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ESCUELA DE ENFERMERÍA
“PRIMO TAPIA”
INC. A LA U.M.S.N.H
CLAVE (11459)
PAE
“ PROCESO ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
APLICADO EN UN PACIENTE POTENCIALMENTE
SANO ”
Proceso de enfermería aplicado a una paciente con
diagnóstico de gestión ineficaz de la propia salud.
Presentado por:
Linda Tzitziki Mendoza Morales
Semestre: Sexto
Sección: 01
Asesor:
Enrique Marín Díaz
Zacapu Michoacán
30 de Abril del 2021
Indice de Contenido
- Introducción……………………………………………………… Página
- Justificación……………………………………………………… Página
- Objetivos………………………………………………………….. Página
- Marco Teórico……………………………………………………. Página
- Caso Clínico……………………………………………………… Página
- Valoración…………………………………………………… Página
- Resultados de la Valoración……………………………… Página
- Diagnósticos de Enfermería……………………………… Página
- Planificación………………………………………………… Página
- Ejecución o Intervención…………………………………. Página
- Evaluación…………………………………………………... Página
- Conclusiones………………………………………………... Página
- Anexos………………………………………………………... Página
Justificación La finalidad de elaborar este diagnóstico de enfermería es detectar factores de riesgo que existen en la paciente y así fomentar el autocuidado, la promoción de la salud, la prevención de las enfermedades, mejorar la calidad y modificar estilos de vida. Con el objetivo de disminuir el problema de la morbilidad y mortalidad asociada a los riesgos más frecuentes. Se logra identificar que la paciente presenta un déficit de conocimiento en relación a la autoexploración de mamas, además la paciente tiene 18 años que no se ha realizado el examen de Papanicolaou y además padece hipertensión arterial y cuenta con antecedentes familiares de hipertensión arterial. En la exploración física se encontró que tiene problemas odontológicos.
Objetivos Objetivo General: Mejorar y mantener la salud, para obtener una buena calidad de vida para la paciente mediante: estrategias y planes previamente meditados Objetivos Específicos: Guiar y apoyar para que la paciente tenga un buen mantenimiento de su salud por medio de la promoción y educación de la salud. Darle charlas a la paciente previamente programadas u establecidas con días y horario de manera que ella obtenga un aprendizaje aplicable con el fin de mejorar su calidad de vida, e inclusive pueda cambiar su estilo de vida con éxito y no fracasar en el intento.
mayor limitación a la hora de detectar la hipertensión es que la mayoría de los casos transcurren sin que haya ningún síntoma y, por lo tanto, la enfermedad pasa desapercibida, con el riesgo que eso conlleva”. Segura indica que hay síntomas inespecíficos, como las cefaleas, que ayudan a detectarla porque ponen en alerta al paciente que decide ir al médico o acudir a la farmacia a que les tomen la tensión. Sin embargo, señala que esos síntomas no se pueden atribuir a la hipertensión porque coinciden en el tiempo como respuesta al dolor. En el caso de los hipertensos que han estado sin diagnóstico durante mucho tiempo, el presidente señala que estos pueden sufrir en un momento dado una complicación, como una angina de pecho, que es un síntoma derivado de esa complicación.
La tensión arterial alta se clasifica como:
Diagnóstico
La primera línea para la detección de la hipertensión son los equipos de atención primaria, tanto los médicos, como las enfermeras. En la consulta tienen protocolos de actuación para realizar mediciones periódicas. Si el paciente no está diagnosticado, a partir de ese momento puede empezar su tratamiento si le hiciera falta. Otras áreas que ayudan a que el paciente identifique una hipertensión y que le advierten de que sería recomendable que acudiera al especialista para obtener un posible diagnóstico son los chequeos rutinarios que hacen las empresas o cuando los pacientes se hacen una revisión porque quieren empezar a practicar algún deporte federado o semi profesional.
Caso Clínico Paciente de 63 años de sexo femenino, la cual tiene un déficit importante de conocimientos como mujer en su salud. Actualmente padece Hipertensión Arterial Sistémica (HAS) Ala paciente se le realiza el Proceso Atención Enfermero (PAE) con la finalidad de promocionar de la salud, prevenir enfermedades y detectar a tiempo alguna patología. Se le realizó una valoración detallada por lo cual en la exploración física se detecta que la paciente tiene problemas odontológicos. Y en la entrevista se encuentran datos relevantes tales como que la paciente tiene 18 años que no se realiza una prueba de Papanicolaou y que nunca se ha realizo una exploración de mamas.
PATRÓN Nº. 1, PERCEPCIÓN Y MANTENIMIENTO DE LA SALUD.
- ¿Considera que tiene algún problema de salud? Sí Hipertensión.
- ¿A quién ha solicitado ayuda o tratamiento? Sí.
- ¿Tuvo algún problema para seguir las indicaciones? Sí con el consumo de sal me costó adaptarme a no ponerle sal a mi comida.
- ¿Cuáles son los motivos por los cuales acude al médico? Al control de mi hipertensión una vez al mes.
- ¿A dónde acude al control de su hipertensión y por qué? A la farmacia similares con la doctora Evangelina. Y acudo hay porque es más económico, cuento con seguro para ahí me tratan muy mal y prefiero no ver malas caras.
- ¿Qué hace para prevenir enfermedades? Cuidarme de acuerdo a la estación del año. Ejemplo: Si estoy en época invernal me abrigo y tomo precauciones para no resfriarme.
- ¿Con qué frecuencia realiza los siguientes hábitos higiénicos? a) Baño: Todos los días. b) Cambio de ropa: 2 veces al día. c) Aseo de manos: Frecuente. d) Aseo bucal: 1 vez al día regularmente por la noche. ALIMENTOS
- ¿Lava y desinfecta las frutas y verduras? Sí
- ¿Con que? Con una cubeta de agua mezclada a su vez con 250 ml de cloro.
- ¿Cómo conserva los alimentos? En el refrigerador.
- ¿Qué tipo de agua ingiere? Agua de la llave desinfectada por mi previamente hervida y con unas cuantas gotas de cloro. VIVIENDA
- ¿Cuantos cuartos tiene? 3 Cuartos
- ¿Qué tipo de baño? Independiente
- ¿Cuál es el tipo de iluminación que tiene usted? Luz eléctrica con focos ahorradores esta luz solo se utiliza cuando realmente se necesita. Luz natural de velas por lo regular todo el tiempo. Ambos tipos de luz son insuficientes ya que no permiten ver con claridad a la paciente sigue conservando este tipo de luz porque así es más económico
Entrevista Clínica para la valoración de los 11 patrones de
Margory Gordon.
- ¿Cuál es el número de ventanas por cuarto? Una ventana por cuarto.
- ¿Tiene animales domésticos? Sí
- ¿Cuántos? 2 cotorros.
- ¿Dónde duermen? En su jaula en el patio.
- ¿En su casa hay fauna nociva? Sí.
- ¿Cuál? Arañas. SERVICIOS INTRADOMILICILIARIOS
- ¿En su casa cuenta con servicio de agua? Sí.
- ¿Su casa cuenta con servicio de luz? Sí.
- ¿Su casa tiene drenaje? Sí. TOXICOMANÍAS
- ¿Usted fuma? No.
- ¿Qué Número de cigarrillos fuma al día?
- ¿Usted consume alcohol? Sí.
- ¿Con que frecuencia bebe alcohol a la semana? Media copa de vino tinto los días viernes.
- ¿Consume drogas? No.
- ¿Con que frecuencia?
- ¿Qué tipo de drogas consume?
RIESGOS PARA LA SALUD
- ¿Ha sufrido accidentes? Sí.
- ¿De qué tipo? Una caída de un caballo.
- ¿Recibió Tratamiento? Sí.
- ¿Cuándo se realizó el último examen médico? Hace como 10 años.
- ¿Se realiza exploración de mamas? No
- ¿Cuál fue la última vez que se realizó exploración de mamas? Nunca me he realizado una exploración de mamas porque esas son partes del cuerpo que nada más yo me puedo tocar y no me gusta que anden mirando los doctores.
- ¿Se ha realizado la prueba del Papanicolaou alguna vez? Sí.
- ¿Quién se lo recomendó?
PATRÓN Nº. 3 ELIMINACIÓN MICCIÓN
- ¿Cuál es el número de micciones que realiza durante el día? 2 a 3 veces al día.
- ¿Presenta algún problema al orinar? No por el momento.
- ¿Cuál?
- ¿Cuáles son las características de su orina? Amarillo claro. INTESTINAL
- ¿Número de evacuaciones al día? 1 evacuación por día.
- ¿Ha observado sus evacuaciones? Sí.
- ¿Cómo son? Café con forma de salchicha por lo regular es lisa pero en ocasiones sale agrietada.
- ¿Presenta algún problema al evacuar? No.
- ¿Cuál? Antes padecía de estreñimiento, pero ahorita en la actualidad estoy bien.
- ¿Qué utilizo para solucionar el problema? Consumo Fibra.
- ¿Quién se la recomendó? La Doctora. PIEL
- ¿Cómo son sus características de su piel? Piel seca, áspera y con manchas cafés.
- ¿Cómo es su transpiración? Transpiro muy poco a comparación a cuando era joven. PATRÓN Nº. 4 ACTIVIDAD Y EJERCICIO
- ¿Cuál es su ocupación? Hogar.
- ¿Cuántas horas trabaja? Tiempo completo.
- ¿Su trabajo le produce alguna alteración? En algunas ocasiones.
- ¿Cuál? Cansancio.
- ¿Practica algún ejercicio? Sí.
- ¿Cuál? Yoga de relajación.
- ¿Con qué frecuencia? De lunes a viernes 15 minutos, los fines de semana no lo práctico.
- ¿Presenta algún problema al realizar ejercicio? Ninguno.
- ¿Cuál?
- ¿En qué invierte su tiempo libre? En tejer y ver mi novela. PATRÓN Nº. 5 SUEÑO Y DESCANSO
- ¿Cuántas horas duerme? De 6 a 8hrs.
- ¿Tiene problemas para conciliar al sueño? No.
- ¿Qué problema?
- ¿Requiere ayuda para dormir? En ocasiones.
- ¿De qué tipo? Un té de valeriana.
- ¿Tiene periodos de reposo o sueño durante el día? No. PATRÓN Nº. 6 COGNITIVO- PERCEPTIVO
- ¿Cuál es su nivel de escolaridad? Secundaría.
- ¿Presenta alguna dificultad para aprender? No.
- ¿Tiene dificultad para ver? Sí.
- ¿A que le atribuye el problema? Astigmatismo.
- ¿Usa anteojos? Sí.
- ¿Cuándo realizó el último cambio de anteojos? Hace 6 meses.
- ¿Cuál es la fecha de su último examen visual? Hace 6 meses.
- ¿Tiene dificultad al oír? No.
- ¿A qué le atribuye el problema?
- ¿Usa algún aparato auditivo?
- ¿Con qué frecuencia lo utiliza?
- ¿Tiene problemas para percibir olores? No.
- ¿A qué le atribuye el problema?
inclusive más de un mes sin saber de el. Y él es quien me mantiene me manda dólares cada dos meses. Y la relación con mi hija no es muy buena, ya que no me gusta el marido que tiene por que es un borracho y por eso no nos hablamos, ni me visita.
- ¿Cómo aborda la familia los problemas? Le digo a mi hijo que me hable más seguido y lo encomiendo mucho a Dios. A mi hija la encomiendo a dios para que haba los ojos y se dé cuenta de la realidad.
- ¿Cómo es su relación de trabajo?
- ¿Tiene problemas en el trabajo, a que los atribuye?
- ¿Se siente solo? Sí.
- ¿Con qué frecuencia? Continuamente.
- ¿A quién acude en busca de ayuda cuando tiene problemas? A mi hijo y en ocasiones a mi comadre.
- ¿Cómo es su relación con la gente? Buena. PATRÓN Nº. 9 SEXUALIDAD – REPRODUCCIÓN Antecedentes ginecológicos:
- ¿A qué edad tuvo su primera menstruación? A los 13 años.
- ¿Cuál era la frecuencia de su menstruación? 1 vez al mes regularmente cada 28 días.
- ¿Cuál era la regularidad de su menstruación? Buena.
- ¿Cuál era la duración de su menstruación? Mi menstruación me duraba de 2 a 4 días.
- ¿Cuál fue la fecha de su última menstruación? A los 53 años.
- ¿A qué edad entro a la menopausia? A los 53 años. Antecedentes gineco-obstétricos
- ¿Cuántos embarazos ha tenido? 2 Embarazo.
- ¿Cuántas cesarías ha tenido? 1 Cesaría.
- ¿Cuántos partos ha tenido? 1 Parto.
- ¿A tenido algún aborto? Ninguno.
- ¿Tuvo complicaciones en el embarazo? Sí en el de mi hija menor.
- ¿Padeció alguna enfermedad durante el embarazo? Preclamsia. Reproducción
- ¿Utiliza métodos anticonceptivos? No.
- ¿Está satisfecha o insatisfecha en las relaciones sexuales? No he tenido relaciones sexuales desde que se murió mi marido hace 5 años.
- ¿Tiene problemas o cambios en las relaciones sexuales? No he tenido relaciones sexuales desde que se murió mi marido hace 5 años. PATRÓN Nº. 10 TOLERANCIA AL ESTRÉS
- ¿Qué situaciones le producen tensión emocional? Que mi hijo no me llame y que a mi hija le pase algo.
- ¿Qué hace para disminuir la tensión emocional? Tratar de llamarle, aunque la llamada me salga muy costosa, le rezo a Dios y lloro. PATRÓN Nº 11 VALORES Y CREENCIAS
- ¿Cuál es su religión? Católica.
- ¿Le prohíbe su religión algún tratamiento médico? No.
- ¿Cuál?
- ¿Qué es lo más importante para usted en la vida? Mis hijos y mi nieto.
- ¿Qué planes a futuro tiene? Tratar de ser independiente económicamente para no mortificar tanto a mi hijo.
Apariencia general:
Constitución: Pícnico. Edad: 63 años. Característica del lenguaje: Titubeo moderado. Postura: Erguida. Movimientos corporales: Menor fuerza en los músculos y una lenta respuesta a reflejos.
Signos vitales:
Temperatura: 36°C. F/R: 16 resp/minuto. SpO2: No se cuenta con el equipo para medir la saturación. F/C: 72 latidos/min. T/A: 130/90 mmHg. TAM: 103.33 mmHg. Glucosa: No se cuenta con el equipo para medir la saturación.
Medidas antropométricas:
Peso: 57 kg. Talla: 1.52cm. IMC: 24.7 normal. Cintura: 80 cm. ICA: 0.53 sobrepeso.
Cabeza
Simetría: Normal. Cuero cabelludo: Seco. Cabello: Delgado, canoso y seco.
Cara
Simetría: Normal Características de la piel: Humectada. Observaciones: Cara Ovalada.
Ojos
Simetría: Normal. Ceja: Poblada Pestañas: Cortas.
Exploración Física
Parpados: Abultados. Esclerótica: Blancas. Pupilas: Normal. Reflejo Motor: Normal Campos Cardenales: Normal Agudeza visual: Deficiente. Observaciones: Utiliza anteojos por problema de astigmatismo.
Oídos
Pabellones auriculares: Normales, el pabellón auricular derecho tiene un lunar café en la parte del hélice. Simetría: Normal. Tamaño: Mediano. Conducto Auditivo: Normal. Presencia de secreciones: Sin secreciones. Presencia de cuerpos extraños: Sin presencia de cuerpos extraños. Agudeza Auditiva: Leve. Observaciones: Cuenta con una excrecencia cutánea preauricular en la oreja izquierda.
Nariz
Simetría: Normal del tipo recta. Características: Narinas un poco agrandadas. Presencia de secreciones y características: Sin secreciones. Permeabilidad de la vía aérea: Normal.
Boca
Labios: Gruesos y un poco secos. Dientes: Presencia de caries. Lengua: Sin bordes anormales, blanquecina y con buena movilidad. Reflejo Nauseoso: Responde al reflejo nauseoso. Mucosa Oral: Presencia de sangrado y fisuras.
Faringe
Observaciones: Sin observaciones.
Cuello
Simetría: Normal.
