Neoplasias del intestino delgado, Resúmenes de Gastroenterología

¡Descarga Neoplasias del intestino delgado y más Resúmenes en PDF de Gastroenterología solo en Docsity!

ENFERMEDADES DEL APARATO

DIGESTIVO

NEOPLASIAS DEL INTESTINO

DELGADO.

RESUMEN

(FISIOPATOLOGÍA, MANIFESTACIONES CLÍNICAS, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO)

Neoplasia del intestino delgado Coristomas Mucosa gástrica heterotópica Se localiza frecuentemente en el bubo duodenal. Endoscópicamente se observa un pequeño nóduto en la mucosa duodenal. Micioscópicamente se caracteriza por la presencia de glándulas de tipo gástrico con células parietales, el epitelio superficial es predomínantemente de tipa gástrico o bien puede alternar con epitelio duodenal. Esta lesión no tiene significado clínico. Pancras heterotópico Tejido pancreático acinar y ductal es frecuentemente encontrado en la pared duodenal generalmente alrededor del trayecto del conducto billar. Clínicamente se manifiesta como un hallazgo de endoscopia como una fomnción nodular en la pared del duodeno. Lesiones de glándulas de Brunner (hiperplasia, adenoma, brunneroma) Las glándulas de Brunner son glándulas secretoras de mucina localizadas exclusivamente en el duodeno. Se disuibuyen distales al píloro extendiéndose de manera variable por la primera y segunda porción, aunque a veces pueden llegar a observarse hasta la tercera o cuarta. Estas gándulas secretan un fluido alcalino viscoso que forma parte de los mecanismos de protección duodenales del contenido ácido gástrico. El crecimiento de las glándulas de Brunner ha recibido varios nombres: adenoma de glándulas de Brunner, hiperplasia, hamartoma, polipoide o Brunneroma. Histológicamente se caracterizan por una proliferación nodular de glándulas de Brunner sin atipia. acompañado por elementos estromales (tejido adiposo, tejido conectivo, músculo Iiso) distribuidos de manera difusa alrededor de las glándulas. Estas características favorecen el que se trate de un fenómeno hiperplásico. Para ser diagnosticado como adenoma, la lesión debe mostrar displasia leve y atipia citológica. Raramente los adenomas de glándulas de Brunner tienen transformación maligna. Estas lesiones pueden ser focales, multifocales, o difusas. La ubicación más frecuente es la pared posterior del duodeno en la unión ente la primera y segunda porciones. Generalmente los tumores de glándulas de Brunner son asíntomáticos y se detectan de manera incidental, aunque en raras ocasiones pueden manifestarse con datos de obstrucción duodenal o hemorragia de tracto digestivo superior.

componente con displasia de bajo grado es indistínguible del observado en los adenomas del intestino delgado. Adenocarcinoma de intestino delgado Los adenocarcinomas del intestino delgado son neoplasias poco frecuentes, representan solo 2.4% de todas las neoplasias del tracto digestivo y 1% de las muertes por cánceres gastrointestinales. Dos tercios de los tumores del intestino delgado son malignos, la mayor parte son adenocarcinomas (35%), seguidos de tumores carcinoides (28%). linfomas (21%) y tumors mesenquimatosos (10%). La mayoría de los adenocarcinomas se originan en el duodeno (55-70%), principalmente en la mucosa periampular, seguido del yeyuno ( 1 8%) e íleon (13%). Hasta en 14 % de los casos la extención de la enfermedad imposibilita la identifcación del sitio primario. De manera interesante, la epidemiología del adenocarcinoma del intestino delgado es similar a la del intestino grueso. Ambos tipos de tumor han incrementado su pnvalencia en el mundo occidental. En algunos estudios se ha documentado relación con el aumento en el consumo de grasa y proteína animal. También se ha documentado un incremento en el riesgo de AID asociado al consumo de alcohol y tabaco de 4 y 4.6 respectivamente. El intestino delgado representa el 90% de la superficie de absorción intestinal, aún a pesar de esto, la proporción de carcinomas en esta área es minúscula con relación al intestino grueso. Más de la mitad de los AID se originan en el duodeno, preponderantemente en el área del ámpula de Vater. Este hecho sugiere que las secreciones biliares o pancreáticas son un factor importante en su etiopatogenia. probablemente al incrementar la actividad mitósica asociada a cambios regenerativos crónicos inducidos por estas secreciones. Algunos de los factores que se han postulado para explicar la menor incidencia de carcinoma en el intestino delgado incluyen: rápido transito intestinal, contenido luminal líquido lo que disminuye el trauma mecánico y diluye las sustancias carcinógenas, ausencia de bacterias anaerobias que favorezcan la producción de carcinógenos. la arquitectura de la mucosa del intestino delgado y mejor vigilancia inmunológica por la presencia de las placas de Peyer. Existen pocos estudios sobre las alteraciones a nivel genético y molecular de los adenocancinomas de intestino delgado. Se ha documentado mutaciones en el oncogén ras en 30- 40 % de adenomas y adenocarcinomas, deleción del cromosoma 5 q(APC) en 40% de los adenocarcinomas, mutaciones det gen de ß-catenina así como niveles elevados de p53 y ciclina D1.

Se ha observado un incremento estable en la incidencia del adenocancinoma de intestino delgado. Se considera más frecuente en hombres, aunque la diferencia con respecto al porcentaje de mujeres afectadas es mínima. La edad media de presentación clínica es en la sexta década de la vida. Se han descrito adenocartinomas del intestino delgado en pacientes con síndrome de carcinoma colorrectal hereditario no polipósico, en los cuales existe un riesgo 100 veces mayor que la población general de padecer esta neoplasia. En pacientes con poliposis adenomatosa familiar el AID representa el adenocarcinoma extracolónico más común, con afección de la región periampular en 1 a 4% de los pacientes portadores de mutaciones en el gen APC. Otras condiciones clínicas asociadas al AlD son el síndrome de Peutz-Jeghers, enfermedad de Recklinghausen, enfermedad de Crohn, fibrosis quística, enfermedad celíaca y duplicación intestinal. También se observa afección en siteos de ileostomía, del extremo yeyunal de la esofagoyeyunostomía en Y de Roux o del segmento ileal de la ileocistoplastía. Los síntomas de presentación se relacionan con la localización del tumor (duodeno, yeyuno, íleon), tamaño, configuración macroscópica (sésil, pedunculado, de crecimiento circunferencial), ulceración y afección a estructiras adyacentes (páncreas, conduco biliar común, asas intestinales). 25% de todos los AID tienen patrón de crecimiento polipoide y 75% son ulcerativos. El carcinoma duodenal tiende a adoptar una configuración fungante en contraste con las lesiones localizadas más distalmente y que afectan de manera circunferencial la pared intestinal, por lo cual producen obstrucción con dilatación marcada del intestino proximal. Aproximadamente 20% de los AID del yeyuno e íleon son tumores polipoides o fungantes. El tamaño varía de 1.2 a 15 cm de eje mayor, los tumores más grandes generalmente se observan en sitios distales del intestino delgado. Estas lesiones se presentan dé forma multicéntrica o en asociación con neoplasias malignas primarias en otros sitios. Microscópicamente estos adenocarcinomas son de moderadamente a bien diferenciados y muestran reactividad para antígeno carcinoembriónico así como producción de mucina. Alrededor de 20% de los tumores son pobremente diferenciados, algunos conteniendo células en anillo de sello. Los adenocarcinomas periampulares originados en la mucosa duodenal son difíciles de distinguir de aquellas lesiones originadas en la porción terminal del conducto biliar o pancreático Hallazgos clínicos frecuentes en pacientes con adenocarcinoma de intestino delgado Síntoma Frecuencia (%) Dolor abdominal 42 - 83% Pérdida de peso 23 - 87% Anemia 18 - 75% Sangrado de tubo digestivo 13 - 68% Obstrucción intestinal 16 - 65% Náusea/vómito 27 - 54% Tumor abdominal 19 - 29% Ictericia 18 - 30% Anorexia 18 - 25%

presentan en forma pura o como componente del adenocarcinoma de intestino delgado convencional. Generalmente se presentan con invasión profunda, metástasis ganglionar y sistémica así como un muy mal pronóstico. Otros tipos histológicos poco frecuentes son el carcinoma adenoescamoso, que presenta áreas de diferenciación glandular y escamosa. El carcinoma anaplásico o sarcoinatoide con células altamente pleomórficas, multinucleadas y desprovistas de diferenciación glandular. En estos casos el comportamiento del tumor es extremadamente agresivo. Tumores carcinoides y tumores neuroendocrinos relacionados El término carcinoide ("semejante a carcinoma") se referiere a un subgrupo de neoplasias del intestino delgado con características morfológicas distintivas y de comportamiento clínico menos agresivo que los adenocarcinomas intestinales comunes. Los tumores carcinoides son neoplasias endocrinas bien diferenciadas con un patrón de crecimiento sólido, insular o trabecular. Las células son uniformes, sin pleomorfismo o este es mínimo, de citoplasma escaso, con bordes celulares indistintos, núcleo redondo-oval, hipercromático con nucléolo pequeño, escasa actividad mitósica y sin necrosis. En estas neoplasias puede demostrarse inmunorreactividad para marcadores generales de diferenciación endocrina y producción de hormonas específicas. En la microscopía electrónica muestran gránulos secretores endocrinos. Otras neoplasias epiteliales del intestino delgado pueden tener diferenciación endocrina (carcinoma neuroendocríno, carcinoma de células pequeñas), pero difieren en su comportamiento clínico, potencial metastático y patrones de crecimiento. Por esto. el término carcinoide debe aplicarse sólo a los tumores que agrupan las características histológicas clásicas. Tumores neuroendocrinos en duodeno Se reconocen cinco tipos de tumores neuroendocrinosen duodeno: Carcinoíde productor de gastrína (gastrínoma) Corresponden a dos terceras partes de los tumores neuroendocrinos, ocurren principalmenteen en el duodeno proximal y son generalmente lesiones pequeñas (<1cm). Se presentan en un rango de edad de los 18-78 años, con un pico a los 50 años. Predominio de afectación en hombres. El gastrinoma duodenal es parte del síndrome de neoplasia endocrina múltiples tipo 1 (NEM tipo 1), en estos pacientes los tumores duodenales y pancreáticos múltiples son frecuentes. Un tercio de los gastrinomas duodenales se asocian al síndrome de Zollinger-Ellison. Microscópicamente presentan un patrón insular o trabecular. Aunque correspondan a lesiones pequeñas muchas de ellas pueden presentar metástasis ganglionares al

momento del diagnóstico. Las metástasis hepáticas ocurren en estadios clínicos más avanzados. Los gastrinomas duodenales deben ser considerados como neoplasias malignas de bajo grado, de lento crecimiento con propensión a presentar metástasis ganglionares. Carcinoíde productor de somatostatina (somatostatinoma) Constituyen 15 - 20 % de los tumores neuroendocrinos del duodeno. Casi siempre se localiza en el ámpula de Vater y son usualmente malignos. Histológicamente tienen un patrón microacinar y pueden mostrar calcificaciones psamomatosas. Se asocian de manera frecuente con neurofibromatosis tipo 1 (enfermedad de Von Recklinghausen). Raramente se encuentran asociados con el síndrome de producción de somatostatina, con diabetes mellitus, colelitiasis y diarrea. Carcínoide con producción de otras sustancias bioactívas 1% de los carcinoides del intestino delgado, la sustancia producida más frecuentemente es la serotonina, estos tumores tienen capacidad de producción multihormonal, algunas de las más importantes son: taquicininas, neuropéptido K, sustancia P, VIP, glucagon, secretina, motilina y prostaglandinas. El síndrome carcinoide se presenta en 10% de los pacientes. Si son menores de 1 cm y no involucran el ámpula de Vater tienen un buen pronóstico. Histológicamente tienen patrones insular o trabecular constituidos por células pequeñas con núcleo redondo o uniforme. Características de comportamiento maligno incluyen: tamaño mayor a 2 cm, invasión a muscular propia y mitosis frecuentes. Paraganglioma Se localiza en la segunda porción del duodeno, con frecuencía miden más de 2 cm e involucran la muscular externa. Son lesiones benignas. Carcinoma neuroendocrino Son neoplasias raras en el duodeno, muchos de los casos se localizan en el ámpula de Vater. Histológicamente son lesiones poco diferenciadas con marcada atipia citológica que muestran positividad para marcadores neuroendocrinos. Carcinoides ileales y yeyunales Se presentan en un amplio rango de edad de los 30-90 años, con un pico de incidencia entre los 50-60 años, pueden observarse en niños. Son de conducta agresiva. Los carcinoides ileales pueden presentarse asociados a enfermedad de Crohn. Puede presentarse con síntomas de obstrucción gastrointestinal, pérdida de peso, diarrea, dolor abdominal intermitente o síndrome carcinoide. 5 % de los pacientes presentan infarto intestinal por intususcepción, vólvulos o enfermedad vascular. El sangrado se presenta en menos del 1% de los casos. 95% de los pacientes sintomáticos tienen tumores cun diseminación metastásica.

La sobrevida a 5 años de pacientes con carcinoides de intestino delgado es de 59%. a 1 0 años de 43%. La presencia de metástasis hepáticas disminuye la sobrevida a 35% y 15% respectivamente. El comportamiento maligno del tumor se relaciona con: tamaño de tumor, sitio primario, modo de presentación, extensión de la enfermedad metastásica y a ganglios linfáticos, índice proliferativo y ploidía tumoral. Tumores estromales del intestino delgado Son la neoplasia mesenquimatosa más frecuente del tubo digestivo, se localizan desde el esófago hasta el recto y generalmente se presentan como lesiones únicas. Los tumores estromales del intestino delgado son el 25-35% de éstos y se manifiestan con sangrado u obstrucción intestinal, las complicaciones pueden ser torsión, angulación o intususcepción. Pueden localizarse en la submucosa, intramurales, o en la subserosa. Macroscópicamentese describe la imagen característica en reloj de arena representada por masas submucosas y subserosas conectadas por una zona central delgada que atraviesa la pared intestinal. A nivel de la mucosa muestran zonas de ulceración. Al corte son lesiones bien definidas de color blanco-gris y aspecto lobulado. El patrón histológico más frecuente corresponde a una proliferación fusocelular aunque también hay casos constituidos por una proliferación de células redondas de aspecto epitelíoide mezcladas con la proliferación fusocelular descrita. Están compuestos por células de Cajal, ultraestructuralmente presentan procesos citoplásmicos vellosos, filamentos intermedios dispersos con abundante retículo endoplásmico, y los tumores con diferenciación neural muestran gránulos neurosecretores y fibras skenoides. Se clasifican de acuerdo a los siguientes criterios:

• Tumor estromal intestinal de potencial maligno incierto: tumores celulares de < 5 cm con índice mitósico inferior a 5 mitosis en 10 campos de alto poder.
• Tumor estromal intestinal de bajo grado de malignidad: lesiones mayores de 5 cm o que contienen 5-9 mitosis en 10 campos de alto poder
• Tumor estromal intestinal de alto grado de malignidad: lesiones que presentan >10 mitosis en 10 campos de alto poder. Por inmunohistoquímica las células neoplásicas pueden presentar patrones variables de inmunohistoquímica, se considera el siguiente inmunofenotipo: vimentina + CD34+, y c-kit (CD117)+, aunque el 4% puede ser negativo. Algunos casos pueden presentar diferenciación muscular (desmina+, actina+) o neurógénica (proteína S-100+), estos últimos también son conocidos como GANT.

El tratamiento es quirúrgico y la supervivencia a 5 anos es del 40%. Factores pronósticos, subdividen a los tumores en bajo y alto grado que incluyen el tamaño tumoral, el número de mitosis, el índice de proliferación celular, necrosis e invasión a la mucosa o estructuras adyacentes; cuyo impacto en la supervivencia a 5 años es del 92% para los de bajo grado y 0% para los de alto grado. Neoplasias mesenquimatosas en duodeno Las neoplasias mesenquimatosas benignas (linfangioma, hemangioma, lipoma y neurofibroma) ocurren raramente en la pared duodenal. En pacientes inmunocomprometidos se han descrito tumores como sarcoma de Kaposi que se presenta como un nódulo submucoso de color rojo cubierto por mucosa que se proyecta a la luz intestinal. Histológicarnente se observa una proliferación fusocelular con atipia mínima en la lámina propia , con extravasación de eritrocitos e inclusiones citoplásmicas eosinófilas, y la presencia de hemosiderina. Se asocia en pacientes con infección por VIH y herpes virus tipo 8. Linfomas intestinales El intestino delgado es el origen de menos del 3% de los tumores malignos del tubo digestivo. Los linfomas gastrointestinales (LGI) representan 30% de los linfomas extraganglionares, constituyen de 4- 12 % de todos los linfomas. Grupo heterogéneo de tumores con características clínicas y patológicas variables. La forma más frecuente de linfoma en el tubo digestivo es la infiltración secundaria por linfoma ganglionar diseminado. Los siguientes criterios son para considerar un LGI como primario:

1. Ausencia de ganglios linfáticos superficiales palpables.
2. Adenomegalias mediastinales no detectables mediante radiografías de tórax u otros estudios de gabinete.
3. Leucocitos en sangre periférica normales.
4. Predominio de lesiones en tubo digestivo con afección sólo de ganglios linfáticos regionales.
5. Ausencia de infiltración de hígado y bazo. En biopsia endoscópica el diagnóstico correcto de los linfomas intestinales no complicados permitirá establecer un pronóstico y tratamiento adecuado para el paciente. El patólogo debe distinguir procesos reactivos de proliferaciones neoplásicas, el conocimiento del tejido linfoide asociado al intestino es necesario. Datos morfológicos de relevancia como la atrofia de vellosidades en el caso de los linfomas T asociados a enteropatía. Datos morfológicos generales de infiltración por linfoma en intestino: densidad del infiltrado, polimorfismo o la presencia de células atípicas, la lesión linfoepitelial y el aumento significativo de linfocitos intraepiteliales.

la pared del intestino. Están formados por células pequeñas semejantes a centrocitos con diferenciación plasmocitoide ocasional. Característicamente presentan lesión linfoepitelial, en los del intestino sucede menos que en los gástricos. Presentan folículos linfoides reactivos que pueden estar invadidos por células neoplásicas. lnmunofenotípicamente tienen marcadores de células B. Estos tumores pueden mostrar afección sincrónica o metacrónica en otras partes del tubo digestivo o en otras mucosas. Los linfomas B de alto grado de células grandes son los LGI más frecuentes. Se presentan a cualquier edad. Son lesiones solitarias del ileon, también se pueden localizar en el yeyuno y el duodeno. Afectan todo el intestino, se asocian a obstrucción y a perforación intestinal. Cuando se diagnostican, la mayor parte ya presentan metástasis en ganglios regionales. Microscópicamente están formados por células grandes hendidas y no hendidas. Enfermedad inmunoproliferatíva del intestino delgado (enfermedad de cadenas pesadas alfa) Es una variante de linfoma B tipo MALT caracterizado por una síntesis de cadenas pesadas a sin cadenas ligeras por las células neoplásicas. Se presenta en el intestino delgado, predominantemente en la porción distal del duodeno y proximal del yeyuno y está frecuentemente asociado a malabsorción, por lo que es el tipo histológico que se diagnostica más frecuentemente mediante biopsia endoscópica. Se presentan en adolescentes y adultos jóvenes con dolor abdominal, pérdida de peso, diarrea crónica y menos frecuentemente obstrucción intestinal o masa palpable. Hay engrosamiento difuso del intestino proximal aunque se pueden presentar múltiples nódulos bien circunscritos. Microscópicamente se trata de un linfoma tipo MALT en el que las células neoplásicas presentan una marcada diferenciación plasmocitoide. Hay 3 etapas de acuerdo a la extensión de la lesión, en la primera etapa hay un infiltrado difuso de células plasmáticas y escasas células pequeñas semejantes a centrocitos confinadas a la mucosa y ganglios linfáticos mesentéricos. En la segunda etapa hay mayor número de centrocitos formando agregados nodulares que se extienden a la submucosa, puede haber centros germinales reactivos con invasión por células neoplásicas así como lesiones linfoepiteliales semejantes a las de los otros maltomas. En la tercera etapa hay infiltrado denso de células neoplásicas que involucran toda la pared del intestino y aparecen células grandes de aspecto blástico que corresponden a linfoma de alto grado. Línfoma de células del manto (Poliposis linfomatosa múltiple digestiva) Constituye menos del 10% de los linfomas primarios digestivos. Afecta a adultos mayores de 50 años y algunas de las manifestaciones clínicas son dolor abdominal y melena. Macroscópicamente se caracteriza por presentar múltiples lesiones

polipoides que miden entre 0.5 y 2 cm. La localización más frecuente es el colon con afección frecuente y sincrónica de intestino delgado. La evolución es agresiva con diseminación secundaria a hígado, bazo. médula ósea y ganglios regionales. El involucro periférico puede preceder al digestivo. Microscópicamente las células neoplásicas se organizan en formaciones nodulares densas que infiltran la mucosa intestinal y ocasionan atrofia glandular, ocasionalmente se puede encontrar lesión linfoepitelial. Linfoma folicular El linfoma folicular primario intestinal es rara. Macroscópicamente, se localizan principalmente en intestino delgado, específicamente en íleon terminal. Puede manifestarse como poliposis múltiple linfomatosa. Microscópicamente se caracteriza por presentar formaciones nodulares que se extienden en el espesor de la pared intestinal. Citológicamente lo más frecuente es encontrar una población mixta de células pequeñas hendidas (centrocitos) y células grandes no hendidas (centroblastos). No hay diferenciación plasmocitaria ni lesión linfoepitelial. Entre los nódulos se observa un estroma denso fibroso. Linftiina de Burkftt El linfoma de Burkitt es un grupo especial de linfomas de células B de alto grado. Se conocen dos tipos: el endémico y el esporádico. El primero se asocia al virus de Epstein-Barr. El esporádico es muy raro y clásicamente se presenta como un tumor de la región ileocecal en niños y adultos jóvenes, que clínicamente se manifiesta como dolor abdominal y síntomas obstructivos. Macroscópicamente se presenta como tumor exofítico con o sin ulceración que frecuentemente infiltra los ganglios linfáticos regionales. Microscópicamente está formado por células de tamaño intermedio de aspecto blástico (células pequeñas no hendidas) de cromatina granular con 3 o 4 nucléolos aparentes y citoplasma basófilo, en citología se observan vacuolas lipídicas intracitoplasmáticas. Este tipo de linfoma se caracteriza por presentar numerosas mitosis entre las que hay abundantes macrófagos dispersos lo que le da el patrón en cielo estrellado característico. Linfomas de células T Los linfomas originados de células T se presentan en adultos: se pueden diferenciar de los de células B porque frecuentemente se rnanifiestan como perforación intestinal espontánea, predominan en yeyuno y generalmente son multifocales. Linfomas T asociados a enteropatía (LTAE) Existe la asociación de la enfermedad celíaca con este tipo de linfomas. En la enfermedad celíaca (EC) los linfocitos T intestinales, particularmente los LIE son los responsables de la atrofia de vellosidades. Hay una hiperplasia de LIE T anormalmente activados, así como un aumento en la expresión de moléculas HLA-

pueden tener patrones variable: lesiones exofíticas con o sin úlceras, placas ulceradas, áreas de estenosis, cambios isquémicos y perforación. Microscópicamente muestran aspectos diferentes. Pueden estar formados por células pequeñas, intermedias o grandes, con o sin anaplasia, que presentan o no mezcla con polimorfonucleares, eosinófilos, células plasmáticas y linfocitos reactivos. Otras neoplasias de intestino delgado Existen otras neoplasias mesenquimatosas en intestino delgado de presentación menos frecuente, entre las cuales podemos mencionar las siguientes: Schwannoma y neurofibroma, tumor de células granulares, ganglioneuroma, paraganglioma, lipomas, hemangiomas, tumor glómico, sarcoma de Kaposi, hemangiopericitoma y angiosarcoma. Dentro de las neoplasias malignas secundarias del intestino delgado se encuentran metástasis principalmente de carcinomas colorrectales, neoplasias ginecológicas. carcinoma de mama y carcinoma de células transicionales.