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IntroduccIón Las raíces históricas de la rehabilitación respiratoria (RR) se remontan a finales de los años 40 y principios de los 50, cuando en Estados Unidos y en otros lugares se crearon las primeras unidades especializadas, fun- damentalmente dedicadas a la rehabilitación integral de pacientes con tuberculosis y poliomielitis(1). En los últimos años la situación de la RR se ha modificado de forma muy importante apoyada en la evidencia científica y en el mejor conocimiento de la fisiopatolo- gía de la enfermedades respiratorias crónicas como la EPOC, de sus llamados efectos sistémicos y frecuentes comorbilidades, permitiendo un mejor entendimiento de los cambios inducidos por el proceso de la RR. Asimismo, la RR al ser considerada como un cuidado integral se ha posicionado como una opción óptima para el manejo de las enfermedades respiratorias crónicas y juega un papel fundamental para desarro- llar estrategias de promoción del automanejo y de la adopción de estilos de vida saludables que reduzcan el impacto de la enfermedad(2,3). Grupos de trabajo integrados por expertos de diferentes sociedades científicas internacionales y a través de documentos de consenso y recomendacio- nes sobre la RR, han tratado de definir esta disciplina terapéutica como un tratamiento global, aplicado por profesionales diversos, siempre individualizado y sometido a una evaluación previa y de los resultados obtenidos. En este sentido y como referencia, la defi- nición de RR incluida en el documento conjunto de las sociedades americana y europea de respiratorio (ATS-
ERS) del año 2006(4)^ supuso un importante refrendo a esta visión renovada de la RR. En la ultima actualización (año 2013) se ha incluido una nueva definición de la RR: “La rehabilitación respiratoria es una interven- ción global basada en una evaluación detallada del paciente seguida de la aplicación de terapias ajustadas a las necesidades individuales y que incluyen, aunque no se limitan a, entrenamiento al ejercicio, educación y terapia del comportamiento, diseñadas para mejorar la condición física y emo- cional de las personas con enfermedades respira- torias crónicas y para promocionar la adherencia a comportamientos saludables” (2). En la actualidad se considera que la RR ha demos- trado ampliamente su eficacia en la EPOC y no son necesarios más estudios que validen su utilidad. Igual- mente, en el documento de consenso sobre el manejo de la EPOC auspiciado por la Organización Mundial de la Salud, GOLD , se recomienda la derivación al pro- grama de RR a los pacientes con EPOC en los grados clínicos B, C y D, debiendo ser el ejercicio físico, el con- sejo nutricional y la educación, los componentes funda- mentales del programa(6). A nivel nacional, la normativa SEPAR para el manejo de la EPOC o guía GESEPOC considera a la RR como una herramienta terapéutica esencial en el tratamiento integral de la EPOC(7). Cabe destacar que a finales del año 2012 fue publicado el documento titulado “ Estándares de calidad asis- tencial en rehabilitación respiratoria en pacientes con enfermedad pulmonar crónica”, encargado por SEPAR a un grupo de expertos y que supone una herramienta
Rehabilitación respiratoria
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muy útil para la implementación y estandarización del los programas de RR a nivel nacional (8)^. Según este documento, se debe derivar a RR a todo paciente con enfermedad respiratoria crónica sintomática y propone criterios de calidad asistencial para 5 grandes grupos de enfermedades en los que estaría indicada la RR: EPOC, enfermedades respiratorias no EPOC con disnea limitante, enfermedades hipersecretoras, enfermedades neuromusculares con síntomas respiratorios y candida- tos a resección pulmonar quirúrgica(8).
reHaBIlItacIón resPIratorIa en la ePoc La RR juega un papel fundamental en el actual esquema terapéutico de la EPOC y ha demostrado ser eficaz con un alto nivel de evidencia científica en términos de mejora de los síntomas, la capacidad de esfuerzo y la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) aun cuando existan alteraciones irreversibles de la arquitectura pulmonar (4).
objetivos El objetivo fundamental de la RR es optimizar el estado funcional del paciente con EPOC y la participa- ción en su entorno. Para alcanzar estos objetivos, la RR focaliza su acción terapéutica en aquellos problemas que no se derivan de la propia enfermedad respira- toria per se , sino de comorbilidades secundarias a la misma, que pueden ser identificadas y tratadas (Tabla 1). Pero además de tener como objetivo el revertir la disfunción muscular periférica y el decondicionamiento físico, las alteraciones del estado de ánimo (ansieda- d,depresión), alteraciones nutricionales y pérdida de masa muscular en los estadios más avanzados de la enfermedad, la RR se involucra en promocionar un estado de vida saludable, incluyendo tratamiento de deshabituación tabáquica, la práctica habitual del ejer- cicio y la actividad física, vacunación, educación para el conocimiento de la enfermedad y la adherencia a la terapia médica, y estrategias de auto-manejo, como planes activos para el tratamiento precoz y eficaz de las exacerbaciones(2).
Beneficios de la rr en la ePoc
1. Beneficios en la capacidad de ejercicio Los pacientes con EPOC manifiestan estar limita- dos en su actividad física y característicamente exhiben
una menor capacidad de esfuerzo al ser evaluados mediante pruebas de esfuerzo. La disnea y la fatiga muscular durante el esfuerzo son los factores funda- mentales que determinan dicha limitación y bajo los que subyacen diversos mecanismos fisiopatológicos implicados: la hiperinsuflacion dinámica, la disfunción muscular periférica, alteración del intercambio gaseoso o el aumento del trabajo respiratorio. como los más importantes(2). Como consecuencia, los pacientes con EPOC tienden al sedentarismo y a una escasa motili- dad, que contribuye aún más a la disfunción muscular propia de la EPOC y al descondicionamiento general que manifiestan. Es por eso que el ejercicio físico es el componente fundamental de los programas de RR para EPOC, demostrando aumentar la capacidad física, con un grado máximo de evidencia (Tabla 2). Los efectos de la RR sobre la capacidad de ejercicio deben ser valorados mediante las pruebas de esfuerzo ya descritas en otro capítulo del presente libro y que son habituales en los programas de rehabilitación: pruebas de esfuerzo máximo incremental (en cicloergómetro o en tapiz rodante), submáximas a carga constante y
TABLA 1. Manifestaciones sistémicas en la EPOC. A. Disfunción muscular periférica Mecanismos: decondicionamiento, miopatía esteroidea, malnutrición, disminución masa muscular, hipoxemia, desequilibrios ácido-base, trastornos electrolíticos, inflamación sistémica B. Disfunción muscular respiratoria Mecanismos: desventaja mecánica secundaria a la hiperinflación, malnutrición, fatiga diafragmática, miopatía esteroidea C. Alteraciones nutricionales Mecanismos: obesidad, caquexia, disminución masa libre de grasa D. Disfunción cardiaca Mecanismos: decondicionamiento, cor pulmonale E. Enermedad esquelética Mecanismos: osteoporosis F. Déficits sensoriales Mecanismos: tratamientos con esteroides, diuréticos, antibióticos G. Alteraciones psicosociales Mecanismos: ansiedad, depresión, pánico, déficit cognitivo, trastornos del sueño, disfunción sexual
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res beneficios en la fuerza del músculo cuádriceps e incrementos que oscilan entre el 16-37%(3).
3. Beneficios en actividad física La inactividad física es un aspecto importante en el paciente con EPOC y existe un creciente interés en el mismo(2). Se ha demostrado que está relacionada con una menor supervivencia, peor calidad de vida y una mayor utilización de los recursos sanitarios. De forma global, los estudios que han evaluado el efecto de la RR en la actividad física son escasos y demuestran un beneficio modesto, en ocasiones a largo plazo y del que de momento se desconoce su significación clínica. 4. Beneficios en disnea La disnea de esfuerzo es el síntoma más común entre los pacientes a los que se les indica la RR. La reducción en la disnea tras cumplimentar un programa de rehabilitación ha sido demostrada en numerosos trabajos y revisiones de la literatura, con un grado de evidencia máximo (2-5)^ (Tabla 2). Como mecanismos responsables podemos impli- car a la disminución de los requerimientos ventilatorios para una carga de trabajo y un nivel de consumo de oxígeno determinados. Además, los pacientes descri- ben una menor sensación de disnea a niveles idénticos de ventilación, que puede ser consecuencia de una menor hiperinflación dinámica y de la desensibiliza- ción a la disnea. Solo en los pacientes con debilidad muscular inspiratoria, el aumento de la fuerza muscular inspiratoria tras rehabilitación, podría estar implicado en la mejoría de la sensación de disnea(11)^. 5. Beneficios en la calidad de vida relacionada con la salud y en el estatus psicológico La RR ocasiona ganancias en la calidad de vida de los pacientes con un grado de evidencia y recomenda- ción máximo(2,3,7,8). Sin embargo, sus efectos pueden no ser apreciables para el paciente de forma tan inme- diata como los efectos sobre la tolerancia al ejercicio, ya que requieren adaptaciones en su estilo de vida(3). En estudios de meta-análisis se han demostrado cambios tras RR en cuestionarios específicos como CRDQ ( Chronic Respiratory Disease Questionnaire ) o el SGRQ ( St. George Respiratory Questionnaire ) que han alcanzando la significación clínica o diferencia mínimamente importante (MID), + 0,5 puntos y -
puntos, respectivamente, tanto en puntuación global como en cada una de la dimensiones. Igualmente, el muy utilizado cuestionario CAT ( COPD assessment test ) también responde a los programas de RR. Estos efectos beneficiosos se han obtenido tanto en progra- mas de RR hospitalaria, como en régimen ambulatorio o domiciliario(3,7,8). Los efectos de la RR en el bienestar psicosocial de los pacientes, sobre todo en lo referente a la ansiedad y depresión, han sido menos estudiados. Los resulta- dos publicados hasta ahora son discrepantes, proba- blemente porque solo cabría esperar efectos en aquel subgrupo de pacientes que están ansiosos o deprimi- dos antes de empezar la RR y que se estima podrían estar entre el 20-40% de los pacientes referidos para rehabilitación(2,7).
6. Beneficios en la utilización de los recursos sanitarios La evidencia que soporta el beneficio de la RR sobre el uso de los recursos sanitarios y el coste-efecti- vidad de esta intervención ha pasado a ser máxima en los últimos años (evidencia A, Tabla 2). En un año de seguimiento tras la aplicación de la RR, se ha obtenido una disminución en el número de hospitalizaciones y el número de días de hospitalización(14,15). Otros efectos son la disminución en las visitas domiciliarias y en el número de reagudizaciones. Un aspecto importante es que los programas extrahospitalarios en régimen ambulatorio, que son los más habituales, han demos- trado ser costo-efectivos(2). 7. Beneficios en supervivencia Los efectos de la RR sobre la supervivencia ana- lizados hasta ahora no aportan una evidencia lo sufi- cientemente clara. En la revisión de Troosters et al, del 2005, los autores hacen un análisis conjunto de los trabajos publicados y obtiene una estimación de la reducción del riesgo de muerte a corto plazo tras RR, de un 31%, aunque sin significación estadística(11). En la actualidad, se considera que la capacidad de esfuerzo y la disfunción muscular de los sujetos con EPOC son determinantes principales de la mortalidad, independientemente del FEV 1 y de la edad (16,17)^. Tam- bién se ha demostrado que un índice de calidad de vida bajo y un nivel alto de disnea se relacionan, res- pectivamente, con más hospitalizaciones y una mayor mortalidad. Dado que, si la RR ha demostrado mejorar
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la disnea, la calidad de vida y la tolerancia al ejercicio, todas ellas circunstancias que parecen relacionarse con una menor mortalidad, entonces, no sería extraño que pudiéramos obtener beneficios evidentes de la RR sobre la supervivencia. De todos modos, las eviden- cias actuales al respecto son débiles y sería necesario realizar estudios de, al menos, 3 años de seguimiento para que tengan suficiente calidad metodológica(2).
selección de pacientes Una adecuada selección de los pacientes es fun- damental para que un programa de RR tenga éxito. La RR en la EPOC está indicada en todo paciente en fase estable de su enfermedad que, a pesar de recibir un tratamiento médico adecuado y completo, mani- fiesta disnea persistente, intolerancia al ejercicio y una restricción de sus actividades habituales(2-5,7,8)^ (Tabla 3). Además, debe tratarse de un paciente motivado, ya que el proceso de la RR supone a menudo un importante esfuerzo físico, psicológico y de tiempo, si bien en ocasiones es posible incrementar el nivel de motivación de un paciente a medida que asiste a las sesiones de RR. Se han descrito tasas de abandono de los programas de RR elevadas, de hasta el 20%, relacionadas con la enfermedad en sí, pero también con problemas logísticos(2,8). Por tanto, la accesibilidad puede ser un factor importante para garantizar la adhe- rencia al tratamiento, luego se deben dar facilidades al paciente, incluso con los medios de transporte(8). En caso de pacientes fumadores, no existen razo- nes para que sean excluidos, aunque evidentemente es deseable que dejen de fumar y deben participar en programas de deshabituación tabáquica(2,3,7,8). El documento sobre los estándares en RR esta- blece como criterios de calidad para derivación al equipo de RR e indicación del tratamiento, respecti- vamente, la remisión de pacientes con disnea medida por la escala mMRC ≥ 2 a pesar de seguir un trata- miento médico adecuado, y un índice BODE de al menos 3 puntos(8). Para cumplir el estándar de calidad se debe remitir al paciente con un documento de derivación de su médico de referencia y, a su vez, el paciente debe firmar un consentimiento informado previo a su inclusión en el programa, donde se le expliquen los objetivos, beneficios, posibles riesgos y componentes del programa(8). No existen criterios de exclusión absolutos para realizar un programa de RR, salvo la existencia de
trastornos psiquiátricos que impidan la colaboración del paciente y de otras enfermedades que no permi- tan una práctica segura del ejercicio. En ocasiones, la coexistencia de enfermedades osteoarticulares, cadiovasculares, metabólicas o musculares, única- mente exige modificar, que no excluir, alguno de los componentes del programa. Tampoco la edad y la severidad de la enfermedad suponen impedimento alguno a la hora de plantear un programa de RR, ya que los beneficios son independientes de ambas circunstancias, y así, es posible obtener buenos resul- tados de la RR en pacientes con edades incluso por encima de los 75 años o en los muy severamente afectados (7,8)^.
TABLA 3. ¿Qué pacientes pueden beneficiarse de la rehabilitación respiratoria? A. EPOC (Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica) B. Enfermedades respiratorias diferentes de la EPOC
- Asma bronquial
- Bronquiectasias
- Fibrosis quística
- Enfermedades intersticiales
- Hipertensión pulmonar
- SAHS (síndrome de apnea-hipopnea) C. Afectaciones pleurales
- Derrame pleural, empiema D. Enfermedades extrapulmonares con manifestaciones respiratorias
- Afecciones, deformidades de la caja torácica: fibrotórax, toracoplastia, cifoescoliosis, secuelas postpoliomielíticas, espondilitis anquilosante
- Traumatismos torácicos (aislado/ politraumatismo)
- Grandes quemados
- Ataque cerebrovascular
- Enfermedades neuromusculares: lesionado medular, miopatías, distrofias, enfermedades degenerativas
- Síndrome post-polio E. Cirugía
- Pre y post-trasplante pulmonar
- Pre y post-cirugía de reducción de volumen
- Pre y post-cirugía de resección pulmonar
- Cirugía abdomen alto
- Trasplante cardiaco, cirugía cardiaca F. Enfermo geriátrico G. Minusvalía con comorbilidad de enfermedad respiratoria
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incluye entrenamiento general. Otros componentes que han demostrado su eficacia son la educación, intervención psicosocial y el entrenamiento de los músculos respiratorios, aunque este último junto con la fisioterapia o la intervención nutricional no son aún considerados componentes imprescindibles dentro de los programas de RR (3)^.
1. Entrenamiento general La prescripción de un entrenamiento requiere conocimiento y experiencia para interpretar los datos de la valoración inicial del paciente, saber diseñar una pauta individualizada de ejercicio orientada a las necesidades y objetivos que nos hemos planteado
y que garantice una progresión óptima de los bene- ficios. También hay que minimizar los riesgos y eso implica conocer las indicaciones y contraindicaciones del ejercicio, la medicación, comorbilidades y las pre- ferencias del paciente. Para cualquier modalidad de entrenamiento elegida se debe establecer claramente la duración, intensidad, frecuencia y progresión(20). En RR, revertir la disfunción funcional muscular o mini- mizar sus consecuencias es el objetivo fundamental del entrenamiento muscular general, que debe impli- car tanto a extremidades inferiores como superiores y en modalidad de “ endurance ” –tipo aeróbico– y de fuerza, siempre con un periodo de estiramiento/ calentamiento previo de unos 5-10 minutos(21).
TABLA 4. Evaluación del paciente pre y post-rehabilitación: valoración clínica y funcional. A. Historia clínica
- Historia tabáquica, ingresos, oxigenoterapia domiciliaria
- Comorbilidades: cardiopatía isquémica, HTA, problemas osteoarticulares, deformidades esqueléticas, claudicación intermitente, etc.
- Síntomas respiratorios: disnea, tos, expectoración (repercusión en la vida diaria del paciente)
- Situación laboral, entorno familiar y social, grado independencia funcional, motivación y disponibilidad para RR B. Exploración física
- Taquipnea o taquicardia basal, asincronías respiratorias, tiraje, respiración paradójica
- Estado nutricional, peso, talla, musculatura espiratoria y abdominal competente
- Balance articular de extremidades C. Valoración funcional respiratoria
- Espirometría, volúmenes pulmonares estáticos, estudio de difusión pulmonar y gases arteriales D. Valoración capacidad ejercicio
- Pruebas de paseo: test de 6 minutos, Shuttle walking test
- Pruebas de esfuerzo máximo: bicicleta ergométrica/tapiz rodante
- Pruebas de resistencia o submáximas E. Valoración fuerza muscular
- Fuerza muscular periférica: clínica de 0 a 5, test de 1 RM, dinamómetros
- Masa muscular: medición circunferencias, medición de áreas transversales mediante TAC, RMN y ecografía, bioimpedanciometría
- Fuerza músculos respiratorios: presión inspiratoria y espiratoria máximas (PImax, PEmax) F. Valoración estado nutricional
- Índice de masa corporal, bioimpedanciometría G. Valoración disnea
- Diagrama de coste de oxígeno, escala del Medical Research Council MRC (grados de 1 al 5, o de 0 a 4 en la versión modificada), índice basal/transicional de disnea de Mahler (BDI/TDI), escalas de Borg y analógica visual H. Valoración calidad de vida
- CRQ ( Chronic Respiratory Questionnaire ), St. George’s Respiratory Questionnaire I. Valoración psicológica
- Ansiedad y depresión mediante la escala hospitalaria de ansiedad y depresión HADS, escalas de Goldberg
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1.1. Entrenamiento tipo aeróbico o de endurance Miembros inferiores Es la modalidad de ejercicio más utilizada en RR, existiendo la máxima evidencia para su recomenda- ción(2,3,7,8). El ejercicio aeróbico es aquel que se realiza con esfuerzos submáximos mantenidos durante un tiempo prolongado y que implica a grandes masas musculares. Este tipo de entrenamiento tiene como objetivo aumentar la tolerancia al ejercicio del indivi- duo a través de la mejora de la función de los grupos musculares implicados, pero también consiguiendo una mejor adaptación a nivel cardiovascular. El tipo de entre- namiento puede influir en las adaptaciones musculares obtenidas, mediante la activación de diferentes vías de transcripción de señales (12)^. Por ejemplo, un entrena- miento tipo endurance mejora la resistencia a la fatiga muscular permitiendo una utilización más eficiente de los sustratos necesarios para la obtención del ATP. Los mecanismos finales implicados son la inducción de la transformación de las fibras musculares tipo IIb y IIx de contracción rápida y fatigables, a fibras tipo I, de contracción lenta y resistentes a la fatiga, el aumento del número y actividad mitocondriales, y la mejora del transporte de glucosa al interior de la fibra muscular mediante la activación del transportador de glucosa GLUT4(12). Habitualmente en la RR hospitalaria, el entre- namiento aeróbico de MMII se realiza utilizando cicloer- gómetros o en tapiz rodante. Existen otras modalidades
de ejercicio aeróbico, como caminar al aire libre, nadar, bailar, marcha nórdica con bastones, etc. En estudios recientes, las modalidades que incluyen caminar han demostrado ser las más adecuadas si el objetivo es mejorar la capacidad de resistencia en la marcha(2,3,7,8). Algunos de estos modos de ejercicio aeróbico tienen la ventaja de que se pueden practicar fácilmente fuera de una unidad hospitalaria de RR, en el entorno domicilia- rio del paciente, por lo que son muy recomendables para la fase de mantenimiento de los programas y para los protocolos exclusivamente domiciliarios(8). En general, el ejercicio se debe realizar como mínimo 3 veces a la semana y manteniéndose durante, al menos, 20 minutos. En cuanto a la intensidad del entrenamiento, es una cuestión muy importante en la prescripción del ejercicio terapéutico. Se sabe que el nivel de trabajo debe ser elevado porque provoca una mayor respuesta. Generalmente se establece una intensidad de trabajo que oscila entre el 60-80% de trabajo máximo (Wmáx) alcanzado por el paciente en una prueba de esfuerzo máximo inicial (7,8)^. Respecto a la duración total del entrenamiento, se recomienda un mínimo de 8 semanas o 20 sesiones(8).
Miembros superiores El entrenamiento de endurance de MMSS es de gran importancia por la implicación de los mismos en numerosas actividades de la vida diaria y su apli- cación en EPOC ha alcanzado la máxima evidencia
Valoración basal y de resultados
REHABILITACIÓN RESPIRATORIA
Soporte nutricional
Intervención educacional
Intervención educacional y automanejo
Entrenamiento general
Fisioterapia
Entrenamiento músculos respiratorios
Terapia ocupacional y conservación energía
Figura 1. Componentes de la rehabilitación respiratoria. En color, los componentes fundamentales del programa de rehabilitación, con el ejercicio físico como núcleo del mismo, al que se pueden aña- dir los demás.
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EPOC. Entre ellos, se ha utilizado la activación de los músculos periféricos, normalmente de extremidades inferiores, mediante la estimulación con corrientes de baja intensidad (por estimulación neuromuscular transcutánea o por estimulación electromagnética)(23). Los resultados han sido muy positivos, sobre todo en pacientes con severa afectación muscular y dificultad para cumplimentar un programa de ejercicios habitual. Entre otras ventajas, puede aplicarse en el domicilio, es barato y aparentemente seguro. También se están aplicando nuevas modalidades de ejercicio como la caminata nórdica con bastones , el ejercicio en piscina., o el entrenamiento muscular excéntrico(22).
3. Medidas suplementarias y de optimización del entrenamiento En el ámbito de la RR, se pueden utilizar diversos recursos, como por ejemplo aplicar oxígeno suplemen- tario durante el entrenamiento, que se recomienda se administre a los pacientes con hipoxemia severa inducida por el ejercicio (24)^ , a unos flujos que nos aseguren una SpO 2 de al menos el 90%, durante el entrenamiento. En aquellos que no sufren hipoxe- mia pero están sometidos a entrenamientos de alta intensidad, el aporte de oxígeno puede conseguir mayores ganancias en esfuerzos del tipo aeróbico (3)^. La inhalación de helio o de helio con oxígeno a altas concentraciones (helio-hiperoxia) mejora la capacidad inspiratoria, reduce la hiperinflación dinámica, la disnea y mejora la resistencia muscular(2)^. La ventilación no invasiva reduce el trabajo inspiratorio, mejora la oxi- genación muscular y la disnea. Su uso como soporte durante el ejercicio supone cierta ventaja adicional al entrenamiento solo en pacientes seleccionados y generalmente con afectación severa. Otra estrategia es limitar la masa muscular implicada en el entre- namiento, disminuyendo el esfuerzo ventilatorio. Se han demostrado beneficios similares en consumo de oxígeno al comparar el entrenamiento en bicicleta de una sola pierna frente a ambas, aunque los efectos en calidad de vida no se conocen(22). 4. Intervención educacional Los programas de RR suelen incluir educación del paciente y de sus familias, para facilitar el mejor conoci- miento de la enfermedad y la mejor cumplimentación del tratamiento. Recientemente se ha demostrado que su aplicación supone un beneficio adicional al entre-
namiento, además de contribuir a mejorar la CVRS y a la menor utilización de los recursos sanitarios. Los programas educacionales de más éxito son aquellos que incluyen la enseñanza del “automanejo” y la pre- vención y tratamiento de las exacerbaciones(2,3).
5. Apoyo psicosocial La incidencia de depresión en pacientes con EPOC es aproximadamente 2,5 veces mayor que en la población general (2,11)^. Los programas de RR que incluyen intervención psicológica mejoran más la ansiedad y depresión que aquellos con únicamente entrenamiento al ejercicio. En cambio, su eficacia como tratamiento aislado es escasa (2,3)^. Dentro de los programas de RR, el tratamiento psicológico tam- bién supone un apoyo fundamental en las terapias de deshabituación tabáquica para los pacientes que continúan fumando. 6. Entrenamiento de los músculos respiratorios (EMR) El entrenamiento de los músculos inspiratorios no es, hoy por hoy, un componente esencial de la RR (2,3,8). Este tipo de entrenamiento consigue mejorar la fuerza y resistencia de los músculos respiratorios, lo que repercute positivamente en la capacidad de ejercicio y la disnea del paciente con EPOC. Tradicio- nalmente el EMR se ha centrado en los músculos ins- piratorios, pero también el entrenamiento de músculos espiratorios mediante ejercicios de prensa abdominal o con dispositivos ventilatorios con resistencia espiratoria, provoca beneficios. La frecuencia del EMR debe ser 2 veces al día, a una intensidad de al menos el 30% de las presiones respiratorias máximas y en sesiones de unos 15 minutos de duración. En el mercado hay distintos dispositivos, como son el Threshold ®^ o dis- positivo umbral y el Inspir ®^ , que permiten controlar la carga de trabajo. Estos dispositivos son pequeños, fácilmente manejables y baratos, facilitando enorme- mente su aplicación en el domicilio del paciente (7,8)^. Previo a su uso, es recomendable que el paciente sea instruido por personal especializado y, si es posible, aprendiendo a controlar el patrón respiratorio (preferi- ble patrón lento/volúmenes altos). Por último, el EMR debe asociarse al entrenamiento general y su eficacia es mayor cuando existe una debilidad previa de la musculatura inspiratoria (presión máxima inspiratoria < 60 cm H 2 O)(3).
Rehabilitación respiratoria 175
7. Fisioterapia Las técnicas de fisioterapia respiratoria se dividen en 2 tipos básicamente: técnicas facilitadoras de la expectoración y ejercicios respiratorios (reeducación respiratoria y ejercicios de relajación). En los pacientes con EPOC su aplicación rutinaria no suele ser necesaria, pero sí son útiles en pacientes con abundante produc- ción de secreciones o en caso de reagudización (8)^. Entre los ejercicios respiratorios, las técnicas de la res- piración de labios fruncidos y los ejercicios diafragmá- ticos son técnicas para mejorar la eficacia ventilatoria y muy populares entre los pacientes. Sin embargo, su uso tampoco está rutinariamente recomendado por la escasa e insuficiente evidencia disponible(3). 8. Intervención nutricional Acompañando a la debilidad muscular en la EPOC, es muy prevalente la existencia de una pérdida de masa muscular y caquexia que se relaciona con una peor función pulmonar, incidiendo en la disfunción muscular periférica característica de la enfermedad y en la reducción de la capacidad de ejercicio. Es destacable que estas alteraciones musculares se presentan fun- damentalmente en los pacientes con fenotipo de enfi- sema pulmonar, más susceptibles de perder peso(18)^. La intervención nutricional se considera un com- ponente de los programas de RR. En los pacientes con EPOC delgados y por debajo de su peso ponderal teórico, la terapia de repleción nutricional ha tenido pocos resultados, con unas ganancias de alrededor 0,8 kg frente a 0,6 kg en normopeso. También es con- trovertida la elección de dietas pobres en hidratos de carbono y ricas en grasas, o las opciones de tratamien- tos con hormona del crecimiento y anabolizantes para ganar masa muscular, aunque los resultados han sido modestos. Recientemente, una actualización Cochrane que ha evaluado el impacto del soporte nutricional durante al menos 2 semanas en pacientes con EPOC bien nutridos y desnutridos (632 pacientes; 17 estu- dios) encuentra una evidencia moderada a favor del soporte nutricional para ganar peso entre pacientes con EPOC, especialmente si están desnutridos(25)^. La combinación de este tratamiento con el entrenamiento físico ha demostrado igualmente efectos beneficiosos para ganar peso en pacientes con EPOC desnutridos. El efecto de la RR sobre el peso en pacientes con EPOC obesos es desconocido(3). La existencia de obesidad en este tipo de pacientes compromete la
mecánica ventilatoria, por lo que las dietas hipocalóri- cas deben estar indicadas(2).
9. Terapia ocupacional Facilita la transformación de las mejoras fisiológicas alcanzadas con la RR, en beneficios relevantes en las actividades de la vida diaria, lo que es crucial para el éxito final del programa. Incluye entrenamiento funcio- nal de las actividades de la vida diaria, estrategias para la conservación de energía y uso de ayudas para deam- bulación. Recientemente, se ha demostrado que el uso de un andador para pacientes muy severos aumenta la capacidad ventilatoria y la eficiencia al caminar(11)^.
organIzacIón de los Programas de reHaBIlItacIón resPIratorIa Los programas de rehabilitación deben ser desa- rrollados según las necesidades individuales de cada paciente y desde una perspectiva de actuación coor- dinada multidimensional y multidisciplinaria, que en un modelo ideal implicaría la colaboración de diversos trabajadores de la salud: médicos (neumólogo, reha- bilitador, atención primaria), fisioterapeutas, ATS espe- cializados, terapeuta ocupacional, psicólogos, dietistas, y asistente social. Al menos uno de los miembros del equipo debe tener dedicación exclusiva, preferente- mente el director médico del programa. Las sesiones de entrenamiento deben repetirse de 3-5 veces por semana. La duración total óptima del programa de ejercicio no se ha establecido aún, pero parece necesario un mínimo de 8 semanas para alcanzar efectos substanciales, aunque programas más prolongados pueden tener mayores y más durade- ros efectos. En pacientes con afectación más severa, puede ser necesario prolongar el entrenamiento hasta los 6 meses. En la actualidad se recomienda una duración estándar del programa de RR de unas 12 semanas(2,3,7,8). La mayoría de los programas de RR son realiza- dos por equipos hospitalarios, en régimen ambulatorio supervisado, que ha demostrado ser coste-efectiva(2)^ y ser más eficaz en comparación con regímenes domici- liarios poco controlados. Sin embargo, programas domi- ciliarios diseñados con suficiente intensidad, frecuencia y duración, han demostrado beneficios sustanciales, siendo una alternativa perfectamente equivalente al programa hospitalario. Hay escasos datos de costes comparativos, aunque en un estudio resultó más cara
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como posterior a la cirugía. El estudio NETT (National Emphysema Treatment Trial) (30)^ demostró beneficios en variables de esfuerzo, disnea y CVRS. En caso de la cirugía de reducción de volumen y trasplante pul- monar, realizar un programa de RR se ha convertido en un requisito previo indispensable. En la resección pulmonar por cáncer, la RR puede conseguir optimizar funcionalmente al paciente, disminuyendo complica- ciones perioperatorias o incluso rescatar para cirugía a un paciente previamente considerado no operable (31). Tras la cirugía, los programas de ejercicio también son beneficiosos.
enfermedades intersticiales Publicaciones recientes han demostrado la efica- cia del entrenamiento al ejercicio en pacientes con enfermedad intersticial pulmonar, con especial men- ción a la fibrosis pulmonar (2)^. Los efectos han sido importantes, tanto en la distancia recorrida en el test de 6 min, como en CVRS y síntomas, pero parecen estar condicionados por una inclusión precoz en el programa y no perduran tanto como en los EPOC, lo que sugiere que probablemente serán necesarios programas de RR más duraderos. En este grupo de pacientes hay que ser muy cuidadosos en la valoración inicial porque a veces hay que desaconsejar la RR por ser potencialmente perjudicial.
Hipertensión pulmonar En esta enfermedad, se han obtenido importantes beneficios con programas muy controlados (monito- rización estrecha de saturación, frecuencia cardiaca y síntomas) de baja-mediana intensidad con distintas modalidades de ejercicio aeróbico, de fuerza y entre- namiento muscular respiratorio(2,32).
síndrome de apnea-hipopnea En este grupo de pacientes las evidencias para la aplicación de la RR son muy escasas, aunque hay estudios que han demostrado una menor capacidad de esfuerzo en los pacientes con SAHS, por lo que es razonable pensar en un beneficio de la RR(33).
BIBlIografía
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