el grupo de edades comprendidas entre 10 y 14 años de 137,13 con diferencias entre las provincias, aparentemente relacionadas con el desarrollo industrial de cada una.. (11-, 13)
La Ciudad de La Habana mostró una tasa general de 105,40 los grupos más afectados fueron los comprendidos entre los 5 y los 24 años de edad, con una tasa de 156,78 que corresponden a niños y adolescentes que asisten a la escuela y personas jóvenes que estarían incorporadas como fuerza productiva importante, por lo que el impacto económico y social de la enfermedad es mayor. (14- 18)
En el año 2016 en la provincia Holguín según datos estadísticos, un 13,3 % de la población menor de 19 años padece de Asma Bronquial. (19)
describir síntomas, describir exacerbaciones o describir las anomalías fundamentales de las vías aéreas.
Al no saber exactamente qué es el asma, no podemos determinar si se trata de una única enfermedad de las vías aéreas que varía en gravedad o si es un comportamiento anormal de las vías aéreas, que se estrechan excesivamente como resultado de diversos factores actuando en forma única o en conjunto para producir la disminución de su calibre y, por lo tanto, los síntomas. Todavía para la medicina quedan muchas interrogantes:
¿Cuál es el papel de los antecedentes familiares de atopia y asma? Cuán importantes son los factores genéticos? ¿Cuál es el papel de la infección?
¿Cómo actúan los factores ambientales en relación con la predisposición genética para causar inflamación de las vías aéreas?
La comprensión global del asma falta porque no hay datos suficientes sobre cómo se relaciona la inflamación con los factores genéticos, cómo intervienen los factores desencadenantes y sobre cómo se conectan cada uno de estos hechos entre sí.
Por tal razón se asume como problema científico ¿Cuáles son los factores de riesgo que inciden en el desarrollo del asma bronquial en los niños del consultorio 14 del policlínico Rubén Batista Rubio?
HIPÓTESIS DE LA INVESTIGACIÓN: Los antecedentes familiares de atopia y asma bronquial, la exposición a alergenos durante la etapa prenatal, el bajo peso al nacer, las infecciones respiratorias con sibilancias ante de los 2 años, la ablactación precoz, y la malnutrición por exceso, son posibles factores de riesgo asociados que inciden en la aparición del Asma bronquial en los niños del consultorio 14 del policlínico Rubén Batista Rubio.
MARCO TEÓRICO
La etiología del asma bronquial es multifactorial. En el establecimiento del Asma
bronquial intervienen por un lado factores predisponentes o endógenos que
determinan la personalidad alérgica o asmática y por otra parte los causantes
directos de las crisis, que son los desencadenantes o exógenos, estos pueden ser
específicos o inmunológicos (alergenos) y los inespecíficos o no inmunológicos
(irritantes o ambientales). (2, 4,5)
En el asmático la vía aérea es hiperreactiva y cuando se exponen a diversos
estímulos o factores desencadenantes, se obstruyen y en consecuencia producen
un descenso del flujo aéreo, broncoconstricción, tapones de moco y aumento de la
inflamación. (4,5)
Varios autores plantean que el Asma es un síndrome multifactorial coincidiendo
que en la misma influyen por una parte la predisposición condicionada por
diversos factores endógenos y por otra los factores exógenos desencadenan la
crisis. (4, 5,9)
Los factores inespecíficos actúan sobre los receptores traqueobronquiales
(colinérgicos) y los específicos o alergenos desencadenan la reacción antígeno-
anticuerpo en el órgano de choque constituido por las partes inferiores del sistema
bronquial, motivando espasmos de la musculatura bronquial y bronquiolar, edema
de la mucosa, hipersecreción de moco y demás alteraciones que caracterizan a la
enfermedad que se manifiesta por crisis de disnea de diversa intensidad y se
caracterizan por ser reversibles y recidivantes. (4, 5,9)
Dentro de los factores predisponentes se encuentran, la edad de comienzo, que en la mayoría de los casos (85 %) es entre el segundo y el cuarto año de vida, entre el primero y segundo año los lactantes padecen crisis de disnea o respiración silbante que no corresponde a crisis de Asma. (4, 5,9)
El sexo; predomina en el varón durante la niñez, desaparece la diferencia en la pubertad y se invierte en el adulto, con relación a la herencia, se dice que el 70 % de los pacientes asmáticos tiene antecedentes patológicos familiares de enfermedades alérgicas, otros factores pueden ser la broncolabilidad e inflamación, el psiquismo, el sistema endocrino,
Los factores no inmunológicos son los resultantes de la vida moderna, se pueden encontrar en el Asma atópica y en la no atópica, pueden ser ambientales o irritantes, como el clima y la estación del año, los cambios meteorológicos, la contaminación ambiental por zonas industrializadas, las viviendas en construcción o en mal estado, los irritantes físicos debido al tabaquismo activo o pasivo y por emanaciones producidas por la combustión de derivados de biomasa como el keroseno, petróleo y gasolina, los productos químicos (detergentes, desinfectantes, aromatizantes, pinturas y otros con olores fuertes), fábricas caseras, talco, perfume, entre otros.. (2, 8, 9,15 -20)
El esfuerzo físico en el Asma inducida por ejercicios, la tensión emocional (emociones fuertes: ansiedad, miedo, depresión) y el nivel socio económico, así como las infecciones a repetición sobre todo las virales en niños menores de cinco años. (2, 8, 9,15 -20)
La bibliografía consultada y revisada es múltiple y todas confluyen acerca del asma bronquial en los siguientes aspectos:
Factores predisponentes
- Herencia y constitución: APF de asma y de cualquier enfermedad alérgica en el 70% de los casos.
- Inmunidad: · Déficit de IgA ( disgamma globulinemia) · Disfunción típica posible · Aumento de la producción de Ig E con actividad reacinica.
- Factores psíquicos: personalidad asmática que incluye sobreprotección familiar (trastornos emocionales stress que pueden desencadenar la crisis)
- Factores dependientes del SN vegetativo: · Disminución del umbral de excitabilidad vagal. · Bloqueo 2 receptor
- Factores metabólicos: · Tendencia a la hipocalcemia · Aumento de la histamina
- Factores endocrinos: · Hipofunción suprarrenal · Hipofunción tiroidea · Menopausia
· Embarazo · Pubertad · Menstruación · Estos pueden agravar las crisis y los cambios hormonales que producen.
- Características anátomo-funcionales del aparato respiratorio. · pequeño calibre de bronquios terminales · delgadez de la pared bronquial · menor participación del cartílago · aumento de la permeabilidad vascular de la membrana · aumento de la cantidad e hiperplasia de las glándulas mucosas respecto al adulto.
· Aumento de tendencia al desequilibrio Ac-Base e hidroelectrolítico · Aumento de la susceptibilidad a las infecciones · Hipervagotonia · Disminución del tejido elástico de retracción.
- factores socioeconómicos:
El diagnóstico del Asma Bronquial es eminentemente clínico y se realiza
basándose en los Antecedentes Patológicos Personales (APP), los Antecedentes
Patológicos Familiares (APF), el cuadro clínico, el examen físico y los estudios
complementarios, que son indicados para descartar otras afecciones que
constituyen diagnósticos diferenciales del Asma y para valorar la severidad de la
enfermedad y el compromiso de la función pulmonar. (1, 2, 4,5)
Es importante en la historia clínica, la anamnesis sobre los antecedentes patológicos personales debiéndose interrogar sobre la existencia de cólicos abdominales o intolerancia láctea, dermatitis atópica, eczema, urticaria, síndrome de nariz tupida que incluye la rinitis, prurito nasal, estornudos, manifestaciones del síndrome respiratorio alérgico entre ella los siguientes síntomas, nasales (rinitis, prurito nasal, estornudos), oculares (conjuntivitis, prurito ocular, lagrimeo), óticos (otitis, prurito ótico), laríngeos (laringitis o pseudocrup nocturno), traqueales (tos seca, pertinaz, nocturna) y bronquiales (catarros o bronquitis repetidas). (1, 2, 4,5)
C O N R E L A C I Ó N A L O S A N T E C E D E N T E S P A T O L Ó G I C O S F A M I L I A R E S D E B E T E N E R S E P R E S E N T E L O S A N T E C E D E N T E S D E A L E R G I A E N F A M I L I A R E S D E P R I M E R A L Í N E A ( M A M Á , P A P Á , H E R M A N O S ) E N T R E E L L O S A S M A , U R T I C A R I A , D E R M A T I T I S A T Ó P I C A , R I N I T I S A L É R G I C A , E D E M A A N G I O N E U R Ó T I C O Y C O N J U N T I V I T I S
a la retención de secreciones mucosas, la disminución de la capacidad respiratoria con la posición horizontal, por intervención de factores psíquicos y porque al acostarse el niño se pone en contacto con el alergeno existente en el dormitorio, colchón, almohada o ropas de cama.
El Asma es una de las enfermedades que recuerda a los médicos la importancia de los elementos clínicos en el reconocimiento del paciente, la presencia de síntomas recurrentes de tos, sibilancias, episodios de dificultad respiratoria u opresión torácica y reagudizaciones provocadas por factores desencadenantes, sugieren fuertemente el diagnóstico. (1, 2, 4,5 - 20)
Se debe interrogar sobre la historia detallada de los tratamientos previos, las características de los síntomas: en el caso de la tos, si es una tos crónica, seguramente hay un proceso inflamatorio de algún tiempo de evolución, que se exacerba cuando alguien fuma en la casa y seguramente hay hiperreactividad bronquial, por lo tanto es probable que el paciente tenga marcadores de inflamación y test de metacolina positivo. (1, 2, 4,5, 21 - 26)
Si tiene crisis recurrentes de tos seca a cualquier hora del día, que aumenta durante la noche y la madrugada, si se acompaña de intranquilidad durante el sueño, además puede acompañarse de disnea, opresión torácica, sibilancias, polipnea y tiraje, pudiendo clasificarse el cuadro de exacerbación o crisis como Leve, Moderado o Severo en dependencia del grado de obstrucción. (1, 2, 4,5, 21-26)
El niño en dependencia de la severidad de la crisis se encuentra ansioso, pálido, sudoroso, puede haber aleteo nasal y en casos intensos, cianosis distal, los mayores prefieren estar sentados mientras que los menores toleran bien el decúbito, en general no hay fiebre, pero puede haber febrícula, la presencia de fiebre hace sospechar una infección desencadenante o complicación del Asma. (8)
Los signos inminentes de parada respiratoria son: el niño se encuentra dormido o confuso, puede presentar bradicardia, movimientos tóraco - abdominales paradójicos y ausencia de sibilancias, la presencia de varios de estos parámetros indica la gravedad de la crisis. (1,2,4,5)
El Status Asmático es la forma más grave de la crisis de Asma, el diagnóstico se hace por la prolongación de la crisis más de 24 horas, la no respuesta al tratamiento después de
seis horas y el fallo respiratorio con acidosis, hipercapnia superior a 65 mmHg e hipoxemia inferior a 70 mmHg. (1, 2, 4,5)
Además del agravamiento de todos los signos respiratorios, se produce depresión del sensorio pudiendo llegar al Coma, aparecen manifestaciones del Aparato Cardiovascular (taquicardia sinusal, pulso paradójico, ritmo de galope, hepatomegalia), son frecuentes las Atelectasia y las Infecciones sobreañadidas, si el tratamiento no es adecuado el desenlace puede ser fatal. (1, 2, 4,5)
Entre el primero y segundo año los lactantes padecen crisis de disnea o respiración silbante que no corresponden a crisis de Asma, ya que en su etiopatogenia intervienen otros factores anatómicos y fisiológicos, pero la similitud clínica puede inducir a errores diagnósticos o a retraso en el inicio del tratamiento antialérgico correcto, lo que puede influir negativamente. Las crisis de dificultad respiratoria están facilitadas por las características fisiológicas, como son la vagotonía del lactante y la estrechez de las vías respiratorias, así como la mayor facilidad para padecer infecciones respiratorias por la inmadurez inmunitaria. (10,11)
En lactantes no es muy aceptado el diagnóstico de Asma bronquial, el cuadro clínico no es tan característico a veces solo se encuentra respiración ruidosa, espiración prolongada sin sibilancias y gran cantidad de estertores que son precedidos de una infección viral. (27)
El examen físico puede ser normal en el período de intercrisis y muy rico en signología durante los episodios, con signos de disnea, limitación del flujo (sibilancias) e hiperinsuflación. Varía en dependencia de la severidad de la crisis. Se debe prestar especial atención a los indicadores de atopia, rinitis y sinusitis; ejemplo: cornetes edematosos, pálidos, violáceos, dermatitis en las mejillas, eccema retroauricular, lengua geográfica, debe buscarse la presencia de signos extra pulmonares que sugieran el diagnóstico de una condición distinta al Asma bronquial, como la desnutrición y el hipocratismo. (27,28).
Los estudios complementarios no son necesarios para el diagnóstico de Asma, pero ayudan a descartar otras causas del síndrome obstructivo bronquial difuso. Se debe solicitar exámenes, de acuerdo con lo que sugiere el cuadro clínico y el examen físico, sin existir un listado de estudios complementarios de rutina. (1, 2, 5,26-28)
