1. FECHA DE PRESENTACIÓN
2. RUC 3. RAZÓN SOCIAL
4. DOMICILIO PRINCIPAL
5. DEPARTAMENTO 6. PROVINCIA 7. DISTRITO
8. N° TELÉFONO (FIJO CON CÓD. PROV.) 9. TAMAÑO DE LA EMPRESA O ENTIDAD (TABLA N° 1) 10. N° DE TRABAJADORES 11. TIPO DE EMPRESA O ENTIDAD (TABLA N° 2)
* Campo no obligatorio.
12. CIIU (TABLA DE SUNAT) 13. ACTIVIDAD ECONÓMICA 14. REALIZA ACTIVIDADES DE RIESGO (De acuerdo con el Anexo 5
del DS N° 009-97-SA). SÍ NO
15. FECHA DE OCURRENCIA 16. HORA DE OCURRENCIA 17. TIPO DE INCIDENTE PELIGROSO (TABLA N° 20)
18. DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO
19. DAÑOS MATERIALES 20. N° DE TRABAJADORES AFECTADOS
21. CUANTIFICACIÓN PRELIMINAR DE DAÑOS (S/)
22. DIRECCIÓN
23. DEPARTAMENTO
24. PROVINCIA
25. DISTRITO
26. DETALLE DEL LUGAR DE OCURRENCIA
LLENAR EN CASO EL ACCIDENTE TUVO LUGAR EN UNA MINA
NOMBRE DE LA CONCESIÓN MINERA Y/O UEA CÓDIGO CONCESIÓN MINERA
LLENAR EN CASO EL ACCIDENTE ESTA REFERIDO A HIDROCARBUROS LÍQUIDOS Y GAS NATURAL
CÓDIGO OSINERGMIN
REGISTRO DGH
El incidente peligroso sucedió en una empresa contratista o una empresa distinta al empleador principal.
27. RUC 28. RAZÓN SOCIAL
29. DOMICILIO PRINCIPAL
30. DEPARTAMENTO
31. PROVINCIA
32. DISTRITO
31. N° TELÉFONO (FIJO CON CÓD. PROV.) 32. TAMAÑO DE LA EMPRESA O ENTIDAD (TABLA N° 1) 33. N° DE TRABAJADORES 34. TIPO DE EMPRESA O ENTIDAD (TABLA N° 2)
* Campo no obligatorio.
35. CIIU (TABLA DE SUNAT) 36. ACTIVIDAD ECONÓMICA 37. REALIZA ACTIVIDADES DE RIESGO (De acuerdo con el Anexo 5
del DS N° 009-97-SA). SÍ NO
H
MM
II. DATOS DEL INCIDENTE PELIGROSO
IV. DATOS DE LA EMPRESA O ENTIDAD DÓNDE OCURRIÓ EL INCIDENTE PELIGROSO
FIN DEL FORMULARIO
DIA
MES
AÑO
III. LUGAR DEL INCIDENTE PELIGROSO
FORMULARIO N° 2
NOTIFICACIÓN DE INCIDENTE PELIGROSO
DÍA
MES
AÑO
I. DATOS DEL EMPLEADOR(A)