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Tratamiento para la corrección de mordidas cruzadas
posteriores bilaterales
Ana Milena Lopera, 1 Paola María Botero 2
Resumen Los problemas transversales son considerados alteraciones comunes, necesarias de tratar tempranamente. Es importante establecer un diagnóstico adecuado para determinar la etiología de la maloclusión. Es diferente el enfoque sí es una mordida cruzada de origen dental, una mordida cruzada esquelética o una combinación de las anteriores con un problema funcional. Además se debe considerar la edad del paciente, la magnitud del problema y la estabilidad de su corrección. El tratamiento más idóneo sería aquel que busca corregir la etiología de la alteración para asegurar su estabilidad. En la literatura se encuentran artículos que reportan diferentes opciones de tratamiento, por tanto se pretende realizar un protocolo de tratamiento para los pacientes para estandarizar procesos que faciliten investigaciones futuras. Palabras clave: Expansión maxilar, Técnica de expansión palatina, Mordida cruzada. Rev.CES Odont.2010;23(1)49-
Treatment of posterior maxillary crossbites
Abstract Transversal discrepancies represent a common occlusion malocclusion and is treated early once detected. Patient assessment has to be carefully performed to establish a proper diagnosis and an ideal treatment. Is important to determine the etiology of the malocclusion because the treatment is different for a dental origin than an skeletal origin or when they are mixed with a functional alteration. Patient age, problem magnitude and stability also influence appliance selection. An ideal treatment is stable when is focused on correcting the etiology of the problem. Several articles can be found in the literature reporting different treatment options. A treatment protocol as a way of standardizing the procedures is important for the construction of future investigations. Key words: Palatal expansion technique, Maxillary expansion, Crossbite. Rev.CES Odont.2010;23(1)49-
Introducción
os problemas transversales constituyen una alteración en la forma de la oclusión de los dientes posteriores en sentido frontal o desviaciones de línea media. La mordida cruzada posterior ocurre cuando las cúspides vestibulares de premolares y molares superiores ocluyen en las fosas de los premolares y molares inferiores, o están lingual a las cúspides bucales de los dientes inferiores,1-3^ pueden presentarse uni o bilateralmente (comprometiendo uno o varios dientes), en la dentición decidua, mixta o permanente. 2,
La corrección temprana de mordidas cruzadas con el uso de expansión maxilar ha sido útil para redirigir el desarrollo dental a una oclusión normal, eliminando patrones de cierre mandibular indeseados; permitiendo así cambios dentoesqueléticos beneficiosos durante periodos de crecimiento, y reduciendo la complejidad y el tiempo del tratamiento. 4
Etiología
Dentro de las causas de las mordidas cruzadas posteriores se encuentran factores genéticos (congénito del desarrollo), medioambientales (trauma o iatrogenias) y hábitos. 2
Otras causas posibles son el crecimiento asimétrico maxilar o mandibular, pérdida prematura o retención prolongada de dientes deciduos, apiñamiento, anormalidades en la secuencia de erupción, aberraciones en la anatomía dental y función inapropiada de la articulación temporomandibular. 2,5,6^ El hábito de dedo también ha sido relacionado como un factor etiológico, al generarse un paladar profundo con falta de desarrollo transversal. Sin embargo no hay suficiente evidencia científica para corroborar esto, debido a que en algunos pacientes no se observa dicha alteración, gracias a la variabilidad en la duración y magnitud del hábito. 7
Diagnostico
La clasificación diagnostica parte de establecer la ubicación del problema, diferenciando si esta a nivel mandibular, maxilar o si es de ambos. Puede deberse a una alteración dentoalveolar o a una compresión maxilar en la base apical. Son poco frecuentes las alteraciones puras, generalmente es una combinación de ambas. A esta etiología se le puede sumar un problema funcional; el cual generalmente se presenta por una interferencia oclusal en céntrica (prematuro) debida a una compresión bilateral de la arcada superior, lo que produce una deflexión mandibular
1. Ortodoncista. Docente. Universidad CES^ Artículo de Revisi
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Artículo de Revisi
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2. Ortodoncista. Universidad CES. Docente postgrado ortodoncia CES. Universidad CES
Artículo de Revisión
lateral y el paciente queda con una mordida cruzada unilateral y la línea media desviada en oclusión habitual.^8
El plan de tratamiento debe estar basado en un adecuado diagnostico, que debe realizarse mediante la anamnesis, exploración clínica del paciente, con análisis de simetría facial por medio de observación en el plano frontal, análisis de modelos de estudio y análisis de radiografía frontal. 1,
Por medio de la observación física del paciente se pueden detectar desviaciones del mentón, que pueden deberse a una mordida cruzada unilateral funcional o a una verdadera asimetría esquelética. Este examen puede corroborarse con fotografías y radiografías posteroanterior y submental. 2
Existen diferentes métodos para determinar si el problema es esquelético, dental o combinado:
- Método de Schwarz en los modelos de estudio. Este análisis consiste en observar frontalmente la inclinación de tangentes a las superficies bucales de premolares y molares superiores. Sí estas líneas convergen hacia la línea media, la base apical maxilar es amplia y la alteración es dentoalveolar. Si ambas tangentes son divergentes, indican una hipoplasia de base apical; y si son paralelas indican una alteración combinada. 1 (Figura 1)
- Ancho Intermolar: McNamara 1,7^ otorga mucho valor a la medición de la anchura intermolar superior, medida en la intersección del surco palatino con el margen gingival, como indicador del desarrollo de la base ósea maxilar. En condiciones normales la anchura intermolar en dentición mixta es de 33-35 mm. (Tabla 1)
Tabla 1. Promedios de ancho intermolar según la edad
Edad N Promedio S.D. 7 119 32.7 1. 8 171 33.2 1. 9 181 33.2 1. 10 179 33.7 1. 11 159 34.5 1. 12 128 35.2 1. 13 116 35.4 1. 14 93 35.2 1. 15 74 35.3 1.
Tomado de: McNamara 1
- Radiografía posteroanterior: ayuda a determinar si existe asimetría o alteración transversal a nivel de tercio medio facial o tercio inferior, además permite evaluar las inclinaciones de los molares posteriores con respecto a su eje axial, el ancho de la cavidad nasal y la posición transversal de los arcos maxilar y mandibular. Determina la ubicación del problema, muestra si los ejes vestibulopalatinos de los molares superiores e inferiores están o no alineados. En el primer caso se trata de un problema óseo y en el segundo de un problema dental, en muchos casos es una combinación de ambos. 9 (Figura 2)
Tratamiento
Las opciones de tratamiento dependen del diagnostico y la etiología del problema. Es posible una corrección espontanea de las mordidas cruzadas posteriores en dentición primaria y mixta con un rango entre 8% a 45%. 2,6,
La mordida cruzada bilateral de origen dentoalveolar requiere de una expansión, también conocida como expansión maxilar lenta EML (efecto ortodóncico), y consiste en un procedimiento terapéutico que aumenta la distancia transversal del arco por un cambio en la inclinación de los molares y premolares. Se espera una apertura de la sutura del 30% y una expansión dentoalveolar de un 70%, 4,9^ con una fuerza aplicada de 400 a 500gr.^10 Este procedimiento puede generar una mayor modificación de la base apical si se realiza a edades tempranas. 1
Story^10 y Ekstrom^11 han demostrado que con este tipo de expansión los elementos suturales logran un ajuste y reconstitución más fisiológica en un periodo de 30 días. La aplicación de fuerzas leves y continuas sobre el área de crecimiento óseo, genera menor resistencia en las estructuras circunmaxilares. Esto hace que la EML sea asociada a un procedimiento fisiológicamente estable con menor potencial de recidiva que la expansión rápida palatina (ERP). 4,9,12,
Por otro lado las mordidas cruzadas posteriores de origen esquelético se corrigen mediante la disyunción o ERP (efecto ortopédico), tiene el mismo fin que la EML; pero generando la separación de la sutura media palatina, con lo que aumenta secundariamente la base apical y el espacio disponible para los dientes. Con este procedimiento también hay cambios dentales por la inclinación bucal de los dientes posteriores, pero estos luego recidivan.^14 Se espera una apertura de la sutura de
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temporales) o ganchos circunferenciales en primeros molares o caninos temporales. Se coloca un tornillo (tipo Fisher) en la mitad del acrílico y puede agregarse un plano de mordida posterior o arco vestibular según el caso. La activación es 1/4 de vuelta 3 días a la semana debido a que el sistema de anclaje no soporta más fuerza (desaloja el aparato). 19 (Figura 6)
La estabilización de la expansión se consigue por un proceso de reorganización y remodelación del tejido conectivo sutural y del tejido óseo maxilar, al terminar la expansión quedan fuerzas residuales que tienden a colapsar los elementos expandidos. Se recomienda una retención de 3 meses las 24 horas del día. 1,
Aparatos Fijos
El efecto es expansión o disyunción, dependiendo de la edad y del diseño del aparato. Aparatos como el quad hélix y adams porter aplicados en una sutura que ya ha empezado su cierre no generan fuerzas suficientes para producir una disyunción; sin embargo a edades tempranas sí.4,13,17,30^ Bell 17 evidencia en un estudio en niños entre los 4 y 9 años utilizando quad hélix una disyunción en todos los pacientes según radiografías oclusales. En edades tardías alrededor de los 10 años en adelante el efecto de este tipo de aparato seria dentoalveolar.
La disyunción se puede realizar hasta que la sutura sea radiográficamente visible, lo que ocurre entre los 30 y 50 años. Pero no se puede olvidar que con el paso del tiempo la resistencia aumenta y la capacidad de adaptación de las suturas disminuye. 1 Teniendo en cuenta las otras suturas del maxilar las cuales se cierran tempranamente y afectan la respuesta de la sutura palatina. 5,21^ Al nacimiento las suturas están separadas por tejido conjuntivo, entre los 6 meses y el año los bordes se interdigitan pero no se fusionan. El tejido conjuntivo se va sustituyendo y hacia los 10 a 13 años las suturas son ocupadas por tejido fibroso por lo que se dice que se han cerrado y aumenta su resistencia; pero la verdadera osificación no ocurre hasta la cuarta o quinta década de vida. 31,32^ El crecimiento en la sutura se da por aposición de nuevo hueso en el margen sutural, lo que disminuye progresivamente su grosor. La fusión de la sutura es un proceso progresivo que comienza en pequeñas áreas mediante la unión ósea, ésta ocurre inicialmente en la zona interna de la sutura y luego hacia la superficie perióstica. 33
Quad Helix
Descrito por Ricketts como una modificación del resorte en W de Coffin entre 1973 y 1975. 34 Se realiza en alambre de acero inoxidable 0.036 o cromo cobalto 0.038, 26 consta de un puente anterior, dos puentes palatinos y dos brazos laterales unidos entre sí por cuatro helicoides (Figura 7). Las bandas (primeros molares permanentes o segundos molares deciduos) van soldadas al aparato y este debe quedar 1mm separado de la mucosa. 17,35^ Las 4 helicoides incrementan el rango de aplicación de la fuerza, la flexibilidad, el control de los molares y la capacidad de adaptación del aparato. 17, Las ventajas del aparato son: buen anclaje y retención, mínimo efecto sobre el habla, acción continua sobre un periodo de tiempo y no requiere activación del paciente.
La activación se realiza con una pinza tres picos en el puente anterior o abriendo los helicoides; puede hacerse en la mano antes de cementarse o en boca. Se activa cada 45 días hasta lograr la expansión deseada, activando hasta la mitad bucolingual de amplitud de molares y a nivel canino hasta el borde incisal. 17 La activación en el sector anterior se recomienda para una expansión posterior, mientras que la activación en la zona posterior genera efecto en la zona anterior.^34
Estudios muestran 28 que la fuerza producida por cada milímetro de expansión en las activaciones varia de 88 a 130gr, esta variación también depende del puente posterior, a mayor longitud de este menor fuerza de expansión.
La expansión se considera terminada cuando la superficie oclusal de la cúspide lingual del primer molar superior ocluye en el aspecto oclusal de la cúspide vestibular del primer molar inferior, es decir sobrexpansión de 2 a 3mm. 17,36^ La retención puede ser de 6 semanas, 1, aunque algunos recomiendan mayor tiempo entre 3 y 6 meses para estabilizar las suturas. 9,13,37,
Expansor de Nitanium
En 1993, Arndt desarrollo el expansor de Niquel titanio, este aparato por tener las propiedades del Nitinol (memoria de forma y transición de temperatura), permite distribuir una fuerza uniforme, lenta y continua durante la expansión, manteniendo la integridad del tejido reposicionando y remodelando el tejido óseo. 39
Permite una EML, sin embargo genera una disyunción que varía entre un 50% a 80% de los pacientes,
Articulo de Revisión
dependiendo de su edad. 29,39^ Es realizado en Nitinol 0.035 termoactivado con doble loop en forma de M, conectado bilateralmente a las bandas de los primeros molares (Figura 8). En zona anterior se encuentra alambre en acero inoxidable 0.032 que permite expandir región canina y premolar. Viene prefabricado en varios tamaños, se selecciona según la distancia intermolar, no requiere reactivación y genera aproximadamente 510gr. 29,40^ Se recomienda sobrexpansión y como retención colocar una barra transpalatina durante un periodo de 2 a 4 meses. 40
Hyrax y Hass
Aparatos fijos que generan EPR. Existen varios diseños:
- Hass (Diseñado por Angell en 1960,^41 Haas en 1961^8 ): el tornillo está incorporado en la zona media con acrílico, dividido sagitalmente en 2 partes iguales y en contacto con la mucosa palatina. 15 (Figura 9)
- Hyrax: (Diseñado por Biederman 42 ) También conocido como higiénico por estar construido totalmente en alambre de acero inoxidable 0.45,^42 0.50,^4 0.55,^43 soldado a bandas en primeros molares y primeros premolares. 44 En dentición mixta lleva bandas en los segundos molares y caninos deciduos, 36 en dentición mixta se coloca en primeros molares. (Figura 10)
El aparato con 4 bandas tiene la ventaja de ser mas estable, mientras el de 2 bandas tiene fácil inserción e higiene y es mas confortable.^45 Lamparski^45 compara los 2 aparatos y no encuentra diferencias significativas en la distancia intermolar e intercanina, ni en la inclinación molar; pero con el tiempo presento menor recidiva el de 4 bandas. Davidovich 25 encontró mayor expansión en el de 4 bandas, principalmente a nivel de la amplitud intermolar (2.09 +- 1.36 milímetros) comparado con 2 bandas (0.81 +- 1.09 milímetros). Lo mismo que con el perímetro de arco, el cual aumento 6.38 (+- 4.44) y 1. (+- 5.15) respectivamente. Con respecto al porcentaje de expansión esquelética existen diferencias entre los dos aparatos; en la zona incisiva el porcentaje es de 90 en el de 2 bandas y 119 en el de 4, en la zona canina es de 52 en el de 2 bandas y 91 en el de 4 bandas y para la zona molar 16 en el de 2 bandas y 36 en el de 4 bandas. Además se observó que la expansión a nivel del canino con las 4 bandas ocurría hasta los 17 años, mientras que con 2 bandas sucedía hasta los 12 años. 25
La posición vertical del tornillo de expansión depende de la amplitud del paladar y del tamaño del tornillo, para confort del paciente y por ventaja mecánica debe
colocarse lo mas superior y lo mas posterior posible en la bóveda palatina. 9
La longitud del tornillo en milímetros es variable según la casa comercial, el más utilizado es el de 11mm que permite una expansión de 6 a 7 mm. Una vuelta completa del tornillo tiene 360 grados, lo que corresponde a 1 mm de activación. Un cuarto de vuelta que corresponde a 90 grados o 0.25 mm. Produce de 1360 a 4535 gr de fuerza con acumulación de fuerzas de 9000 gr luego de varias activaciones secuenciales. 5
Para calcular cuantas deberán ser las activaciones y el total de tiempo de las mismas, es suficiente con calcular la magnitud de la expansión a realizar (clínicamente y en los modelos) y transformarla en el número de cuartos de vuelta necesarios para obtenerla. 15
La activación depende de la edad, se sugiere que en pacientes en dentición decidua o mixta temprana, menores de 9 años, se realice 1/4 de vuelta diaria, 46 en pacientes entre los 9 y 13 años sí se desea 1 vuelta completa luego de cementado y 2/4 de vuelta al día (mañana y noche)16,25,26,43,; y en pacientes mayores de 13 años 1 vuelta luego de cementado 1/4 en la mañana y 1/4 en la tarde. 16,25,42,48,
Se recomienda una sobrexpansión de 2 a 3 mm y un periodo de retención de 3 a 6 meses 4,10,11,24,30^ por la tendencia a la recidiva por parte de los tejidos periodontales y palatinos (incluyendo músculos). 1,4,17, Dentro de las limitaciones para el uso del disyuntor se encuentra mayor recidiva, 29 reabsorción radicular,^29 inclinación excesiva en dientes de anclaje^29 y microtrauma de articulación temporomandibular y de la sutura media palatina. 29
Efectos secundarios
Existen varios: la separación de los incisivos entre el noveno y doceavo giro 9 (ver fisiología de la expansión). Dolor que se manifiesta en la zona de la sutura frontomaxilar y cigomático maxilar principalmente en pacientes adultos. Los niños refieren dolor en la sutura media palatina y en los molares. Apertura de la mordida por rotación hacia abajo maxilar y extrusión de los dientes donde se ancla el aparato, lo que produce una rotación abajo y atrás mandibular.^50 Esta rotación induce a cambios cefalométricos como inclinación del plano mandibular, aumento de altura facial anterior, aumento en la convexidad facial y apertura de la mordida en la región anterior.8,
Articulo de Revisión
A. Líneas Divergentes B. Líneas Convergentes
C. Líneas Paralelas
Figura 1. Método de Schwarz
Figura 3. Efecto ortopédico en plano frontal
Figura 5. Recidiva de molares
Figura 2. Trazado de Radiografía Posteroanterior
Figura 4. Efecto ortopédico en plano sagital
Figura 6. Expansor Removible
Artículo de Revisión
Figura 7. Quad Helix
Figura 9. Expansor tipo Hass
Figura 8. Expansor de Nitaniom. Tomado de: Karaman 40
Figura 10. Expansor tipo Hyrax
Figura 11. Hyrax con planos de mordida posteriores
Artículo de Revisión
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Correspondencia:
preciado@une.net.co
Recibido para publicación: Mayo de 2009 Aprobado para publicación: Mayo de 2010
