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La ortorexia nerviosa ¿otro nuevo trastorno?
Orthorexia nervosa, a new eating disorder?
Beatriz Ayllón Martín
Médico psicoterapeuta
Resumen
La ortorexia nerviosa es un comportamiento obsesivo caracterizado por una excesiva preocupación por la alimentación saludable. Aunque es un cuadro que no se ha reconocido como trastorno de alimentación oficialmente y no aparece como entidad propia en el DSM-V, ya hay publicaciones que hablan de esta patología e intentan conceptualizarla, describir sus características, síntomas y tratamientos más adecuados. El presente trabajo pretende entender y clasificar la ortorexia nerviosa, ver qué síntomas la caracterizan, cuáles son las implicaciones en la salud, y qué métodos de evaluación existen actualmente para su diagnóstico y consiguiente tratamiento. Se ha hecho una revisión bibliográfica mediante una búsqueda en PubMed, LILACS y SciELO, y en Google Académico. En los resultados se ha observado que existe mucha controversia en cuanto a cómo definir este comportamiento emergente. Existen dudas en cuanto a su clasificación y no existen herramientas de evaluación fiables. Como conclusión creemos que, a pesar de que se ha publicado mucho en los últimos años, son necesarios más estudios aún para definir los criterios diagnósticos y poder especificar si se trata de un trastorno propiamente dicho.
Palabras clave: ortorexia nerviosa, comportamiento ortoréxico, trastornos de alimentación, trastornos
obsesivos, saludismo
Abstract
Orthorexia nervosa is an obsessive-pathological behavior characterized by an excessive concern about healthy eating. Although this clinical entity has not yet been officially recognized as an eating disorder and is not present in DSM-V, the concept of orthorexia nervosa, which includes its characteristics, interactions, signs and symptoms and treatment, is discussed in the literature. A bibliographic review was carried out in order to conceptualize and classify ortorexia, identifying its main characteristics and health implications, diagnosis criteria and treatment. The method used was a systematic searching in: PUBMED: LILACS, SciELO and Google Scholar. There is still a lot of controversy around the definition of this new emerging behaviour. There are important doubts on its classification as a disease, and the diagnostic tools are not jet reliable enough. We conclude that, even though many articles have been published in the last years, further research on population prevalence and diagnostic criteria for this disorder are required to conclude if this is a disease on its own.
Keywords: orthorexia nervosa, orthorexic behaviour, eating disorders, obsessive disorders, healthism
INTRODUCCIÓN
La alimentación es una necesidad biológica, pero también tiene importancia económica, social y cultural que ha ido evolucionando con nuestra sociedad. Actualmente existe una búsqueda del cuerpo y de la salud perfectos, y cada vez más son las personas que sobrepasan los límites de lo saludable en ese intento de alcanzar un “ideal”. Esto se ve principalmente respecto a la dieta y al ejercicio físico. Se ha visto en innumerables estudios que existe una relación entre la salud y la alimentación y el ejercicio. Desde hace décadas aparecen de forma regular cientos de dietas y regímenes de vida que prometen el cuerpo y la salud “perfectos”. En este sentido ha habido una evolución, desde dietas más restrictivas en las que lo importante era la cantidad y las calorías que se consumían hasta este momento en el que cada vez cobra más fuerza la idea de que el foco se debe poner en la calidad de los alimentos que ingerimos.
En este cambio de patrón en cuanto a la alimentación es en el que aparece la ortorexia.
La ortorexia nerviosa fue definida por el médico Steve Bratman y apareció por primera vez publicado su artículo en una revista que no era científica (Bratman, 1997) La palabra proviene del griego: orthos (recto) y orexia (apetencia), pero la ortorexia se entiende como la obsesión por comer sano. Se ha descrito en algunos casos comenzando de forma inocente, por un interés o deseo por tener hábitos de alimentación más saludables y alcanzar un mayor equilibrio (Bratman y Knight, 2000). Actualmente no está reconocido como trastorno por el DSM-IV ni en el CIE-10. Sin embargo desde su definición en el año 1997 ha ido creciendo su
término reciente y poco estudiado, empieza a ser valorado como trastorno del comportamiento alimenticio (TCA) por los profesionales, debido a la gravedad potencial y las características que parece que comparte con otros TCA (Coelho et al., 2016) Este comportamiento debe ser considerado crónico ya que provoca un impacto negativo en la calidad de vida del que lo padece (Donini et al., 2004)
Bratman compara los síntomas con los que ocurren en momentos en los que hay hábitos alimenticios extremos, en los que aparecen obsesiones y como consecuencia el distanciamiento social. Estos son síntomas comunes a los trastornos del comportamiento alimenticio, como la anorexia, la bulimia nerviosa o el trastorno por atracón, que se caracterizan por un patrón de comportamiento respecto a la alimentación muy alterado, alteración de la percepción del cuerpo y un control patológico del peso. Es por esta aparente relación cercana que se ha empleado el término ortorexia nerviosa. Son patologías de difícil tratamiento, multifactoriales y con una importante morbilidad cuando no se abordan apropiadamente.
La ortorexia nerviosa se caracteriza por la obsesión por una alimentación que el paciente considera saludable, y que limita la variedad de alimentos que ingiere, con argumentos en relación con la calidad de los mismos y no tanto con la cantidad. Estos pacientes buscan alimentos que consideran “puros”, por lo que producen una distorsión de una dieta saludable. Basan su elección en un criterio subjetivo que puede provenir de una recomendación dietética, pero que puede responder también a otros hábitos que se consideran perjudiciales desde un punto de vista nutricional (como por ejemplo la dieta macrobiótica estricta) (Barthels,
- Las características individuales del comportamiento ortoréxico son muy variadas dado este factor subjetivo. Algunos individuos eliminan determinados alimentos por considerarlos perjudiciales, otros grupos enteros alimenticios (lácteos, carnes, grasas…), y en otros casos el rechazo de todo conservante o colorante hace que la cantidad de alimentos que pueden ingerir se limite en exceso. Existe también la limitación a alimentos exclusivamente de un origen en concreto (orgánicos, productos solo de huerta) o cocinados de una forma en particular (crudos, cocinados solo en un material en concreto, como el barro) o incluso una forma particular de masticar (Bratman y Knight, 2000)
La característica común que une a todas estas variaciones es que lo subjetivamente saludable se va haciendo más estricto con el tiempo, reduciendo cada vez más la lista de alimentos permitidos. Llevado al extremo esto aumenta el riesgo de malnutrición o déficit de nutrientes esenciales (Moroze, 2005) El tiempo y el esfuerzo que conlleva la búsqueda y la preparación de esta alimentación aleja las relaciones sociales y hace difícil la compatibilidad con la vida diaria.
Aún no hay una definición clara sobre la clasificación de la ortorexia nerviosa y hay una discusión sobre si debiera incluirse en los TCA, encajarlo en los trastornos obsesivos compulsivos (TOC) o definirlo como una entidad propia (Koven, 2015) Los TOC se caracterizan por la presencia de obsesiones y/o compulsiones. Las obsesiones son pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y persistentes que se viven como intrusivos y egodistónicos, mientras que las compulsiones son comportamientos repetitivos que el sujeto siente impulsado a realizar como respuesta a una obsesión o según unas reglas estrictas. En los TCA hay una alteración en el
comportamiento alimenticio y de la imagen corporal. Hasta ahora la principal diferencia que se veía entre la ON y la anorexia era que en la primera no existía una búsqueda de adelgazamiento, y que la percepción de la imagen corporal debía ser adecuada. Sin embargo, recientes estudios llegan a la conclusión distinta, ya que se ha encontrado correlación entre comportamientos ortoréxicos y la búsqueda de cuerpo más delgado. Por otro lado, se han encontrado evidencias para las supuestas similitudes entre los comportamientos ortoréxicos y otras alteraciones alimenticias, pero no hay evidencia empírica de la conexión con los TOC. Sólo pequeños correlatos con comportamientos obsesivos egodistónicos. Lo que sí parece plausible es encontrar comportamientos compulsivos egosintónicos parecidos a la compulsividad que se presenta en la anorexia nerviosa (Barthels, 2015)
Esquema 1. Superposición de características de ortorexia, anorexia y TOC (O/C: obsesiones y compulsiones) (Koven, 2015)
Existen estudios que han demostrado que un número importante de trastornos alimenticios recibía el diagnóstico de trastorno alimenticio no especificado (APA, 2013) Los criterios diagnósticos se superponen. Se han hecho avances, especialmente en los últimos 3 años, pero aún existen patologías en esta categoría para las que falta mayor comprensión (Fairburn, Cooper, 2011), entre las que se encuentra la ortorexia nerviosa.
Tabla 1. Bratman Orthorexia Test (BOT)
A pesar de la escasa validez, estas diez preguntas son la base para el ORTO-15, un instrumento diseñado específicamente para diagnosticar ON (Donini et al., 2005). Ha sido traducido y adaptado al castellano (Parra- Fernandez, 2018) Esta traducción tiene mucha importancia en nuestro país, donde sólo hay publicado un estudio local de la prevalencia de esta patología.
El cuestionario ORTO-15 propuesto por Donini combina el test de Bratman con el MMPI (Inventario Multifásico de Personalidad Minessota). Siendo este último uno de los test más realizados en salud mental, y que identifica un perfil de personalidad y la presencia de trastornos psicológicos. Basándose en la idea de que la ON es un cuadro con comportamientos fóbicas respecto a algunos alimentos y con rasgos obsesivo- compulsivos, la presencia de ambos factores determina el diagnóstico de ON.
1. ¿Cuándo come, se fija en las calorías de los alimentos? 2. Cuando usted entra a una tienda de alimentos ¿se siente confundido? 3. En los últimos 3 meses ¿pensar en la comida ha sido una preocupación? 4. ¿Sus hábitos de alimentación están condicionados por la preocupación por su estado de salud? 5. Para Ud. ¿Es el sabor el principal criterio a la hora de determinar la calidad del alimento? 1. ¿Pasa más de tres horas diarias pensando en su dieta? 2. ¿Planea sus comidas con varios días de anticipación? 3. ¿Considera que el valor nutritivo de una comida es más importante que el placer que le aporta? 4. ¿Ha disminuido la calidad de vida a medida que aumenta la calidad de la dieta? 5. ¿Se ha vuelto más estricto consigo mismo en este tiempo? 6. ¿Ha mejorado su autoestima alimentándose de forma sana? 7. ¿Ha renunciado a comer alimentos que le gustaban para comer alimentos “sanos”? 8. ¿Su dieta se vuelve un problema a la hora de comer afuera o con otra gente? 9. ¿Se siente culpable cuando rompe su régimen? 10. ¿Se siente en paz consigo mismo y cree que todo está bajo control cuando come de forma sana?
6. ¿Estaría dispuesto a gastar más por una alimentación más sana? 7. Pensamientos por una alimentación sana, ¿le preocupa más de tres horas al día? 8. ¿se permite alguna trasgresión alimentaria? 9. ¿Considera que su estado de humor influye en sus hábitos de alimentación? 10. ¿Considera que estando convencido de que consume alimentos saludables aumenta su autoestima? 11. ¿Considera que el consumo de alimentos saludables modifique su estilo de vida (frecuencia restaurante, amigos,.. .)? 12. ¿Considera que consumiendo alimentos saludables mejora su aspecto físico? 13. ¿Se siente culpable cuando se salta su régimen? 14. ¿Cree usted que en el mercado también hay alimentos poco saludables? 15. En la actualidad, ¿come solo?
Tabla 2. Adaptación al castellano del ORTO-
Corrección cuestionario Ortho 15 Siempre A menudo A veces Nunca 2,5,8,9 4 3 2 1 3,4,6,7,10,11,12,14,15 1 2 3 4 1,13 2 4 3 1
En el estudio realizado por Parra-Fernández et al. concluyen que una versión abreviada de este test (ORTO-11-ES), eliminando las preguntas 5, 8 , 14 y 15, sería un test con una validez interna aceptable. El punto de corte para versión acortada española los autores proponen <25 puntos. Las adaptaciones de este test para diferentes países han sufrido modificaciones. Esto es debido a diferencias socioculturales. Por ejemplo en España y Turquía desaparece la pregunta 15 ya que la mayor parte de las comidas se realizan en familia o acompañado. Hay que tener en cuenta además que el test es autoadministrado y por lo tanto depende de la veracidad de las respuestas. Y la adaptación al español se ha realizado en un grupo de estudiantes universitarios, por lo que aún habrá que evaluar en otros grupos poblacionales. Merece la pena reseñar que las preguntas 3, 4, 7, 10, 11 y 12 se han mantenido en todas las versiones de las adaptaciones, posiblemente por su relevancia para el diagnóstico de esta patología.
De nuevo esto hace evidente que hay controversia en cuanto a la utilización de los test y su validez para diagnosticar una patología que aún no se sabe a qué grupo de enfermedades pertenece (Janas-Kozik, 2012) En un reciente estudio se ha evaluado la validez psicométrica del ORTO-11-ES y parece que no es adecuada.
Criterios A: Preocupación obsesiva por comer “comida sana”, siendo el foco de preocupación la calidad y la preparación de las comidas (dos o más de los siguientes)
- Consumir dieta desequilibrada debido a creencias preocupantes por los alimentos “puros”
- Preocupación e inquietud por comer alimentos “impuros” o “no sanos”, y por el efecto de la calidad o la composición de la comida en la salud física, emocional o ambas
- Evitación rígida de alimentos considerados por el paciente como “insanos” que puede incluir alimentos con grasa, conservantes, aditivos, productos animales o cualquier otro ingrediente que el paciente considere “insano”
- Excesivo tiempo (por ejemplo 3 o más horas al día) dedicado a leer sobre, adquirir o preparar un tipo especial de comida basado en su cualidad y composición (en individuos que no se dediquen a la cocina profesionalmente)
- Sentimientos de culpa e inquietud después de transgredir sus propias normas de alimentación
- Intolerancia a las creencias alimentarias de otros
- Gastar excesivas cantidades de dinero respecto a los ingresos propios en comida, por la supuesta calidad y composición Criterios B : La preocupación obsesiva se convierte en una limitación en alguno de los siguientes:
- Limitación de la salud física debido a déficits nutricionales (por ejemplo, desnutrición).
- Angustia severa o limitación de la vida social, académica o vocacional debido a los pensamientos y comportamientos obsesivos respecto a las creencias del paciente sobre la comida “sana” Criterios C : la afectación no es debido a la exacerbación de los síntomas de otra patología, como el trastorno obsesivo compulsivo o la esquizofrenia o el trastorno psicótico
Criterios D : el comportamiento no se explica mejor por el seguimiento de unas normas de alimentación de carácter religioso o cuando la preocupación por requerimientos alimenticios especiales se debe a alergias o intolerancias diagnosticadas por un profesional o por alguna condición médica que requiera una dieta especial.
Tabla 4 : Criterios propuestos por Moroze et al. (2015) Traducido por la autora del presente trabajo desde Psychosomatics, Moroze RM, Dunn TM et al.
4. Implicaciones para la salud Se ha dividido la ortorexia en dos fases. En la primera las personas presentan moderada preocupación por adoptar hábitos más saludables, mejorar la alimentación y hacer ejercicio, y por último adelgazar. En una segunda fase se observa una preocupación excesiva con los tipos de alimentos que ingieren y la imagen corporal (Ramacciotti et al., 2012) Habitualmente, con la reducción del peso hay un aumento de la actividad física y la obsesión por los alimentos “saludables” empieza a ocupar más parte del tiempo del individuo. En la ON la persona inicialmente desea mejorar su salud, tratar alguna enfermedad o sentirse mejor consigo
mismo. Al final la dieta se convierte en la parte más importante de su vida. Esto se relaciona con una sensación ilusoria de que puede prevenir enfermedades, con el control absoluto de lo que se ingiere y la eliminación de lo imprevisible, y finalmente por la búsqueda espiritual y de identidad (Bratman et al., 1997).
A veces la comida ritual de alimentos “puros” puede llegar a tener un significado de trascendencia y purificador. Sin embargo, cuando se presentan en situaciones cotidianas pueden caer en la tentación de tomar alimentos prohibidos, y que hacen caer en dietas más estrictas, de purga, como un castigo autoimpuesto. Como consecuencia (aunque no hay estudios más amplios sí hay casos clínicos descritos en la literatura) las personas pueden presentar carencias nutricionales (hipovitaminosis, déficit minerales), anemia, osteoporosis, hiponatremia, acidosis metabólica, bradicardia…(Moroze, 2014) Con una importante morbimortalidad.
Además esto tiene consecuencias psicológicas. Se sienten mal si se saltan sus directrices. Y pueden no sentir la necesidad de relacionarse con otras personas, por considerarse superiores o que no siguen su estilo de vida, por lo que ocurre un aislamiento social (Varga et al., 2014).
5. Prevención y tratamiento Hasta el momento no se han realizado estudios en cuanto a tratamiento efectivos para la ON. Sin embargo existen recomendaciones para el abordaje de estos casos. Es importante la presencia de un equipo multidisciplinar para acompañar a los pacientes con ON, que cuente con médicos, psicoterapeutas y nutricionistas, que valoren la situación inicial del paciente y elaboren un plan de acción adecuado a cada caso. Siempre corrigiendo inicialmente las alteraciones cognitivas que puedan presentar por el estado carencial. La combinación de medicación, psicoeducación y psicoterapia puede ser adecuada para pacientes ambulantes. En caso de que presenten complicaciones más graves deberán ser ingresados hasta estabilizar el estado nutricional (Cartwright, 2004).
Se ha admitido que los inhibidores de la recaptación de la serotonina son eficaces para la ON, parece lógico dada la evidencia de eficacia frente a la anorexia y el TOC (Mathieu, 2005) En algunos casos se han utilizado antipsicóticos como la olanzapina para disminuir los pensamientos obsesivos respecto a las propiedades de los alimentos (Moroze, 2014) En cualquier caso debemos tener en cuenta que estos pacientes en muchos casos serán muy resistentes a tomar medicación, ya que no los consideran “productos naturales”. La psicoterapia basada en el establecimiento de un vínculo estable y seguro será el primer paso para poder abordar con estos pacientes la posibilidad de introducir medicación si se considera necesario.
En cuanto a la psicoterapia las intervenciones deben ser individualizadas, dependiendo de la estructura de personalidad, los síntomas que presente el paciente y teniendo en cuenta que será importante enfocarse no sólo en lo que comen sino también en el ritual que lo acompaña. Las terapias grupales en estos casos, con pacientes en diferentes fases de evolución, creo que es también un abordaje adecuado. El grupo es una herramienta potente para manejar las distorsiones cognitivas respecto a la comida y la salud. Ampliar el repertorio de comida, mejorar la socialización e incrementar las actividades de ocio que no estén relacionadas
AGRADECIMIENTOS
Agradezco al centro ADALMED por haberme acogido durante las prácticas como si fuera una más del equipo, en especial a su director Manuel que me introdujo en el abordaje multidisciplinar de los trastornos de la alimentación y a Tamara que me permitió sentarme a su lado cada tarde y me enseñó con su profesionalidad y su paciencia lo difícil que es llevar un grupo.
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