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FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
“CASO CLÍNICO N°2”
AUTORES
2020234968 - ALVITES PISCOYA FABRIZIO ISACC 2020235000 - BALLENA CRUZ ANA FERNANDA 2020235059 - CABREJOS SOSA LINDA MARICIELO 2020235082 - CAMPOS SANTA CRUZ OLGA AZUCENA 2020228466 - CASTILLO FLORES VICTORIA ELIZABETH 2018114438 - CHAVEZ CORDOVA CORAINE RASHELL 2019152825 - CHUNGA ORDOÑEZ JOESMEL ELIBERTO
2020229021 - ESQUECHE GONZALEZ MIGUEL ANTONIO
2019107409 - MARTEL ROJAS GIANELLA ALESSANDRA 2019208421 - MEDINA CIGÜEÑAS MARSSELO ELI 2020131678 - MENDOZA HERNANDEZ MARITA JUSTINA 2020235616 - MENDOZA LLONTOP JUAN MANUEL 2020154953 - SOSA TAPIA LUCIA MEDALID 2013500061 - TELLO QUISPE BRIAN 2020236222 - VILLALOBOS CAICEDO EDWAR SAUL 2019128077 - RODAS IBÉRICO MARCIA DANIELA 2015440403- SOLARI ZUÑIGA SEBASTIAN ANTONIO 2019128149 - SULLON TORRES JOSE FRANCISCO 202013159 - GRANDA RIOFRÍO AMELY MARY DOCENTE DR. VIGO PIMENTEL, PERÚ 2025
INTRODUCCIÓN
Las principales causas de traumatismos faciales son los accidentes de tránsito, la violencia interpersonal y las caídas. En países desarrollados, la violencia ha superado a los accidentes de vehículos como la causa principal, mientras que en países en desarrollo, los accidentes automovilísticos siguen siendo predominantes. (1)
En Perú, aunque los datos específicos sobre la incidencia de trauma panfacial severo son limitados, se ha observado que las fracturas mandibulares son las más prevalentes entre las fracturas faciales tratadas quirúrgicamente, representando el 77,2% de los casos. Este dato sugiere una alta incidencia de traumatismos faciales en el país, posiblemente relacionadas con accidentes de tránsito y violencia interpersonal. (1)
El trauma panfacial severo se define como la afectación simultánea de los tres tercios de la cara (superior, medio e inferior) debido a un impacto de alta energía. Representa un desafío importante para los equipos de cirugía maxilofacial, neurocirugía y anestesiología, ya que compromete estructuras óseas, tejidos blandos, la vía aérea y, en algunos casos, la función neurológica. (2)
El manejo adecuado del trauma panfacial severo es crucial para garantizar una recuperación óptima y minimizar las complicaciones como deformidades faciales permanentes, disfunción funcional como: problemas en la masticación, dificultad para hablar y problemas respiratorios, así como también complicaciones infecciosas.
particularmente propensa a trauma. Un traumatismo en la región facial provoca lesiones en los componentes del esqueleto, dentadura, así como en los tejidos blandos. Así mismo, Jung, Scherbaum y Loxha (11) concuerdan en este enfoque y plantean que la región maxilofacial es propensa a lesiones y fracturas debido a sus características anatómicas, donde enfatiza que estas características a menudo conducen a un trauma grave.
Evaluación de un traumatismo maxilofacial
- TRIAJE
El Centro de Control y Prevención de Enfermedades de Estados Unidos ha establecido guías para la realización del triage en pacientes traumatizados. De acuerdo a ella existen cuatro niveles de evaluación para establecer la gravedad de un paciente y la necesidad de derivación a un servicio de urgencia hospitalario (4).
El primer paso corresponde a criterios fisiológicos:
- Escala de coma de Glasgow ≤ 13.
- Presión arterial sistólica < 90 mmHg.
- Frecuencia respiratoria < 10 o > 29 respiraciones por minutos.
- Necesidad de soporte ventilatorio.
El segundo paso corresponde a los criterios anatómicos:
- Heridas penetrantes, mutilaciones, fracturas pélvicas o craneales.
El tercer paso es evaluar el mecanismo del trauma:
- Energía involucrada; mecanismos de alta energía son criterios de estudio.
Por último, el cuarto paso son las consideraciones especiales:
- Edad
- Comorbilidades
- Embarazo. - EVALUACIÓN PRIMARIA Y REANIMACIÓN
La evaluación primaria tiene como objetivo identificar las lesiones y condiciones del paciente, de manera sistemática, permitiendo la identificación de acciones a tiempo
dependiente. La idea es identificar la mayor amenaza para la vida y realizar precozmente las maniobras necesarias para reanimar al paciente. El enfoque se basa en los principios fundamentales del manejo del trauma, dentro de los que se destaca aquellos descritos por la ATLS (7):
- ABCDE (protección de la vía aérea/columna cervical, ventilación, circulación/control de la hemorragia, discapacidad; estado neurológico y exposición/amenazas del medio ambiente).
- Tratamiento de lesiones que amenazan la vida dentro de la “hora de oro”.
- Revaluación constante.
- Considerar la importancia del mecanismo de la lesión para anticipar qué lesiones pueden estar presentes. - EXAMEN FÍSICO MAXILOFACIAL
El examen comienza con la inspección, evaluación de asimetrías, equimosis, y hematomas, presencia de dolor, inspección del SCALP, laceraciones faciales y presencia de cuerpos extraños. Luego se realiza la palpación de los contornos de estructuras óseas buscando deformidades o diástasis. El maxilar debe ser palpado bimanualmente buscando movilidad del segmento óseo, palpar el cuerpo y arco cigomático, borde inferior mandibular y la rama. Se debe evaluar la dinámica mandibular en guías excursivas (apertura, cierre y lateralidades), buscando cualquier limitación mecánica. La palpación de los cóndilos mandibulares debe ser bilateral, en reposo y dinámica, buscando la presencia de dolor, aumentos de volumen o silencio condíleo (4,6)
Si se sospecha una fuga de líquido cefalorraquídeo, se debe realizar una evaluación por el equipo de neurocirugía y considerar el uso de profilaxis antibiótica. Se sugiere realizar evaluación sensorial del paciente con ojos cerrados (nervio trigémino en sus ramos: V1 región frontal, V2 región infraorbitaria, y V3 en labio inferior y mentón). Mientras que las lesiones motoras del nervio facial se pueden evaluar mediante instrucciones: levantar la frente (ramo temporal), cerrar los ojos (ramo cigomático), inflar las mejillas y mostrar los dientes (ramo bucal), mover el labio inferior (ramo marginal mandibular) (7)
Si el paciente presenta compromiso de conciencia, se debe considerar la intubación precoz. Las indicaciones para el manejo avanzado de vía aérea e intubación son:
Otro aspecto relevante es la presencia de hematoma retrobulbar, el cual puede llevar a un aumento de la presión intraorbitaria, compresión del nervio óptico y amaurosis. Los signos incluyen dolor, percepción visual reducida, pérdida del reflejo pupilar directo, preservación del reflejo consensual, proptosis y oftalmoplejia. Ante la sospecha de un hematoma retrobulbar, está indicada la realización de una cantotomía lateral (6,5)
2. HISTORIA CLÍNICA, SIGNOS Y SÍNTOMAS SEGÚN PRESENTACIÓN CRONOLÓGICA Y EXAMEN FÍSICO
I. DATOS GENERALES
● Nombre: (Nombre del paciente) ● Edad: 24 años ● Sexo: Masculino ● Fecha de ingreso: (Fecha del accidente) ● Motivo de consulta: Trauma maxilofacial secundario a accidente de tránsito
II. SIGNOS Y SÍNTOMAS (Presentación cronológica)
- Momento del accidente:
○ Trauma maxilofacial contuso debido a accidente de tránsito mientras era acompañante en una moto. ○ Pérdida de sangre activa de origen venoso en la región media de la cara. ○ Limitación severa de la apertura oral.
- Evaluación inicial:
○ Paciente consciente y sin compromiso neurológico. ○ No hay signos de obstrucción de la vía aérea. ○ No hay compromiso hemodinámico a pesar del sangrado. ○ No presenta lesiones en otros órganos ni compromiso de la columna cervical.
- Diagnóstico por imágenes:
○ Fracturas múltiples: ■ Fractura Le Fort III. ■ Fractura subcondilar bilateral. ■ Fractura del cuerpo mandibular bilateral. ■ Fractura en la base del cráneo. ○ Neumoencéfalo frontal izquierdo asociado.
III. EXAMEN FÍSICO
Signos vitales:
● Frecuencia cardíaca (FC): - ● Presión arterial (PA): - ● Frecuencia respiratoria (FR): - ● Temperatura: - ● Saturación de oxígeno (SpO2): - ● Estado general: Paciente consciente, orientado, estable hemodinámicamente. ● Cabeza y cuello: ○ Traumatismo facial severo con edema y hematomas. ○ Sangrado venoso activo en la región media de la cara. ○ Fractura conminuta de ambos cóndilos mandibulares con desplazamiento y angulación. ○ Limitación importante en la apertura oral. ● Neurológico: ○ Sin déficit neurológico evidente. ○ Reflejos protectores de la vía aérea conservados. ● Tórax: ○ Murmullo vesicular presente y bien distribuido. ○ Sin ruidos adventicios. ● Abdomen: ○ Blando y depresible. ○ No signos de irritación peritoneal.
● Desplazamiento de fragmentos óseos, especialmente en fracturas mandibulares, que pueden obstruir la ventilación. (21) ● Limitación en la apertura oral por la fractura conminuta de los cóndilos mandibulares, dificultando la intubación convencional. (21)
A pesar de estos riesgos, en este paciente la vía aérea no estaba obstruida al ingreso, permitiendo la intubación nasotraqueal con fibroscopio.
b) Circulación y Hemorragia
El trauma facial suele ser altamente vascularizado, aumentando el riesgo de hemorragias. (21) En este caso, se identificó sangrado venoso activo en la región media de la cara, aunque sin compromiso hemodinámico. La pérdida de sangre en la cara es significativa, pero la ausencia de compromiso arterial y la adopción de una posición sentada por el paciente ayudaron a minimizar la repercusión hemodinámica.
c) Sistema Nervioso Central
El paciente presentaba neumoencéfalo frontal izquierdo, lo que sugiere un mecanismo de fractura de la base del cráneo con entrada de aire en el compartimiento intracraneal. Aunque no presentó signos neurológicos al ingreso, el neumoencéfalo puede causar:
● Efecto de masa por el aire atrapado, con riesgo de hipertensión intracraneal. (21) ● Síntomas neurológicos diferidos, como cefalea, náuseas o alteraciones de la conciencia si la presión intracraneal aumenta. (21)
d) Respuesta Inflamatoria y Dolor
El trauma maxilofacial desencadena una respuesta inflamatoria importante con liberación de mediadores proinflamatorios (histamina, prostaglandinas, citoquinas) (20) que:
● Favorecen el edema de tejidos blandos. (21) ● Contribuyen al dolor severo postraumático. (21) ● Pueden complicar la ventilación y la recuperación postoperatoria. (21)
Manejo y Consideraciones Fisiopatológicas
Dado el cuadro clínico, se adoptaron estrategias específicas para evitar complicaciones fisiopatológicas: ● Manejo cuidadoso de la vía aérea: La intubación nasotraqueal con fibroscopio evitó una intubación forzada que podría haber exacerbado el edema o desplazado fragmentos óseos.(22) ● Control del sangrado: Se priorizó la posición sentada del paciente para reducir la acumulación de sangre en la vía aérea y prevenir la aspiración. ● Prevención del reflejo vagal: Se administraron lidocaína y atropina para minimizar la respuesta simpática y evitar bradicardia inducida por la manipulación de la vía aérea. ● Extubación segura: Se realizó cuando el paciente estaba completamente despierto y con reflejos protectores intactos, minimizando el riesgo de obstrucción postextubación.
4. SÍNDROMES
SINDROME PRINCIPAL
Síndrome de disyunción craneofacial (Le Fort III): ● Fractura que se produce por un gran impacto directo o por traumatismos severos a nivel de la zona orbital, resultando una disyunción cráneo facial y a la vez involucrando el tercio medio de la cara, afectando por consecuencia la movilidad de la zona orbital y maxilar. ● Signos y síntomas: ● Existencia de una movilidad anómala del tercio medio facial (Implícito por la fractura Le Fort III) ● Sangrado activo venoso en la región media de la cara ● Necesidad para adoptar la posición sentada para tolerar el sangrado
● No hay compromiso hemodinámico ● Adoptar una posición sentada (incapacidad de manejar adecuadamente la hemorragia) Síndrome de insuficiencia respiratoria inminente (posible riesgo) Signos y síntomas: ● Sangrado posterior escaso en la faringe ● Limitación en la abertura oral ● No presenta signos actuales de obstrucción de vía aérea, sin embargo siempre hay una posibilidad de riesgo por la fractura mandibular bilateral
5. DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO
Trauma maxilofacial severo con probable fractura panfacial, posible compromiso neurológico y riesgo de obstrucción de la vía aérea.
Planteamos este diagnóstico presuntivo a partir de los hallazgos clínicos y tomográficos, en relación con el mecanismo del trauma sufrido por el paciente:
❖ Trauma maxilofacial severo: ● El mecanismo del trauma de este paciente fue un accidente de tránsito como acompañante de moto, lo que implica un impacto de alta energía, lo que sugiere la presencia de lesiones de gravedad. ● Presenta deformidad facial, lo cual podría estar relacionado a fracturas múltiples. ● Hay sangrado activo en la cara, lo que indicaría lesiones óseas y tejidos blandos. ❖ Probable fractura panfacial: ● Una fractura pancial compromete los tres tercios de la cara (superior, medio e inferior) teniendo en cuenta los hallazgos tomográficos como fractura de Lefort III y fractura conminuta de ambos cóndilos mandibulares, sospechamos de este tipo de trauma maxilofacial (x). ❖ Posible compromiso neurológico:
● Un trauma de alta energía en la región craneofacial puede provocar lesiones cerebrales asociadas, como hemorragias o contusiones. Considerando la clínica del paciente, la fractura de base de cráneo y la presencia de neumoencéfalo frontal evidenciadas en la tomografía, es posible que el paciente presente daño neurológico (w). ❖ Riesgo de obstrucción de la vía aérea: ● La fractura de Lefort III puede causar un colapso del tercio medio facial, afectando la vía aérea (y). ● Las fracturas mandibulares pueden alterar la posición de la lengua y la apertura oral, comprometiendo la ventilación. ● Posible edema o sangrado en la vía aérea que agrava el riesgo de obstrucción.
6. DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
Trauma panfacial severo asociado a fractura de base de cráneo y neumoencéfalo frontal izquierdo
Paciente con antecedente de accidente de tránsito como acompañante de motocicleta, lo que indica un mecanismo de alta energía con impacto facial directo. Al ingreso, se evidencia deformidad facial severa, con asimetría estructural y limitación en la apertura oral, hallazgos altamente sugestivos de fracturas múltiples del macizo facial y mandíbula.
❖ Criterios de trauma panfacial
Con los hallazgos imagenológicos se confirma el compromiso de los tres tercios de la cara (superior, medio e inferior) con fracturas múltiples:
● Tercio superior (Neurocráneo y base de cráneo)
- Fractura de base de cráneo en fosa anterior.
- Fractura frontocigomática bilateral.
- Neumoencéfalo frontal izquierdo. ● Tercio medio (Macizo facial)
● Puede estar asociado a lesión de la duramadre, lo que predispone a la salida de líquido cefalorraquídeo (fístula de LCR), aunque clínicamente no se ha confirmado. ● Indica un trauma de alta energía con transmisión de fuerza al neurocráneo, lo que requiere vigilancia neurológica estricta (w).
X- Mardones-M Marcelo, Bravo-A Rodrigo, Fernández-T María de los Ángeles, Gunckel-M Renato, Torres-M Coral. Sistemática en el Tratamiento Quirúrgico de las Fracturas Panfaciales Aplicado a un Caso Clínico De Alta Complejidad. Int. J. Odontostomat. [Internet]. 2020 Dic [citado 2025 Mar 15] ; 14( 4 ): 590-595. Disponible en: http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0718-381X2020000400590&lng=es. http://dx.doi.org/10.4067/S0718-381X2020000400590.
y. Morales Navarro Denia. Fracturas del tercio medio facial. Rev Cubana Estomatol [Internet]. 2018 Mar [citado 2025 Mar 15] ; 55( 1 ): 42-58. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-75072018000100006&lng=es.
w- Garcia Fructuoso G. Estudio de las fracturas de la base del craneo y sus complicaciones: importancia del diagnostico radiologico en el pronostico de su evolucion [Internet] [http://purl.org/dc/dcmitype/Text]. Universitat de Barcelona; 1996 [citado el 15 de marzo de 2025]. Disponible en: https://dialnet.unirioja.es/servlet/tesis?codigo=
7. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
-TRAUMA CRANEOENCEFÁLICO: El trauma craneoencefálico (TCE) es una condición médico-quirúrgica que se caracteriza por una alteración en la función cerebral debido a una lesión traumática en la cabeza. Se diagnostica cuando se presenta al menos uno de los siguientes signos
- Alteración del estado de conciencia y/o amnesia causada por el trauma.
- Cambios en la función neurológica o neurofisiológica
- Presencia de fracturas craneales o lesiones intracraneanas relacionadas con el impacto. Este tipo de trauma es consecuencia de la aplicación de una fuerza externa, ya sea mecánica, química, térmica, eléctrica, radiante o una combinación de estas, lo que genera daño estructural en el contenido del cráneo, afectando el tejido cerebral y los vasos sanguíneos que lo irrigan.
El paciente como tal, está consciente, sin alteraciones neurológicas, sin embargo es importante descartar algunas complicaciones como hipertensión endocraneal y hematomas intracraneales.
-LESIÓN NERVIOS CRANEALES
NERVIO TRIGEMINO (V): Generalmente son debidas a tumores, isquemia o hemorragias, y en menor porcentaje traumáticas, por ello es importante tenerlo en cuenta, generalmente se asocia a síntomas como: dolor, hiperestesias, parestesias o hipoestesias. Además debilidad de los músculos inervados.
NERVIO FACIAL (VII): La parálisis facial puede originarse por múltiples factores, que van desde infecciones hasta alteraciones metabólicas. Entre sus causas también se incluyen traumatismos cerrados o penetrantes en la cabeza y el cuello. En el contexto de un trauma craneoencefálico, esta condición puede surgir debido a la fractura del hueso temporal, el desgarro del nervio facial, el impacto de una esquirla ósea sobre el nervio o su compresión por un hematoma. Asimismo, se manifiesta como parálisis facial bilateral postraumática, la cual representa la segunda causa más frecuente de lesión de los nervios craneales, afectando entre el 7% y el 10% de las fracturas del hueso temporal. En cuanto a su presentación clínica, la parálisis del nervio facial es inmediata en el 27% de los casos, mientras que en el 73% de los pacientes se desarrolla de manera tardía.
NERVIO VESTIBULOCOCLEAR (VIII): Las secuelas neurosensoriales se encuentran entre las complicaciones más frecuentes del trauma craneoencefálico, siendo los trastornos del equilibrio uno de los hallazgos más comunes. Además, el paciente puede experimentar pérdida auditiva como consecuencia del daño en el nervio. Esto se debe a que las fracturas en la región petrosa del hueso temporal pueden afectar tanto el vestíbulo como las células ciliadas de la cóclea, y con frecuencia la lesión de este par craneal se asocia con daño del nervio facial (VII). En un paciente con afectación del nervio vestibulococlear, los síntomas pueden incluir vértigo, náuseas, acúfenos y problemas auditivos. En el caso de un trauma, otros
● Evaluación de la oclusión dental: Se examina para identificar maloclusiones que pueden ser resultado de fracturas mandibulares o maxilares
- Tomografía Computarizada (CT): Es el método de elección para evaluar el trauma facial, ya que permite identificar y caracterizar con precisión las fracturas y las complicaciones asociadas, lo cual es crucial para la planificación clínica y quirúrgica. La TC sin contraste a través de la región maxilofacial es recomendada para pacientes con sospecha de lesiones óseas o de tejidos blandos en el área maxilofacial, así como lesiones en la base del cráneo.(14)
Rozema R, Doff M. Diagnostic accuracy of physical examination findings for midfacial and mandibular fractures. Injury journal. [Internet] 2021 [Consultado 11 de marzo 2025]; 52 (9): 2616-2624. Disponible en: https://www.injuryjournal.com/article/S0020-1383(21)00487-3/fulltext
Parsons M, Policeni B. ACR Appropriateness Criteria Imaging of Facial Trauma Following Primary Survey. JACR. [Internet] 2022 [Consultado 11 de marzo 2025]; 19 (5): 67-86. Disponible en: https://www.jacr.org/article/S1546-1440(22)00183-1/fulltext
8.2. TRATAMIENTO
Las fracturas múltiples que comprometen el tercio superior, medio e inferior de la cara son conocidas como fracturas panfaciales, aquellos que tienen estos tipos de fracturas, se les debe abordar de manera exhaustiva puesto que el manejo de la misma es de carácter complejo.
Las fracturas panfaciales son traumatismo de alta energía y pueden ser consideradas politraumatismos, puesto que existe compromiso de más áreas como la vía aérea o lesiones intracraneales y de columna cervical. Es por esto por lo que se debe de establecer un manejo inicial y luego de estabilizar al paciente plantear un procedimiento quirúrgico(16).
I. Abordaje Inicial ( Según ATLS)
El manejo inicial abarca en primer lugar la estabilización del paciente, posterior a ello la inmovilización cervical por probables lesiones asociadas. Así mismo el abordaje de vía aérea y el control de hemorragias.
1. Vía Aérea
● Se evalúa la presencia de objetos extraños, como lo pueden ser: prótesis dentales, alimento, dientes, etc. ● Evaluar heridas o desgarros de la mucosa oral ● Aspirar cavidad oral cuando hay sangrado masivo ● Realiza intubación endotraqueal cuando hay presencia de edema del paladar blando ● Cuando existe un edema severo de tejidos blandos o hematoma expansivo se recomienda intubación orotraqueal. ● En casos de emergencia por obstrucción de vía aérea superior se realiza la cricotiroidotomía
2. Ventilación: Posterior a tener la vía aérea permeable, se debe tener una correcta ventilación.
● Descartar compromiso pulmonar o torácico ● Si existe posibilidad de broncoaspiración, se pueden tomar medidas como el drenaje o la ventilación asistida para asegurar la vía aérea.
3. Circulación
Los sangrados en la zona de la cara suelen ser importantes, más si son en la zona posterior, el manejo implica la restitución de volumen perdido cuando hay hipotensión o pérdida facial importante.
a) Sangrado por heridas en cara
● Generalmente ceden a la compresión ● Liga el vaso comprometido si el sangrado no cede a la compresión ● Si el sangrado es masivo, se plantea ligar la carótida externa
b) Sangrado Nasal
