PAE - Bronquiolitis., Guías, Proyectos, Investigaciones de Enfermería

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UNIVERSIDAD CATÓLICA SEDES SAPIENTIAE

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA SOBRE

BRONQUIOLITIS AGUDA

INTEGRANTES

B.S.

DOCENTE

Mg. ……………..

Rioja, Perú

PROCESO DE ENFERMERIA.

CASO CLINICO:

Paciente lactante menor de 4 meses de edad de sexo femenino, ingresa al servicio de emergencias tópico pediatría por presentar tos exigente y dificultad para respirar. Madre refiere que su hija tenía tos y fiebre en los primeros 5 días, que no quería lactar, se inflaba su pechito y al inspirar se le notaban sus costillas, lloraba por los gases que tiene y se le notaba un aumento en la producción de moco. La madre nos manifestó que empezó a tratar con ungüentos mentolados (vick VapoRub), tés caseros (té de manzanilla, té de kion). A la exploración física se evidencia un aleteo nasal, tiraje subcostal, polipnea, alza térmica, respiraciones rápidas, fatiga. Se encuentra con via endovenosa en miembro superior derecho con abocat N° 24, perfundiendo dextrosa al 5% + hipersodio 40cc (2 ampollas) al 20% + kalium 10cc ( 1 ampolla) en bomba de infusión a 21 cc /h. Se nebuliza con suero fisiológico 4 cc + 5 gotas de salbutamol c/2h. Recibe dexametasona 1 mg E.V, paracetamol 15 gts V.O PRN. A la auscultación se evidencia sonidos respiratorios sibilantes y crepitantes. A la valoración de constantes vitales: T° 37,5 °C, FC 136 Lpm, FR 68 Rpm, SpO2 93%. I. VALORACION 1.1 Perfil del paciente: 1.2 Motivo de consulta: Paciente lactante menor de 4 meses de edad, sexo femenino, ingresa al servicio de emergencia tópico pediatría por presentar alza térmica, tos persistente, dificultad para respirar, fatiga hace más o menos 5 dias. Por lo que acude al Hospital II-I Rioja, en donde se realiza un examen físico y valoración de constantes vitales, T° 37,5 °C, FC 136 Lpm, FR 68 Rpm, SpO2 93%. Datos de Filiación Datos de Hospitalización Nombres y apellidos : V. R. B. J Establecimiento de salud: Hospital II-I R…. Dirección: ……………… Servicio: Hospitalización de Pediatría N ° cama: … - C Sexo: F Edad : 4 meses Fecha de hospitalización: 08/05/ Grado de Instrucción: Ninguna Días de hospitalización: 12/05/ Ocupación: Ninguna Diagnóstico médico: Bronquiolitis aguda Religión: ………………. Médico tratante: Dr. ……………… Raza: Mestiza Fecha de entrevista: 12/05/ Idioma: E spañol Estudiante de enfermería que entrevista : ………………………………….

5. Percepción – Cognición: Sistema de procesamiento de la información humana, incluyendo la atención, orientación, sensación, percepción, cognición y comunicación. Clases 5. Comunicación :  Niña se encuentra irritable, llorosa, incomoda debido a los síntomas y malestar causada por la enfermedad respiratoria estos son: congestión nasal, la administración de medicamentos, malestar general, alteración del sueño. 6. Autopercepción: Conciencia del propio ser. Rol/Relaciones: Clase 1. Rol de cuidador. 2. Relaciones familiares.  Madre preocupada por la enfermedad de su bebe y ansiosa por el estado de su niña. El papel de la madre puede influir en varios aspectos: apoyo emocional a su niña, promoción de la lactancia materna temporalmente.  Madre refiere que no conocía sobre la enfermedad de su bebe poque solo presentaba tos y no se imaginaba que se complicaría tan rápido, que con sus otros hijos nunca había pasado eso. 8. Sexualidad: Identidad sexual, función sexual y reproducción. 9. Afrontamiento/Tolerancia al estrés: Forma de hacer frente a los acontecimientos/procesos vitales. Clases 2. Respuesta de afrontamiento :  Los padres se preocupan por la salud de la niña. Son participes en los cuidados y tratamiento que se requiere. La aceptación de la gravedad de la enfermedad de su hija. 10. Principios vitales: Principios que subyacen en las reacciones, pensamientos y conductas sobre los actos, costumbres o instituciones contemplados como verdaderos o poseedores de un valor intrínseco. Clases 2. Creencia  Madre refiere tener religión pentecostés, y tiene fe que Dios le ayudara con la recuperación de su hija. 11. Seguridad y protección: Ausencia de peligro, lesión física o trastorno del sistema inmunitario, evitación de las ^ Riesgo de infección en procedimiento invasivo

pérdidas y preservación de la protección y seguridad Clases:

1. Infección : 4. Peligros del entorno : 5. Procesos defensivos (catéter venoso periférico) y nebulización. Paciente portador de catéter periférico, en miembro superior derecha, recibe hidratación.  Riegos de caída y contaminación cruzada intrahospitalaria.  Examen comentario: hemograma en valores alterados. 12. Confort: Sensación de bienestar o comodidad física, mental o social. Clases 1. Confort Físico: 2. Confort del entorno  Niña se encuentra irritable, llorosa y pide la presencia de su madre a todo momento.  La niña está cubierta por sábanas y viste bata hospitalaria, para estar más cómoda. 13. Crecimiento y desarrollo: Aumento o mejora de las dimensiones físicas o madurez de los sistemas corporales. . 1.5 RELACIÓN DE MEDICAMENTOS: Medicamento Dosis Frecuencia Vía Ceftriaxona 430 mg c/24 h EV Dexametasona 0.8 mg c/12 h EV Metamizol 100 mg PRN EV Paracetamol 12 gotas PRN VO Nebulización con Salbutamol 5 gotas + 4 cc de ClNa 0.9% (^) 5 gotas + 4cc C/3 H Nasal Hidrataciones Dosis Frecuencia Vía Dextrosa al 5 % 1000cc 12cc/h EV CLNa 20% 40cc 12cc/h EV CLK 20% 10cc 12cc/h EV Dieta : Lactancia Materna suspendida

respiratorio para mantener las vías aéreas permeables. Riesgo de aspiración Dificultad en la deglución y presencia de secreciones Riesgo de infección R/C Dificultad en la deglución y presencia de secreciones Código: 00039 Dominio 11: Seguridad/protección. Clase 2: Lesión física. Definición: Susceptible a la penetración de secreciones gastrointestinales, orofaríngeas, sólidos o líquidos en el árbol traque bronquial, que puede comprometer la salud. Riesgo de infección Procedimientos invasivos Riesgo de infección r/c procedimientos invasivos Código: 00004 Dominio 11: Seguridad/protección Clase 1: Infección Definición: Susceptible a la invasión y multiplicación de organismos patógenos que pueden comprometer la salud. Datos Del Problema Confrontación Con La Literatura Análisis E Interpretación De Los Datos

• Presencia de secreciones en fosas nasales y boca.
• Dificultad respiratoria, polipnea
• Tos exigente
• Febrícula
• Saturación 93%
• Rinorrea
• Aleteo nasal rápidos. Obstrucción de vías aéreas (Limpieza ineficaz de las vías aéreas) Las obstrucciones de las vías respiratorias pueden ocurrir en cualquier parte de las vías respiratorias. Estas obstrucciones pueden oscilar entre leves y graves, y/o pueden suponer una amenaza de vida y pueden ocurrir de forma aguda, en un período corto de tiempo, o de manera crónica, en un intervalo de tiempo más largo. La obstrucción de las vías respiratorias superiores se caracteriza por un sonido agudo bajo durante la respiración cuando el lactante/niño inhala (estridor). En cambio, la obstrucción de las vías respiratorias inferiores se caracteriza por un sonido agudo alto (sibilancia) cuando el lactante/niño exhala. Ambos tipos de obstrucción de las vías respiratorias causan tos, respiración acelerada, latido del corazón acelerado, dificultades para respirar (retracciones entre las costillas con la respiración) y, cuando es muy grave, puede provocar agitación, pérdida de actividad muscular, pérdida del conocimiento e incluso la muerte. Paciente con obstrucción de vías aéreas ocasionada por una mucosidad excesiva en el árbol traqueo bronquial, por presentar secreciones en fosas nasales, aleteo nasal y dificultad respiratoria.

Conclusión diagnostica DIAGNOSTICOS REALES Dominio 11: Seguridad/protección. Clase 2: Lesión física. Código: 00039 Limpieza ineficaz de vías aéreas (obstrucción de vías aéreas) R/C mucosidad excesiva E/P sonidos respiratorios adventicios, aleteo nasal, polipnea. Definición: Susceptible a que penetren en el árbol traqueobronquial secreciones gastrointestinales, orofaríngeas, solidos o líquidos, que pueden comprometer la salud. Dominio 4: Actividad / Reposo Clase 4: Respuesta cardiovasculares/pulmonares. Código: 00032 Patrón respiratorio ineficaz R/C fatiga E/P aleteo nasal, polipnea, taquipnea. Definición: La inspiración o espiración no proporciona una ventilación adecuada Dominio 3: Eliminación e intercambio Clase 4: Función respiratoria Código: 00030 Deterioro del intercambio gaseoso R/C cambios de la membrana alveolocapilar E/P sonidos respiratorios adventicios, aleteo nasal, tiraje subcostal, polipnea Definición: Exceso o déficit en la oxigenación y/o eliminación de dióxido de carbono DIAGNOSTICOS DE RIESGO Dominio 11: Seguridad / protección Clase 1: Infección Código: 00004 Riesgo de Infección R/C procedimiento invasivo. Definición: Susceptible a la invasión y multiplicación de organismos patógenos, que pueden comprometer la salud. Dominio 11: Seguridad / Protección. Clase 2: Lesión física. Código: 00039 Riesgo de aspiración R/C Dificultad en la deglución y presencia de secreciones Definición: Susceptible a la penetración de secreciones gastrointestinales, orofaríngeas, sólidos o líquidos en el árbol traque bronquial, que puede comprometer la salud.

Internacional para el Estudio del Dolor); aparición repentina o lenta de cualquier intensidad desde leve a grave con un final anticipado o predecible, y con una duración inferior a 3 meses.

2. Raramente demostrado
3. A veces demostrado
4. Frecuentemente demostrado
5. Siempre demostrado Dominio 2: Fisiológico: Complejo Clase H: Control de fármacos NIC: Administración de medicación Código: 2300 Definición: Preparar, administrar y evaluar la efectividad de los medicamentos prescritos y de libre dispensación. Actividades: - Antes de realizar un procedimiento de administración de medicamentos, se debe lavar las manos de acuerdo a las normas manteniendo una buena asepsia. - Seguir todos los correctos para una buena aplicación del medicamento. - Verificar si el paciente es alérgico a algún medicamento. - Observar la respuesta del tratamiento en el paciente verificando si hay posibles efectos adversos. preparar al paciente mentalmente, y avisar al personal de salud cuando está empezando los síntomas del dolor, para poder actuar rápidamente. NIC: Administración de medicación  Cada procedimiento que se realiza en el paciente debe ser con una estricta asepsia, para prevenir posibles infecciones en el paciente y así empeorar su situación.  La aplicación de todos los correctos ayuda a garantizar una mejor seguridad al momento de administrar cualquier medicamento.  Las alergias pueden agravar la situación del paciente, por eso es necesario realizar una prueba de sensibilidad en el paciente para prevenir las complicaciones en la piel y otras zonas del cuerpo.  Monitorizar los signos vitales del paciente demostrado
6. Siempre demostrado

DIAGNOSTICO

NANDA

NOC 1 NIC FUNDAMENTO

CIENTIFICO

NOC 2

DX REAL

Dominio 5: Percepción / Cognición Clase 5: Comunicación Código: 00051 Comunicación verbal deteriorada r/c disnea, e/p dolores de cabeza al momento de hablar o escuchar. Definición: Capacidad disminuida, retrasada o ausente para recibir, procesar, transmitir y/o usar sistema de símbolos. Dominio : Salud fisiológica (II). Clase E: Cardiopulmonar Código: 0416 NOC (I): Perfusión tisular: cerebral Definición: Adecuación de flujo sanguíneo a través de los vasos cerebrales para mantener la función cerebral. Indicadores : 040602 – Presión intracraneal (3) 040617 – Presión arterial media (4) Escala Likert:

1. Desviación grave del rango normal
2. Desviación sustancial del rango normal
3. Desviación moderada del rango normal Dominio 2: Fisiológico: complejo Clase H: Control fármacos Código: 2590 NIC: Monitorización de la presión intracraneal (PIC) Definición: Medición e interpretación de los datos del paciente para regular la presión intracraneal Actividades:  Monitorizar el estado neurológico  Monitorizar los ingresos y las pérdidas  Comprobar si el paciente desarrolla rigidez de nuca  Ajustar el cabecero o la almohada de la cama para optimizar la perfusión cerebral  Monitorizar la presión arterial. NIC 1: Monitorización de la presión intracraneal  Es crucial para detectar signos de empeoramiento o complicaciones graves que pueden comprometer la vida del paciente, incluye detectar el aumento de la presión intracraneal.  Se debe monitorizar estrictamente los ingresos y egresos para evaluar el estado de la presión intracraneal, si ha disminuido o sigue aumentando.  Se debe evitar algunas lesiones o que se origine rigidez de nuca en el paciente, por eso debemos de estar moviendo al paciente en diferentes posiciones, en especial en una donde no le cause mucha incomodidad.  El uso de almohada ayuda a regular la presión intracraneal y la perfusión tisular, también ayuda a prevenir un aumento de la presión intracraneal.  Es crucial para identificar o verificar el suministro de sangre al cerebro. Paciente se encuentra más estable, ya puede comunicarse mucho mejor con el personal de salud, los dolores de cabeza disminuyeron bastante. NOC 1 Indicadores : 040602 – Presión intracraneal (3) 040617 – Presión arterial media (4) Escala Likert: 1. Desviación grave del rango normal 2. Desviación sustancial del rango normal 3. Desviación moderada del rango normal 4. Desviación leve del rango normal 5. Sin desviación del rango normal

DIAGNOSTICO

NANDA

NOC 1 NIC FUNDAMENTO

CIENTIFICO

NOC 2

DX DE RIESGO

Dominio 11: Seguridad / protección Clase 1: Infección Riesgo de Infección R/C procedimiento invasivo. Código: 00004 Definición: Susceptible a la invasión y multiplicación de organismos patógenos, que pueden comprometer la salud. Dominio: Conocimiento y conducta de salud (IV) Clase: Conocimiento sobre su condición de salud (G) Código: 1842 NOC: Conocimiento: control de infección INDICADORES : 184204 - Signos y síntomas de infección (3) 180706 - Procedimientos de control de la infección (3) 184207 - Importancia de la higiene de las manos (2) Dominio 4: Seguridad Clase V: control de riesgos Código: 6540 NIC: Control de infecciones ACTIVIDADES:

• Limpiar el ambiente adecuadamente después de cada uso por parte de los pacientes.
• Limitar el número de las visitas, según corresponda.
• Enseñar al personal de cuidados el lavado de manos apropiado. -Garantizar una manipulación aséptica de todas las vías IV.
• Instruir al paciente y a la familia acerca de los signos y síntomas de infección y cuándo se deben notificar al cuidador.
  • Una limpieza adecuada ayuda a prevenir la propagación de infecciones.
  • Al limitar las visitas se reduce el riesgo de exposición a gérmenes y se protege al paciente de posibles infecciones que podrían retrasar su recuperación.
  • El personal de cuidados que practica el lavado de manos adecuado reduce significativamente el riesgo de transmitir gérmenes y enfermedades a los pacientes.
  • La manipulación aséptica de las vías IV ayuda a prevenir la introducción de gérmenes y reduces el riesgo de infecciones.
  • Reconocer los signos de infección permite una intervención rápida y eficaz para prevenir la progresión de la infección y mejorar resultados clínicos. Madre de paciente tiene conocimiento sobre prevención infección. NOC 1 Indicadores 184204 - Signos y síntomas de infección (4) 180706 - Procedimientos de control de la infección (4) 184207 - Importancia de la higiene de las manos (4) 184221 - Influencia de la nutrición sobre la infección (4) 184226 - Cuándo contactar con un profesional sanitario (4) Escala Likert:
    1. Ningún conocimiento
    2. Conocimiento escaso
    3. Conocimiento moderado
    4. Conocimiento sustancial
    5. Conocimiento extenso

184221 - Influencia de la nutrición sobre la infección (2) 184226 - Cuándo contactar con un profesional sanitario (3) Escala Likert:

1. Ningún conocimiento
2. Conocimiento escaso
3. Conocimiento moderado
4. Conocimiento sustancial
5. Conocimiento extenso. Definición: Grado de conocimiento transmitido sobre la infección, su tratamiento y la prevención de la progresión de la enfermedad y las complicaciones.

• Enseñar al paciente y a la familia a evitar infecciones.
• Es importante que la familia y el paciente conozcan medidas preventivas de infecciones, ya que se pueden tomar decisiones informadas para reducir el riesgo de contraer infecciones y mantener un estilo de vida saludable.

IV. EJECUCIÓN

Fecha: 20/05/

NOTAS DE ENFERMERIA

S

Paciente lactante menor de 4 meses de edad, sexo femenino, con Dx Bronquiolitis aguda, se encuentra en su unidad ventilando espontáneamente. Madre refiere que su hija está llorosa, presenta tos hace 5 días, con respiración rápida, tos exigente y dificultad para respirar. O Paciente se encuentra en reposo, con vía endovenosa permeable en miembro superior derecho con abocat N° 24, perfundiendo dextrosa al 5% más hipersodio al 20% (40cc más Kalium 20% 10cc a 12cc/h) en bomba de infusión, al examen físico cabeza y cuello normocefálico, se encuentra piel y mucosas hidratadas, vías aéreas permeables, tórax: retracción subcostal, se ausculta sonidos respiratorios sibilantes en ambos pulmones, con abdomen blando depresible a la palpación, miembros móviles, genitales conservados, miembros superiores e inferiores simétricos, en regulare estado general. Signos vitales: T° 37,5 °C, FC 136 Lpm, FR 68 Rpm, SpO2 93% A -Limpieza ineficaz de las vías aéreas R/C mucosidad excesiva E/P sonidos respiratorios adventicios. -Deterioro del intercambio gaseoso R/C cambios en la membrana alveolo capilar E/P Taquipnea, aleteo nasal, alteración de ritmo respiratorio P 1.Frecuencia respiratorio en valores normales.

2. Saturación de oxígeno normales.
3. Vías aéreas permeables.
4. Sin inquietud. 5.Sin aleteo nasal I
5. Lavado de manos
6. Usar de protección personal
7. Auscultar los sonidos respiratorios antes y después de la aspiración.
8. Informar a la familia sobre la aspiración
9. Aspiración orofaríngeas con jeringa
10. Monitorizar el estado de oxigenación del paciente.
11. Control de funciones vitales.
12. Administración de medicamentos:  Ceftriaxona 430 mg C/24 H, EV, 3 días  Dexametasona 0.8 mg C/12 H, EV, 4 días

 Metamizol 100 mg PRN, EV  Paracetamol 12 gotas PRN, VO -  Nebulización con Salbutamol 5 gotas + 4 cc de ClNa 0.9% , C/3 H, Nasal, 4 días

9. Hidratación endovenosa:  Dextrosa al 5 % , 1000cc, 12cc/h EV  CLNa 20%, 40cc , 12cc/h, EV  CLK 20%, 10cc, 12cc/h, EV
10. Lactancia materna suspendida.
11. Observación de signos de alarma.
12. Monitoreo del eso diario del paciente. E - Paciente con evolución lenta favorable.

• Paciente con vías áreas permeables.
• Paciente responde bien al tratamiento
• Paciente no presenta aleteo nasal e inquietud, ni fatiga.
• Paciente con signos vitales T° 37,2 °C, FC 125 Lpm, FR 29 Rpm, SpO 97% V. EVALUACIÓN  Se logró realizar las intervenciones de los cuidados de enfermería al paciente pediátrico con diagnóstico de Bronquiolitis, para su pronta recuperación.  La aplicación del proceso de atención de enfermería permitió realizar una oportuna atención integral y eficaz, en el paciente con Bronquiolitis, fomentado un razonamiento crítico y desarrollando las habilidades prácticas en los enfermeros, con el objetivo de brindar un cuidado de calidad en base a métodos científicos.  La madre, mejora los conocimientos sobre las enfermedades respiratorias, en la prevención y protección de la salud de la niña.  El paciente queda aparentemente tranquilo, respondiendo favorablemente al tratamiento prescrito.

2. Exámenes complementarios

Hemograma completo: Hematología Fecha: 09/05/2024 Resultado Unidad Rango de

• Leucocitos 20.00 10^9/L 4.00 – 10. referencia
• Neutrófilos 56.00 % 50.0 – 70.
• Linfocitos 35.0 % 20.0 – 40. Abastonados 0.0 % --
• Monocitos: 8.0 % 3.0 – 12.
• Eosinófilos 1.0 % 0.5 – 5.
• Basófilos 0.0 % 0.0 – 1.
• Neutrófilos 11.20 10^9/L 2.0 – 7.
• Linfocitos: 7.00 10^9/L 0.8 – 4.
• Monocitos 1.60 10^9/L 0.12 – 1.
• Eosinófilos 0.20 10^9/L 0.02 – 0.
• Basófilos 0.00 10^9/L 0.00 – 0.
• Hematíes: 3.92 10^12/L 3.50 – 5.
• Hemoglobina 11.4 q/dL 11.0 – 16.
• Hematocrito: 33.2 % 37.0 – 54.
• MCV: 84.5 fL 80.0 – 100.
• MCH: 29.0 pq 27.0 – 34.
• MCHC: 34.3 q/dL 32.0 – 36.
• RDW-CV 12.9 % 11.0 – 16.
• RDW-SD 39.5 fL 35.0 - 56.
• Plaquetas: 518 10^9/L 150 -
• MPV 7.5 fL 6.5 – 12.
• PDW 6.3 fL 9.0 – 17.
• PCT 0.387 % 0.108 – 0.
• P-LCR 11.9 % 11.0 – 45.
• P-LCC 61.00 10^9/L 30 -

Fecha: 09/05/2024 Resultado Unidad Rango de referencia ASPECTO FISICO Color Amarillo Aspecto Transparente EXAMEN BIOQUIMICO Densidad 1. PH 6. Glucosa NEGATIVO Proteínas NEGATIVO Cetonas NEGATIVO Bilirrubina NEGATIVO Urobilinógeno NEGATIVO Sangre NEGATIVO NEGATIVO Ácido ascórbico NEGATIVO Nitritos NEGATIVO Leucocitos NEGATIVO SEDIMENTO URINARIO Leucocitos 0 - 1 x CAMPO Hematíes 0 – 1 x CAMPO Células epiteliales ESCASAS x CAMPO Bacterias ESCASAS x CAMPO

3. Esquema general que presenta el paciente  Definición: