1. FECHA DE PRESENTACIÓN
2. RUC 3. RAZÓN SOCIAL
4. DOMICILIO PRINCIPAL
5. DEPARTAMENTO 6. PROVINCIA 7. DISTRITO
8. N° TELÉFONO (FIJO CON CÓD. PROV.) 9. TAMAÑO DE LA EMPRESA O ENTIDAD (TABLA N° 1) 10. N° DE TRABAJADORES 11. TIPO DE EMPRESA O ENTIDAD (TABLA N° 2)
* Campo no obligatorio.
12. CIIU (TABLA DE SUNAT) 13. ACTIVIDAD ECONÓMICA 14. REALIZA ACTIVIDADES DE RIESGO (De acuerdo con el Anexo 5
del DS N° 009-97-SA). SÍ NO
15. TIPO DE DOCUMENTO (TABLA N° 3)
16. NÚMERO DE DOCUMENTO
17. NACIONALIDAD (solo para personas extranjeras)
18. NOMBRES 19. APELLIDO PATERNO 20. APELLIDO MATERNO
21. SEXO (TABLA N° 5) 22. EDAD
23. ESTADO CIVIL (TABLA N° 6)
24. DOMICILIO
25. DEPARTAMENTO
26. PROVINCIA
27. DISTRITO
28. CATEGORÍA OCUPACIONAL (TABLA N° 8) 29. TIPO DE CONTRATO (TABLA N° 9) 30. GRADO DE INSTRUCCIÓN (TABLA N° 7)
31. ÁREA DE TRABAJO 32. PUESTO DE TRABAJO
33. FECHA INICIO DE LA RELACIÓN LABORAL 34. FECHA FIN DE LA RELACIÓN LABORAL
35. SEGURO DE SALUD (TABLA N° 10) 35.1 NOMBRE DE LA EPS (TABLA N° 11)
36. ¿CUENTA CON SEGURO COMPLEMENTARIO DE TRABAJO DE RIESGO (SCTR)? 36.1 SCTR SALUD (TABLA N° 12) 36.2 SCTR PENSIÓN (TABLA N° 12)
SÍ NO solo si responde sí, consignar:
37. RUC 38. RAZÓN SOCIAL
39. DOMICILIO PRINCIPAL
40. DEPARTAMENTO
41. PROVINCIA
42. DISTRITO
43. N° TELÉFONO (FIJO CON CÓD. PROV.) 44. TAMAÑO DE LA EMPRESA O ENTIDAD (TABLA N° 1) 45. N° DE TRABAJADORES 46. TIPO DE EMPRESA O ENTIDAD (TABLA N° 2)
* Campo no obligatorio.
47. CIIU (TABLA DE SUNAT) 48. ACTIVIDAD ECONÓMICA 49. REALIZA ACTIVIDADES DE RIESGO (De acuerdo con el Anexo 5
del DS N° 009-97-SA). SÍ NO
DÍA
MES
AÑO
DÍA
MES
AÑO
FORMULARIO N° 4
NOTIFICACIÓN DE ENFERMEDAD OCUPACIONAL
DÍA
MES
AÑO
I. DATOS DEL EMPLEADOR(A) DEL TRABAJADOR(A)
II. DATOS DEL TABAJADOR(A)
III. ASEGURAMIENTO DEL TRABAJADOR(A)
IV. DATOS DE LA EMPRESA DONDE EL(LA) TRABAJADOR(A) EJECUTABA LABORES
