Paes de shock de enfermería licenciatura, Monografías, Ensayos de Derecho Laboral

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DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA

SERVICIO DE UCI ADULTO

GUÍAS DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

LIMA – PERÚ

ENFERMERA JEFE DEL DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA:

Lic. Berna GONZALES MEZA.

ENFERMERA SUPERVISORA ENCARGADA DE LA REVISION DE GUIAS: Dra. Nancy HUAMAN SALAZAR.

ENFERMERA JEFE DE LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS: Lic. Carmen GUZMÁN TENAZOA

ENFERMERAS PARTICIPANTES: Lic. Yoly ARONEZ CARBAJAL Lic. Rosario BENDEZU BERNALES Lic. Genoveva BURQUEZ HERNANDEZ Lic. Nora CABRERA HERRERA Lic. Nancy CASTIGLIONE MALLQUI LIC. Rosa GÓNZALES MALDONADO LIC. María del Pilar HUAMAN MEDINA LIC. Magnolia LAVA CÁRDENAS LIC. Gina MANCILLA BENITO LIC. Josefina TARCO HUAMAN LIC. Claudia ZAMORA ALATA

INDICE

Introducción 4

Guía Nº 1 5 Cuidados de Enfermeria en Pacientes con Insuficiencia Respiratoria Aguda

Guía Nº 2 11 Cuidados de Enfermeria en Pacientes con Traumatismo Encefalo Craneano

Guía Nº 3 19 Cuidados de Enfermeria en Pacientes con Infarto Agudo De Miocardio

Guía Nº 4 25 Cuidados de Enfermeria en Pacientes con Crisis Hipertensiva

Guía Nº 5 32 Cuidados de Enfermeria en Pacientes con Shock Séptico

Bibliografía 41

GUÍA Nº 1

GUÍA CUIDADOS DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA

RESPIRATORIA AGUDA

NOMBRE

Nombre: Guía de Cuidados de Enfermería en Pacientes con Insuficiencia Respiratoria Aguda

GENERALIDADES Definición Son las intervenciones de enfermería parar brindar el cuidado frente a un paciente que presente fallo del intercambio gaseoso, es decir, por un fallo de la eliminación de C0 (^2) y/o de la oxigenación (ingreso de 0 2 ). Datos objetivos y subjetivos Disnea, cianosis, tiraje, palidez, vasodilatación periférica. Cefalea, diaforesis. Parada respiratoria. Arritmias, taquicardia, hipertensión. Somnolencia, confusión, coma Alteraciones de la conducta. Incoordinación motora. Convulsiones, shock.

POBLACIÓN OBJETIVO Pacientes adultos a partir de los 15 años de edad hospitalizados en la Unidad de Cuidados Intensivos.

OBJETIVOS Brindar atención inmediata al paciente de modo tal que permita la máxima recuperación. Unificar criterios asistenciales en el cuidado de enfermería al paciente con insuficiencia respiratoria.

PERSONA REPSONSABLE

Licenciada(o) en Enfermería con Especialidad en Cuidados Intensivos.

Diagnósticos de Enfermería

Meta Intervenciones de Enfermería Complicaciones Resultados Esperados

Limpieza ineficaz de la vÍa aérea relacionado con presencia y viscosidad de secresiones bronquiales.

Paciente mantendrá vías aéreas permeables durante su hospitalización en la Unidad de Cuidados Intensivos.

• Observe y valore la dinámica respiratoria y expansión toráxica.
• Valore ruidos respiratorios en ambos campos pulmonares.
• Realice fisioterapia respiratoria (Vibroterapia respiratoria, drenajes posturales y nebulizaciones).
• Aspire secreciones traqueobronquiales y orofaríngeas.
• Valore y anote las características de las secreciones (color, olor y viscosidad).
• Mantenga mucosas traqueobronquiales y orofaringeas húmedas.
• Coloque el tubo de mayo en cavidad oral.

-Neumonía aspirativa. -Paro respiratorio. -Insuficiencia respiratoria aguda.

Paciente mantiene vías aéreas permeables. Saturación de Oxígeno > 95% con FiO2 < 50% Buen reflejo tusígeno. Buen pasaje de aire en ambos campos pulmonares. No se observa dificultad respiratoria.

Diagnósticos de Enfermería

Meta Intervenciones de Enfermería Complicaciones Resultados Esperados Riesgo de infección intrahospitalaria relacionado con procedimientos invasivos (Tubo endotraqueal, sonda nasogástrica, sonda foley,cateter venoso central).

El paciente no evidenciará signos de infección intrahospitalaria durante su hospitalización en la Unidad de Cuidados Intensivos.

− Valore factores de riesgo: ambiente caliente, deshidratación y abrigo. − Utilice las normas de bioseguridad en los procedimientos. − Controle la temperatura axilar cada hora. − Elimine el exceso de ropa o mantas. − Aplique baño o compresas frías. − Realice el balance hídrico. − Mantenga hidratación adecuada (aumentar el aporte de líquidos hasta 2 – 3 litros al día si no está contraindicado). − Administre antipirético según indicación médica. − Recambie los catéteres según protocolo de la unidad. − Valore resultados de los hemocultivos, cultivos de secreciones ,urocultivos, entre otros. − Realice baño del paciente y curaciones.

− Neumonia Intrahospitalaria. − Infecciones intrahospitalarias.

Paciente no presenta signos de infecciones intrahospitalarias. Recuento leucocitario esta dentro de sus valores normales.

Diagnósticos de Enfermería

Meta Intervenciones de Enfermería Complicaciones Resultados Esperados Alteración del bienestar físico relacionado con presencia de tubo endotraqueal en la vía aérea manifestado por movimientos forzados e incomodidad evidente.

Favorecer el bienestar físico del paciente durante su hospitalización en la Unidad de Cuidados Intensivos..

• Valore al paciente en forma integral, brindandole apoyo emocional ante cualquier procedimiento a realizar.
• Trate al paciente con amabilidad.
• Brinde educación sobre procedimientos realizados.
• Brinde información ante la posibilidad de estar conectado a un equipo.
• Disminuya la ansiedad del paciente teniendo una comunicación verbal y no verbal.
• Permita la entrada de familiares.

− Disconfort − Ansiedad

Paciente se encuentra tranquilo, en confort, colaborador ante los procedimientos.

FLUXOGRAMA Nº 1: CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA

VALORACIÓN DIAGNÓSTICO INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA

EVALUACIÓN

Disnea, cianosis, tiraje, palidez, vasodilatación periférica. Cefalea, diaforesis. Parada respiratoria. Arritmias, taquicardia, hipertensión. Somnolencia, confusión, coma. Alteraciones de la conducta. Incoordinación motora. Convulsiones, shock.

− − Controle funciones vitales y Saturación de Oxígeno.Administre oxígeno según requerimiento. − Ausculte campos pulmonares. − Coloque al paciente en posición semifowler. − − Valore el estado de conciencia.Valore signos de alarma. − Evalue la necesidad de intubaciónventilación mecánica. y monitoreo de la − Titule de drogas de sedoanalgesia. − Valore resultados de gases arteriales..

− − Valore factores de riesgo: ambiente caliente, deshidratación y abrigo.Utilice las normas de bioseguridad. − − Controle la temperatura axilar cada hora.Elimine el exceso de ropa o mantas. − − Aplique baño o compresas frías.Realice el balance hídrico. − − Mantenga hidratación adecuada.Administre antipirético según indicación médica. − − Recambie los catéteres según protocolo de la unidad.Valore resultados de los hemocultivos, cultivos de secreciones − ,urocultivos, entre otros.Realice baño del paciente y curaciones.

− Valore la dinámica respiratoria, auscultación pulmonar. − Realice fisioterapia respiratoria. − − Aspire secreciones.Valore las características de las secreciones. − Mantenga mucosas traqueobronquiales y orofaringeas − húmedas.Coloque el tubo de mayo en cavidad oral.

Deterrioro de intercambio gaseoso relacionado con cambios en la menbrana alveolar, desquilibrio en la ventiloperfusión manifestado por agitación, hipercapnea o hipoxemia y diaforesis.

Limpieza ineficaz de la vÍa aérea relacionado con presencia y viscosidad de secresiones bronquiales.

Alteración de la nutrición relacionado con disminución en el aporte calórico proteico manifestado por incapacidad para la deglución y riesgo de aspiración.

Alteración del bienestar físico relacionado con presencia de tubo endotraqueal en la vía aérea manifestado por movimientos forzados e incomodidad evidente.

• Valore al paciente en forma integral, brindandole apoyoemocional ante cualquier procedimiento a realizar.
• Trate al paciente con amabilidad.
• Brinde educación sobre procedimientos realizados. - Brinde información ante la posibilidad de estar
• Disminuyaconectado a un equipo. la ansiedad del paciente teniendo una
• Permita la entrada de familiares.comunicación verbal y no verbal.

− − Valore el estado nutricional.Coloque al paciente en posición semifowler. − − Valore el residuo gástricoPermeabilice la Sonda nasogástrica/ Sonda orogástrica. − − Ayude al paciente en la administración de su dieta.Administre la dieta por gastroclisis por 20 horas. − − Valore signos de alarma.Realize balance hídrico. − Mantenga una vía permeable, administrar fluídos con ClNa.y/o Dext.

Riesgo de infección intrahospitalaria relacionado con procedimientos invasivos (Tubo endotraqueal, sonda nasogástrica, sonda foley,cateter venoso central).

Paciente con IRA hospitalizado UCI Adulto

Pacienteintercambio congaseoso, adecuado vías aéreashemodinámicamente permeables, estable,afebril, satisfecho en sus necesidades

PLAN DE INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA

Diagnósticos de Enfermería Meta^ Intervenciones de Enfermería^ Complicaciones^

Resultados Esperados

Alteración de la perfusión tisular cerebral relacionado con aumento de la presión intracraneana.

El paciente mantendrá una adecuada perfusión tisular cerebral durante su hospitalización en la Unidad de Cuidados Intensivos.

− Controle funciones vitales y Saturación de oxígeno. − Valore estado neurológico y la respuesta pupilar. − Administre oxígeno según requerimiento. − Evalúe la existencia de signos como vómito, cefalea, alteración del sensorio. − Mantenga la cabecera en ángulo de 30 o^ – 45 o^ a menos que este contraindicado. − Evite maniobras que pueden incrementar la presión intracraneana: Masaje carotideo, flexión de cuello y rotación externa, estimulación anal digital, esfuerzo de defecación, flexión extrema de cadera y rodillas, y cambios rápidos de posición. − Evite la realización secuencial de las actividades (baño, cambio postural, aspiración) − Mantenga un ambiente tranquilo, iluminación suave. − Mantenga uma vía aérea permeable. − Prepare material y equipo para intubación. − Mantenga el ventilador mecánico listo y al lado del

− Hipertensión endocraneana − Herniación cerebral. − Isquemia cerebral. − Coma

Paciente mantiene adecuada perfusion tisular cerebral con: -Presión arterial media entre 90 Torr - 100 torr -Saturación de Oxígeno > 95% con FiO2 < 50% -Glasgow > 8 -Hemoglobina > 10mg/dl

paciente. − Limite el tiempo de aspiración a 10 seg. cada vez, hiperoxigene e hiperventile antes y después de la aspiración. − Administre tratamiento indicado. − Coordine la administración de diurético osmótico, fenitoína y otros. − Coordine la administración de sedoanalgesia para obtener RASS de -3 a -4 ptos). − Coordine para la toma de Tomografía axial computarizada cerebral. − Informe al médico los signos de alarma. Deterioro del intercambio gaseoso relacionado con cambios en la ventilación perfusión.

Paciente mantendrá adecuado intercambio gaseoso durante su hospitalización en la Unidad de Cuidados Intensivos.

− Observe y valore la dinámica respiratoria y expansión torácica. − Controle la Saturación de oxígeno (^). − Eleve la cabecera en ángulo de 30 o^ – 45 o. − Mantenga vía aérea permeable. − Administre oxígeno según requerimiento del paciente. − Prepare ventilador mecánico y colocarlo en la cabecera del paciente. − Prepare el material y equipo para intubación.

− Hipoxemia − Alcalosis respiratoria − Insuficiencia respiratoria aguda

Paciente mantiene adecuado patrón respiratorio Frecuencia respiratoria: 12 – 25 por minuto y/o adecuado intercambio gaseoso Saturación de

Diagnósticos de Enfermería

Meta Intervenciones de Enfermería Complicaciones

Resultados Esperados Limpieza ineficaz de las vías aéreas relacionado con tos ineficaz secundaria a trauma craneal y secreciones excesivas.

Paciente mantendrá vías aéreas permeables durante su hospitalización en la Unidad de Cuidados Intensivos.

− Observe y valore la dinámica respiratoria y expansión torácica. − Valore ruidos respiratorios en ambos campos pulmonares. − Eleve cabecera en ángulo de 30 o^ -40 o. − Administre analgesia antes de la aspiración y evalúe su eficacia. − Aspire secreciones las veces que sea necesario utilizando técnica aséptica. − Utilice 1mg/kg de peso de lidocaína profiláctica antes de la aspiración. − Limite el tiempo de aspiración a 10 seg. cada vez, hiperoxigene e hiperventile antes y después de la aspiración. − Nebulice al paciente con Suero Fisiológico al 0.9% y si esta indicado añadir Fenoterol o Fluimicil. − Mantenga hidratación adecuada (aumentar el aporte de líquidos hasta 2 – 3 litros al día si no esta contraindicado).

− Neumonía aspirativa. − Paro respiratorio. − Insuficiencia respiratoria aguda.

Paciente mantiene vías aéreas permeables. Saturación de oxígeno > 95% con FiO2 < 50% Buen reflejo tusígeno. Buen pasaje de aire en ambos campos pulmonares. No se observa dificultad respiratoria.

− Realice drenaje postural y fisioterapia respiratoria si no hay contraindicación.

Termoregulación ineficaz relacionado con trauma cerebral y deshidratación.

El paciente mantendrá temperatura corporal normal durante su hospitalización en la Unidad de Cuidados Intensivos.

− Valore factores de riesgo: ambiente caliente, deshidratación y abrigo. − Controle la temperatura axilar cada hora. − Elimine el exceso de ropa o mantas. − Proporcione aire acondicionado adecuado. − Aplique baño o compresas frías. − Controle el balance hídrico. − Mantenga hidratación adecuada (aumentar el aporte de líquidos hasta 2 – 3 litros al día si no está contraindicado). − Administre antipirético según indicación médica.

− Hipertermia − Aumento de la presión intracranena. − Convulsiones. − Muerte neuronal.

Paciente mantiene temperatura menor de 36.5 ºC axilar durante el turno.

Dolor agudo relacionado con trauma cerebral, trauma muscular y/o esquelético.

El paciente refiere disminución y/o desaparición del dolor durante su hospitalización en la UCI.

− Valore intensidad del dolor (escala del dolor). − Proporcione un ambiente tranquilo. − Brinde comodidad y confort. − Movilice en bloque. − Administre analgesia antes de cualquier procedimiento y evalué.

− Shock neurogénico. − Ansiedad

Paciente refiere que el dolor ha disminuido. No se evidencia taquicardia.