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notificacion_de_enfermedad_ocupacional, Monografías, Ensayos de Medicina Legal

notificacion_de_enfermedad_ocupacional

Tipo: Monografías, Ensayos

2022/2023

Subido el 27/11/2023

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1. FECHA DE PRESENTACIÓN
2. RUC 3. RAZÓN SOCIAL
4. DOMICILIO PRINCIPAL
5. DEPARTAMENTO 6. PROVINCIA 7. DISTRITO
8. N° TELÉFONO (FIJO CON CÓD. PROV.) 9. TAMAÑO DE LA EMPRESA O ENTIDAD (TABLA N° 1) 10. N° DE TRABAJADORES 11. TIPO DE EMPRESA O ENTIDAD (TABLA N° 2)
* Campo no obligatorio.
12. CIIU (TABLA DE SUNAT) 13. ACTIVIDAD ECONÓMICA 14. REALIZA ACTIVIDADES DE RIESGO (De acuerdo con el Anexo 5
del DS N° 009-97-SA). NO
15. TIPO DE DOCUMENTO (TABLA N° 3)
16. NÚMERO DE DOCUMENTO
17. NACIONALIDAD (solo para personas extranjeras)
18. NOMBRES 19. APELLIDO PATERNO 20. APELLIDO MATERNO
21. SEXO (TABLA N° 5) 22. EDAD
23. ESTADO CIVIL (TABLA N° 6)
24. DOMICILIO
25. DEPARTAMENTO
26. PROVINCIA
27. DISTRITO
28. CATEGORÍA OCUPACIONAL (TABLA N° 8) 29. TIPO DE CONTRATO (TABLA N° 9) 30. GRADO DE INSTRUCCIÓN (TABLA N° 7)
31. ÁREA DE TRABAJO 32. PUESTO DE TRABAJO
33. FECHA INICIO DE LA RELACIÓN LABORAL 34. FECHA FIN DE LA RELACIÓN LABORAL
35. SEGURO DE SALUD (TABLA N° 10) 35.1 NOMBRE DE LA EPS (TABLA N° 11)
36. ¿CUENTA CON SEGURO COMPLEMENTARIO DE TRABAJO DE RIESGO (SCTR)? 36.1 SCTR SALUD (TABLA N° 12) 36.2 SCTR PENSIÓN (TABLA N° 12)
NO solo si responde sí, consignar:
37. RUC 38. RAZÓN SOCIAL
39. DOMICILIO PRINCIPAL
40. DEPARTAMENTO
41. PROVINCIA
42. DISTRITO
43. N° TELÉFONO (FIJO CON CÓD. PROV.) 44. TAMAÑO DE LA EMPRESA O ENTIDAD (TABLA N° 1) 45. N° DE TRABAJADORES 46. TIPO DE EMPRESA O ENTIDAD (TABLA N° 2)
* Campo no obligatorio.
47. CIIU (TABLA DE SUNAT) 48. ACTIVIDAD ECONÓMICA 49. REALIZA ACTIVIDADES DE RIESGO (De acuerdo con el Anexo 5
del DS N° 009-97-SA). NO
DÍA
MES
AÑO
DÍA
MES
AÑO
FORMULARIO N° 4
NOTIFICACIÓN DE ENFERMEDAD OCUPACIONAL
DÍA
MES
AÑO
I. DATOS DEL EMPLEADOR(A) DEL TRABAJADOR(A)
II. DATOS DEL TABAJADOR(A)
III. ASEGURAMIENTO DEL TRABAJADOR(A)
IV. DATOS DE LA EMPRESA DONDE EL(LA) TRABAJADOR(A) EJECUTABA LABORES
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1. FECHA DE PRESENTACIÓN

2. RUC 3. RAZÓN SOCIAL

4. DOMICILIO PRINCIPAL

5. DEPARTAMENTO 6. PROVINCIA 7. DISTRITO

8. N° TELÉFONO (FIJO CON CÓD. PROV.) 9. TAMAÑO DE LA EMPRESA O ENTIDAD (TABLA N° 1) 10. N° DE TRABAJADORES 11. TIPO DE EMPRESA O ENTIDAD (TABLA N° 2)

  • Campo no obligatorio.
  1. CIIU (TABLA DE SUNAT) 13. ACTIVIDAD ECONÓMICA 14. REALIZA ACTIVIDADES DE RIESGO (De acuerdo con el Anexo 5 del DS N° 009-97-SA). SÍ NO
  2. TIPO DE DOCUMENTO (TABLA N° 3) 16. NÚMERO DE DOCUMENTO 17. NACIONALIDAD (solo para personas extranjeras)
  3. NOMBRES 19. APELLIDO PATERNO 20. APELLIDO MATERNO
  4. SEXO (TABLA N° 5) 22. EDAD 23. ESTADO CIVIL (TABLA N° 6)
  5. DOMICILIO
  6. DEPARTAMENTO 26. PROVINCIA 27. DISTRITO
  7. CATEGORÍA OCUPACIONAL (TABLA N° 8) 29. TIPO DE CONTRATO (TABLA N° 9) 30. GRADO DE INSTRUCCIÓN (TABLA N° 7)
  8. ÁREA DE TRABAJO 32. PUESTO DE TRABAJO
  9. FECHA INICIO DE LA RELACIÓN LABORAL 34. FECHA FIN DE LA RELACIÓN LABORAL
  10. SEGURO DE SALUD (TABLA N° 10) 35.1 NOMBRE DE LA EPS (TABLA N° 11)
  11. ¿CUENTA CON SEGURO COMPLEMENTARIO DE TRABAJO DE RIESGO (SCTR)? 36.1 SCTR SALUD (TABLA N° 12) 36.2 SCTR PENSIÓN (TABLA N° 12) SÍ NO solo si responde sí, consignar:
  12. RUC 38. RAZÓN SOCIAL
  13. DOMICILIO PRINCIPAL
  14. DEPARTAMENTO 41. PROVINCIA 42. DISTRITO
  15. N° TELÉFONO (FIJO CON CÓD. PROV.) 44. TAMAÑO DE LA EMPRESA O ENTIDAD (TABLA N° 1) 45. N° DE TRABAJADORES 46. TIPO DE EMPRESA O ENTIDAD (TABLA N° 2)
    • Campo no obligatorio.
  16. CIIU (TABLA DE SUNAT) 48. ACTIVIDAD ECONÓMICA 49. REALIZA ACTIVIDADES DE RIESGO (De acuerdo con el Anexo 5 del DS N° 009-97-SA). SÍ NO

DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO

FORMULARIO N° 4

NOTIFICACIÓN DE ENFERMEDAD OCUPACIONAL

DÍA MES AÑO

I. DATOS DEL EMPLEADOR(A) DEL TRABAJADOR(A)

II. DATOS DEL TABAJADOR(A)

III. ASEGURAMIENTO DEL TRABAJADOR(A)

IV. DATOS DE LA EMPRESA DONDE EL(LA) TRABAJADOR(A) EJECUTABA LABORES

50. RUC DEL CENTRO MÉDICO ASISTENCIAL 51. RAZÓN SOCIAL DEL CENTRO MÉDICO ASISTENCIAL

52. TIPO DE CENTRO MÉDICO ASISTENCIAL QUE PRESTA LA ATENCIÓN (TABLA N° 16)

DIAGNÓSTICO DE ENFERMEDAD OCUPACIONAL 1:

53. TIPO DE DIAGNÓSTICO (TABLA N° 22) 54. FECHA DE ASIGNACIÓN DEL DIAGNÓSTICO

55. CAUSA DE LA ENFERMEDAD PROFESIONAL U OCUPACIONAL (TABLA N° 19)

56. CÓDIGO CIE10 56.1 DESCRIPCIÓN DE LA ENFERMEDAD

57. AFECCIÓN RELACIONADA AL TRABAJO SÍ NO

58. APELLIDOS Y NOMBRES DEL MÉDICO QUE DIAGNOSTICA 59. N° DE COLEGIATURA DEL MÉDICO QUE DIAGNOSTICA

DIAGNÓSTICO DE ENFERMEDAD OCUPACIONAL 2 (DE CONTAR CON UN SEGUNDO DIAGNÓSTICO):

60. TIPO DE DIAGNÓSTICO (TABLA N° 22) 61. FECHA DE ASIGNACIÓN DEL DIAGNÓSTICO

62. CAUSA DE LA ENFERMEDAD PROFESIONAL U OCUPACIONAL (TABLA N° 19)

63. CÓDIGO CIE10 63.1 DESCRIPCCIÓN DE LA ENFERMEDAD

64. AFECCIÓN RELACIONADA AL TRABAJO SÍ NO

65. APELLIDOS Y NOMBRES DEL MÉDICO QUE DIAGNOSTICA 66. N° DE COLEGIATURA DEL MÉDICO QUE DIAGNOSTICA

DIA MES AÑO

DIA

VII. DATOS DE LA(S) ENFERMEDAD(ES) OCUPACIONAL(ES)

FIN DEL FORMULARIO

MES AÑO