Neutropenia Febril Abordaje Inicial, Diapositivas de Medicina

¡Descarga Neutropenia Febril Abordaje Inicial y más Diapositivas en PDF de Medicina solo en Docsity!

Neutropenia Febril

Abordaje Inicial

ROBERTO CUENTAS

Índice

1. Definiciones
2. Abordaje Inicial (primeras 48-72 horas)
3. Revaloración y duración de la terapia
4. Infección Fúngica Invasiva
5. Situaciones Especiales
6. Tratamientos de Soporte

Abordaje Inicial

Recordar: Todo paciente oncológico que ingrese con un motivo de consulta asociado a fiebre corresponde a una Emergencia Oncológica, por lo que debe tomarse como triaje I-II.

Abordaje Inicial

Al abordar un paciente oncológico cuyo motivo de consulta es fiebre debemos hacer énfasis en varias aspectos al momento del interrogatorio:

1. TEP
2. Anamnesis general
3. Anamnesis Oncológica
4. Examen físico

Anamnesis oncológica

Parte importante del abordaje del paciente con neutropenia febril. En esta debemos precisar aspectos como:

● Tipo de neoplasia ● Tratamientos recibidos (especificar medicamento, y fecha de colocación) ○ Corticoides ○ Transfusiones ○ Presencia de dispositivos ● Últimos exámenes

Examen físico.

Encaminar a la localización de un foco infeccioso. En pacientes oncológico pediátrico, se debe hacer énfasis en cavidad oral, región perianal y genitales, piel y tejidos blandos, otoscopia bilateral, auscultación con detenimiento de todos los campos pulmonares así como soplos de novo.

En pacientes portadores de VDVP recordar que la presencia de fiebre con signos de hipertensión endocraneal debe hacernos pensar en infección asociada al dispositivo. Asimismo, es necesario revisar puntos de inserción y tractos de tunelización de CVC o catéteres implantables en caso de que el paciente cuente con ellos.

Ayudas diagnósticas

Laboratorios ● Hemoleucograma ● Reactantes de fase aguda (PCR, PCT, IL-8) ● Bioquímica hepática ● Función renal y electrolitos ● Cultivos de sitios estériles ○ Hemocultivo x2 (o x3 en caso de CVC) ○ LCR ○ Líquido Ascítico ○ Uroanálisis/urocultivo ● Estudios moleculares ○ Film array (nasofaríngeo o gastrointestinal)

Imágenes ● Radiografía de tórax ● TC de tórax ● Ecografía de abdomen ● Ecocardiografía ● TC abdomen ● TC craneal, TC senos paranasales

Clasificación (Riesgo asociado a NF)

Tratamiento NF

Neutropenia Febril de Alto riesgo ● Asegurar cobertura para gram negativos con cobertura para Pseudomonas. ○ Cefalosporinas de 4ta generación ○ Ureidopenicilinas (piperacilina/tazobactam) ○ Carbapenémicos ○ Ceftazidima + Aminoglucósido ( útil en resistencia de P. aeruginosa ≤ 15%) ● Se reservará el manejo combinado en casos de inestabilidad hemodinámica. ○ Aminoglucósidos ○ Glucopéptido ● En casos especiales se puede adicionar antibióticos con actividad contra anaerobios. ○ Lesiones a nivel perianal ○ Enterocolitis neutropénica

Neutropenia Febril de Bajo Riesgo

● El manejo va en función a epidemiología local. ○ Guia SLIPE → Recomienda uso de cefalosporinas de 3ra generación. ● En la guías se contempla la posibilidad de manejo ambulatorio, sin embargo en el contexto de colombia es imposible. ○ No se puede hablar de NF de bajo riesgo.

Tratamiento NF

Revaloración y duración de la terapia

Evolución Favorable a las 72 horas

● Estabilidad Clínica/Hemodinámica ● Temperatura de < 38°C ● PCR en descenso 30% al día en ausencia de nuevos focos.

Evolución Desfavorable a las 72 horas

● Persistencia de fiebre a 72 horas. ● Inestabilidad hemodinámica ● Síndrome séptico ● Aumento de PCR un 30% ● Nuevo foco clínico ● Recurrencia de la fiebre después de 48 horas afebril.

Revaloración y duración de la terapia

Neutropenia febril alto riesgo ● En caso de cultivos negativos: ○ Retirar vancomicina, carbapenem y aminoglucósidos si no hay indicación. ○ No realizar HC control ○ La presencia de aislamiento viral en film array puede descontinuar ATB. ● En caso de cultivos positivos ○ Estrechar espectro acorde a resultado de antibiograma, siempre y cuando no haya otro foco. ○ Repetir cultivos hasta negativización ● Si debuto con sepsis mantener manejo inicial. ● Si disminución de PCR 30% pero persistencia de la fiebre no escalar terapia antibiótica, no agregar aminoglucósido a menos que haya indicación.

Para recordar: “En caso de aislamiento microbiológico positivo la duración del tratamiento se determina en función del foco y el germen identificado” Por este motivo, se requiere de acompañamiento por parte de infectología.

Fin Temprano de ATB (ECIL-4): ● Paciente hemodinámicamente estable al debut ● Paciente afebril por 48 hrs ● Paciente sin aislamiento microbiológico a las 72 horas ● Completando por lo menos 72 horas de antibiótico empírico.

Infección Fúngica Invasiva

En todo paciente neutropénico con fiebre se debe clasificar el riesgo de IFI al ingreso. Debemos considerar que estemos frente a una IFI en pacientes en pacientes con fiebre persistente ≥ 96 horas, a pesar de manejo antibiótico de amplio espectro, especialmente en aquellos pacientes clasificados como alto riesgo de IFI.

En paciente que se considere IFI debemos realizar examen físico prestando principal atención a: ● Piel: Nódulos subcutáneos y lesiones maculopapulares difusas ● Respiratorio: Tos, disnea, dolor torácico, hemoptisis ● Sinusal: congestiona nasal, edema en región facial, ceguera monocular proptosis ● Compromiso digestivo: esofagitis (disfagia) ● Compromiso abdominal: Dolor en CSD, hepatoesplenomegalia ● Compromiso urinario ● Compromiso SNC

Infección Fúngica Invasiva

En los pacientes en los que se sospeche IFI debemos solicitar los siguientes estudios:

1. Repetir cultivos
2. Biomarcadores (GM y DBG)
3. Imágenes (Eco Abdomen, EcoTT, TC tórax, TC senos paranasales)
4. Naso-Fibrobroncoscopia
5. Fondo de Ojo