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DELEGACIÓN TEXCOCO ÁREA DE SERVICIOS MÉDICOS R.F.C CRM 670210 9K6 CRUZ ROJA Certificado Médico MN" 94008 MEXICANA NOMBRE: SEXO: MF EDAD: do Paterno Apellido Mate mo Hombre faños) DOMICILIO: e E a Calle No. Ext. Ho. qe Col/Localidad Municipio cr FECHA DE NACIMIENTO: 1 GRUPO/RH: Día Mes Año DERECHOHABIENTE AL: IMSS. ISSSTE ISSEMM. OTRO NINGUNO. (EN CASO DESER MENOR DE 18 AÑOS PONER EL NOMBRE DEL PADRE O TUTOR) NOMBRE: PARENTESCO: Apellido Paterno Apellido Mate mo Hombre (5) SIGNOS VITALES: — FC FR T/A. PESO TALLA ENFERMEDADES EXANTEMÁTICAS: Sl NO INFECTOCONTAGIOSAS: Sl NO SARAMPIÓN RUBÉOLA, VARICELA. HEPATITIS ESCARLATINA, OTRAS. CIRUGÍAS: SI NO ALERGIAS: Sl NO. TRANSFUCIONES: Sl NO. ENFERMEDADES ACTUALES DE IMPORTANCIA: MEDICACIÓN ACTUAL: 6. ENSU OPINIÓN, LAS CONDICIONES DE SALUD MENTAL DE EL/LA SOLICITANTE SON: EXCELENTES () BUENAS () REGULARES [) MALAS () ESPECIFIQUE: 7. RESULTADO INTERPRETATIVO DE LOS ANÁLISIS DE LABORATORIO Y/O GABINETE: EL QUE SUSCRIBE C: MEDICO CIRUJANO, LEGALMENTE AUTORIZADO PARA EJERCER LA PROFESIÓN DESPUÉS DE HABERSEPRACTICADO EXAMEN MÉDICO MINUCIOSO, CERTIFICAQUE EL PACIENTE ES: APTO NO APTO PARA OBSERVACIONES: DESCRIBA CUALQUIER ANORMALIDAD OBSERVADA EN EL PACIENTE Y LOS RESULTAOS DE SUS EXAMENES MÉDICOS. EMITA LOS COMENTARIOS QUE LE PAREZCAN PERTINENTES DIAGNÓSTICO CLÍNICO: SE EXTIENDE LA PRESENTE PARA LOS USOS Y FINES LEGALES QUE AL INTERESADO CONVENGAN TEXCOCO MÉXICO A DE DE FIRMA Y NOMBRE DEL MÉDICO AV HIDALGO S/N COL. LA CONCHITA C.P. 56170 TEXCOCO EDO. DE MEX TELS.01[(595)9540328 "9554332