• PROTOCOLO PARA EL MANEJO DEL PACIENTE CON MIGRAÑA CRÓNICA
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PROTOCOLO
PARA EL MANEJO
DEL PACIENTE
CON MIGRAÑA
CRÓNICA
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Para poder llevar acabo un conosimieto, Esquemas y mapas conceptuales de Enfermería Clínica
Es para que los de enfermeria aprendan
Tipo: Esquemas y mapas conceptuales
2022/2023
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-^ PROTOCOLO PARA EL MANEJO DEL PACIENTE CON MIGRAÑA CRÓNICA
PROTOCOLO
PARA EL MANEJO
DEL PACIENTE
CON MIGRAÑA
CRÓNICA
Rdeed T (^) ecnologíasespañola y pResTaciones de agencias del sisTema de n (^) acionalevaluación de salud
-^ PROTOCOLO PARA EL MANEJO DEL PACIENTE CON MIGRAÑA CRÓNICA
Edición: 2016
Edita: Ministerio de Sanidad Servicios
Sociales e Igualdad
Edita: Instituto Aragonés de Ciencias de la
Salud (IACS)
NIPO: 680-16-053-
Maquetación: ARPIrelieve, S. A. Zaragoza
GRUPO DE TRABAJO
Marta Benedicto González. Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Bombarda. Zaragoza. Enrique De la Figuera Wichmann. Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Delicias Sur. Zaragoza. María Carmen Gallardo Ganuza. Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Ensanche Teruel. Teruel. María José García Gomara. Médico Especialista en Neurología. Hospital Royo Villanova. Zaragoza. Manuel Gracia Naya. Médico Especialista en Neurología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. Ana Latorre Jiménez. Médico Especialista en Neurología. Hospital General San Jorge. Huesca. Juan Ignacio Martín Sánchez. Médico Especialista en Medicina Preventiva y Salud Pública. Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud. Zaragoza. María José Monzón Monguilod. Médico Especialista en Neurología. Hospital Royo Villanova. Zaragoza. Elena Muñoz Farjas. Médico Especialista en Neurología. Hospital de Alcañiz. Teruel. Marta Palacín Larroy. Médico Especialista en Neurología. Hospital Ernest Lluch. Calatayud. Consuelo Ríos Gómez. Médico Especialista en Neurología. Hospital Royo Villanova. Zaragoza. Sonia Santos Lasaosa. Médico Especialista en Neurología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. COORDINACIÓN Área clínica Manuel Gracia Naya. Médico Especialista en Neurología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. Área metodológica Juan Ignacio Martín Sánchez. Médico Especialista en Medicina Preventiva y Salud Pública. Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud. Zaragoza. Revisión externa Ana Gago Veiga. Médico Especialista en Neurología. Hospital Universitario La Princesa. Madrid. Antonio Gómez Peligros. Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Fernando el Católico. Zaragoza. Román Pérez Velasco. Farmacéutico. Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud. Zaragoza. AUTORÍA Y COLABORACIONES PROTOCOLO PARA EL MANEJO DEL PACIENTE CON MIGRAÑA CRÓNICA
•^
- Autoría y colaboraciones PROTOCOLO PARA EL MANEJO DEL PACIENTE CON MIGRAÑA CRÓNICA
- Índice
- Alcance y objetivos
- Metodología.................................................................................................................................................................
- Fuentes de información consultadas
- Términos utilizados.................................................................................................................................
- Criterios de inclusión..............................................................................................................................
- Criterios de exclusión
- Redacción del protocolo
- Declaraciones de interés
- Introducción
- Criterios diagnósticos
- Epidemiología
- Patocronia
- Evolución de migraña episódica a migraña crónica
- Factores de riesgo de cronificación................................................................................................
- Factores de cronificación modificables
- Otros factores
- Diagnóstico diferencial...........................................................................................................................................
- Tratamiento
- Tratamiento sintomático
- Tratamiento preventivo
- Mantenimiento del Tratamiento preventivo
- Criterios de derivación al Servicio de Neurología
- Algoritmos.................................................................................................................................................................
- Algoritmo diagnóstico de migraña crónica
- Algoritmo de tratamiento de migraña crónica
- Material para pacientes, familiares y cuidadores
-^ PROTOCOLO PARA EL MANEJO DEL PACIENTE CON MIGRAÑA CRÓNICA Anexos ........................................................................................................................................................................ 38 Anexo 1. Estimaciones del número de personas afectas de migraña crónica en España, por Comunidades Autónomas y Provincias. .................... 38 Anexo 2. Escalas para la determinación del impacto de las cefaleas. ............................. 40 Anexo 3. Diagnóstico diferencial entre cefaleas crónicas. ................................................... 42 Anexo 4. Uso de toxina botulínica tipo A ................................................................................... 44 Abreviaturas ............................................................................................................................................................. 46 Bibliografía ................................................................................................................................................................. 47
-^ PROTOCOLO PARA EL MANEJO DEL PACIENTE CON MIGRAÑA CRÓNICA METODOLOGÍA FUENTES DE INFORMACIÓN CONSULTADAS Medline, Embase, The Cochrane Library y Centre for Reviews and Dissemination (CRD). Filtro tem- poral: desde 2003 a marzo de 2015. Páginas web de las Sociedades Científicas de Atención Primaria (http://www.semfyc.es/; http:// www.semergen.es/; http://www.semg.es/) y de Neurología (http://www.sen.es/). Se ha realizado búsqueda manual en la Revista de Neurología y búsqueda inversa en los estudios de interés para el desarrollo del protocolo. Los profesionales que integran el grupo elaborador también han contribuido mediante búsquedas manuales de la literatura. Se han consultado las fichas técnicas de los medicamentos descritos, accesibles a través de la AEMPS. Se han obtenido datos poblacionales, de mayores de 16 años de edad, a partir del Censo de Pobla- ción y Viviendas 2011 a través de la web del Instituto Nacional de Estadística (http://www.ine.es/). Se ha consultado la legislación sobre disponibilidad de medicamentos en situaciones especiales, su uso racional y la ley de autonomía del paciente, a través del Boletín Oficial del Estado –BOE (http:// www.boe.es/). TÉRMINOS UTILIZADOS “Chronic migraine”, “treatment”, “medication”, “therapy”, “epidemiology”, “diagnosis” y los términos correspondientes en lengua castellana. CRITERIOS DE INCLUSIÓN Todo tipo de publicaciones que aborden la MC y alguna de las áreas clínicas de interés. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN Estudios publicados antes del año 2003. Publicaciones con muestras de pacientes sin diagnóstico de MC. Publicaciones que abordaron al paciente con MC y utilizaron medicamentos con indicaciones distin- tas a las recogidas en ficha técnica. REDACCIÓN DEL PROTOCOLO Tras consensuar la elaboración de cada capítulo del protocolo, las personas responsables enviaron los primeros borradores al coordinador metodológico. Este revisó cada uno de los capítulos, compro-
-^ PROTOCOLO PARA EL MANEJO DEL PACIENTE CON MIGRAÑA CRÓNICA DECLARACIONES DE INTERÉS Los siguientes miembros del grupo elaborador han declarado ausencia de intereses: Marta Benedicto González, Ana Mª Latorre Jiménez, Elena Muñoz Farjas, Enrique De la Figuera Wi- chmann, María Carmen Gallardo Ganuza, María José García Gomara, Marta Palacín Larroy. Manuel Gracia Naya, ha recibido financiación de Allergan para la asistencia a reuniones, congresos y cursos. También honorarios en concepto de ponencias. Así como contratación o ayudas económicas de Allergan para contratar personal en la unidad o servicio. Juan Ignacio Martín Sánchez, ha recibido financiación de MSD para la asistencia a reuniones, con- gresos y cursos. Mª José Monzón Monguilod, ha recibido financiación de Allergan y Almirall para la asistencia a reu- niones, congresos y cursos. Consuelo Ríos Gómez, ha recibido financiación de Esteve e Eisai para la asistencia a reuniones, con- gresos y cursos. Sonia Santos Lasaosa, ha recibido financiación de Allergan para la asistencia a reuniones, congresos y cursos. También honorarios en concepto de ponencias. Y financiación de Botox Observational Study por participar en una investigación. Los siguientes revisores externos han declarado ausencia de intereses: Román Pérez Velasco. Ana Gago Veiga, ha recibido financiación de Allergan para la asistencia a reuniones, congresos y cursos, así como financiación o ayuda económica para la creación de la unidad o servicio por parte de Allergan. Antonio Gómez Peligros, ha recibido financiación de Novartis para la asistencia a reuniones, congre- sos y cursos. Patricia Pozo Rosich, ha recibido financiación de Allergan para la asistencia a reuniones, congresos y cursos. También ha realizado consultoría para Allergan , compañía farmacéutica / otras tecnologías. Francisco Javier Viguera Romero, ha recibido financiación de Allergan para la asistencia a reunio- nes, congresos y cursos. También honorarios en concepto de ponencias.
-^ PROTOCOLO PARA EL MANEJO DEL PACIENTE CON MIGRAÑA CRÓNICA INTRODUCCIÓN La migraña es un trastorno neurológico caracterizado por sufrir crisis de manera episódica y recu- rrente, que se presentan habitualmente con cefalea que suele asociarse a hipersensibilidad a los estí- mulos externos (visuales, auditivos, olfatorios y cutáneos), náuseas y vómitos. La migraña se puede considerar como un proceso crónico^4. Dentro de esta categoría, la MC se diagnostica en personas en las que las crisis de migraña aparecen, al menos, 15 días al mes en los últimos tres meses, y en los que la cefalea y los síntomas asociados corresponden a ataques de migraña en, al menos, 8 días al mes. Se dice entonces que son personas que padecen de MC^5. Se considera que la MC es el resultado de un aumento de la frecuencia de las cefaleas a lo largo de meses o años, en un proceso denominado transformación o cronificación de la migraña. La MC suele afectar a las personas en edad productiva, ocasiona grandes costes individuales y sociales, y se asocia con numerosas comorbilidades. Su tratamiento incluye medidas para evitar los desencadenantes de la migraña, modificación de los factores de riesgo y administración de tratamientos farmacológicos y no farmacológicos, que permiten tanto abordar las crisis como prevenir las mismas6,7. El término MC se incluyó por primera vez en la segunda edición de la clasificación propuesta por la Sociedad Internacional de Cefaleas de 2004^8 como una complicación de la migraña, pero dados los criterios restrictivos y basados en un tipo de paciente específico de las grandes unidades de cefaleas, se revisaron los criterios en 2006^9. La influencia del abuso de medicación en el desarrollo de la MC ha sido controvertida. El abuso es un importante factor de riesgo para la cronificación de la migraña, pero no es condición necesaria ni suficiente para la misma. En ocasiones el abuso de medicación es más consecuencia que causa del dolor crónico, el cual, no necesariamente revierte tras la retirada de los fármacos9,10.
-^ PROTOCOLO PARA EL MANEJO DEL PACIENTE CON MIGRAÑA CRÓNICA EPIDEMIOLOGÍA La prevalencia estimada en población general de MC varía entre el 0,0% y el 5,1%. La gran mayoría de estudios ofrecen estimadores de prevalencia poblacionales comprendidos entre 0,5% y 2,5% 14-18. Se pone de manifiesto la magnitud de personas afectadas por este proceso discapacitante. A partir de los datos del censo de 2011 ofrecidos por el Instituto Nacional de Estadística, en España, la población de 16 años de edad o más, asciende a 39.323.032 personas^19. Asumiendo un rango de prevalencia entre 0,05% y 2,5%, el número absoluto de personas afectadas por MC variaría entre 19.662 y 983.076 personas. (Ver anexo 1 con estimaciones por Comunidades Autónomas y Provincias). El 34,8% de las personas con diagnóstico de migraña, a lo largo de un periodo de 4 años y en la consulta específica de cefaleas de un hospital terciario, presentan MC. Por cada varón diagnosticado de MC, había 5 mujeres con el mismo diagnóstico^11. Existen instrumentos que tratan de cuantificar el impacto que tienen los dolores de cabeza en la vida diaria normal de las personas y en la capacidad que estas conservan para realizar actividades (HIT-6 – Headache Impact Test )^20 (ver anexo 2 ). Casi el 85% de las personas con MC pueden presentar un impacto en su actividad cotidiana moderado (> 55 con HIT-6). El valor promedio obtenido en la escala HIT-6 a partir de 434 pacientes con MC fue de 61,7 (IC95%: 61,06 a 62,34)^11. La escala para evaluar el grado de discapacidad de migraña ( Migraine Disability Assessment Scale - MIDAS), cuantifica las pérdidas de días en tres dominios: trabajo remunerado o asistencia al colegio, trabajo doméstico y actividades no laborales, en los últimos 3 meses (ver anexo 2)^20. En personas con MC el valor promedio de días perdidos obtenido con la escala MIDAS es de 63,4 días, frente a los 10 días referidos por personas con migraña episódica (ME)^21. Las personas con MC tienen, en promedio, mayor edad que las personas que se encuentra en el grupo de ME, tienen valores más altos de índice de masa corporal (IMC), y presentan nivel educativo e ingresos familiares algo más bajos que las personas con ME. Un menor porcentaje de personas con MC tienen empleo laboral a tiempo completo respecto a personas con ME (37,8% y 52,3%, respectiva- mente). Casi el doble de personas con MC presentan algún grado de discapacidad frente a las perso- nas con ME (20% y 11,1% respectivamente)^21. Estudios realizados en Europa muestran que, aproximadamente la mitad de las personas con MC informaron de un uso excesivo de medicamentos, siendo el rango de estimaciones de los estudios entre un 31,1% y 69,2 %. En estos trabajos, no se realizaron estimaciones de prevalencia de MC con abuso de medicamentos, pero proyectados los datos a población general, la prevalencia de MC con abuso de medicación podría estimarse entre un 0,3% a un 1,1%^16. Los resultados del estudio Head-HUNT noruego demuestran cómo las variaciones en la duración de uso diario o casi diario de analgésicos afectan las estimaciones de prevalencia. Cuando se usa un valor de corte de al menos 6 meses de uso de analgésicos a diario o casi a diario, la prevalencia del consumo excesivo de medicamentos entre las personas con MC fue del 39,3%^16. La estimación de prevalencia más alta de abuso de medicación en pacientes con MC se aproxima a la observada en estudios realizados en nuestro medio, donde la estimación de prevalencia de pacien- tes con MC y abuso de medicación mostró una cifra del 71,1%. Esta estimación se realiza a partir de pacientes con diagnóstico de MC que acuden a consultas ambulatorias de neurología^22.
-^ PROTOCOLO PARA EL MANEJO DEL PACIENTE CON MIGRAÑA CRÓNICA En otro estudio realizado en España, se diagnosticaron en una consulta hospitalaria y especiali- zada en cefaleas 434 personas con MC. De ellas, 258 (59,5%) presentaban un uso excesivo de medicamentos^11. Se debe tener en cuenta que algunas de las estimaciones de prevalencia manejadas en el ámbito clínico pueden presentar limitaciones condicionadas por contemplar definiciones y criterios diagnós- ticos más amplios que los de la propia MC. Ello podría explicar la horquilla de más de 5 puntos porcen- tuales observada en las estimaciones de prevalencia de MC.
-^ PROTOCOLO PARA EL MANEJO DEL PACIENTE CON MIGRAÑA CRÓNICA Tabla 2. Factores asociados a cronificación de la migraña y desencadenantes de migraña crónica (cont.)23,25,27. Traumatismo/s craneal/es Trastornos del sueño Frecuentes visitas médicas Coexistencia de síndrome de apnea del sueño y roncopatía Más interés tiene reconocer aquellos factores de cronificación modificables y, por ello, susceptibles de ser corregidos con una intervención dirigida por nuestra parte. En este grupo se incluyen la fre- cuencia de los ataques, la obesidad, el abuso de analgésicos, el abuso de cafeína, los trastornos afec- tivos y, por último, la coexistencia de un síndrome de apnea del sueño y roncopatía^23. Finalmente los factores putativos o comórbidos con la migraña que pueden potencialmente contri- buir a la cronificación del dolor son la presencia de alodinia cutánea, foramen oval permeable, otros cuadros de dolor y estados proinflamatorios y protrombóticos23,27. Se comentan algunos de los factores modificables y otros factores. FACTORES DE CRONIFICACIÓN MODIFICABLES Un mayor número de ataques de migraña al mes supone, con el tiempo, una mayor probabilidad de padecer MC23,27. La prevalencia de migraña no parece estar asociada con el índice de masa corporal (IMC) de las personas. Por el contrario, la frecuencia de los ataques, la severidad de los mismos y las manifes- taciones clínicas, se ven incrementadas cuanto mayor es el IMC de la persona. En un estudio po- blacional realizado a través de encuesta telefónica, se señala que un 4,4% de las personas con un IMC situado en los estándares para edad y sexo (IMC < 25) refieren padecer entre 10 y 15 días ataques de cefalea al mes. Este porcentaje se incrementa al 5,8% en personas con IMC entre 25 y 29,9; al 13% en personas con IMC entre 30 y 34,9 y al 20,7% de las personas que presentan un IMC mayor o igual a 35. Al comparar los grupos de personas con IMC < 25 e IMC ≥ 35, en este último grupo, hay un 16,3% más de personas respecto al primer grupo, que manifiestan padecer crisis de cefaleas entre 10 y 15 días al mes^29. Parece existir una asociación entre el consumo frecuente de analgésicos y la MC, aunque se han obser- vado diferencias entre el tipo de analgésico y la capacidad del mismo para inducir MC^23 (ver tabla 3). Tabla 3. Relación entre el abuso de medicamentos y migraña crónica^23. Nº de días al mesa^ Comentario Opiáceos 8 Efecto más destacado en hombres Barbitúricos 5 Efecto más destacado en mujeres Triptanes > 10 – 15 días Precisa de frecuencia basal de migraña alta Antinflamatorios no esteroideos
10 días Si < 10 días, tiene efecto protector a (^) Número mínimo de días de exposición al analgésico, necesario para la cronificación de la migraña. Existe poca bibliografía al respecto, pero los estudios epidemiológicos han demostrado que los pacientes con MC han consumido elevadas cantidades de cafeína en situación de ME, en relación con aquellos pacientes cuya migraña no se ha cronificado^23.
-^ PROTOCOLO PARA EL MANEJO DEL PACIENTE CON MIGRAÑA CRÓNICA El síndrome de apnea obstructiva del sueño y la roncopatía son factores independientes para la cronificación de la migraña, siendo los posibles mecanismos la fragmentación del sueño, la hipoxia y la hipertensión arterial generadas. Hay quien explica esta relación también por el solapamiento existente entre las vías involucradas en el sueño y la migraña, fundamentalmente en troncoencé- falo y diencéfalo^23. La existencia previa de problemas de salud mental se ha relacionado con la MC, con una peor res- puesta al tratamiento frente a MC, mayor uso de medicamentos, mayor consumo de recursos sanita- rios y peor calidad de vida percibida. Se estima que las personas con migraña tienen entre 2 y 4 veces más riesgo de padecer depresión que las personas no migrañosas^30. OTROS FACTORES La alodinia cutánea se ha estimado que puede aparecer, de manera ipsilateral a la localización de la crisis de migraña, hasta en el 79% de las personas que la padecen. Se asoció a una reducción de los umbrales de dolor al frío, el calor o la estimulación mecánica^31. Otros autores a partir de un estudio de base poblacional, estiman la prevalencia de la alodinia cutánea en un 63,2%. Proponen también una asociación entre la severidad de la alodinia cutánea y la frecuencia de las crisis. Así, en las personas que manifestaron haber padecido menos de 6 crisis, entre 13 y 24 crisis y entre 104 y 179 crisis de mi- graña en el último año, los cuadros de alodinia cutánea fueron clasificados como intensos en el 12,9%, 20,3% y 25,9% respectivamente^32. La alodinia puede ser un marcador de buena respuesta al tratamiento con toxina botulínica tipo A (TXBtA), a partir de un estudio entre pacientes con diagnóstico de MC. En el estudio de Mathew et al. 2008, de 71 pacientes diagnosticados de MC, 54 respondieron al tratamiento con TXBtA y 17 no. De los 54 pacientes que respondieron al tratamiento, 44 (81,5%) presentaban alodinia cutánea. De los 17 pa- cientes que no respondieron al tratamiento, 2 (11,8%) presentaban alodinia^33. El foramen oval permeable genera un shunt derecha-izquierda que se cree responsable, en parte, de la sintomatología de la migraña. Este es 2 veces más frecuente en pacientes con migraña con aura que en pacientes con migraña sin aura o en población general (aproximadamente un 50% y un 25%, res- pectivamente)^23. Hay un estudio que estima la presencia del foramen oval permeable en un 66% de los pacientes con MC, en edades comprendidas entre los 18 y 60 años de edad^34. Hay quien refiere que un posible mecanismo para la cronificación de la migraña podría ser la reduc- ción de la actividad cortical ( cortical spreading depression )^23 , entendida como la despolarización lenta de neuronas y células gliales que se propaga a una velocidad de 3 a 5 milímetros por minuto^35. Esta reducción de la actividad cortical, según investigadores que han desarrollado su trabajo sobre mode- los carentes de validez externa, en ratones, sería secundaria a la hipoperfusión por microembolias de repetición^35. Rigatelli et al. 2010, concluyen que el cierre del foramen oval permeable en pacientes con MC mejora, de manera estadísticamente significativa, la clínica de la misma. También proponen el cierre del fora- men oval solo en situaciones con clínica discapacitante y refractarias a tratamiento médico^36. Puede que debido a la controversia existente en la relación entre foramen ovale permeable y migraña^37.