¡Descarga Neurochirurgia Funzionale: Tecniche e Applicazioni y más Apuntes en PDF de Medicina solo en Docsity!
NEUROCHIRURGIA
Prima Parte: JESSICA
NEUROCHIRURGIA FUNZIONALE
Il quadro posto di fianco ( Icaro di Matisse ), non è casuale,- narra della caduta di Icaro, seguendo le rurali mitologie, ma il reale significato per il quale, adesso vi è riportato è il parallelismo: il corpo, che viaggia libero nell’aria, è nero e rappresenta la carne dell’uomo, la sua mortalità e fragilità, circondato da un celo azzurro con delle stesse su cui il nero tende, e viaggia. Ma questo nero, tanto temuto quanto scontato, di fatto non è solo, ma accompagnato da un punto rosso,- in alto a sinistra, traduzione di quell’altro, oltre la malattia che il paziente presenza, che il curatore mai deve sottovalutare: è l’uomo nella sua umanità. Nella traduzione artistica, quel punto rosso è indice del desiderio, che spinge Icaro a trascendere alle stelle di quel blu puntante, per poi cadere.
La neurochirurgia funzionale ha il compito di ripristinare la funzione nervosa persa o alterata, attraverso la manipolazione delle strutture e dei circuiti nervosi direttamente o indirettamente coinvolti. Attenzione, l’idea di manipolare il cervello e le sue strutture profonde ha sempre generato unanime, un sentimento di stupore.
Di fianco è riportato un dipinto di origine fiamminga del tardo 1500-1563 (Il chirurgo di Jan Van Hemessen), il quale riporta di un intervento di rimozione della c.d. Pietra della Follia : all’epoca si era convinto che il pazzo era tale per via della presenza della pietra della follia sita nel cervello,- per cui il ruolo, in questo caso, del chirurgo consisteva nella rimozione. Una base di verità c’è,- basti pensare ad alcuni meningiomi (tumori cerebrali) calcifichi , assumenti la forme di una vera e propria pietra, e laddove siano site a livello del lobo frontale, potrebbero dare una modifica del cambiamento. Diversi decenni fa esisteva una tecnica chirurgica, definita Lobotomia Frontale ,- che per ovvie ragioni, oggi non è più esistente. La lobotomia è una procedura neurochirurgica che è stata sviluppata nel corso del tempo da diversi medici. Il neurologo portoghese António Egas Moniz è spesso riconosciuto come l’inventore della lobotomia moderna, per la quale ha ricevuto il Premio Nobel per la Medicina nel 1949.
Tuttavia, la pratica della lobotomia è stata adattata e resa più nota dal neuropsichiatra americano Walter Freeman , Freeman, pur non essendo un chirurgo, sviluppò una tecnica conosciuta come lobotomia transorbitale, che permetteva di accedere al cervello attraverso gli occhi. Questa tecnica era intesa a essere più semplice, rapida ed economica rispetto ai metodi precedenti, e poteva essere eseguita anche in cliniche psichiatriche che non disponevano di sale operatorie. (Ne parleremo più avanti)
“ Il bambino sembra avere il viso rilassato, ma è piuttosto inanimato. Soffre o si sta risvegliando? Quali sentimenti contraddittori emana quest’opera che coniuga il dolore e la tenerezza,- si tratta di rianimare un essere fragile: come se tutta la natura fosse convocata in quest’atto di rianimare.
E’ un gesto che mi tocca, per il medico quale io sono, non c’è niente di più umano.”
Questo è il reale senso da attribuire alla medicina.
Quali sono le condizioni cliniche che possono essere gestite dalla Neurochirurgia Funzionale?
1. Morbo di PARKINSON
La dicitura è detta tale per via del medico che scoprì la patologia, quale James Parkinson, che pubblica, nel 1917 un saggio su 6 pazienti che osserva e descrive. Quando descrive ciascuno dei seguenti pazienti lo fa considerando la condizione di disagio e dolore percepito, il vissuto del paziente e della sua malattia, piuttosto che tramite segni o sintomi clinici. Egli dice “ E’ una malattia di natura altamente afflittiva, per cui l’infelice sofferente considera sé stesso come posseduto dal maleficio da cui non ha alcuna prospettiva di scampo”
BREVE PROIEZIONE VIDEO PRE- E POST- TRATTAMENTO PARKNSON A SEGUITO DI SOMMINISTRAZIONE DI L-DOPA (OFF AD ON)
[DOMANDA: Secondo voi, il paziente è contento quando è in uno stato di ON o di OFF? Il paziente è contento quando è in uno stato di ON ovviamente, perché quando è in OFF è imprigionato.]
Si legge che il paziente n° 4 (del saggio di J. Parkinson), ad un certo punto, manifesta una Ischemia Cerebrale,- l’arto offeso controlaterale, poi, smetteva di tremare, ma non solo per via della paralisi (che non è completa), l’arto non colpito continuava a tremare. E’ allora, dato che l’ictus è, in buona sostanza, il blocco di una parte del cervello, questo spiegava l’arresto del tremore all’arto offeso. Seguendo lo stesso principio, artificialmente, si può manipolare il cervello.
Nasce a questo proposito la DBS “Deep Brain Stimulation”: la prima procedura in assoluto venne realizzata in Francia, nel 1992; in Italia, a Messina nel 1998. Il target erano il nucleo pallido.
Andando avanti, i target si sono evoluti: dal nucleo pallido, al subtalamico. L’elettrodo viene collegato ad una batteria, nel momento in cui questa si accende, la pz smette di tremare. Spegnendo questa batteria, invece, la condizione di tremore viene ripristinata, in quanto si parla di una “lesione” reversibile. (video slide 38).
(Risonanza Magnetica in porzione sagittale, nella quale sono visibili gli elettrodi presso il nucleo subtalamico).
La Neurochirurgia funzionale non si occupa solo di Parkinson, ma anche di:
- Tremore essenziale
- Distonia
- Cefalea a grappolo
- Epilessia
- Disturbi psichiatrici È fondamentale ricordare che tutte queste tecniche di neurochirurgia servono a migliorare la condizione del paziente ma, allo stesso tempo, aiutano a comprendere meglio il funzionamento cerebrale. Lozana, neurochirurgo funzionale, disse durante un convegno: “la Neurochirurgia funzionale moderna ci da l’opportunità di studiare la funzione e la disfunzione dei gangli della base negli umani”. La stessa RM (Risonanza Magnetica Funzionale) ci mostra come, quando stimoliamo il cervello con la DBS, si attivano aree cerebrali che prima non si attivavano: si cambia e si manipola il cervello. La condizione indispensabile affinchè la neurochirurgia funzionale funzioni sono:
- Creare un’equipe di professionisti molto esperti, all’interno della quale anche il Terp può avere una sua funzione
- Corretta valutazione e selezione del paziente
- Precisa localizzazione e scelta del target
(A partire dalla slide 91) Durante gli interventi di Neurochirurgia, la testa è sostenuta dalla base. Il paziente è sveglio e l’intero corpo è coperto da un telo trasparente, così da consentire la sterilità del campo ma, allo stesso tempo, la possibilità di compiere esami neurologici in itinere. I numeri che vediamo, sono le coordinate cerebrali che ci guideranno nell’intervento.
2. TREMORE ESSENZIALE
Sempre un disturbo del movimento molto diffuso che, a differenza del Parkinson costituito da tre sintomi fondamentali, consta di solo tremore e colpisce una fascia di paziente molto giovane. Interessa i segmenti distali (arti). Dato lo sgomento suscitato dalla chirurgia cerebrale per il trattamento di patologie tutto sommato benigne, è possibile oggi una neurochirurgia funzionale che ripristini la funzione nervosa persa evitando l’approccio chirurgico invasivo? La tecnologia è avanzata al punto da trovare la modalità di manipolare il cervello evitando qualsiasi tipo di accesso cerebrale, anche il più piccolo e superficiale. Questa modalità prende il nome di FUS, utilizza gli ultrasuoni all’interno di una risonanza magnetica con un casco che, focalizzandosi a livello di un target encefalico, convergono la loro energia e provocano una lesione. I vari passaggi vengono diretti da uno schermo dietro un vetro, dopo aver inserito il paziente all’interno della risonanza. All’inizio dell’operazione si sentirà un rumore dato dagli ultrasuoni, la macchina raggiungerà un valore di 55°; al termine del tempo dell’operazione, il pz verrà invitato a muovere gli arti e a rispondere ad alcune domande (video slide 119). Anche nel caso di questo trattamento, è importante che ci sia un team multidisciplinare. I vantaggi di tale macchina riguardano:
- la mancata necessità di incidere la scatola cranica;
- è una chirurgia senza bisturi
- Ha un sistema robotizzato
- Possiamo dire alla macchina dove andare e vediamo, attraverso il sistema della risonanza, dove la macchina sta agendo
- Si può decidere di agire in prudenza e per gradi, da una sonicazione reversibile ad una irreversibile, così da verificarne gli effetti. Al momento la metodologia è adibita al trattamento di tremore essenziale, unilaterale parkinsoniano e neuropatico. Prima del trattamento i pz vengono invitati a muovere gli arti e provare a toccare la punta del naso con un dito, a provare a firmare o a segnare un cerchio invano; post-trattamento, riusciranno a farlo. (Video slide 126).
Nel caso di tremore bilaterale, il secondo emisfero può essere trattato solo dopo 6 mesi dal primo intervento. Il target di tale tecnica è il talamo. In caso di ritorno della sintomatologia, è possibile ritrattare il paziente.
In un foro sul cranio, dall’alto verso il basso, si inserisce uno stantuffo con un filo di ferro e si apporta una lesione a livello del tessuto cerebrale; l’effetto che si otteneva era una sedazione del pz. Successivamente, anziché praticare un’incisione a livello frontale, si iniziò ad immettere la strumentazione da sotto la palpebra, raggiungendo il cervello attraverso il tetto dell’orbita e il pavimento dell’osso frontale. Una volta creata una lesione, si raggiunge facilmente il lobo frontale. (figlia di Kennedy venne fatta sottoporre ad una lobotomia).
Nolan Lewis, nel 1949, scriverà: “Calmare il paziente è una cura? Forse tutto ciò che si ottiene è rendere le cose più convenienti per le persone che devono curarli... Scommetto che le lobotomie in corso in tutto il mondo abbiano causato più invalidi mentali di quanti ne abbiano curati... Penso che sia così. Dovrebbero essere fermati prima di far impazzire una parte troppo ampia della popolazione.
Delgrado, professore di Neuropsichiatria, compì una serie di esperimenti di stimolazione cerebrale basati sull’ubbidienza della mente. Durante una Corrida, stimolava un toro, invitandolo a caricare e poi arrestarsi. Venne convocato testimoniare e il 24 Febbraio 1974 dirà: "L'individuo può pensare che la realtà più importante sia la propria esistenza, ma questo è solo il suo punto di vista personale. Manca di prospettiva storica. L'uomo non ha il diritto di sviluppare la propria mente. Questo tipo di orientamento liberale ha un grande fascino. Dobbiamo controllare elettronicamente il cervello. Un giorno gli eserciti e i generali saranno controllati dalla stimolazione elettrica del cervello."
