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Módulos de principios de epidemiología para el control de enfermedades (MOPECE)
El enfoque epidemiológico
Epidemiología: es el estudio de la frecuencia y distribución de los eventos de salud y de sus determinantes en las poblaciones humanas, y la aplicación de este estudio en la prevención y control de los problemas de salud
En el pasado, las enfermedades transmisibles constituían la principal causa de muerte en el mundo. Algunos efectos de la industrialización, tales como el mejoramiento de la nu- trición, vivienda, sanidad, agua potable y drenaje, así como el desarrollo de antibióticos y vacunas y el establecimiento de sistemas de vigilancia epidemiológica permitieron el control relativo de tales enfermedades. Esto, junto con la menor mortalidad infantil y la promoción de la salud, ha conducido a un aumento en la esperanza de vida.
Al control relativo de las enfermedades transmisibles siguió el aumento de la morbilidad y mortalidad por enfermedades no transmisibles, en su mayoría crónicas. En los países industrializados, esto trajo un cambio importante en el perfil de mortalidad en los últi- mos cien años; actualmente, las causas más importantes de muerte son las enfermedades cardiovasculares y neoplasias malignas, mientras que las enfermedades transmisibles, como neumonía o influenza, son responsables de una reducida proporción de las de- funciones.
Los países no industrializados presentan diferente evolución. En ellos persisten las en- fermedades transmisibles y la desnutrición como causa de morbilidad y mortalidad, ob- servándose simultáneamente un importante aumento de la mortalidad por enfermeda- des no transmisibles.
Estos cambios de perfil han tenido efectos sobre la forma de respuesta de los servicios de salud. El término ‘epidemia’ se aplica ahora a una frecuencia no habitual de cualquier daño a la salud o enfermedad, transmisible o no. Se han desarrollado nuevos métodos para el estudio de enfermedades crónicas, pues las técnicas para el estudio e investigación de enfermedades transmisibles, que suelen tener períodos de latencia mucho más cortos, no son totalmente aplicables a enfermedades crónicas. Por ejemplo, para investigar un brote de gastroenteritis infecciosa la fuente de infección se busca en los días previos a la ocurrencia de la enfermedad. En el caso de las enfermedades crónicas, la exposición suele ocurrir desde 10 a 20 años antes. Por otra parte, la magnitud de los efectos de la exposición, en el caso de las crónicas, suele ser pequeña o moderada.
La caracterización epidemiológica de las enfermedades permite conocer su naturaleza y comportamiento y decidir el tipo de respuesta necesaria para su control. La Figura 2.1 representa, en un esquema simple, el espectro de clasificación de las enfermedades según sean transmisibles o no transmisibles y agudas o crónicas.
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Figura 2 1 Espectro de clasificación de las enfermedades
Agudas Crónicas
Transmisibles
No transmisibles
La figura muestra que las enfermedades transmisibles suelen ser agudas y las no trans- misibles suelen ser crónicas. El enfoque del MOPECE se centra en las enfermedades agudas, particularmente las transmisibles, aunque los principios de la epidemiología son válidos para ambas. En la perspectiva amplia del modelo de determinantes de la salud, se reconoce la naturaleza multicausal de la enfermedad. Al referirnos al nivel individual, queda claro que las enfermedades transmisibles tienen un agente etiológico infeccioso o biológico y las no transmisibles un agente no biológico. No obstante, lejos de consti- tuir una frontera definida, diversos estudios epidemiológicos y de laboratorio proveen sugestiva evidencia sobre el posible rol causal de agentes infecciosos en la patogénesis de ciertas enfermedades “crónicas”, como se muestra en el Cuadro 2.1.
Cuadro 2 1 Ejemplos selectos de “enfermedades crónicas” en las cuales se ha demostrado o sospechado el papel de uno o más agentes infecciosos
Enfermedad “crónica” Agente infeccioso sospechado Cáncer cervical Virus del papiloma humano Carcinoma hepatocelular Virus de la hepatitis B; virus de la hepatitis C Úlcera péptica Helicobacter pylori Carcinoma gástrico Helicobacter pylori Enfermedad isquémica coronaria Chlamydia pneumoniae Diabetes mellitus tipo I Enterovirus Artritis reumatoidea Mycoplasma u otro agente susceptible a tetraciclina Enfermedad de Crohn Mycobacterium paratuberculosis Sarcoidosis Virus herpes humano 9 Litiasis renal Nanobacteria Esquizofrenia Virus de la enfermedad Borna Depresión mayor Virus de la enfermedad Borna Sarcoma de Kaposi Virus herpes humano 8 Meduloblastoma de la infancia Virus JC (poliomavirus neurotrópico humano) Esclerosis múltiple Virus herpes humano 6 Enfermedad renal poliquística Hongos Tomado de Reingold AL, 2000 Se ha observado que aún en aquellas enfermedades “crónicas” donde el papel de un agente infeccioso está más claramente definido, como en el cáncer de cuello uterino y el de hígado, la infección no lleva invariablemente a la enfermedad. En estas enfermeda-
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Es importante diferenciar las enfermedades emergentes aparentes , cuya incidencia au- menta como consecuencia de cambios en nuestra habilidad para detectar el agente que la causa, de las enfermedades emergentes reales , cuya incidencia aumenta por cambios en la interacción entre las poblaciones y el ambiente. El progresivo reemplazo de la técnica de microaglutinación para el diagnóstico de infección por Leptospira por otras basadas en la reacción en cadena de polimerasa (PCR) y el western-blot llevó a una emergencia aparente de la leptospirosis, a diferencia de la emergencia real de la legionelosis, por ejemplo.
Las enfermedades transmisibles pueden reemerger debido al desarrollo de resistencia de los agentes infecciosos existentes a los antibióticos convencionales y a los de nueva generación, como en el caso de la gonorrea, la malaria y el neumococo. También pueden reemerger por aumento de la susceptibilidad del huésped inmunodeprimido, por facto- res tales como la desnutrición o la presencia de otras enfermedades, como el cáncer y el SIDA, que disminuyen su resistencia a agentes infecciosos como el bacilo tuberculoso y la Leishmania. Otra causa puede ser el debilitamiento de las medidas de salud pública adoptadas para infecciones previamente controladas, como la malaria, la tos ferina y la tuberculosis.
Enfermedad reemergente: es una enfermedad transmisible previamente conocida que reaparece como problema de salud pública tras una etapa de significativo descenso de su incidencia y aparente control
Después de haber revisado los puntos anteriores, esta clara la relevancia de una de las tareas de la epidemiología que es la organización y descripción de los datos colectados, para lo cual se utilizan las variables epidemiológicas de tiempo, lugar y persona, las cua- les se detallan enseguida.
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Cuadro 2 2 Agentes etiológicos y enfermedades transmisibles reconocidos desde 1973
Agente infeccioso Tipo Enfermedad transmisible Rotavirus Virus Diarrea infantil, causa principal a nivel mundial Parvovirus B19 Virus Crisis aplástica en anemia hemolítica crónica;eritema infeccioso (quinta eruptiva) Cryptosporidium parvum Parásito Enterocolitis aguda y crónica Ebola virus Virus Fiebre hemorrágica de Ebola Legionella pneumophila Bacteria Enfermedad de los Legionarios Hantaan virus Virus Fiebre hemorrágica con síndrome renal (HFRS) Campylobacter jejuni Bacteria Enteropatía, distribuida mundialmente Virus linfotrópico humano I de células T (HTLV-I) Virus^ Leucemia-linfoma de linfocitos T Staphylococcus aureus (cepas tóxicas) Bacteria Síndrome de shock tóxico, asociado a uso detampones
Escherichia coli O157:H7 Bacteria Síndrome urémico-hemolítico; colitishemorrágica HTLV-II Virus Leucemia de células vellosas Borrelia burgdorferi Bacteria Enfermedad de Lyme Virus de inmunodeficiencia humana (VIH) Virus Síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) Helicobacter pylori Bacteria Enfermedad péptica ulcerosa Enterocytozoon bieneusi Parásito Diarrea persistente Cyclospora cayetanensis Parásito Diarrea persistente Virus herpes humano 6 (HHV-6) Virus Roseola súbita Virus de hepatitis E Virus Hepatitis no-A, no-B de transmisión entérica Ehrlichia chafeensis Bacteria Ehrliquiosis humana Virus de hepatitis C Virus Hepatitis no-A, no-B de transmisión parenteral Virus Guanarito Virus Fiebre hemorrágica venezolana Encephalitozoon hellem Parásito Conjuntivitis; enfermedad diseminada Nuevas especies de Babesia Parásito Babesiosis atípica Vibrio cholerae O139 Bacteria Cólera epidémico; nueva cepa Bartonella (= Rochalimaea ) henselae Bacteria Enfermedad del arañazo de gato; Angiomatosisbacilar Virus sin nombre Virus Síndrome de distress respiratorio del adulto Encephalitozoon cuniculi Parásito Enfermedad diseminada Virus Sabiá Virus Fiebre hemorrágica brasileña Virus herpes humano 8 (HHV-8) Virus Asociado con sarcoma de Kaposi en pacientescon SIDA
Tomado y modificado de Satcher D, 1995
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Tiempo, lugar y persona
Como se ha definido, la epidemiología estudia la frecuencia, la distribución y los deter- minantes de los eventos de salud en las poblaciones humanas. Los principios para el es- tudio de la distribución de dichos eventos de salud se refieren al uso de las tres variables clásicas de la epidemiología: tiempo, lugar y persona. ¿Cuándo?, ¿dónde? y ¿en quiénes? son tres preguntas básicas que el epidemiólogo tiene que hacerse en forma sistemática para poder organizar las características y comportamientos de las enfermedades y otros eventos de salud en función de las dimensiones temporal, espacial y poblacional que orientan el enfoque epidemiológico.
Tiempo
Las enfermedades infecciosas suelen ser agudas y algunas, como la influenza, tienen estacionalidad (un patrón regular de variación entre estaciones del año), lo cual permite anticipar su ocurrencia y adoptar medidas preventivas. La identificación de los eventos que ocurren antes o después de un incremento en la tasa de enfermedad permite identi- ficar factores de riesgo. También es conveniente registrar la ocurrencia de enfermedad a través de varios años para describir y predecir sus ciclos (un patrón regular de variación en períodos mayores a un año), así como su tendencia secular (su patrón de variación o comportamiento en el tiempo).
Graficar la frecuencia de enfermedad a través del tiempo es un recurso muy útil para co- nocer la velocidad de transmisión de una enfermedad. La curva epidémica y el corredor (canal) endémico son ejemplos de esto y se revisan en la Unidad 4 del MOPECE. Por otra parte, la variable tiempo es de especial relevancia para la evaluación del impacto de las intervenciones en salud, en particular para determinar el momento oportuno para medir el efecto de la intervención, que puede no ser inmediato. El análisis numérico y gráfico de la frecuencia de casos de enfermedad en el tiempo, antes y después de realizar una intervención, permitiría evaluar su efectividad.
Lugar
La localización geográfica de los problemas de salud es fundamental para conocer su extensión y velocidad de diseminación. La unidad geográfica puede ser el domicilio, la calle, el barrio, la localidad, el distrito, la provincia, el estado u otro nivel de agregación geopolítica, y el lugar también puede ser una jurisdicción de salud, un hospital, el área de trabajo, el área rural o urbana, el lugar de nacimiento u otro espacio de interés. El análisis del lugar en cuanto a sus características físicas y biológicas permite generar hipótesis sobre posibles factores de riesgo y de transmisión.
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La utilidad de la localización geográfica de la enfermedad se ilustra claramente en la clá- sica investigación de John Snow sobre la epidemia de cólera en Londres en 1849, quien rastreó el origen de la fuente de infección hasta una bomba de agua y, al clausurarla, acabó con la epidemia (Unidad 5). El advenimiento de los sistemas de información geográfica (SIG) ofrece la posibilidad de enriquecer significativamente el tratamiento analítico de la variable lugar. Los métodos y técnicas para el análisis espacial de datos epidemiológicos pueden facilitar la integración de información sobre distintos deter- minantes de la salud desde el nivel individual hasta el nivel ambiental e identificar con- glomerados de casos, áreas predictoras de riesgo y necesidades básicas en salud, con referencia específica a una población geográficamente definida.
Persona
Las características de las personas, tales como la edad, el género, el estado nutricional, sus hábitos y conductas (ocupación y estilos de vida), y su condición social (ingreso, es- tado civil, religión), permiten identificar la distribución de las enfermedades y posibles grupos y factores de riesgo. La variación de la ocurrencia de enfermedad de acuerdo con las características de las personas puede deberse a diferencias en el nivel de exposición de la persona a ciertos factores de riesgo, a su susceptibilidad a los mismos, o a una com- binación de ambos.
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Los agentes pueden ser infecciosos o no infecciosos y son necesarios, pero no siempre suficientes, para causar la enfermedad; los agentes no infecciosos pueden ser químicos o físicos. Los factores del huésped son los que determinan la exposición de un individuo: su susceptibilidad y capacidad de respuesta y sus características de edad, grupo étnico, constitución genética, género, estado socioeconómico y estilo de vida. Por último, los factores ambientales engloban al ambiente social, físico y biológico. En este modelo se basa la cadena de infección que revisaremos en esta Unidad.
El Modelo de Componentes Causales es un modelo de multicausalidad que se aplica a todo tipo de enfermedades (Rothman, 1981). Según este modelo, la enfermedad es producida por un conjunto mínimo de condiciones que actúan en concierto. A todas las posibles condiciones o eventos se les denomina causas componentes (A, B, C, D, E, F, G, H, I, J, en la Figura 2.3). Al conjunto mínimo de condiciones que actúan en concierto y producen la enfermedad se le denomina causa suficiente. Así, una causa suficiente es un conjunto de causas componentes, ninguna de las cuales es superflua. Una causa su- ficiente representa un mecanismo causal de enfermedad: la enfermedad se inicia cuando se completa una causa suficiente.
Figura 2 3 Causas suficientes y causas componentes CAUSA SUFICIENTE CAUSA SUFICIENTE
E
C D
B
F G
H
I
J
A
CAUSA SUFICIENTE I (^) II III
A A
B C
F
Fonte de Rothman KJ, 1986
Una enfermedad puede tener varias causas suficientes, cada una “suficiente” para produ- cirla. En la Figura 2.3 se esquematizan tres causas suficientes de una misma enfermedad, cada una de ellas con sus correspondientes causas componentes. Las causas componen- tes pueden jugar un rol en uno, dos o los tres mecanismos causales. A aquella causa componente cuya presencia es imprescindible en todos los mecanismos causales de la enfermedad se le llama causa necesaria (componente A).
Los factores que representan causas componentes de enfermedad incluyen los facto- res del agente, huésped y ambiente de la triada epidemiológica, así como también del modelo de determinantes de la salud. Supongamos que la Figura 2.3 esquematiza las
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causas de la tuberculosis. Así, la tuberculosis tendría tres causas suficientes, cada una de ellas suficiente para producirla, representadas por tres ‘pasteles’. Cada causa suficiente, a su vez, tiene un conjunto mínimo de 5 factores que la componen, es decir, sus causas componentes. En esta analogía, el componente A está presente en cada una de las tres causas suficientes; por lo tanto, es una causa necesaria para producir la tuberculosis: corresponde al Mycobacterium tuberculosis, ya que tiene que estar presente para que ocurra la enfermedad (pero, como se ilustra en la figura, no basta para que se produzca la tuberculosis). El componente B podría ser, por ejemplo, la desnutrición, que no es causa necesaria para que ocurra tuberculosis, y no se encuentra en el tercer pastel, ya que puede ocurrir tuberculosis en ausencia de desnutrición.
Los modelos de causalidad tienen importantes implicaciones para la prevención de en- fermedades. En términos generales, no es necesario identificar todos los componentes de una causa suficiente para poder llevar a cabo una prevención eficaz, ya que la remo- ción de uno solo de sus componentes bloquea la interacción con los demás y previene la ocurrencia del efecto, es decir, de la enfermedad. No obstante, la enfermedad en la población puede seguir siendo producida por la acción de otras causas suficientes. Se comprende por ello que la única opción para erradicar una enfermedad es la remoción de su causa necesaria.
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Historia natural de la enfermedad: se refiere a la evolución de una enfermedad en un individuo a través del tiempo, en ausencia de intervención
Se ha descrito la historia natural de varias enfermedades, tanto transmisibles como no transmisibles, agudas o crónicas. En la Figura 2.5 se muestra otro modelo de la histo- ria natural de la enfermedad. Este modelo asume que los casos clínicos de enfermedad pasan por una fase preclínica detectable y que en ausencia de intervención, la mayoría de los casos preclínicos progresarán a la fase clínica. Como se mencionó anteriormente, los períodos de tiempo de cada etapa son importantes para la detección, el tamizaje y la intervención con medidas preventivas y terapéuticas sobre factores del agente, huésped y ambiente (Gordis, 1996).
En las enfermedades transmisibles, el período de latencia es el tiempo que transcurre desde la infección hasta que la persona se vuelve infecciosa. El período de incubación es el tiempo que transcurre desde la infección hasta la presentación de síntomas. En el caso de las enfermedades no transmisibles la terminología difiere un poco y se considera que el período de latencia corresponde al período que transcurre entre el desarrollo de enfermedad subclínica hasta la presentación de síntomas (Rothman, 1986).
Figura 2 5 Historia natural de la enfermedad
Exposición Cambios patológicos Signos y síntomas
Diagnóstico usual
Susceptible Enfermedad subclínica Enfermedad clínica
Recuperación, incapacidad, inmunidad, estado de portador o muerte
Período de incubación Período sintomático
Período de latencia (^) Período infeccioso
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La cadena epidemiológica
Para entender las relaciones entre los diferentes elementos que conducen a la aparición de una enfermedad transmisible, el esquema tradicional es la denominada cadena epide- miológica, también conocida como cadena de infección. El esquema busca ordenar los llamados eslabones que identifican los puntos principales de la secuencia continua de interacción entre el agente, el huésped y el medio. (Figura 2.6).
Agente causal
Un agente es un factor que esta presente para la ocurrencia de una enfermedad, por lo general un agente es considerado una causa necesaria pero no suficiente para la produc- ción de la enfermedad.
Figura 2 6 La cadena epidemiológica
1- Agente causal
específico
2- Reservorio
3- Puerta de
salida del
agente
4- Modo de
transmisión
del agente
5- Puerta de
entrada en el
nuevo huésped
6-Susceptibilidad
del huésped
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producción de enfermedad a partir de ese contacto. También tienen importancia epide- miológica ciertas características útiles para la clasificación e identificación de los agentes específicos.
Las propiedades intrínsecas de los microorganismos son la composición química y la morfología (tamaño, forma y estructura).
Una característica de los agentes microbianos relacionada con el huésped es la habilidad de inducir inmunidad específica, que también se denomina antigenicidad o inmuno- genicidad. Los agentes pueden diferir en cuanto a la cantidad de antígeno producido durante la infección. El sitio de multiplicación del agente y el grado de diseminación en el huésped son también factores importantes. Aquí podrían compararse el virus de la influenza, que se multiplica solamente en las células epiteliales que recubren el árbol tráqueo-bronquial, con los virus del sarampión y de la fiebre amarilla, que se diseminan a través del torrente sanguíneo, multiplicándose en numerosos sitios en todo el cuerpo. La inmunidad es mucho más efectiva y más duradera en el caso de estos últimos.
Otra propiedad importante del agente es su vulnerabilidad al ambiente, a las sustancias químicas y agentes físicos y terapéuticos. Las poblaciones (cepas) de especies microbia- nas están sujetas a cambios impredecibles lo que lleva a la selección natural de formas (sea por mutación o por cambios en los equilibrios de la población microbiana) que son capaces de sobrevivir y las cuales a menudo resultan en cepas resistentes a los me- dicamentos. El gonococo nos da el ejemplo más marcado de tal cambio. Este agente era uniformemente susceptible a las sulfonamidas cuando estas fueron descubiertas a finales del decenio de 1930. En poco más de un año, después de que estas drogas fueron ampliamente distribuidas, casi todas las cepas de gonococo se tornaron resistentes, si- tuación agravada posteriormente al aumentar las cepas resistentes a penicilina, la droga de elección en varios países, lo que ha significado un complejo problema para el control de esa enfermedad. El caso del bacilo tuberculoso es potencialmente más grave. El tra- tamiento irregular de la tuberculosis con estreptomicina, isoniacida y otras drogas lleva comúnmente a la evolución de cepas permanentemente resistentes. Este fenómeno tiene gran significado en lo que se refiere al manejo de pacientes que ya han sido tratados, como también al manejo de casos nuevos.
Huésped: es una persona o animal vivo, incluyendo las aves y los artrópodos, que en circunstancias naturales permite la subsistencia o el alojamiento de un agente infeccioso
La entrada del agente, biológico o no biológico, en el huésped inicia el proceso de infec- ción o el período de latencia en las enfermedades no transmisibles.
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Infección: es la entrada y desarrollo o multiplicación de un agente infeccioso en el organismo de una persona o animal
La sola presencia de agentes infecciosos vivos en las superficies del cuerpo o en prendas de vestir, juguetes, u otros objetos inanimados o sustancias como agua, leche o alimen- tos, no constituye infección sino contaminación de tales superficies. El desarrollo sobre el cuerpo de agentes patógenos (ejem. piojos) se llama infestación.
Infectividad: es la capacidad del agente infeccioso de poder alojarse y multiplicarse dentro de un huésped
La medida básica de infectividad es el número mínimo de partículas infecciosas que se requieren para producir una infección (dosis infectante mínima). Para un agente micro- biano determinado este número puede variar mucho de un huésped a otro y dentro de una misma especie, de acuerdo con la puerta de entrada, la edad y otras características del huésped. Las comparaciones exactas y directas de infectividad, en general pueden hacerse sólo en animales, bajo condiciones de laboratorio.
El sarampión y la varicela son ejemplos de máxima infectividad; las paperas y la rubéola, de infectividad intermedia; y la lepra, de infectividad relativamente baja. La infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y el virus de la hepatitis B (VHB) ofrecen otro ejemplo de grados diferentes de infectividad. Si una persona susceptible se expone al VIH al pincharse con una aguja contaminada, su probabilidad de infección es alrededor de 4 en 1.000; si se expone de esa manera al VHB su probabilidad es más alta, de 1 en 7.
Patogenicidad: es la capacidad de un agente infeccioso de producir enfermedad en personas infectadas
La capacidad de producir enfermedad depende de una variedad de factores, tales como la rapidez y grado de daño tisular causado por la multiplicación del agente y el hecho de que este produzca una toxina específica como lo hacen los bacilos de la fiebre tifoi- dea y del tétanos. Sin embargo, cualquiera que sea el mecanismo para la producción de enfermedad, la medida de la patogenicidad es simplemente la proporción de sujetos infectados que desarrollan la enfermedad. Similar a la infectividad, también se pueden establecer grados de patogenicidad. Los agentes de la rabia, SIDA y varicela son alta- mente patógenos, en el sentido de que prácticamente cada infección en un individuo susceptible resulta en enfermedad. Los rinovirus (catarro común) ocupan también un lugar alto en la escala, ya que cerca del 80% de las infecciones producen enfermedad. Las
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RABIA HUMANA
La medida de la virulencia es el número de casos graves y fatales en proporción al núme- ro total de casos aparentes.
Virulencia: es la capacidad del agente infeccioso de producir casos graves y fatales
La letalidad es una característica frecuentemente empleada para describir la gravedad de una epidemia. La medida de la letalidad es el número de casos fatales en proporción al número total de casos diagnosticados en el mismo periodo.
La diferencia entre patogenicidad, virulencia y letalidad puede ser entendida por medio del esquema de espectro de gravedad de la enfermedad infecciosa:
INFECCIÓN
INAPARENTE
APARENTE MODERADA GRAVE FATAL
a b c d
Patogenicidad casos de enfermedad aparente total de infectados
total de casos aparentes
casos graves y fatales
casos fatales total de casos aparentes
Virulencia
Letalidad
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Ejercicio 2 1
Pregunta 1 ¿Cuáles de los siguientes factores condicionan la capacidad de un agente biológico de inducir enfermedad?
a) La especificidad del huésped
b) La capacidad de sobrevivir y permanecer infectante fuera del huésped
c) La capacidad de multiplicarse fuera del huésped
d) La patogenicidad
e) Todos los anteriores
Pregunta 2 La capacidad de un agente infeccioso de producir enfermedad en una per- sona infectada se denomina:
a) Patogenicidad
b) Inmunogenicidad
c) Infectividad
d) Virulencia
e) Antigenicidad
Pregunta 3 Examine las siguientes afirmaciones y señale cuál(es) son verdaderas y cuál(es) son falsas:
a) Infección no es sinónimo de enfermedad
b) La infección puede ser subclínica o clínica
c) La presencia de agentes infecciosos vivos en las superficies exteriores del cuerpo de denomina infección subclínica.
d) Todas las personas expuestas a un agente infeccioso son infectadas.
Pregunta 4 ¿Cuál de las siguientes proposiciones indica cuándo una infección es clíni- ca o subclínica?
a) Elevación o descenso de los títulos de anticuerpos
b) Grado de infectividad
c) Presencia o ausencia de signos y síntomas clínicos
d) Signos y síntomas moderados o graves
e) Aislamiento e identificación de un agente infeccioso
