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Este documento aborda la neuropatía diabética, una complicación común de la diabetes tipo 2, explorando su fisiopatología, clasificación, diagnóstico y tratamientos. Se analizan los factores de riesgo, los síntomas y las estrategias de evaluación, incluyendo pruebas mixtas y electrofisiológicas. El documento también destaca la importancia del control glucémico para prevenir y controlar la neuropatía diabética.
Tipo: Resúmenes
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Resumen Abstract Introducción Material y Métodos
1. Diabetes 1.1 Etiología de la Diabetes Mellitus 1.2 Fisiopatología de la Diabetes Mellitus 1.3 Diagnostico 1.4 Consecuencias 1. Neuropatía diabética 2.1 Fisiopatología Neuropatía Diabética 2.2 Clasificación de la Neuropatía Diabética 2.3Diagnostico de la Neuropatía diabética 2.4 Nuevos tratamientos Conclusiones Anexos Referencias Bibliográficas
abordaje solamente mediante el interrogatorio de signos y síntomas2 y la guía de práctica clínica recomienda el uso de la prueba del monofilamento, percepción de vibración y la anamnesis para su seguimiento.(3) ABSTRACT Diabetes is a chronic, degenerative disease in which the body cannot regulate the amount of glucose in the bloodstream This occurs because the body cannot move glucose from the blood to the muscles and fat cells to burn and store it as energy This condition can lead to complications, one of which is diabetic neuropathy. Neuropathy is a disease that causes damage at a physiological and anatomical level in the body It primarily affects the peripheral nervous system in the upper and lower limbs, involving the nerves that extend from the brain and spinal cord to the extremities This also encompasses various pathologies that impact the aforementioned nerves. There are different types of neuropathies, which are: Peripheral neuropathy, Autonomic neuropathy, Proximal neuropathy (Diabetic), and Focal neuropathy In this instance, we will address Proximal neuropathy (Diabetic), as it is the second most common type of neuropathy and is a consequence of diabetes, as mentioned earlier. Diabetic neuropathy can be defined as a disease that mainly occurs in type 2 diabetes, primarily affecting older adults It is caused by high blood glucose levels and damages the nerves throughout the body, leading to muscle weakness in the lower or upper limbs Currently, there is no specific cure for this condition, but treatment involves medications to manage nerve pain.
INTRODUCCIÓN La neuropatía diabética es mayormente una complicación de la diabetes tipo 2 mal controlada, ya que la mayoría de las personas que padecen diabetes, corren el riesgo de desarrollar esta patología, se estima que se desarrolla en un rango estimado de 5 y 10 años después de iniciar con diabetes. La neuropatía diabética que es una afección que ocurre como consecuencia de la diabetes y esta afecta principalmente en las fibras del SNP y estos nervios van desde el cerebro y la medula espinal hasta los miembros inferiores y superiores afectándolos principalmente, se encuentra impidiendo sentir las cosas del exterior y en la parte motora que nos ayuda a realizar la conexión motora que impide el movimiento ya que tiene una conexión con los nervios de SNP y el musculo el sentido del ya que se define como una alteración microvascular que afecta principalmente las fibras nerviosas sensitivas, motoras y autonómicas y así predomina los dos primeros tipos de fibras, esta enfermedad Esto provoca alteraciones en la sensibilidad y debilidad sobre todo en las porciones más distales del cuerpo, si no se controla la glucosa en la sangre esta enfermedad tiende a progresar, por lo que puede llegar a causar pérdida total de sensibilidad en miembros inferiores, puede llegar a causar una amputación del miembro. Para detectar esta enfermedad se realiza una exploración física neurológica para detectar que la alteración este a los nervios periféricos sensitivos y motores, así como también estudios de neuro conducción y electromiografía, los cuales tiene el fin de determinar el número, tiempo y grado de nervios afectados y así determinar el tratamiento más adecuado. Es importante tomar consecuencias sobre esta enfermedad ya que puede llegar a afectar de forma el día a día y determinar las causas por las cuales las personas con diabetes pueden llegar a padecer neuropatía diabética y también abordar los tratamientos más exitosos para controlarla, así como dar a conocer su
DIABETES La Asociación Americana de Diabetes (ADA de sus siglas en inglés) define a la diabetes mellitus (DM) como un «grupo de enfermedades metabólicas» caracterizadas por hiperglucemia, resultado de defectos en la secreción de insulina, acción de la misma, o ambos. Además, la hiperglucemia crónica de la DM se asocia con disfunción e insuficiencia de ojos, riñones, nervios, corazón y vasos sanguíneos. (2)
Diabetes tipo 1: Es una enfermedad autoinmune crónica que ocurre cuando el sistema inmunitario del cuerpo ataca y destruye las células del páncreas que producen insulina, una hormona que regula los niveles de glucosa en la sangre. Como resultado y no pueden producir insulina para satisfacer las necesidades de su cuerpo, generalmente se desarrolla en la infancia o la adolescencia, pero también puede desarrollarse en la edad adulta. Diabetes tipo 2: Se caracteriza por producir muy poca insulina o no utilizarla eficazmente, generalmente se presenta en los adultos mayores ya que tienden a tener antecedentes de hipertensión arterial, obesidad, antecedentes de una vida sedentaria, falta de alimentación saludable. Diabetes gestacional: Es un tipo de diabetes que ocurre durante el embarazo en mujeres que aún no tienen diabetes, causada por la incapacidad del cuerpo para producir suficiente insulina para regular los niveles de azúcar en la sangre debido a cambios hormonales y otros factores
ETIOLOGÍA DE LA DIABETES La etiología de la diabetes es multifactorial, involucrando una combinación de factores genéticos, ambientales y de estilo de vida. Los factores genéticos desempeñan un papel importante en la susceptibilidad a la enfermedad, ya que existen ciertos genes asociados con un mayor riesgo de desarrollar diabetes. Sin embargo, no todos los individuos con estos genes desarrollan la enfermedad, lo que indica la influencia de otros factores. Los factores ambientales, como la exposición a toxinas o infecciones virales, también pueden contribuir al desarrollo de la diabetes. Además, los factores de estilo de vida, como la dieta poco saludable y la falta de actividad física, aumentan el riesgo de desarrollar diabetes tipo 2. ° Factores genéticos Los factores genéticos juegan un papel importante en la etiología de la diabetes. Se ha demostrado que ciertos genes están asociados con un mayor riesgo de desarrollar la enfermedad. Por ejemplo, se ha identificado una variante del gen TCF7L2 que aumenta el riesgo de diabetes tipo 2. Además, algunos trastornos genéticos, como el síndrome de Wolfram y el síndrome de Alström, se asocian con un mayor riesgo de diabetes. Sin embargo, es importante tener en cuenta que la presencia de estos genes no garantiza el desarrollo de la diabetes, ya que la interacción con factores ambientales y de estilo de vida también desempeña un papel crucial. °Factores ambientales Los factores ambientales también tienen un impacto significativo en la etiología de la diabetes. Varios estudios han asociado la exposición a ciertas toxinas con un mayor riesgo de desarrollar la enfermedad. Por ejemplo, la exposición a productos químicos como los disruptores endocrinos ha sido
FISIOPATOLOGIA DE LA DIABETES La fisiología de la diabetes se refiere a los procesos metabólicos y hormonales que están involucrados en esta enfermedad. Comprender la fisiología de la diabetes es fundamental para comprender cómo se desarrolla y se manifiesta. Esta enfermedad se caracteriza por una alteración en el metabolismo de la glucosa, la producción insuficiente de insulina o la resistencia a la insulina. Estos desequilibrios pueden llevar a niveles elevados de glucosa en la sangre, lo que provoca diferentes síntomas y complicaciones a largo plazo. Metabolismo de la glucosa El metabolismo de la glucosa es un proceso fundamental en el organismo que permite la obtención de energía a partir de este azúcar. En el caso de la diabetes, el metabolismo de la glucosa está alterado, lo que resulta en niveles elevados de glucosa en la sangre. Esto puede ocurrir debido a la falta de producción de insulina o a la resistencia a la insulina. Cuando el metabolismo de la glucosa no funciona adecuadamente, el organismo no puede utilizar la glucosa de manera eficiente, lo que lleva a diferentes complicaciones de salud. Producción de insulina La producción de insulina es un proceso llevado a cabo por el páncreas, específicamente por las células beta de los islotes de Langerhans. La insulina es una hormona que tiene un papel clave en la regulación de los niveles de glucosa en la sangre. En personas con diabetes, la producción de insulina puede ser insuficiente o inexistente. Esta falta de producción de insulina impide que el organismo pueda utilizar la glucosa de manera adecuada, lo que resulta en niveles elevados de glucosa en la sangre y los síntomas característicos de la diabetes. Resistencia a la insulina
La resistencia a la insulina es un fenómeno en el cual las células del organismo no responden adecuadamente a la acción de la insulina. Esto significa que, a pesar de que la insulina está presente, las células no pueden utilizarla eficientemente para permitir la entrada de glucosa. La resistencia a la insulina es una característica común en la diabetes tipo 2, y puede estar asociada con factores como la obesidad, la inactividad física y la predisposición genética. La resistencia a la insulina contribuye al aumento de los niveles de glucosa en la sangre y al desarrollo de la diabetes.
médicos pueden obtener una estimación del control de azúcar en la sangre de una persona a lo largo del tiempo. Una prueba de hemoglobina glucosilada menor al 5.7% se considera normal, mientras que un nivel superior al 6.5% generalmente indica diabetes. Prueba de tolerancia a la glucosa La prueba de tolerancia a la glucosa es una prueba que se utiliza para evaluar cómo el cuerpo procesa el azúcar en la sangre. Esta prueba comienza midiendo los niveles de azúcar en la sangre en ayunas, luego se administra una solución de glucosa y se toman muestras de sangre adicionales en intervalos de tiempo para determinar cómo el cuerpo metaboliza el azúcar. La prueba de tolerancia a la glucosa es útil para diagnosticar la diabetes y también para detectar la prediabetes, una etapa anterior a la diabetes en la cual los niveles de azúcar en la sangre son más altos de lo normal pero aún no indican la presencia de la enfermedad. Los resultados de esta prueba ayudan a los médicos a evaluar la respuesta del cuerpo a la glucosa y a determinar el riesgo de desarrollar diabetes.
CONSECUENCIAS DE LA DIABETES Impacto en el sistema nervioso La diabetes tiene un impacto significativo en el sistema nervioso, lo que puede llevar a diversas complicaciones. Una de estas complicaciones es la neuropatía diabética, que se caracteriza por daños en los nervios periféricos. Esto puede causar síntomas como dolor, hormigueo y debilidad en las extremidades. Otra complicación es la enfermedad cerebrovascular, que puede ocurrir como resultado de la diabetes descontrolada. Esta enfermedad afecta los vasos sanguíneos del cerebro y aumenta el riesgo de accidente cerebrovascular. Además, la retinopatía diabética es otra consecuencia común de la diabetes, que afecta los vasos sanguíneos de la retina y puede causar pérdida de visión si no se trata adecuadamente. 1.1. Neuropatía diabética La neuropatía diabética es una complicación común de la diabetes que afecta los nervios periféricos. Esto puede resultar en síntomas como dolor, hormigueo, sensación de ardor o entumecimiento en las extremidades. Además, la neuropatía diabética puede causar debilidad muscular y dificultad para coordinar los movimientos. Existen diferentes tipos de neuropatía diabética, incluyendo la neuropatía periférica, la neuropatía autonómica y la neuropatía proximal. Es importante controlar adecuadamente la diabetes para prevenir o retrasar la aparición de esta complicación. 1.2. Enfermedad cerebrovascular La diabetes aumenta el riesgo de desarrollar enfermedad cerebrovascular. Esto se debe a que la diabetes puede dañar los vasos sanguíneos que suministran sangre al cerebro. La enfermedad cerebrovascular puede manifestarse como un accidente cerebrovascular, que ocurre cuando se interrumpe o bloquea el flujo sanguíneo al cerebro. Los factores de riesgo adicionales, como la hipertensión arterial y el colesterol alto, aumentan aún más el
NEUROPATÍA DIABÉTICA La neuropatía diabética se define como un trastorno de los nervios periféricos que ocurre como consecuencia de la diabetes. Se caracteriza por síntomas sensoriales como dolor, hormigueo y entumecimiento en las extremidades inferiores, así como por debilidad muscular y disfunción autonómica. Este daño a los nervios está estrechamente relacionado con la hiperglucemia crónica y puede progresar con el tiempo si no se controla adecuadamente la diabetes. El diagnóstico se realiza mediante la evaluación clínica y pruebas específicas como la electromiografía y la biopsia de nervio.(3) La ND es una alteración microvascular caracterizada por la afectación de las fibras nerviosas sensitivas, motoras y autonómicas, predominando los dos primeros tipos de fibras. Las manifestaciones más comunes abarcan hipoestesia, hipoalgesia, termohipoestesia, parestesias, dolor y alodinia mecánica.A la fecha, la etiología de la ND no es clara; sin embargo, se ha descrito la sobreactivación de la vía de los polioles, hiperactividad de la asta dorsal de la médula espinal y cambios plásticos en las neuronas sensoriales. (3) Entre las estrategias para la valoración de la neuropatía diabética se encuentran a pruebas mixtas que incluyen cuestionarios de evaluación basados en la exploración física y anamnesis de signos y síntomas y que en ocasiones se auxilian de pruebas de sensibilidad térmica; b) pruebas electrofisiológicas, que incluyen la velocidad de conducción nerviosa y el reflejo de Hoffman. (3) Prevalencia de la neuropatía diabética La neuropatía diabética es una complicación común de la diabetes, con una prevalencia significativa en pacientes diabéticos. Según estudios epidemiológicos, se estima que aproximadamente el 50% de los pacientes con diabetes tipo 1 y el 60-70% de los pacientes con diabetes tipo 2 desarrollarán neuropatía diabética en algún momento de sus vidas. La prevalencia de la neuropatía diabética aumenta con la duración de la diabetes y con el mal control
glucémico. Este problema de salud representa una carga considerable para el sistema de atención médica y para los pacientes, afectando su calidad de vida y aumentando el riesgo de complicaciones adicionales. Factores de riesgo de la neuropatía diabética Varios factores de riesgo están asociados con el desarrollo de neuropatía diabética. La duración de la diabetes es uno de los principales factores de riesgo, ya que la probabilidad de desarrollar la enfermedad aumenta con el tiempo. Un mal control glucémico, con niveles altos y fluctuantes de glucosa en sangre, también se asocia con un mayor riesgo de neuropatía diabética. Otros factores que pueden aumentar el riesgo incluyen la presión arterial alta, la obesidad, la dislipidemia y el tabaquismo. Además, se ha observado una predisposición genética a la neuropatía diabética. Estos factores de riesgo resaltan la importancia del control adecuado de la diabetes y de los factores de riesgo relacionados para prevenir o retrasar el desarrollo de la neuropatía diabética.
La Asociación Americana de Diabetes (The American Diabetes Association) clasifica a la ND en: a) Neuropatía subclínica, la cual se caracteriza de alteraciones de la velocidad nerviosa, pruebas sensoriales cuantitativas anormales para vibración, sensibilidad táctil, de frío y calor, sin datos relevantes para el paciente b) Neuropatía clínica difusa con síndromes sensoriomotores y autonómicos simétricos distales. Como subclasificación del tipo difuso se encuentran asociaciones con aquellas que no son exclusivas de la DM como I) la amiotrofia diabética II) la polineuropatía simétrica difusa, la cual es la variedad más frecuente III) la neuropatía de fibras pequeñas la cual ocasionalmente se relaciona con la administración de insulina.
Se ha descrito que el estado crónico de hiperglucemia genera hiperactividad en la ruta de los polioles, lo cual produce aumento en la expresión de la aldosa reductasa, la cual cataliza la formación de sorbitol a partir de la glucosa13 (Figura 1). Posteriormente el poliol se oxida por la enzima sorbitol deshidrogenasa, lo que resulta en la formación de fructosa, causando un incremento en la concentración tanto del monosacárido como de sorbitol. Dado que ambos son impermeables, ocasionan estrés osmótico intracelular. No obstante, las concentraciones de sorbitol no explican las alteraciones a nivel de la fibra nerviosa, por lo que se considera que este no es el causante primordial.14- Se ha sugerido que la hiperactividad de esta ruta se debe principalmente al aumento en la utilización de cofactores como NADPH y NAD+, lo que conduce a una disminución en la reducción y regeneración del glutatión. Por otra parte, se produce un aumento de los productos finales de la glicación avanzada (AGE), producción y activación de diacilglicerol e isoformas de la proteína quinasa C (PKC). Por lo tanto, el agotamiento de glutatión podría ser la principal causa del estrés oxidativo.16 Adicionalmente se estimulan procesos proinflamatorios y fibrosis.16 Otra de las causas asociadas al daño de las fibras nerviosas se relaciona con la autooxidación de la glucosa y sus metabolitos, el aumento de la expresión del receptor para los AGE´s y sus ligandos activadores, la función mitocondrial alterada, la activación de las isoformas de la PKC y la hiperactividad de la vía de la hexosamina.17-18 Además, se ha reportado que las especies reactivas de nitrógeno, especialmente el peroxinitrito, también podrían desempeñar un papel en el curso de la diabetes y sus complicaciones, aunque su efecto no ha sido demostrado del todo.19-20 Las respuestas metabólicas mencionadas se intensifican en diabéticos descompensados, acumulándose AGE en proteínas de larga vida, como en el cristalino del ojo, en el colágeno de las membranas basales, y en el componente proteico de la mielina en el sistema nervioso periférico.(3)
La ND genera disminución en la perfusión periférica del tejido nervioso y de la piel causando isquemia de la fibra y secundariamente hipoxia principalmente en las neuronas sensoriales. La isquemia es causada por el aumento en el grosor de la pared vascular, hialinización de la lámina basal que nutre los nervios periféricos y disminución luminal, lo cual ocasiona la salida de proteínas plasmáticas de la membrana capilar hacia el endoneuro. Lo anterior genera un ambiente proinflamatorio acompañado del aumento de la presión intersticial y capilar, deposición de fibrina y el desarrollo de trombos. Por otra parte, la hipoxia genera alteraciones en la membrana plasmática y degeneración de las fibras nerviosas, lo que consecuentemente activa un mecanismo de regeneración. Sin embargo, esto conlleva alteraciones en la expresión de canales iónicos, principalmente en los de sodio y calcio, propiciando un estado hiperexcitable en las células, lo que podría explicar parcialmente la modalidad dolorosa de la ND. Adicionalmente, el aumento de metilglioxal (MGO)metabolito de la glucólisis altamente reactivo-puede activar a la subfamilia A del canal catiónico de receptores transitorios y los canales de sodio. Además, se sugiere que contribuye a disminuir la velocidad de conducción nerviosa, aumentar la producción de los péptidos relacionados con el gen de la calcitonina de las neuronas sensoriales y el aumentar la sensibilidad térmica y mecánica. Adicionalmente, en los canales de calcio aumenta la entrada de este ion en las neuronas sensoriales y con ello la liberación de la sustancia P y de glutamato. (3)
En modelos murinos se ha observado activación microglial a nivel de la médula espinal, efecto que se asocia a cambios sensoriales y aumento en la expresión en los canales de sodio como el Nav1.831. Adicionalmente, se ha reportado reducción en los astrocitos inmunorreactivos de la médula espinal, lo cual afecta el soporte funcional y la depuración de los neurotransmisores en la hendidura sináptica. Actualmente se han estudiado nuevos mecanismos
