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Nutrición Enteral (NE)
● Vía de alimentación ● soporte nutricional enteral: directo al sistema gastrointestinal ● y eso requiere medios ● SP Enteral: Bajo términos , puede incluir también la nutrición que se administra a través de la boca con suplementos.
● Definición : La NE es la administración de nutrientes al tracto digestivo bien sea con soporte o suplementos nutricionales orales o a través de accesos enterales ( hay accesos diferentes a la boca , aquellos que se introducen a través de un catéter que se inserta por nariz y que se puede insertar por la boca sondas orogástricas, o la que se insertan a través de un estómago que serían gastrostomía, yeyunostomias y demás.)
● Pacientes que requieren nutrición enteral: varía según el tipo de servicio médico , en cual servicio médico se usa NE, se usa en el paciente crítico o que no puede ejercer el hábito voluntario de comer , o que compromete su estado de conciencia
● Hospital de tercer nivel: solo hasta el 12 % reciben NE a través de una ostomía (san juan de dios, imbanaco ) ya que la mayoría reciben es Alimentación por vía oral , y por vía enteral periférica reciben un 2.2%
● La NE, se usa más en pacientes quirúrgicos.
● Def: La NE es la provisión de nutrientes a través del tracto gastrointestinal a través de un tubo, catéter o estoma
● El término sonda, no es común, es común en EE.UU
● Fístula: Es la comunicación anormal entre la luz del intestino y la piel , en algunos casos, a través de esa fístula se puede introducir un catéter y administrar nutrición enteral
Ventajas
● ventajas fisiológicas, ya que se usa toda la infraestructura biológica, metabólica, fisiológica del intestino.
● el intestino tiene sistema inmunológico asociado a él
● La NE se ha encontrado que reduce respuesta hipermetabólica, algo que no ocurre en NP y esa es la ventaja de NE
● Hay menor riesgo de infección en NE que en NP
Función intestinal de barrera
● Es la barrera que impide el paso de sustancias tóxicas o agentes extraños hacia el intestino
● Eso no ocurre cuando administró una nutrición directamente al torrente sanguíneo NP, esa Barrera no existe (En NP)
● Ejemplo: El potencial de daño, si por error se administra una gran cantidad de NE, el paciente puede sufrir una diarrea osmótica , el organismos (intestino) se defiende mediante vómitos que son mecanismos de protección asociados al intestino (Diarrea osmótica y vómitos )
Nutrición Enteral Nutrición Parenteral
● Hay una barrera intestinal
● Hay mecanismos de protección asociados al intestino ( Diarrea osmótica y vómitos) reacción del sistema inmune del intestino
● Si por error se pone mucho volumen , hay diarrea o vómito
● No hay una barrera intestinal
● No hay mecanismos de protección asociados al intestino
● Si por error se pone mucho volumen, hay hiperglucemia o si se infunde muchos lípidos se incrementa Niveles de Triglicéridos
Métodos para determinar diagnóstico o presencia de desnutrición
● la alimentación oral por sí sola e insuficiente, No es una indicación de NE, también es como esta su estado nutricional ( si tiene desgaste de tejidos corporales,LLEVADO, y tiene A.O insuficiente requerirá NE)
● Paciente con cáncer , que recibe quimioterapia que le causa vómitos y tiene desnutrición, si requiere NE
● Pero si es un paciente sano con gripe que deja de comer, o mujer con nauseas, pero eso no requiere NE
CONTRAINDICACIÓN O NO USO DE NE
● íleo paralítico: condición o alteración de la motilidad del tracto digestivo, ocurre a nivel del intestino,
● síndrome de intestino corto grave: cuando la superficie del intestino es poquita y por tanto la función absortiva es ausente
● Fístula enterocutánea de alto flujo: es decir, por 24 h las pérdidas son mayores a 500 ml
● Cuando el paciente No quiere NE
● Cuando hay estreñimiento u obstrucción del intestino no se usa NE
● Cuando hay vómito o diarrea intratable, No se usa NE, se da medicamento antidiarreicos, antivomitivos
SE PUEDE NE CUANDO HAY
● Gastroparesia: estómago se detienen pero sirve porque el intestino tiene motilidad aun (aquí se usa sonda postpilórica o Sonda Avanzada) se puede dar NE
● Cancer esofago: si se puede dar NE sea por sonda o gastrostomía
NE PARCIAL- Es compatible con la Alimentación Oral
● La NE es parcial cuando cubre una parte de los requerimientos ● ocurre cuando los pacientes tienen una nutrición oral insuficiente. ● la NE no anula la alimentación oral, es decir, puede haber A.O ● Ejemplo: si hay una sonda nasogástrica, también se puede comer por vía oral , no pasa nada, no habrá obstrucción.
EN EXCLUSIVA
● solo NE
Iniciar Terapia Nutricional enteral
● para iniciar se debe de tener claro los requerimientos nutricionales
● por ejemplo: paciente con quemaduras requiere 3000 kcal al dia, y tiene una condición asociada que restringes los lípidos enterales, donde a través de NE se puede dar solo 1000 kcal , y para dar los 2000 kcal se da por NP
● revisar HC, ver si hay contraindicaciones de Acceso Entera o para NE
Balance hidroelectrolíticos y hay que ser cautelosos
● hay que ser cautelosos con la reintroducción de nutrientes con pacientes que tiene factores de riesgo del síndrome de alimentación
● Factores de Riesgo del síndrome de alimentación:
-Hipoalimentación oral (cuando el paciente come poco)
-Es cuando el paciente tiene un IMC bajo de 18 kg/m
- Cuando el paciente tiene antecedentes de abuso de alcohol y drogas
-pacientes que ha tenido pérdida de peso significativas
*si no se es cautelosos puede haber un desbalance hidrolítico que causa la muerte , puede haber hipocalemia severa
Intubación vía aérea
● verificar la posición de la sonda por medio de radiografía , eso lo hace el médico
● yo solo veo el posicionamiento de la sonda
Náuseas
● Náuseas o vómitos no se dan solo por NE, sino por medicamentos, mareos, estrés, vaciamiento gástrico lento
● Antes de cambiar la Nutrición, verificar las causas , e implementar agentes antiemeticos (para tratar vómitos) o medicamentos que faciliten vaciamiento gástrico
SD. Realimentación
● La profilaxis de tiamina es una prevención para prevenir el síndrome de realimentación, la timina es la B1 y se requiere normalmente de 2-4 mg para adulto, PERO cuando hay paciente con riesgo de desarrollar SD realimentación, se da 100-200 mg por (dosis más grande)
● corrige electrolitos, se mide valores basales
Neumonía por aspiración
● el paciente debe recibir la nutrición a una elevación de cama a 45 grados para evitar una broncoaspiración
Diarrea
● Principal causa: medicación, las causas de diarrea con los medicamento (como los antibióticos ) son causante de diarrea y por eso se le da probióticos
● segunda causa y muy baja, es la nutrición
Estreñimiento
● se debe de usar fórmula enriquecida en fibra soluble e insoluble. ● grado de fermentación de la insoluble es menor que la soluble, en la fibra soluble que tiene un grado de fermentación mayor, sus productos de fermentación bacteriana buenos para la salud son propionato, acetato y butirato que no solo la soluble es para dar motilidad
Ileo paralítico
● causa es la hipocalemia (desequilibrio electrolitico), que se debe bajos niveles de potasio
● la razón o causa más común del íleo paralítico es la hipocalemia
Obstrucción del tubo
● se debe a técnicas inadecuadas del lavado
● prevención : irrigar bien la sonda o lavarla bien con 30-40 ml de agua cada 4 horas cuando la nutrición enteral se da forma continua
*Antes de 3 o cada toma se irriga con 20-40 ml de agua cada 4 horas para evitar taponamiento
● NUTRI: si un paciente tiene diarrea osmótica , y por tanto no se está absorbiendo todo.
● más que nutrición , la causa de diarrea es la fórmula , que se restablece la fórmula a un volumen bajo (y por tanto alta concentración)
-Gastrostomía
● se usa sobre todo en pacientes neurológicos por causas de ACV - pacientes con traumas craneoencefálico severo ( accidente motos transito) - pacientes con anorexia nerviosa
● Se hace a mediano o largo plazo.
● Pacientes con cáncer y radioterapia, se le hace gastrostomía,cuando son tratamiento por largo plazo como quimios que hacen que imposibiliten la alimentación por vía oral.
pacientes usa gastrostomía
Sistema de Administración
1.Sistema abierto
tipos
-Abierto Esteril : ➔ Es cuando se usa una fórmula nutricional líquida. por ejemplo: ensure ➔ Se usa bolsa de colgado y se debe verter contenido o fórmula líquida en una bolsa ➔ se cuelga por 8 horas en hospital y 12h en la casa
-Abierto No Esteril: ➔ es no esteril cuando se usa fórmulas en polvo ➔ se usa en pediatría ➔ se hace reconstitución de la fórmula ➔ Se cuelga por 4 h
2.Sistema Cerrado
➔ se usa productos listo para usar ➔ se reconoce por LPC que significa Lista Para Colgar ➔ No se hace reconstitución, y no se debe verter contenido en una bolsa ➔ sino que directamente del producto se conecta la nutrición al sistema enteral ➔ tiempo de colgado es mayor de 24 a 40 h ➔ se conecta la bolsa de alimentación directamente a la sonda del paciente, sin necesidad de manipular la fórmula ni el sistema. ➔ Esto reduce e l riesgo de contaminación y permite mantener la nutrición enteral durante un período de tiempo prolongado, generalmente de 24 a 40 horas.
MÉTODOS DE INFUSIÓN
Existen 3 métodos de infusión
Métodos de infusión
● continuo
-Tasa constante
-infusión con bomba
● Intermitente
-3-5 tomas /d (240-750 ML C/U)
-Cada toma se pasa en 30-
-con bomba o gravedad
● bolos
-Jeringas para la infusión de las tomas
-cada toma se pasa en 15 minutos
● Primero determinar el volumen objetivo. dividir el requerimiento calórico
sobre la concentración calórica / ml producto nutricional.
VOL= reque.calórico (kcal/dia)/ (concentracion calorica / ml producto nutricional)
Densidad nutricional ------- 1 kcal/ml
➔ suponiendo que requiere 2000 kcal/dia
Vol= 2000 kcal /dia / 1 kcal/ml= 2000 ml/dia
➔ suponer que es 24 horas divido 2000 ml/dia / 24 h = 83 ml /h
➔ Suponer que requiere 1,5 kcal/ml
vol= 2000 kcal/ 1,5 kcal/ml
tasa de infusion continua= 1333 ml /dia / 24 h= 55,5 ml/ h pero si son 3 tomas
seria 1333 m/ 3 tomas = 444 ml
❖ 444 ml por cada toma y se administra cada tiempo (pero cuento?) pues
hay intermitente (cada 30-45 minutos)
❖ de lo anterior puede ser con una bomba
● cada toma se debe de dar un descanso de 3 horas (se aplica mucho en
neonatos) es una sugerencia.
2.Métodos de infusión con sonda post pilórica( NasoYenunal y
NasoDuodenal):
➔ Intermitente: los 1500 ml de antes, los divido en varías tomas (3-5).
1500ml/3 =500 ml. Las tomas son de 30-45 minutos. otro ejemplo, es que el
volumen es de 750 ml y son 3 tomas, serían 250 ml cada tomas, y se da un
tiempo de descanso de 3 h cada 3 horas, Es muy común que se de cada 3
horas en niños neonatos.
➔ Bolos: parecida a la intermitente, sólo que se hace por bolos, jeringas
que aspiran el contenido y ponen al catéter y se va pasando. La toma dura
❖ si el fósforo es deficiente, o si están bajo, significa que las reservas de fósforo es baja
❖ l as persona desarrolla el síndrome cuando hay una reducción de 30% en niveles de fósforo respecto a la medición basal, y eso lleva a conductas terapéuticas colectivas
❖ el dia en que se empiezan la NE , si cae el fósforo , es ya un criterio de diagnóstico de Sd de realimentación
❖ Electrolitos críticos en Sd realimentación: Fósforo, Magnesio y Potasio.
recordando: se libera insulina cuando hay Nutrición alto en CHOS, y si el paciente está en un cuadro de hipoalimentacion, es posible también su reserva de potasio sea baja , y si reintroduzco rapid la nutrición, estímulo rápida la insulina y la aumento rápido y lo que hará es introducir el potasio de inmediato a la célula haciendo que los niveles de potasio bajen aún más
➔ De lo anterior, si el paciente está desnutrido y está en un cuadro de hipoalimentación, hace que la alimentación introducida rápidamente , bajen aún más los niveles de potasio.
➔ Hipocalemia: complicaciones o causas son arritmias cardiaca que es por bajos niveles de Potasio ➔ Una complicación en SD de realimentación es la Arritmia cardiaca por la Hipocalcemia
❖ El Sd de realimentación es más frecuente en personas con cáncer, y alguno tratamientos de quimioterapia pueden aumentar la pérdida de fósforo
Pregunta examen: ¿ Cuál es la ventana crítica para el desarrollo del Sd de realimentación? en las primeras 72 h luego del inicio de la terapia entera o NE
➔ Si ya pasaron más de 72h , baja la probabilidad de que el síndrome de realimentación se desarrolle
Factores de riesgos de SD Realimentación:
➔ Hipoalimentación prolongada
➔ pérdida significativa de peso ( un % de peso perdido es significativo es de 5% en adelante)
➔ IMC bajo, especialmente menor a 16 kg/m
➔ Uso de Diuréticos(también un factor de riesgo) : medicamentos que hacen que se deseche vitaminas hidrosolubles por orina, ejemplo , la vitamina B1 (tiamina) que actúa como cofactor del metabolismo de CHOS
*Diuréticos: Los diuréticos son medicamentos que aumentan la producción de orina. Su función principal es ayudar al cuerpo a eliminar el exceso de líquido y sal, lo que puede ser beneficioso para tratar diversas condiciones médicas. ➔ El abuso de alcohol y drogas (también es un factor de riesgo) , ya que se asocia con deficiencia de Tiamina
POR DÉFICIT DE B1 PUEDE HABER PATOLOGÍAS COMO
❖ Encefalopatía wernicke: es una enfermedad neurológica grave causada por la deficiencia de tiamina (vitamina B1).
❖ Beri Beri húmedo: es una forma grave de deficiencia de tiamina (vitamina B1) que afecta principalmente al sistema cardiovascular. Se caracteriza por la incapacidad del corazón para bombear suficiente sangre para satisfacer las necesidades del cuerpo.
➔ Otro factor de riesgo , es cuando el paciente , antes de empezar la terapia enteral, recibe glucosa intravenosa, es otro factor de riesgo porque aumenta picos de insulina y baja niveles de potasio.
❖ Síndrome de realimentación es una gama de manifestaciones clínicas y bioqumicas, cuando se introduce de form muy rápido la nutrición a un paciente que tiene Factores de Riesgos Ya Mencionados Anteriormente
INICIO Y AVANCE DE LA NE
➔ ¿Cómo iniciar y avanzar en la NE?
❖ Inicialmente se da 15-25 ml por hora ❖ se aumenta entre 10-20 ml cada 6 a 8 horas ❖ hasta llegar a la meta de 83 ml por hora
➔ Lo anterior se hace cuando el paciente NO tiene riesgo de síndrome de realimentación.
Para paciente con riesgo de Sd Realimentación
➔ lo anterior TIENE un enfoque cauteloso SI EL PACIENTE TIENE RIESGO DE SD REALIMENTACIÓN en el que el primer dia de la NE DOY solo el 50% de requerimientos
- Por ejemplo: si le calculo el volumen, y el total kcal equivale a 2000 ml /día, se da entonces el 50% que seria 1000 ml / día para ese paciente con Sd de realimentación
➔ 1000 ml / 24h = 426 = 42 ml/h , de lo anterior, no se puede pasar de ahí las primeras 24 h , es decir , la tasa de infusión no puede ser Mayor a 42 ml en 24 h
➔ los 42 ml representa el 50% de los requerimientos
➔ Al 4to o 7mo dia aumento entre 100-200 kcal cada día hasta llegar a la meta
además se hace restricción de líquidos y sodio para evitar sobrecarga hídrica, y se medirá los primeros 4 días de NE el Sodio, Potasio, Magnesio Se medirá todos los días los primeros 4 días y también se hace una profilaxis de tiamina 50-100 mg (se da tiamina)
PERO SI MI PACIENTE TIENE FACTORES DE RIESGO DEL SÍNDrome de realimentación es diferente
*corrección= potasio, magnesio y fósforo (no calcio)
- Inicio 15-25 ml/h
- Progresión 10-20 ml/h cada 6-8 horas
- Alcanzar meta en 48 – 72 horas
FÓRMULAS ENTERALES
➔ Poliméricas
❖ Es por que los macros están intactos ❖ para pacientes que tiene intestino bueno
