¡Descarga pae desarrollado con casos clinico de ingestas alimencia y más Monografías, Ensayos en PDF de Enfermería solo en Docsity!
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
EN PACIENTE CON DESCOMPRESIÓN GÁSTRICA
DOCENTE: Katherine Paez Escobedo
CICLO: III
ESTUDIANTE: Sanchez Zavala Esthefanny
Carranza Garcia Sayuri
SEDE DE PRÁCTICA HOSPITALARIA:
UPN- El molino
INDICE
- CASO CLINICO.........................................................................................................................................
- I. VALORACIÓN...................................................................................................................
- 1.1 DATOS GENERALES DEL PACIENTE...................................................................................
- 1.2. DIAGNÓSTICO MÉDICO ACTUAL......................................................................................
- 1.3. TRATAMIENTO ACTUAL...................................................................................................
- 1.5. VALORACION DE ENFERMERÍA POR PATRONES FUNCIONALES...................
- PATRON 1: PERCEPCION – MANEJO DE LA SALUD..........................................................................
- PATRON 2: NUTRICIONAL - METABOLICO......................................................................................
- PATRON 3: ELIMINACIÓN...............................................................................................................
- PATRON 4: ACTIVIDAD Y EJERCICIO..............................................................................................
- PATRON 5: SUEÑO DESCANSO......................................................................................................
- PATRON 6: COGNITIVO - PERCEPTUAL.........................................................................................
- PATRON 7 : AUTOPERCEPCION - AUTOCONCEPTO.......................................................................
- PATRON 8 : ROL/RELACIONES.......................................................................................................
- PATRON 9: SEXUALIDAD - REPRODUCCION..................................................................................
- DOMINIO 10: ADAPTACION - TOLERANCIA AL ESTRÉS.................................................................
- PATRON 11: VALORES - CREENCIAS..............................................................................................
- 1.6. Agrupación de la información/ detección de un patrón....................................
- II. DIAGNÓSTICO................................................................................................................
- 2.1. REDACCIÓN DE DIAGNOSTICOS DE ENFERMERÍA NANDA..............................................
- 2.2. PRIORIZACIÓN DE DIAGNOSTICOS DE ENFERMERÍA NANDA..........................................
- 2.1. Diagnósticos en orden de priorización...............................................................
- III. PLANIFICACIÓN Y EJECUCION...............................................................................
- NOC.....................................................................................................................................
- NIC.......................................................................................................................................
- PLAN DE CUIDADO...........................................................................................................
- BIBLIOGRAFIA.......................................................................................................................................
- Marco teórico................................................................................................................... ANEXOS......................................................................................... Error! Bookmark not defined.
- Fichas farmacológicas.............................................................................................. 2. Organizador visual de la fisiopatología..........................Error! Bookmark not defined.
- Glosario......................................................................................................................
- Imágenes....................................................................................................................
CASO CLINICO Nombre: Luis Miguel Martínez Edad: 45 años Sexo: Masculino Estado Civil : Casado Ocupación : Abogado Fecha de ingreso: 12 de mayo de 2025 Motivo de consulta: Distensión abdominal, náuseas y vómitos no productivos. Historia Clínica Antecedentes personales: ● Gastritis ocasional. Sin antecedentes quirúrgicos ni alérgicos. ● Consumo de alcohol: Moderado ocasional ● Tabaquismo: No fumador ● Medicamentos habituales: Ninguno Historia de la enfermedad actual Referido por urgencias con dolor abdominal, distensión, náuseas y vómitos no productivos de 24 horas de evolución. Refiere haber comido en exceso por estrés laboral.
I. VALORACIÓN
1.1 DATOS GENERALES DEL PACIENTE
Iniciales del paciente L.M.M
Edad: 45 Años
Sexo: Masculino
Lugar de nacimiento: Perú
Estado civil Casado
Religión Católico
Grado de estudio Universitario
Servicio Urgencias
Cama 18
Fecha de ingreso 12/05/
Diagnostico medico de ingreso Descompensación Gástrica
Días de hospitalización 2
Antecedentes Gastritis Ocasional
Fecha de toma de información 13/05/
1.4. Exámenes de laboratorio
Fecha Prueba Resultad
o
Valor de
referenci
a
Interpretación Indicación
Cuidados y consideraciones
para la toma previa del
examen
Hemograma Normal 6,200/mm Leucocitos Ayunas
● Desinfección del Área.
● Lavado de manos.
● Prepara material y ambiente
● Colocar al paciente en una
posición cómoda y adecuada
para su examen.
● Informar y explicar al paciente
lo que se le realizará.
Hemograma Normal 14g/dL Hemoglobina Ayunas
Hemograma Normal 250.000/
mm
Plaquetas Ayunas
Perfil
Bioquímico
Normal 98mg/dL Glucosa Ayunas
Perfil
Bioquímico
Normal 0.9 mg/dL Creatinina Ayunas
Perfil
Bioquímico
Normal 12mg/dL Nitrógeno ureico en sangre
(BUN)
Ayunas
Perfil
Bioquímico
Normal 140mEq/L
4.1mEq/L
Glucosa Electrolitos:
sodio y potasio.
Ayunas
1.5. VALORACIÓN DE ENFERMERÍA POR PATRONES FUNCIONALES
DATOS GENERALES
Nombre del paciente Luis Miguel Martínez Fecha de Nacimiento 20/09/1980 Edad 45 años. Dirección Los claveles V-10 Fecha de ingreso al servicio 12/05/25. Hora 11:00 pm Persona de referencia Esposa Telf. 906469631 Procedencia: Admisión ( ) Emergencia (x ) Otro hospital ( ) Otro ( ) Forma de llegada: Ambulatorio ( x) Silla de ruedas ( ) Camilla ( ) Otro ( ) Peso: 75 kl Estatura 1.76 PA 130/80. FC 88 Ipm FR 18 rpm T° 36.7°c Fuente de información: Paciente (x ) Familiar ( ) Otro………….………….………….…………. ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD Y QUIRÚRGICAS: HTA ( ) DM ( ) Gastritis/Úlcera ( x ) Asma ( ) TBC ( ) Otros Cirugías Si ( ) No (x ) Especifique Gastritis Fecha Alergias y otras reacciones: Fármacos ( ) Alimentos ( ) Signos y síntomas: Náuseas y vómitos. Otros Dolor abdominal Dx. Médico Descompresión Gástrica
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN PATRONES FUNCIONALES
PATRON 1: PERCEPCION – MANEJO DE LA SALUD
¿Qué sabe Ud. Sobre su enfermedad? ....................................................... .................................................................................................................. ... ¿Qué necesita saber sobre su enfermedad? Que tipo de cambios hacer para mejorar ................................ Estado de enfermedad: Controlada: Si ( ) No ( x ) Herida Quirúrgica No……………………………………………………………. Estilos de vida/Hábitos USO DE TABACO USO DE ALCOHOL SI ( ) NO ( ) SI (x ) NO ( ) Dific. Para deglutir: No (x ) Si ( ) Motivo………………………….………………. Náuseas (x ) Pirosis ( ) Vómitos ( x) Cant……………………...………………. SNG: No ( ) Si ( x) Especificar………………………………………………… Abdomen: Normal ( ) Distendido (x ) Doloroso ( ) Ruidos hidroaéreos: Aumentado ( ) Disminuido ( ) Ausente ( ) Drenaje: No ( x) Si ( ) Especificar………………………………………………………. Hidratación piel: Seca ( ) Turgente ( ) Otro………………………………….. Estado de piel y mucosas………………………………………………………………………… Edema: No ( ) Si ( ) Tipo y localización…………………………..………………. Comentarios adicionales………………………………………………… Cant/Frec. Cant/Frec. 1-2 copas en ocasiones Aliment. Niño: Lactancia No ( ) Motivo…………………………………. ……….Ocasiones especiales Comentarios………………………………………………………………………………………… …. Consumo de medicamentos con o sin indicación: ¿Qué toma actualmente? Dosis/Frec. Última dosis Omeprazol 40’mg 6:00am ondansetron 40 mg/8hr 6:00am Paracetamol 500mg/6hr 6:00 am Motivo de incumplimiento de indicaciones médicas en la familia y comunidad………………………………………………………………. ……………………………… Estado de higiene Corporal: Normal ……………………….. Hogar: Adecuado …………………………………………………………………………… Comunidad…………………………………………………………………………………………… .. Estilo de alimentación…Excesivo ... ……………………………………………….. Termorregulación: Inefectiva ( ) Motivo……………………………………… Hipertermia ( ) Hipotermia ( ) Temperatura……36.7……… Vías aéreas permeables Si ( ) No ( x) Secreciones ( ) Otros ( ) Alergias: Látex ( ) Otros ( )…………………………………………. Test del Apgar: al minuto……….…….… a los 5 minutos………..….…….. Recomendaciones de Datos a obtener: ● ¿Cómo percibe el paciente su estado de salud? ¿Se considera "sano", "enfermo"? ● ¿Faltó frecuentemente a sus responsabilidades laborales o de estudio por alteraciones en su salud (catarros frecuentes, molestias inespecíficas, etc.) en los últimos tiempos? ● ¿Tiene prácticas perjudiciales para su salud: fuma, bebe alcohol en exceso, consume drogas? ● ¿Realiza acciones preventivas apropiadas para su edad o sexo: se vacuna, realiza autoexploraciones mamarias, etc.? ● ¿Ha sufrido accidentes, tanto caseros, laborales o de tráfico? ● ¿Sigue correctamente los tratamientos indicados por los profesionales sanitarios? ● ¿Es alérgico a alguna sustancia? ● ¿Ha tenido ingresos hospitalarios? ● ¿Ha recibido transfusiones de productos sanguíneos? ● ¿Ha estado o está expuesto a prácticas potencialmente infectivas? ● ¿Cómo es su temperatura y termorregulación habitual?
Edema Si ( ) No ( ) Localización………………………………………………………
- ( 0 - 0.65cm.) ++ (0.65 – 1.25cm.) +++(1.25 – 2.50cm) Riesgo periférico: Extremidades Superiores: Normal ( x) Cianosis ( ) Fría ( ) Extremidades Inferiores: Normal (x ) Cianosis ( ) Fría ( ) Presencia de líneas Invasivas ………………………… ACTIVIDAD RESPIRATORIA: Respiración: Regular ( ) Irregular ( ) Disnea ( ) Cianosis ( ) Fatiga (x ) Otro ( )
0 = AUSENCIA
+1 = DISMINUCION NOTABLE
+2 = DISMINUCION MODERADA
+3 = DISMINUCION LEVE
+4 = PULSACION NORMAL
Gasometría……………………… Comentarios Adicionales.…………………………….. Traqueostomía No (x ) Si ( )………………………………………………………………. Ayuda endotraqueal / Ventilador Mecánico…………………….. SatO 2 … 98 ... Escala de Disnea (Medical Research Council) MRC Modifica
Problemas: Alcoholismo (X ) Drogadicción ( ) Pandillaje ( ) Especifique…………………………………………………………………………………………… … CUIDADO DEL RECIÉN NACIDO: Efectivo ( ) Inefectivo ( ) Motivo…………………………………………………………………………………………………… .. Relación Familiar en torno al recién nacido: Buena ( ) Mala ( ) Especifique…………………………………………………………………………………………… … Cuidados del recién nacido: Inadecuado………………………………………………… Recomendaciones de Datos a obtener: ● ¿Vive solo o en familia? ¿Cuántos miembros componen el núcleo familiar y quiénes son? ● ¿Depende del paciente la familia para algunas cosas importantes? ● ¿Existen problemas en las relaciones familiares: con la pareja, con los hijos, con los padres? ● ¿Cómo se vive en el seno familiar la enfermedad actual? ● ¿Hay problemas de relación en el trabajo o en el lugar de estudios? ¿Hay satisfacción con lo que se realiza en los mismos? ● ¿Pertenece a algún grupo social? ● ¿Tiene amigos? ¿Cómo se relaciona con ellos? ● ¿Se siente parte de la comunidad a la que pertenece?
1.6. Agrupación de la información/ detección de un patrón
Según la valoración de los 11 patrones funcionales de Margory Gordon, identifique los dominios
alterados y registre las alteraciones en lo subjetivo y objetivo
Patrones
funcionales de
salud
Datos Objetivos Datos Subjetivos
Patrón percepción
- manejo de la
salud
Paciente decaído. Refiere sentirse mal por
distensión y no entender por qué
los antiácidos no funcionaron.
Patrón nutricional
- metabólico
.Ingesta reducida Apetito disminuido.
Dieta blanda en progreso.
Patrón
de
eliminaci
ón
Paciente presentó náuseas y
diarrea.
Eliminación urinaria conservada.
Sin diarrea ni estreñimiento.
Patrón actividad –
ejercicio
El reposo absoluto Débil por el ayuno prolongado.
Patrón sueño
descanso
No se menciona alteración
específica del sueño.
Refirió dificultad para conciliar el
sueño debido a malestar
abdominal.
Patrón cognitivo –
perceptivo
Orientado en tiempo, espacio y
persona.
Manifiesta preocupación por su
estado de salud.
Patrón
autopercepción
- autoconcepto
Lenguaje coherente,
adecuado.
Se percibe enfermo, preocupado
por su recuperación.
Patrón rol –
relaciones
Se comunica adecuadamente
con el personal de salud.
Se siente apoyado por su familia.
Patrón sexual –
reproductivo
No se evidencia alteración. Niega cambios en su patrón
sexual.
Patrón
afrontamiento –
tolerancia al
estrés
Ansiedad leve observada. Refiere sentirse estresado por su
estado y evolución.
Patrón valores –
creencias
Cooperativo con el tratamiento.
Cree en la importancia de la salud
y el tratamiento médico.
N DOMINIO CLASE PAGINA DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA
1^4 5
Déficit de autocuidado: alimentación
● r/c debilidad generalizada, dieta restringida y fatiga ● m/p dependencia parcial para iniciar o mantener una ingesta adecuada
Dolor agudo
● r/c distensión gástrica. ● m/p expresión verbal de dolor epigástrico, molestias abdominales y necesidad de analgésicos.
Riesgo de deterioro de la integridad cutánea
● r/c inmovilidad parcial por reposo absoluto y
deshidratación leve
● m/p La permanencia prolongada en cama más el
desequilibrio hidroelectrolítico leve puede
predisponer al desarrollo de úlceras por presión.
Riesgo de desequilibrio electrolítico
● r/c vómitos y ayuno prolongado.
● m/p necesidad de monitorización de electrolitos
(aunque están normales por ahora).
Riesgo de aspiración
● r/c presencia de vómitos frecuentes
● m/p colocación de sonda nasogástrica y
disminución del reflejo de deglución.
2.2.PRIORIZACIÓN DE DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA NANDA
Del punto anterior, extraiga los diagnósticos de enfermería y realice la priorización.
N
DIAGNÓSTIC
O DE
ENFERMERÍ
A
**PUNTUACIÓN: 0 a 5 en base a la ESCALA DE NECESIDADES 1 es bajo y 5 es alto PRIORIDAD Fisiológ ica Segurid ad Social es Esti ma Autorrealizaci ón B AJ A (1- 10 ) MEDIA NA (11-
AL TA (19- 25)** (^1) Riesgo de aspiración 5 5 1 1 1
(^2) Déficit de volumen de líquidos
(^3) Motilidad gastrointestinal disfuncional
(^4) Desequilibrio nutricional: ingesta < necesidades corporales
Dolor agudo
Riesgo de desequilibrio electrolítico
(^7) Fatiga 4 3 2 2 2 13
2.1. Diagnósticos en orden de priorización
N° Diagnostico Prioridad
Riesgo de aspiración
Media
No hay signos de aspiración activa, pero hay alta posibilidad por la
SNG y vómitos. No hay alteración respiratoria evidente todavía.
Déficit de volumen de líquidos (riesgo) Media
El paciente presenta vómitos persistentes y ayuno, lo que lo pone
en riesgo de deshidratación. Se mantiene compensado con
hidratación parenteral.
Riesgo de desequilibrio electrolítico Media
Los vómitos prolongados pueden alterar sodio y potasio. Aunque
los electrolitos están dentro del rango, se requiere vigilancia.
Motilidad gastrointestinal disfuncional Media
La distensión gástrica y el contenido retenido indican alteración en
la motilidad, pero se controla con descompresión por SNG.
Desequilibrio nutricional: ingesta
inferior a las necesidades corporales
Media
El paciente no está ingiriendo lo suficiente debido a dieta líquida y
molestias, pero está en manejo progresivo.
Dolor agudo Media
El paciente refiere molestias epigástricas que afectan su bienestar.
Requiere control, aunque responde a analgésicos.
Déficit de autocuidado: alimentación Media
La debilidad impide que se alimente por sí solo adecuadamente.
Sin embargo, es dependiente parcial y con apoyo mejora.
Fatiga Media
Se relaciona con el ayuno y malestar gástrico. No compromete
funciones vitales, pero limita actividades.
Deterioro de la integridad de la mucosa
oral Baja
Hay enrojecimiento y resequedad por la SNG, pero no hay úlceras
ni lesiones severas.
Riesgo de deterioro de la integridad
cutánea Baja
El paciente tiene reposo prolongado, pero se aplican medidas
preventivas y no hay lesiones visibles.
III. PLANIFICACIÓN Y EJECUCION NOC
NIVEL: ESPECIALIDA
D
SERVICIO:
DOMINIO: 11 Clase: 2
PATOLOGIA :Control de náuseas y vómitos
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
NANDA
CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS ENCONTRADOS (NOC)
Riesgo de aspiración relacionado con disminución del nivel de conciencia
RESULTADOS
CODIFICADOS
INDICADORES
CODIFICADOS
DIANA ESCALA
DE
MEDICIO
N
DOMINIO:
Conocimiento y
conducta de salud
Clase: conducta
de salud
Códig
o:
Reconoce el inicio de
nauseas.
Mantener a:
Frecuentemente
demostrado
Aumentar a: Nunca
demostrado
Severamente
comprometido
Comprometido
Medianamente
comprometido
Ligeramente
comprometido
5 = Adecuado
x
Conoce estimulos
precipitantes = 4
Mantener a:
Frecuentemente
demostrado
Aumentar a: nunca
demostrado
-Selecciona una dieta
blanda= 3
Mantener a: A
veces demostrado
Aumentar a:nunca
demostrado
