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Un proceso de atención de enfermería realizado a una paciente femenina de 25 años con embarazo de 37 semanas de gestación y hipertensión gestacional. Aborda temas como la fisiopatología, diagnóstico, tratamiento y complicaciones de la hipertensión gestacional, así como el papel de la enfermería en el cuidado integral de la mujer durante esta etapa. El documento proporciona información detallada sobre los factores de riesgo, los criterios diagnósticos, los exámenes de laboratorio y de gabinete, y las diferentes opciones de tratamiento farmacológico y no farmacológico. Además, se incluye un flujograma que ilustra el proceso de atención y las intervenciones de enfermería. En general, este documento ofrece una visión completa y actualizada sobre el manejo de la hipertensión gestacional, lo que lo convierte en una herramienta valiosa para estudiantes y profesionales de la salud interesados en el cuidado de la mujer durante el embarazo y el puerperio.
Tipo: Esquemas y mapas conceptuales
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El embarazo es la etapa que marca la vida de una mujer, representa una experiencia vital y en
cierta medida su realización plena como tal, se trata de una manifestación de cambios que toda
mujer debe comprender y asimilar desde el momento en que su test de embarazo le indica
positivamente su condición; es allí donde comienza un camino de expectativas, dudas y un
sinfín de emociones, por las cuales deberá atravesar, siendo los cambios fisiológicos y
psicológicos los que despertaran mayor inquietud.
Alcolea, S. Mohamed, D. Guía de cuidados en el embarazo. Instituto Nacional de Gestión Sanitaria. Guiacuidadosembarazo.pdf (sanidad.gob.es)
Los trastornos hipertensivos, son una de las principales complicaciones que afectan el
embarazo, lo cual se convierte en una de las causas más importante de alta tasa de
morbimortalidad materno-fetal. Los trastornos hipertensivos se clasifican de acuerdo con
características y criterios clínicos establecidos. La hipertensión gestacional es aquella que se
presenta después de la semana 20 de gestación, en una mujer que previamente era
normotensa y en ausencia de proteinuria. Si la paciente persiste hipertensa en el postparto
hasta la semana 12, se debe reclasificar como hipertensa crónica.
Guía practica clínica. Detección, diagnóstico y tratamiento de las enfermedades hipertensivos del embarazo. (2017). IMSS.
La hipertensión afecta entre en 5 y 10% de los embarazos. Su prevalencia ha ido en ascenso
debido al aumento de enfermedades cardio metabólicas en mujeres en edad fértil. Es la
segunda causa de mortalidad materna después de las hemorragias; corresponde al 26% de las
muertes maternas en América Latina y el Caribe. Asimismo, los trastornos hipertensivos se
asocian con un mayor riesgo de parto prematuro, fetos pequeños para la edad gestacional y
bajo peso al nacer.
Luna, D. Martinovic, C. Hipertensión y embarazo: revisión de la literatura. (2023). Rev. Med. Clin. Condes. Pag 34 (1) 33-43.
El desarrollo de un trastorno hipertensivo en el embarazo esta asociado con un mayor riesgo
cardiovascular futuro, mayor riesgo de infarto agudo al miocardio, insuficiencia cardiaca,
hipertensión crónica y accidente cerebrovascular. Aun no se sabe si es determinado por el daño
endotelial permanente causado por la preeclampsia o porque las pacientes con esta
enfermedad comparten factores de riesgo con la patología cardiovascular como la obesidad,
diabetes, entre otras, que predisponen el padecer preeclampsia y enfermedades
cardiovasculares en un futuro.
Guía practica clínica. Detección, diagnóstico y tratamiento de las enfermedades hipertensivos del embarazo. (2017). IMSS
para establecer intervenciones especificas que realizaremos con pacientes con este
diagnóstico, el cual será realizado por un alumno de la Licenciatura en Enfermería y obstetricia
del Octavo Semestre de la Escuela de Enfermería de la Ciudad de México, durante su estancia
en el servicio de tococirugía que comprende del 29 de abril al 8 de mayo de 2024.
Específicos
Valorar adecuadamente a la paciente para tener un diagnostico certero ante los trastornos
hipertensivos en el embarazo.
Identificar los diagnósticos diferenciales entre los trastornos hipertensivos.
Proponer diagnósticos de enfermería para brindar cuidados específicos a la paciente.
Ejecutar intervenciones especificas acorde al padecimiento de la hipertensión gestacional.
Evaluar los resultados obtenidos por nuestras intervenciones realizadas
Concepto
La hipertensión gestacional es aquella que se presenta después de la semana 20 de gestación,
en una mujer que previamente era normotensa y en ausencia de proteinuria. Si la paciente
persiste hipertensa en el postparto hasta la semana 12, se debe reclasificar como hipertensa
crónica.
Guía practica clínica. Detección, diagnóstico y tratamiento de las enfermedades hipertensivos del embarazo. (2017).
IMSS
Epidemiologia
Los trastornos hipertensivos durante la gestación son la primera complicación médica en
muchos países del mundo, constituyendo una de las principales causas de morbimortalidad
materna, fetal y neonatal. la frecuencia que se reporta muestra gran variabilidad y sus valores
oscilan de 12-22%, cifras semejantes a las registradas en nuestro país.
Preeclampsia DOCUMENTO TÉCNICO. (n.d.). Retrieved from
https://omm.org.mx/wpcontent/uploads/2020/04/Preeclampsia.pdf
La hipertensión afecta entre en 5 y 10% de los embarazos. Su prevalencia ha ido en ascenso
debido al aumento de enfermedades cardio metabólicas en mujeres en edad fértil. Es la
segunda causa de mortalidad materna después de las hemorragias; corresponde al 26% de las
muertes maternas en América Latina y el Caribe.
Luna, D. Martinovic, C. Hipertensión y embarazo: revisión de la literatura. (2023). Rev. Med. Clin. Condes. Pag 34 (1)
33-
Factores de riesgo
Reales Atribuibles Potenciales
Edad materna Diabetes mellitus Antecedentes de enfermedad
renal o proteinuria
Primigestas o multiparidad Hipertensión crónica Historia familiar de
preeclampsia en madre o
hermanas
Raza negra Insuficiencia renal crónica Preeclampsia en el embarazo
anterior
Mala alimentación Trastornos inmunológico Embarazo mediante técnica
de producción asistida
Tabla 1.- Factores de riesgo relacionados con la hipertensión gestacional
Kimberly, D., & Sánchez, H. (2018). Preeclampsia. REVISTA MEDICA SINERGIA, 3(3), 8–12.
Anatomía
Circulación sanguínea uterina
El útero está irritado por 2 arterias uterinas, derecha e izquierda, las cuales recorren
lateralmente al útero en forma ascendente en el ligamento ancho, haciendo anastomosis con la
arteria ovárica, en este recorrido dan origen las arterias que arqueadas o arcuatas que pasan
medialmente y penetran al miometrio. Las arterias arcuatas se dividen en anterior y posterior
que se encuentran en el tercio medio y externo del miometrio, Durante su recorrido tan origen a
las arterias radiales que se dirigen hacia el lumen uterino.
Cerca de la unión endometrio-miometrio, la arteria radial da ramas laterales rectas que irrigan el
miometrio y la parte basal del endometrio, de modo tal que en el embarazo el desarrollo
decidual es dependiente de estos vasos. La continuación de la arteria radial dentro del
endometrio basal y funcional da origen a la arteria espiral.
Lo importante de estos pequeños vasos es que la pared de las arterias radial y espiral son ricas
en músculo liso e inervación autonómica frente al estímulo adrenérgico endógeno y exógeno.
Especialmente en estados de vasoconstricción en el segmento miometrial cerca de la unión
endometrio y miometrio. Posteriormente, durante la invasión trofoblástica, las arterias espirales
pierden ese músculo liso de su pares y se convierten en vasos espirales dilatados, reduciendo
el riesgo de vasoconstricción espontánea y perfusión intermitente.
intramiometriales, los cuales forman una red anastomótica localizada en el lecho placentario y
permanecen funcionales después de la expulsión de la placenta). La presencia de este shunt es
un ejemplo de cómo una gestación normal exitosamente reduce la resistencia vascular uterina y
sistémica para lograr una adecuada perfusión.
Patológicamente en el embarazo, se ha descrito en estos vasos espirales deciduales y arterias
espirales de la circulación uteroplacentaria lesiones vasculares como aterosis aguda (necrosis
fibrinoide de la pared vascular, acumulación de macrófagos cargados de lípidos e infiltrado
perivascular mononuclear), y vellosidades terminales pequeñas e hipoplasia vellosa distal como
signos placentarios de hipoperfusión vascular materna relacionados con PE, RCIU idiopática y
displasia broncopulmonar.
Apaza, J. Huamán, M. Flujo sanguíneo uterino en el embarazo. (2015). Revista Peruana de Ginecologia y
Obstetricia. Pag 127-131.
Fisiopatología
La patogenia exacta es desconocida, sin embargo, gracias a estudios epidemiológicos y datos
experimentales, se ha obtenido una mayor comprensión sobre la posible fisiopatología asociada
a este trastorno.
En un embarazo normal, la fisiología y anatomía de las arterias espirales, encargadas de
perfundir la placenta y por ende suministrar sangre al feto, presentan una remodelación que las
hacen ser vasos de baja resistencia y alta capacitancia, gracias a la migración de los
citotrofoblastos hacia la capa muscular de las arterias. En la hipertensión gestacional, no se
genera la invasión de estas células hacia la capa muscular, lo que da como resultado la
ausencia de dilatación vascular, y produce vasos estenóticos que generan su perfusión
placentaria.
Por lo tanto, se considera que la fisiopatología que explica el desarrollo de esta patología es la
presencia de tejido placentario, por lo tanto, se convierte en un trastorno propio del embarazo,
que en la gran mayoría de los casos presenta resolución durante los primeros días o semanas
posteriores a la expulsión de la placenta durante el parto
Cuando se presenta isquemia del tejido placentario, se genera una liberación de factores
tisulares, los cuales alteran el tejido endotelial, causando disfunción vascular endotelial. Es
justamente, esta disfunción vascular la que explica la afectación multisistémica. La alteración
del tono vascular secundaria genera la hipertensión arterial resultante. Existe mayor
hipercoagulabilidad secundaria a la activación anormal de procoagulantes tisulares.
01-01-2016. (2023). revista médica sinergia. Retrieved October 24, 2023.
https://revistamedicasinergia.com/index.php/rms/article/view/340/
Cuadro clínico
Acufenos, fosfenos, cefalea, trombosis, fatiga, disnea
Guía practica clínica. Detección, diagnóstico y tratamiento de las enfermedades hipertensivos del embarazo. (2017).
IMSS
Diagnostico
Dentro de los criterios para el diagnóstico de hipertensión gestacional es mayormente en las
constantes vitales
Guía práctica clínica. Detección, diagnóstico y tratamiento de las enfermedades hipertensivos del embarazo. (2017).
IMSS
Diagnósticos diferenciales
Preeclampsia sin datos de severidad y con datos de severidad
Preeclampsia Sin datos Con datos
Presión arterial 140/90-160/110 mmHg >160/110 mmHG
Proteinuria >300 mg/24 hrs <2 g/24 hrs >2 gr/24 hrs
Edema Pretibial, generalizado leve Generalizado intenso
Diuresis >500 mL/Ç24 hrs <400 mL/24 hrs
Complicaciones maternas Ausentes Presentes
Complicaciones fetales Ausentes Presentes
Cuadro 1.- diagnósticos diferenciales de hipertensión gestacional
Guía practica clínica. Detección, diagnóstico y tratamiento de las enfermedades hipertensivos del embarazo. (2017).
IMSS
Exámenes de laboratorio
Estudios de gabinete
Ecografia doppler de arterias uterinas
Pacientes de bajo riesgo se recomienda
de proteínas y creatinina)
en la evaluación del síndrome HELLP
Gaus, D. Guevara, A. Herrera, D. (2019). Preeclampsia/eclampsia. Práctica Familiar Rural. Vol. 4. No. 1
Tratamiento
Grado de
hipertensión
Hipertensión leve
130/80 a 149/
mmHg
Hipertensión moderada
150/100 a 159/
mmHg
Hipertensión severa
>160/110 mmHg
Valoración en
hospitalización
No No Si hasta controlar la
tensión arterial
Tratamiento No Alfametildopa de primera
línea
Diastólica entre 80 y 100
mmHg y sistólica menor
de 150 mmHg
Alfametildopa de
primera línea
Diastólica entre 80 y
100 mmHg y sistólica
menor de 150 mmHg
Medición de Una vez por semana Dos veces por semana Hasta estabilización 4
Obstétricas y fetales
Gaus, D. Guevara, A. Herrera, D. (2019). Preeclampsia/eclampsia. Práctica Familiar Rural. Vol. 4. No. 1
4 T (Hemorragia)
Destrucción de
plaquetas debido a la
aparición de
preeclampsia
Inversión uterina debido al
tiempo prlongado de
alumbramiento y realizar
alumbramiento manual
con maniobre de Crede o
Brand-Andrews
Anormalidad en la placenta
por hipoperfusión debido a la
poca inervación en el
miometrio de arteriales
espirales
Atonia uterina por
agotamiento muscular
debido a parto
prolongado
Flujograma
Hipertensión gestacional
Insuficiencia
renal crónica
Edema
pulmonar
Muerte
Complicaciones
Huésped
Primíparas
Hipertensión crónica
Edad <18 años y
35 años
Agente
Placenta
isquémica
Infección de
vías urinarias
Periodo patogénico
Periodo prepatogénico
Protocolo comunitario
Monitoreo de presión arterial 2 veces al día en diferente horario
Vigilancia de restricción de crecimiento intrauterino, realizarlo cada
2-4 semanas, depende de la presión arterial.
Acudir a consulta 2 semanas después con estudios de laboratorio
para descartar diagnósticos.
Monitorización de signos vitales
Monitorización fetal electrónica: antes del parto
Cuidados del embarazo de alto riesgo
Manejo de la medicación
Severidad de la hipertensión
Estado materno: durante el parto
Riesgo de la atelración
de la díada materno
fetal.
Diagnóstico médico
Hipertensión
inducida por el
embarazo
Estudios de
laboratorio
Biometría hemática
Creatinina
EMO (proteínas)
Espino blanco Orégano
Ajo Valeriana
Manzanilla Cola de caballo
Farmacología
Alfametildopa
250 mg
Elevación de la presión arterial >130/
mmHg, cefalea, acufenos, fosfenos,
trombosis., fatiga y disnea.
Dx diferenciales Tratamiento alternativo
Preeclampsia sin y
con datos de
severidad.
Eclampsia
Es aquella que se presenta después de
la semana 20 de gestación, en una
mujer que previamente era normotensa
y en ausencia de proteinuria.
Su etiología es
desconocida que
altera el flujo
sanguíneo uterino, por
la hipoperfusión en el
miometrio
Factores
potenciales
Historia familiar de
preeclampsia
Emb. anterior con
preeclampsia
Reproducción
asistida
Factores
atribuibles
Diabetes
mellitus
Insuficiencia
renal crónica
Hipertensión
crónica
Factores de
riesgo reales
Edad
Primigestas
Multiparidad
Raza negra
Hipertensión gestacional
VALORACION CLÍNICA DE ENFERMERIA EN BASE A TEORIA DE LA DIVERSIDAD Y DE LA
UNIVERSALIDAD DE MADELEINE LEININGER
NOMBRE DEL ALUMNO: Briones Cruz Brandon
SERVICIO: Tococirugía
FECHA: 02/05/
DATOS DEL USUARIO
NOMBRE: T.V.A.K
EDAD: 25 SEXO: Fem FECHA Y HORA DE NACIMIENTO: 29/08/
FC: 81x FR: 20x TEMPERATURA: 37º SAT.O2: 94%
PESO: 72.7 TALLA: 157 PC: PA:
EDAD GESTACIONAL (PRETERMINO, A TERMINO, POSTERMINO): A termino
DIAGNOSTICO MEDICO: Emb 37 SDG + Hipertensión
gestacional
SERVICIO: Tococirugía
ELIMINACIÓN ( FRECUENCIA, CANTIDAD, COLOR, OLOR, CONSISTENCIA): 150 ml, color ambar, inholora
LESIONES TEGUMENTARIAS (TIPO, LOCALIZACIÓN, ETIOLOGÍA): Ninguna
CARACTERISTICAS DE LA PIEL : Limpia, sin presencia de lesiones
CARACTERISTICAS DE LAS UNAS: cortas, limpias
CARACTERÍSTICAS DEL CABELLO: limpio, lacio, con buena implantación folicular
CARACTERÍSTICAS DE LOS OJOS: simétricos, encapuchados, sin secreciones o edema
CARACTERÍSTICAS DE LOS OIDOS: simétricos, redondos con buena higiene
ALTERACIONES EN LA CAVIDAD ORAL Y MUCOSA ORAL: labios gruesos, simétricos, mucosas hidratadas,
con todas las piezas dentales, con presencia de una carie en el 3er molar izquierdo.
CARACTERISTICAS DE LOS GENITALES:
PRESCENCIA DE MALFORMACIONES: no CUALES:
NOMBRE DEL PADRE / TUTOR / INFORMANTE:
OBSERVACIONES:
ACCESOS A LA TECNOLOGIA Y A MEDIOS DE COMUNICACIÓN
CUENTA CON: TELEVISION SI(X) NO( ) INTERNET SI( X ) NO( ) RADIO SI ( X ) NO ( ) COMPUTADORA: SI (
) NO ( X ) PERIODICO: SI ( ) NO ( X ) CONSOLA DE VIDEOJUEGOS: SI ( ) NO ( X )
OTROS:__________________
OBSERVACIONES: _____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
CARACTERISTICAS DE LA VIVIENDA:
PROPIA ( ) RENTADA ( X ) PRESTADA ( ) MATERIALES CON LO QUE ESTA CONSTRUIDA: cemento, losa,
castillos._ PISO: azulejo
CUANTAS HABITACIONES UTILIZAN PARA DORMIR: 2_CUENTA CON BAÑO INTRADOMICILIARIO: SI ( X )
NO ( ) CUENTA CON ILUMINACIÓN: SI ( X ) NO ( ) CUANTOS FOCOS:_5 BAÑO DE REGADERA: SI ( X ) NO
( ) ESTUFA DE GAS: SI ( X ) NO ( ) ESTUFA ELECTRICA: SI ( ) NO ( ) HORNO DE MICROONDAS: SI
( X ) NO ( ) REFRIFERADOR: SI ( X ) NO ( ) COMEDOR: SI ( X ) NO ( )
CUENTA CON LOS SERVICIOS PUBLICOS: AGUA SI (X) NO ( ) LUZ SI ( X ) NO ( ) DRENAJE SI ( X ) NO ( )
RECOLECCIÓN DE BASURA: SI ( X ) NO ( ) EN CASA HAY FAUNA NOCIVA / DOMESTICA/ O DE GRANJA:
SI ( ) NO ( X ) CUALES
__________________________________________________________________________
OBSERVACIONES:
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
CREENCIAS RELIGIOSAS Y PRÁCTICAS
¿QUE TIPO RELIGION PRÁCTICA?: Católica
FRECUENCIA DE ASISTENCIA: Todos los domingos
¿CÓMO INFLUYE SU RELIGIÓN O SUS CREENCIAS EN SU VIDA?: Positivamente en la unión familiar
¿PARTICIPA EN CEREMONIAS O RITOS DE SU RELIGION? SI ( ) NO ( X ) VALORES QUE CONSIDERA
IMPORTANTES: Respeto, honestidad, lealtad, amor
OBSERVACIONES:
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
LA FAMILIA PRINCIPAL FUENTE DE CUIDADO
ENTIDAD DE NACIMIENTO: CDMX LUGAR DE RESIDENCIA ACTUALMENTE: CDMX
PERTENECE A ALGUN GRUPO ETNICO O COMUNIDAD INDIGENA: SI ( ) NO ( X ) CUAL HABLA ALGUNA
LENGUA INDIGENA: SI ( ) NO ( X ) CUAL _____________________________________________
HA RECURRIDO A LOS SERVICIOS DE UNA PARTERA O CURANDERA: SI ( ) NO (X ) QUE TIPOS DE
SERVICIO HA SOLICITADO:_____________________________________________________________________
QUE ES LO QUE USUALMENTE COME Y CUANTAS VECES AL DIA: Arroz, carnes rojas, panes, cada 3 días
comida rápida
TIPO DE ALIMENTACION: BLANDA ( ) NORMAL ( X ) PAPILLA ( ) SUPLEMENTOS ( ) PARA DIABETICO ( )
PARA HIPERTENSO ( ) NEFROPATA ( ) OTRA: ___________________________________________________
COME: SOLO ( X ) CON AYUDA ( ) SE ALIMENTA CON: CUCHARA ( ) VASO ( ) BIBERÓN ( ) SONDA (
)
CANTIDAD DE LÍQUIDOS INGERIDOS AL DÍA: < DE 500ML ( ) 500 A 1000ML ( ) >DE 1000ML ( X
)
TIPO DE LIQUIDOS INGERIDOS: AGUA ( X ) TE ( ) JUGOS ( ) REFRESCOS ( X )
OTROS:____________________
ALIMENTOS O BEBEDIAS QUE CAUSAN MAS AGRADO: Agua de sabor Jamaica
ALIMENTOS O BEBEDIAS QUE CAUSAN MAS DESAGRADO: Hígado, agua de papaya
SE BAÑA EN REGADERA: SI ( X ) NO ( ) OTROS______________________________FRECUENCIA: Diario
HIGIENE BUCAL: CARACTERÍSTICAS DE LOS DIENTES: Buena higiene bucal, se observa carie en 3er molar
izquierdo
FRECUENCIA DEL ASEO DENTAL: 2 veces al dìa
CUANTOS CAMBIOS DE ROPA REALIZA AL DIA: INTERIOR (1 ) EXTERIOR ( 1 ) TIPO DE ROPA PREFERIDA:
algodón y holgada
SE SIENTA SOLO SI ( X ) NO ( ) CON AYUDA SI ( ) NO (X ) CON DISPOSITIVOS SI ( ) NO ( X )
DESCRIBA __________________________________ CAMINA SOLO SI ( X ) NO ( ) CON AYUDA SI ( ) NO ( X )
CON DISPOSITIVOS SI ( ) NO ( X )
DESCRIBA_____________________________________________________________
PRESENCIA DE ALTERACIÓNES EN LA MARCHA/EQUILIBRIO Y COORDINACIÓN SI ( ) NO ( X ) DESCRIBA
___________________________________________________________________________________________
¿CUÁNTAS HORAS DUERME POR LA NOCHE EN CASA?: 8 horas ¿CUÁNTAS HORAS DUERME POR LA
NOCHE EN EL HOSPITAL? 5 horas ¿TOMA SIESTAS DURANTE EL DÍA SI ( X ) NO ( ) CUANTAS HORAS?: 1
hora DUERME CON: LUZ SI ( ) NO ( X ) MÚSICA SI ( ) NO (X ) OBJETOS SI ( ) NO ( X )
DESCRIBA __________________________________________________________________________________
¿PRESENTA ALGÚN CAMBIO DE COMPORTAMIENTO ANTES DE DORMIR O AL
DESPERTAR?:________________________________________________________________________________
CARACTERÍSTICAS ESPECÍFICAS DEL SUEÑO: pesado, reparador
TIPO DE SUEÑO: Pesado
OBSERVACIONES:_______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
SITUACION Y DERECHOS
CUENTA CON DOCUMENTOS DE IDENTIDAD PERSONAL SI ( X ) NO ( ) CUAL: INE, acta de nacimiento,
CURP CUENTA CON: SEGURO POPULAR ( X ) IMSS ( ) ISSSTE ( ) OTRO
___________________________________
ESQUEMA DE VACUNACIÓN COMPLETO: SI ( X ) NO ( ) ¿POR QUE?
__________________________________
_____________________________________________________________________________________________
HA SIDO DISCRIMINADO: No
OBSERVACIONES: ____________________________________________________________________________
TRABAJO / OFICIO / TIPO DE TRABAJO
PADRE: Comerciante MADRE: Comerciante
INGRESO ECONÓMICO MENSUAL: 9000 pesos SU SALARIO LE PERMITE SATISFACER SUS NECESIDADES
BASICAS SI ( X ) NO ( ) ¿POR QUE?__________________________ _______________________
OBSERVACIONES: ___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
DIVERSOS ASPECTOS
GUARDERIA ( ) PREESCOLAR ( ) PRIMARIA ( ) SECUNDARIA( ) NINGUNO ( )
Preparatoria
ESCOLARIDAD PADRE: Secundaria
ESCOLARIDAD MADRE: Secundaria
¿CREE QUE LOS CUIDADOS SON IGUALES PARA TODAS LAS CULTURAS? SI ( ) NO ( X )
¿POR QUE? Cada cultura tiene costumbres diferentes para sus cuidados.
OBSERVACIONES:_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
