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Capítulo 7 – Patología de Robins. Estos datos pertenecen a una iniciativa desarrollada por la OMS mediante la IARC (Agencia internacional de investigación en cáncer) quien hace una recopilación de la información de las investigaciones de cáncer en más de 30 países del mundo. Hay canceres más incidentes y que generan más muertes, como aquellos en los cuales el médico general tiene una gran posibilidad de incidir, sin embargo, la prevención no está funcionando, clasificando a los cánceres así:
♥ CÁNCER DE PULMON = Es el cáncer más
frecuente ya que su principal causa es el consumo de tabaco frecuente, este contiene más de 200 sustancias químicas de las cuales al menos 15 son carcinogénicas, estas sustancias traspasan la membrana alveolocapilar pasando al torrente sanguíneo causando múltiples efectos biológicos, como son el cáncer de la cavidad oral o del esófago, aumenta el riesgo de cáncer gástrico, de próstata, de vejiga, mamario, cuello uterino, e inclusive de leucemias. Su consumo crónico produce fibrosis pulmonar, bronquitis crónica, enfisema, hipertensión pulmonar y falla cardiaca congestiva. Condenando al paciente a respirar conectados de por vida. Un solo cigarrillo aumenta la presión arterial al menos durante 15 minutos, se asocia a la tromboembolismo, produce necrosis de los dedos. En las mujeres causa dismnesias como consecuencia secundaria del daño de la trompa uterina alternado la movilización de los óvulos hacia la cavidad endotelial produce amenaza de parto prematuro y aborto, se asocia a restricción del crecimiento intrauterino, IAM, tromboembolismo pulmonar, eventos trombóticos y cerebrovasculares. En los hombres produce alteraciones en el flujo sanguíneo de los genitales como la disfunción eréctil. El consumo de cigarrillo electrónico causa una enfermedad pulmonar similar al COVID, además de que tiene un alto potencial carcinogénico.
♥ CÁNCER DE MAMA = Se aplica el triple
tamizaje que consta del autoexamen mamario una vez al mes, el examen médico anual y la mamografía. Al utilizar estas estrategias se puede prevenir de manera adecuada este cáncer. La mamografía se hace a partir de los 40 años, ya que a partir de los 30 a 35 años puede haber antecedentes de cáncer mamario. 1 de cada 8 mujeres puede contraer cáncer de mama a lo largo de su vida.
♥ CÁNCER COLORRECTAL = se debería hacer
la implementación a partir de los 40 o 50 años de la colonoscopia, pero este cáncer se puede prevenir mediante una dieta saludable que disminuya el consumo de carnes rojas, grasas y carbohidratos, implementando el consumo de frutas, verduras, vegetales frescos y antioxidantes de las frutas amarillas y verdes cítricas. Además, este cáncer tiene una incidencia en aumento ya que la dieta de Norteamérica proviene de la comida occidental que consta de comida rápida. Por otro lado, la dieta mediterránea promueve el consumo de carnes blancas, pescado, aceites de oliva y frutos secos a manera de factor protector frente a este cáncer.
♥ CÁNCER DE PRÓSTATA = Exámenes como el
tacto rectal y la medición frecuente del PCA (Antígeno prostático específico), que son exámenes que se deben implementar después de los 40 años. En algunos estudios se promueve el examen de sangre, sin embargo, este no permite detectar todos los tipos de cáncer de próstata, puesto que al menos el 20% de los pacientes que tienen este cáncer pueden tener un resultado de PCA normal, la manera de diagnosticar este tipo de cáncer se da mediante el tacto rectal, ya que solo una alteración en la zona como puede ser un nódulo, es indicativo para una biopsia en donde se espera obtener cáncer. Estas enfermedades merecen una prevención primaria y diagnóstico temprano de la enfermedad.
♥ CÁNCER DE ESTOMAGO = Es un referente
nacional e internacional. Su incidencia se considera baja cuando en 1 año aparecen menos de 5 casos en una población de 100mil habitantes, se considera moderada cuando hay entre 6 a 1 9 casos por 100mil habitantes cada año, cuando aparecen más de 20 casos se cataloga como una incidencia alta. Como es el caso de Corea o Japón. Mientras que en Nariño la incidencia es de 35 casos en 100mil habitantes al año, en las poblaciones aledañas de Nariño como Aldana o Tuquerres, la incidencia es de 56 casos por 100mil habitantes al año. Dentro de los factores protectores está la buena alimentación, mediante el consumo de frutas, verduras y vegetales frescos, ya que esto reduce el riesgo de cáncer de estómago. Por otro lado, el consumo de carnes ahumadas y la sal aumentan el riesgo de contraer este cáncer. Además, la infección por Helicobacter Pillory es la más frecuente en todo el mundo, dejando al menos media población con cáncer de estómago contraído por esta bacteria, en Nariño el porcentaje de personas infectadas por esta causa es del 70 % y en las zonas aledañas ya mencionadas es del 90%. Es importante diagnosticar esta enfermedad de manera preventiva mediante el test del aliento que permite detectar los metabolitos provenientes de la bacteria o se puede hacer un estudio endoscópico o histopatológico. En comunidades como Corea, el cáncer de estómago es detectado en estadios tempranos, es decir, cuando el cáncer compromete la mucosa y la submucosa, en este punto se salva la vida del paciente, por lo cual, si en Corea hay una incidencia de 100 casos al menos a 50 de ellos se les salva la vida por la prevención inicial y el seguimiento adecuado en un periodo de 5 años. En Colombia el cáncer de estómago es detectado en estadios tempranos solo en el 8% de los casos, mientras que en el 92% restante se identifica cuando está avanzado y ha comprometido la musculatura, siendo así, si hay 100 pacientes con este cáncer en 5 años 92 de ellos ya habrán fallecido a la falta de prevención primaria.
En conclusión, la mayoría de los tumores se pueden clasificar como malignos o benignos, sin embargo, hay algunos tejidos en donde los tumores son tan complejos que se pueden clasificar con 3 o más categorías. En la imagen se evidencia la clasificación de los tumores benignos o malignos mediante parámetros como la histogénesis (de donde derivan los tumores) que se divide en 5 grupos:
♥ Tumores que derivan de los epitelios.
♥ Tumores que derivan del tejido conectivo
(Estroma mesenquimal).
♥ Tumores hematolinfoides.
♥ Tumores de origen melanocítico.
♥ Tumores de células germinales.
En estas 5 divisiones están la mayoría de los tumores del ser humano. Para denominarlos, se emplean unas reglas:
♥ SUFIJO OMA = Se refiere a tumores
benignos.
♥ El prefijo se usa para identificar la
histogénesis del tumor Ej. El fibroma es un tumor benigno porque tiene el sufijo “oma” y es derivado del fibroblasto porque el prefijo es “fibro”. Un lipoma es un tumor benigno derivado de los adipocitos. Un condroma es un tumor benigno derivado de los condrocitos, un meningioma es un tumor benigno derivado de las células meningoteliales y un schwannoma es un tumor benigno derivado de las células de Schwann. En los tumores malignos el sufijo cambia:
♥ SUFIJO CARCINOMA = Se refiere a los
tumores malignos derivados del epitelio, es decir de los tejidos que revisten la superficie del cuerpo humano, la parte interna de los órganos o que forman parte de las glándulas.
♥ SUFIJO SARCOMA = Se refiere a los
tumores malignos derivados del tejido conectivo, es decir del mesénquima conformado por fibroblastos, adipocitos, condrocitos, osteocitos, células del nervio periférico, células endoteliales, células del músculo liso y del músculo estriado cardiaco y esquelético. Ej. Un osteosarcoma es un tumor maligno derivado del tejido conectivo de los osteocitos porque tiene el sufijo “sarcoma” y el prefijo “osteo”. No podría llamarse osteocarcinoma puesto que los osteocitos son tejido conectivo, NO epitelio, por lo cual este término no existe. Así mismo, el termino lipocarcinoma tampoco existe puesto que los adipocitos son tejido conectivo. El hemangioma o endotelioma es un tumor benigno derivado de las células endoteliales, un angiosarcoma es un tumor maligno derivado de las células endoteliales. Para los carcinomas se utilizan otros prefijos adicionales para su clasificación:
♥ ADENO = Tumor que forma glándulas.
♥ CIST = Tumor que forma estructuras
quísticas.
♥ PAPILAR = Tumor que forma tallos
fibroconectivos revestidos por epitelio, es decir papilas. Para determinar la clasificación se describe:
♥ Es un tumor.
♥ HISTOGÉNESIS GENERAL = Si es epitelial,
mesenquimal, hematolinfoide, melanocítico o de células germinales.
♥ COMPORTAMIENTO BIOLÓGICO = Benigno o
maligno.
♥ Aspectos arquitecturales del tumor.
Ej. El cistadenocarcinoma del ovario es un tumor maligno de origen epitelial por el sufijo “carcinoma”, forma estructuras quísticas por el prefijo “cist” y forma glándulas por el prefijo “adeno”, además está ubicado en el ovario. Sin embargo, hay algunas excepciones como el LINFOMA , el cual es un tumor maligno, sin embargo, se denomina con el sufijo “oma” ya que no existe un tumor benigno por los linfocitos. Toda proliferación tumoral de los leucocitos o los linfocitos es cáncer, no hay proliferaciones benignas solo hay proliferaciones reactivas o inflamatorias de los leucocitos o de linfocitos. Ej. En la gripa las amígdalas aumentan de tamaño debido a que hay mayor proliferación de linfocitos, pero esto NO es un tumor benigno, es una hiperplasia reactiva de los linfocitos. Otra excepción es el MELANOMA , ya que es un tumor maligno de los melanocitos y el NEBUS MELANOCITICO es el tumor benigno derivado de los melanocitos. El MESOTELIOMA es un tumor maligno derivado de las células mesoteliales. El SEMINOMA es un tumor maligno del epitelio germinal de los túbulos seminíferos. Entonces, todos estos ejemplos a pesar de finalizar en el sufijo “oma”, representan tumores malignos, por lo cual son excepciones. Hay otros términos confusos, ya que dan la idea de que se está hablando de un tumor sin que lo sea, se denominan hamartoma y coristoma.
♥ HAMARTOMA = Es una tumoración
constituida por células histológicamente normales propias del sitio donde crecen, pero con una arquitectura desorganizada. Ej. Paciente con una masa en los bronquios que le produce tos y dificultad respiratoria, a este paciente se le toma una biopsia. Histológicamente el bronquio tiene en su parte superficial epitelio cilíndrico pseudoestratificado ciliado, luego continua la membrana basal, tejido conectivo laxo (lamina propia), capa de cartílago y tejido conectivo denso (pericondrio). En una biopsia de esa masa bronquial se encuentra cartílago, epitelio y pericondrio en diferentes partes. Es decir, que ese hamartoma creció en el bronquio, pero arquitectónicamente está desorganizado. El hamartoma NO es un tumor.
♥ CORISTOMA = es la presencia de tejido
histológicamente normal que crece en una ubicación ectópica, es decir, que crece en un área donde no debería ser. Ej. A paciente se le hace una endoscopia y en el esófago se haya una lesión de 1cm, a la cual se le hace biopsia y se encuentra tejido gástrico como células parietales, principales y endocrinas, pero lo que debería encontrarse en esa lesión es epitelio escamoso. Esto es un coristoma puesto que es tejido gástrico que está creciendo en el esófago donde no debería. La endometriosis es el crecimiento del tejido endometrial por fuera de la cavidad endometrial, pero esto NO es un coristoma porque estos deben ser congénitos, mientras que la endometriosis es adquirida. El grado de diferenciación se refiere a la similitud que guardan a nivel morfológico y funcional las células tumorales con relación al tejido del cual derivan. Este grado de diferenciación en la patología tumoral se basa en el análisis de diferentes características morfológicas, como son :
susceptibles a la quimio y a la radioterapia dado que tienen una mayor proporción de células haciendo mitosis. por esto el tratamiento de leucemias y linfomas de alto grado es con la quimioterapia, pero en aquellos tumores donde el pool replicativo es muy bajo suele ser menos efectivo. Ej. En el mismo paciente con cáncer de próstata, dado que solo el 20% de las células están haciendo mitosis, sólo el 20% de las células van a ser susceptibles hace tratamiento. Entonces, mientras que los pool replicativos elevados generan un tumor más agresivo, desde el punto de vista pronóstico pueden responder mejor a la quimio y radioterapia, por otro lado, los tumores de bajo grado son menos agresivos, pero pueden ser incurables. Ej. Los linfomas de bajo grado tienen un pool replicativo del 10 al 20% y los pacientes pueden vivir de 7 a 10 años después del diagnóstico del cáncer, pero son tumores incurables. En cambio, un paciente con una leucemia sin tratamiento puede morir antes de 1 año, pero la relativa ventaja es que muchos de esos tumores pueden curarse con quimioterapia, sin embargo, NO todos. Lo que se busca con la quimio y radioterapia es matar células con un pool replicativo elevado junto con la aplicación de terapias adyuvantes en donde se utiliza una terapia adicional a otra, es decir el uso de quimioterapia y radioterapia o cirugía más quimioterapia o radioterapia. Estas terapias adyuvantes buscan en su primera fase incrementar el pool replicativo. Ej. En una paciente que tiene cáncer de mama primero se opera o se le da un régimen de radioterapia, la cual no está destinada a matar a las células tumorales, sino que se busca inducir a esas células tumorales a hacer mitosis, de esta forma el tumor que inicialmente tenía un pool replicativo del 30%, después de la radioterapia pasará a ser del 60 o 100% y así se puede utilizar otra terapia como la quimio para matar a una mayor proporción de células tumorales. Además del pool replicativo es importante destacar la morfología de la mitosis. La mitosis de los tumores benignos suele ser típicas eso significa que tienen 2 polos o extremos, por otro lado, las mitosis de los tumores malignos tienden a ser atípicas es decir que tienen 3 o más polos y se denominan tripolares cuatripolares o multipolares si tienen 5 o más. en conclusión, los tumores benignos suelen tener un pool replicativo bajo, en cambio los tumores malignos suelen tener un pool replicativo más elevado y cuanto más elevado más agresivo es el tumor, pero brinda una orientación sobre la sensibilidad que tiene tumor frente a la quimio y a la radioterapia.
3. PATRÓN DE CRECIMIENTO TUMORAL = Las células tumorales benignas suelen tener un patrón de crecimiento que se denomina COHESIVO , esto significa que el tumor crece formando masas coherentes o unidas de células que empujan o desplazan los elementos de la matriz extracelular (Elastina, colágeno y fibras reticulares), de tal manera que en la periferia del tumor benigno la matriz extracelular se condensa bajo la forma de fibras de colágeno. Por lo tanto, en la porción más externa del tumor benigno, las fibras se condensan y forman una cápsula fina de tejido conectivo, por esto los tumores benignos se encuentran rodeados de una cápsula fibroconectiva que permite delimitarlos adecuadamente, es decir en un tumor benigno se puede saber dónde empieza el tumor y dónde empieza el tejido sano. Entonces, este patrón de crecimiento cohesivo explica por qué los tumores benignos son más fáciles de extraer en un procedimiento quirúrgico. En cambio, los tumores malignos tienen un patrón de crecimiento INFILTRATIVO que forma cordones o nidos en donde de manera aislada las células tumorales infiltran la matriz extracelular produciendo una intensa inflamación crónica, la cual produce grados
variables de fibrosis haciendo que el tejido cicatricial se adhiera firmemente a las células tumorales, aquí no se forma una cápsula y es muy difícil reconocer donde empieza el tumor y donde empieza el tejido sano. Ese patrón de crecimiento infiltrativo es el que les da a los tumores malignos la denominación de cáncer, este término significa CANGREJO , debido a la similitud que tienen las células tumorales para adherirse al tejido normal, tal cual como un cangrejo se adhiere a través de sus patas. Lo que hace más difícil extraer un tumor maligno. Ej. En una mujer con cáncer de seno es muy complicado extirpar solo el tumor, por esto incluso se debe hacer resección completa del seno, pero un tumor benigno se puede resecar.
4. DISEMINACIÓN A DISTANCIA = Es la característica más importante para definir el potencial biológico de los tumores, a lo cual se le da el nombre de METÁSTASIS que se define como el crecimiento de células tumorales en un sitio distante en relación con el origen primario del tumor. Las células de los tumores benignos por lo general no hacen metástasis, a diferencia de las células cancerosas mediante varias vías, como son los vasos sanguíneos por diseminación hematógena, los vasos linfáticos y ganglios por diseminación linfática y a través de las superficies de las cavidades serosas haciendo una invasión por continuidad. Las células tumorales son capaces de romper la matriz extracelular e introducirse al interior de los vasos sanguíneos y linfáticos llegando a cualquier parte del cuerpo, este patrón de migración inicialmente está relacionado con la distribución anatómica de las venas y de los capilares linfáticos. Ej. Si una paciente tiene un cáncer de mama que se origina en el cuadrante superior externo del seno, las células tumorales van a migrar hacia los linfáticos axilares debido a que aquí anatómicamente es su drenaje. En cambio, si el tumor aparece en el cuadrante superior interno del seno, las células tumorales van a migrar hacia los ganglios de la cadena mamaria interna ya que aquí drenan, creando un cáncer de esta área. Así mismo, el cáncer de colon y cáncer gástrico hacen metástasis hacia el hígado y los cánceres bronquiales harán metástasis hacia los pulmones. Hay tumores con patrones de diseminación metastásico particulares. Ej. El cáncer de próstata hace metástasis hacia las vértebras lumbares, es decir que, si en las vértebras se encuentran lesiones líticas, la primera posibilidad es este tipo de cáncer. Por su parte, la diseminación hematógena y linfática suele ser propia de los melanomas de los carcinomas y de los sarcomas, es decir, de los tumores melanocíticos epiteliales y de los tumores mesenquimales. La diseminación a cavidades serosas es más típica de los carcinomas, es decir, de los tumores malignos de origen epitelial Ej. Los tumores del tracto gastrointestinal, cuando el tumor sobrepasa el espesor mural comprometiendo la muscular y la serosa que puede incluso romper la pared del estómago e infiltrarse a estructuras adyacentes como el hígado, el páncreas o la vía biliar. En las mujeres son más comunes las diseminaciones por continuidad en los tumores del ovario, ya que el tumor se origina en el ovario, altera la arquitectura del ovario y compromete tejidos adyacentes como las trompas uterinas, la serosa en el cuerpo uterino, los órganos pélvicos, el recto o la vejiga. Entonces, cuando un tumor hace metástasis se cuenta con la certeza de que es maligno, ya que, por lo general, los tumores benignos no hacen metástasis, por esto esta es la característica más importante para su identificación.
Histología normal de la glándula tiroides. Células de epitelio cubico que forma folículos de distintos tamaños, en cuya luz se observa la secreción de coloide en donde está la T3 y T4. Este es un tumor bien diferenciado que se asemeja al tejido tiroideo normal, inclusive, además de asemejarse a nivel morfológico, también se asemeja a nivel funcional, ya que en la luz de los folículos se ve de color rosado la tiroglobulina, es decir que también está copiando el comportamiento biológico de una célula folicular normal. Por lo tanto, este es un tumor benigno llamado ADENOMA FOLICULAR DE LA TIROIDES. En conclusión, los tumores benignos tienden a ser bien diferenciados. Histología de la mucosa normal del colon que forma glándulas casi homogéneas (Mismo tamaño y diámetro). Los espacios blancos representan a las células calciformes. El núcleo está dirigido hacia la base de la célula. Colon con un patrón de crecimiento glandular desorganizado. Glándulas dilatadas con gemaciones o bifurcaciones que se ramifican. Las células calciformes no se ven blancas, están más oscuras, incluso negras. Los núcleos de la célula ocupan casi todo el citoplasma. En la imagen se ve un tumor con hipercromatismo y núcleomegalia, pero por su disposición anormal de las glándulas se piensa en un tumor pleomórfico que no se asemeja mucho al tejido colónico normal. Este es un tumor en el epitelio denominado ADENOCARCINOMA DEL COLON. Este es un tumor moderadamente diferencial debido a que a pesar de sus características sigue formando glándulas, pero no deja de ser cáncer.
Histología normal del músculo esquelético. Se ve hipercromatismo, sus células no tienen núcleo basofilico sino casi negro, además hay una alteración en la relación núcleo citoplasma, ya que el núcleo ocupa casi todo el citoplasma y hay presencia de células multinucleadas tumorales. Células muy diferentes entre sí. Este es posiblemente un tumor del músculo esquelético, aunque no se parece en nada, debido a que aquí están los elementos de la anaplasia, por lo cual es un cáncer muy anaplásico. esta imagen es para resaltar la presencia de una mitosis atípica, esta mitosis se reconoce mediante el núcleo, el cual el pierde la membrana nuclear. Además, en mitosis la cromatina se condensa y se vuelve más basofílica con un patrón de zigzag. Para diferenciar entre la mitosis típica y atípica se deben tener en cuenta características como que una mitosis típica tiene 2 polos, mientras que, una mitosis atípica es tripolar. Entonces, las mitosis que tienen 3 o más polos son atípicas y estas son características de los tumores malignos, NO de los tejidos sanos ni de los tumores benignos. Tumor pobremente diferenciado con presencia de células más oscuras (Hipercromatismo), el núcleo está aumentado el tamaño y hay células multinucleadas y sus células tumorales no son parecidas. Todos estos son atributos de un tumor mal diferenciado y si además se encuentra mitosis atípica, se van sumando criterios para decir el tumor es maligno, es decir que
Fibroadenoma de mama. Con células semejantes al tejido normal, presencia de ductos de las glándulas mamarias. Aunque las células son muy parecidas a las de la histología normal de la mama, este es un tumor llamado FIBROADENOMA DE MAMA , pero no hay hipercromatismo ni núcleomegalia ni células multinucleadas, es decir que representa un tumor bien diferenciado, pero en la periferia de ese tumor hay una banda de colágeno de color rosado, que se da porque este tumor está empujando la matriz y causa que se concentren las fibras de a manera de fibras discohesivas, por lo cual permite diferenciar en donde empieza el tumor y donde inicia el tejido sano, es decir, que este fibroadenoma es un tumor benigno. Cáncer de mama Por otro lado, en la imagen se ve un CÁNCER DE MAMA , que forman un grupo de células unidas entre sí y no formar glándulas, sino que se están metiendo de forma discohesiva en el estroma y no hay presencia de cápsula, todo esto caracteriza a un cáncer. Pared del tubo digestivo (No especifica que parte). No hay presencia de mucosa, sino que se evidencia de color rosado a la muscular propia y el tejido conectivo de la serosa. En esta imagen se evidencia grupos o nidos de glándulas tumorales, este tumor se originó en la mucosa, luego infiltró la lámina propia de la submucosa, rompió la muscular propia y la serosa y está entrando al tejido adiposo adyacente, además tiene un patrón de infiltración a través de cavidades serosas. Es decir que, esta es una discriminación a través de cavidades serosas debido a que está rompiendo la capa serosa.
Tumor del ganglio linfático. La cápsula se ve de color rosado y se muestra un capilar aferente llevando la linfa al ganglio con presencia de grupos de células tumorales anormales. Esos grupos de células tumorales dentro del ganglio quieren decir que el tumor en cualquier otra parte rompió un capilar linfático y utilizando el torrente linfático se está moviendo para llegar finalmente a ese ganglio, lo que es propio de los tumores malignos. Es decir que esta es una diseminación linfática debido a que está invadiendo los vasos linfáticos. Diseminación hematógena que forma un tumor metastásico del hígado proveniente del estómago o del colon. Mientras que esta imagen hace referencia a una diseminación hematógena del hígado, se denomina hematógena porque las metástasis utilizaron el torrente sanguíneo para infiltrar ese hígado. por lo tanto, las diseminaciones hematógenas preferiblemente afectan los órganos que reciben un mayor afluente sanguíneo, es por esto que las metástasis son más frecuentes en el cerebro, pulmones, hígado, riñones o médula ósea. Pero hay tumores que se originan directamente en estos órganos sin necesidad de diseminación, entonces, para saber si estas lesiones son metastásicas o se originaron allí mismo, se debe tener en cuenta:
♥ Por epidemiología, los tumores en los
órganos con mayor afluente sanguíneo son metastásicos.
♥ Los tumores que son primarios,
usualmente generan masas únicas heterogéneas de gran tamaño, en cambio los tumores metastásicos suelen generar masas múltiples, no solo únicas, de aspecto heterogéneo (Distintas formas y tamaños) que suelen comprometer los dos órganos (Pulmones), los dos hemisferios (Cerebro) y los dos lóbulos hepáticos (Hígado).
♥ Los tumores metastásicos dan una forma
de “balas de cañón” en una tomografía formando varias lesiones de forma redondeada, pero de distintos tamaños y de forma desorganizada. Por estas características se reconoce en la imagen un tumor metastásico del hígado proveniente del estómago o del colon. Este cuadro es un resumen de las características que permiten identificar el tumor, en el cuadro solo faltan los hallazgos que no son tan relevantes per permiten una orientación, como son la necrosis, hemorragia o calcificación.
