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Embarazo y piel. Cambios fisiológicos y trastornos
con repercusión estética
Aurora Guerra Tapia
Servicio de Dermatología. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.
INTRODUCCIÓN
El hecho que mayores cambios puede provocar en la piel de la mujer durante la madurez sexual es el emba- razo^1. Algunos de éstos son cambios fisiológicos como la pigmentación de areolas, genitales y línea alba abdomi- nal, o los cambios de los vasos como las arañas vascula- res o el eritema palmar; otros son dermatosis de reper- cusión fundamentalmente estética como el melasma, las estrías o las pequeñas varices, pero otros, como el prú- rigo o el herpes gestationis, son auténticas enfermedades de orden inmunológico específicas del embarazo. Por otra parte, algunas enfermedades cutáneas autoinmunes mediadas por anticuerpos como el lupus eritematoso o la esclerodermia sistémica, de impor- tante similitud clínica con la enfermedad injerto con- tra huésped, tienden a empeorar durante la gestación y el puerperio. Por último, el efecto que tiene el emba- razo sobre otros procesos cutáneos preexistentes, como el acné, la dermatitis atópica o la psoriasis, es desconcertantemente impredecible. En esta revisión sólo estudiaremos los cambios cutáneos del embarazo
( tabla 1) y los factores endocrinológicos e inmunoló- gicos que pueden influir sobre ellos, sin considerar las dermatosis específicas del embarazo o la influencia de ésta sobre otras dermatosis.
CAMBIOS ENDOCRINOS
El embarazo está determinado por la llegada de un nuevo órgano endocrino, la placenta, productora de una serie de hormonas a las que el organismo materno debe adaptarse^2 ( tabla 2). Los cambios endocrinos comienzan casi en el ins- tante de ser fertilizado el óvulo y de implantarse en la mucosa endometrial. En este momento se inicia la secreción de gonadotropina coriónica, que impide la involución de cuerpo lúteo, que se ha originado des- pués de ser expulsado el óvulo que acaba de ser fecun- dado. Así pues, el cuerpo lúteo continúa con la pro- ducción de estrógenos y progesterona durante los tres primeros meses de embarazo. El incremento de con- centración de estos esteroides suprime la producción de hormona folículo estimulante ( FSH) por la hipó- fisis, evitando nuevas ovulaciones y por tanto desapa- reciendo la menstruación ( amenorrea gravídica). Cerca de la novena semana de gestación la unidad feto-placentaria es capaz de sintetizar una cantidad
FORMACIÓN MÉDICA CONTINUADA
Resumen.—Los cambios cutáneos durante el embarazo son sumamente frecuentes. Por ejemplo, la hiperpigmentación de los pezones, areolas, genitales externos y línea alba abdominal ocurre en el 100% de las embarazadas. Además, el 50% de las mujeres gestantes desarrollan melasma. El cambio más común que afecta al tejido conectivo es la aparición en el 90% de los casos de estrías de distensión en el abdomen, las ca- deras y a veces en las mamas. La hiperhemia puede consi- derarse fisiológica en el embarazo, y más de un tercio de mu- jeres lo demuestran con eritema palmar y/o angiomas. Aunque la influencia que las hormonas sexuales pueden al- canzar en cada caso es desconocida, se cree que son la cau- sa, bien primaria o secundaria, de los cambios fisiológicos cutáneos que se producen durante el embarazo. Palabras clave: piel, embarazo, cambios cutáneos, hiper- pigmentación, estrías por distensión, eritema, hormonas se- xuales. Guerra Tapia A. Embarazo y piel. Cambios fisiológicos y trastornos con repercusión estética. Actas Dermosifiliogr 2002;93(2):77-83. Sintes
PREGNANCY AND SKIN. PHYSIOLOGIC CHANGES AND DISORDER WITH AESTHETIC CONSEQUENCES
Abstract.—Cutaneous changes during pregnancy are exce- edingly common. For instance, there are hyperpigmentation in the nipples, areolae, external genitalia, axillae and linea al- ba. Furthermore, 50% of women develope melasma. The most common change in connective tissue is the appearan- ce of striae distensae on the abdomen, hips, buttocks and sometime the breasts, in 90% of women. Hyperemia is phy- siologic during pregnancy, and up to two thirds of women de- velop palmar erythema and/or spider angiomas. Although the influences that the individual hormones have on the skin are incompletely understood, it is thought that they are responsible, either primarily or secondarily, for many of the cu- taneous changes that normally occur during pregnancy. Key words: Skin, pregnancy, cutaneous changes, hyperpig- mentation, striae distensae, erythema, sexual hormones.
Correspondencia: Aurora Guerra Tapia. Hospital Universitario 12 de Octubre. Avda. de Cór- doba, s/n. 28041 Madrid. Aceptado el 7 de octubre de 2001.
importante de estrógenos y progesterona. Desde la duodécima semana en adelante, ante la suficiencia hormonal de esta unidad, el cuerpo lúteo involuciona lentamente, pero no cesa en su actividad hasta el final del embarazo.
También la placenta produce, además de los estró- genos y progesterona, otras hormonas como la somato- tropina coriónica humana hacia la quinta semana de embarazo, de acción general sobre el metabolismo, y la tireotropina coriónica estructuralmente diferente de la tireotropina hipofisaria, y la corticotropina coriónica^3.
Por otra parte, casi todas las glándulas endocrinas de la mujer reaccionan frente al embarazo. La hipófi- sis anterior aumenta su producción de corticotropina (ACTH), tirotropina (TSH) y prolactina (PL). El incre- mento de actividad suprarrenal produce un aumento moderado de glucocorticoides. La secreción de aldos- terona, cuya acción principal es disminuir la elimina- ción por la orina de sodio y agua, se duplica. Por esta razón se crea una tendencia, incluso en la mujer emba- razada sana, a la retención hidrosalina, en la que cola- boran los estrógenos y la progesterona. La glándula tiroides aumenta la producción de tiroxina.
Esta amplia variedad endocrina y sus interacciones desencadenan una serie de adaptaciones orgánicas, como, por ejemplo, un considerable incremento del
volumen sanguíneo o el aumento de tamaño del tiroi- des y, por supuesto, del útero, que pasa de 7 a 30 cm de longitud. Las mamas se agrandan a expensas de un crecimiento de las glándulas mamarias y de una mayor vascularización que repercute en un considerable aumento del tejido parenquimatoso. También el sis- tema neurovegetativo y los órganos de los sentidos pueden modificar su equilibrio y sus percepciones ante esta nueva constitución hormonal.
CAMBIOS INMUNOLÓGICOS
El embarazo es un estado inmunológico en el que existe un equilibrio entre tejidos antigénicamente dife- rentes. El feto podría considerarse como un aloinjerto frente al que la madre mantiene su inmunocompe- tencia, sin que por ello sea rechazado ( tabla 3). Sin embargo, no se conocen todos los mecanismos que hacen posible esta tolerancia inmunológica^4. Tanto la inmunidad humoral como la celular se con- ser van in demn es duran te el embarazo. La IgG materna es la única inmunoglobulina que atraviesa la barrera placentaria. Por otra parte, entre el sistema inmune materno y el fetal existe una interacción basada en la relación
TABLA 1. REPERCUSIÓN CUTÁNEA DEL EMBARAZO
Cambios fisiológicos De la piel y las mucosas Hiperpigmentación Vasculares Del pelo De las uñas De las glándulas Alteraciones estéticas Melasma Estrías Varicosidades Acrocordones Enfermedades específicas Penfigoide (herpes) gestationis Erupción polimorfa del embarazo Prúrigo gestationis Agravamiento de procesos cutáneos autoinmunes Lupus eritematoso Dermatomiositis Esclerodermia sistémica Mejoría o agravamiento de procesos cutáneos preexistentes Acné Psoriasis Eccema Urticaria Liquen
TABLA 2. CAMBIOS ENDOCRINOS DEL EMBARAZO
Del cuerpo lúteo Producción de Estrógeno Progesterona De la unidad feto-placentaria Producción de Estrógeno Progesterona Gonadotropina coriónica Somatotropina coriónica Tireotropina coriónica Corticotropina coriónica De la hipófisis Supresión de hormona folículo estimulante Aumento de Corticotropina Tirotropina Prolactina Del tiroides Aumento de Tiroxina De las glándulas adrenales Aumento de Glucocorticoides Aldosterona
gestación y a la actividad placentaria el resto del tiempo. Es posible que también esté aumentada la hor- mona melanocito-estimulante.
El melanocito es la célula responsable de la sínte- sis de melanina en los melanosomas, desde donde es transferida hasta los queratinocitos a través de sus den- dritas. En el complejo proceso de la melanogénesis intervienen varias enzimas, entre las que destaca la tirosinasa, que actúa sobre la tirosina, precursora de la melanina. La actividad de esta enzima está mediada por la hormona estimulante del melanocito y por las hormonas sexuales, aumentadas durante la gesta- ción^7.
También existe algún trabajo experimental que apoya esta hipótesis. Algunas especies, como las coba- yas, sufren cambios pigmentarios similares a los del género humano. Snell et al en 1960 consiguieron inducir estos cambios pigmentarios del embarazo en cobayas no gestantes gracias a la inyección de peque- ñas dosis de estrógenos y progesterona^8.
También algunas mujeres notan un incremento del tamaño, número y actividad de sus nevos melano- cíticos.
Cambios del pelo
Muchas mujeres refieren que el crecimiento del pelo durante el período de gestación es más vigoroso que fuera de él. En realidad aumenta el número de folículos anágenos, aunque después del parto se pro- duce un descenso compensatorio. La exageración de este efecto puede llegar a producir una alopecia post- parto que se recupera espontáneamente pasados entre 3 y 12 meses después del alumbramiento.
Por otra parte, el estrés metabólico que supone el embarazo y el alto consumo durante éste de principios inmediatos, vitaminas y minerales, puede repercutir en el desarrollo del pelo. A este respecto se hizo un estudio sobre 70 mujeres gestantes y 66 mujeres con- troles, determinando mediante técnicas espectrofo- tométricas el contenido de calcio, hierro, cobre y zinc en el pelo y el suero de ambos grupos. En el suero no se encontraron diferencias estadísticamente signifi- cativas, salvo una disminución de calcio en el tercer trimestre de embarazo. Sin embargo, los niveles de todos los elementos medidos en el pelo eran ostensi- blemente más bajos en el grupo de las gestantes^9. En otro estudio similar sobre 101 mujeres embarazadas entre 18 y 41 años se introdujo en consideración la variable de fumadora no-fumadora. Los resultados fue- ron similares, salvo para los niveles de cobre, que se encontraban aumentados en las mujeres fumadoras^10.
De forma esporádica para algunos autores, y de forma frecuente para otros, se presenta cierto grado de hirsutismo y otros signos de virilización en la segunda mitad del embarazo, hacia la semana 20. En
general desaparece espontáneamente después del parto^11.
Cambios de las uñas
Aunque habitualmente las uñas de los dedos de las manos crecen aproximadamente 1 cm cada 3 meses y las de los dedos de los pies 1 cm cada 9 meses, esta velocidad se encuentra acelerada durante el emba- razo. Este aumento de la tasa de crecimiento parece estar en relación con el aumento generalizado del metabolismo y de la circulación periférica^12. También el aumento difuso de la pigmentación cutánea puede manifestarse en un oscurecimiento del lecho ungueal. Algunas mujeres refieren uñas quebradizas durante la gestación con exfoliación en láminas horizontales a partir del borde libre de la uña. Una vez que se ha producido la separación en láminas o capas, la rotura de las mismas se produce fácilmente, originando un aspecto astillado, irregular y en forma de sierra del borde de la uña. Es posible que esta alteración se deba a la ferropenia que con frecuencia existe durante este período. Sólo en casos excepcionales algunas gestantes lle- gan a desarrollar onicólisis distal, similar a la que ocu- rre en la tireotoxicosis^13. Estas alteraciones suelen desaparecer de forma espontánea.
Cambios de las glándulas sudoríparas
La secreción ecrina general suele aumentar durante la gestación^12 , aunque la de las palmas de las manos puede disminuir^14. Sin embargo, existe polémica acerca del compor- tamiento de las glándulas apocrinas. La mayoría de los autores no encuentran cambios apreciables^15. Sin embargo, el hecho de que la enfermedad de Fox- Fordyce mejore habitualmente durante el embarazo sugiere que la actividad de las glándulas sudoríparas apocrinas esté reducida. En la enfermedad de Fox-Fordyce, propia de las mujeres en edad fértil, aparecen pápulas foliculares pruriginosas de evolución crónica que se sitúan en las zonas en las que existen glándulas apocrinas, que se encuentran dilatadas, obstruidas y rotas. En la mujer gestante la sintomatología y la clínica desaparecen, para reaparecer después del parto. Éste es el funda- mento principal que sugiere una disminución de la actividad apocrina durante el embarazo^16.
Cambios de las glándulas sebáceas
A pesar de que existe una considerable variabilidad individual, el grado de excreción de sebo tiende a incrementarse durante el embarazo, volviendo a la
normalidad después del parto^17. El hecho de que el alto nivel de estrógenos no frene este aumento indica que debe existir un potente estímulo sebotrópico. Sin embargo, este estímulo no debe provenir de la pla- centa, sino de la pituitaria, ya que las mujeres con ges- taciones de gemelos o trillizos no tienen mayor secre- ción sebácea que las de feto único^18. Esta secreción incrementada permanece durante la lactancia^19 , tal vez por acción de la prolactina que estimula a los andró- genos directamente.
Cambios vasculares
La h iperemia se puede con siderar fisiológica durante el embarazo. Los cambios vasculares de la mujer gestante no difieren mucho de los que apare- cen en enfermedades como el hipertiroidismo o la cirrosis. Todos ellos se atribuyen a los niveles elevados de estrógenos circulantes ( tabla 6).
Las arañas vasculares aparecen más frecuente- mente en las mujeres de raza blanca que en las de raza negra^13. Se manifiestan como elevaciones angiomato- sas puntiformes de las que irradian múltiples arbori- zaciones telangiectásicas tortuosas, como pequeñas arañas de múltiples brazos de color rojo vivo. Suelen aparecer entre el segundo y el quinto mes de emba- razo en la cara, parte superior del tronco, las manos y los brazos. La mayoría desaparecen espontánea- mente en los 3 meses siguientes al parto.
El eritema palmar es también bastante común, afec- tando al menos al 70% de las mujeres blancas y al 30% de las mujeres negras^20. Aparece, generalmente, a la vez que las arañas vasculares, de forma limitada en la eminencia tenar e hipotenar o en toda la palma con forma de patrón moteado. Suele desaparecer después del parto.
Con menos frecuencia aparecen pequeños heman- giomas o puntos rubí, como elevaciones puntiformes de color rojo vivo, a veces pediculadas, que se abul- tan lentamente hasta el tamaño de una lenteja, loca- lizadas de forma fundamental en la cara y el cuello. Se presentan a partir del tercer mes en el 5% de las mujeres gestantes^21. No precisan tratamiento. Algunos desaparecen después del parto.
En algunas ocasiones aparece una gingivitis hiper- trófica, o incluso pequeñas lesiones vasculares seme- jantes a un granuloma piógeno, conocidos como «epu- lis del embarazo» localizados en las encías, que pue-
den sangrar profusamente con el roce de la higiene bucal habitual. Desaparecen después del parto, y su significado y origen es similar al de los restantes cam- bios vasculares referidos. Aunque no precisan trata- miento, la vitamina C ha sido usada para mejorar la sintomatología. También algunas mujeres desarrollan cierto grado de edema en la cara y en las manos, más pronunciado por la mañana, que suele desaparecer por la noche. El interés fundamental estriba en su diferenciación de otros edemas de causa renal, cardíaca o de los edemas de la preeclampsia.
DERMATOSIS DE REPERCUSIÓN ESTÉTICA
Se pueden considerar así aquellas imper fecciones de la piel desencadenadas durante el embarazo, pero que no desaparecen después de su resolución. La causa fundamental de todos ellos se encuentra en los cambios hormonales, aunque pueden aparecer en otras situaciones similares. Su curso es benigno y su repercusión es fundamentalmente de tipo estético.
Melasma
Es una hiperpigmentación melánica que se mani- fiesta en forma de máculas irregulares, simétricas, bien delimitadas, distribuidas en frente, mejillas, labio superior y mentón, con una distribución que recuerda la silueta de una cruz de Malta. Su intensidad no es necesariamente proporcional a la intensidad de la pig- mentación general de su piel. Su frecuencia varía entre el 13% y el 75% de las mujeres embarazadas^22 , en especial las de tez oscura, y entre el 10% y el 20% de las que toman anticon- ceptivos orales de forma regular. Sólo uno de cada diez pacientes con melasma es varón. El mecanismo íntimo es un exceso de melanina en la epidermis ( 70% de los casos) , en la dermis ( 10% de los casos) o en ambas ( 20% de los casos) , deter- minado por una serie de factores hormonales, gené- ticos y ambientales. El predominio del melasma en mujeres y su alta incidencia en las embarazadas, en las que toman anti- conceptivos orales o reciben terapia hormonal susti- tutiva de la menopausia y en la evolución del cáncer de ovario, confirman la existencia de un estímulo hor- monal básico. Esta relación ha llevado a pensar que existen receptores hormonales inductores de la mela- nogénesis en algunas células de determinadas zonas. Esto explicaría la reiterada repigmentación que se pro- duce en la mayoría de los casos cuando se suspenden los tratamientos depigmentantes^7. También las alteraciones de la función de la glán- dula tiroides pueden influir en la aparición del pro-
TABLA 6. CAMBIOS VASCULARES DEL EMBARAZO
Arañas vasculares Eritema palmar Puntos rubí Epulis del embarazo Edema de cara y manos
Sin embargo, los nuevos sistemas de láseres ablati- vos, como el de CO 2 , esto es, aquellos cuya luz es absor- bida por todas las células que contienen agua, pueden mejorar el proceso en opinión de algunos autores^27.
Varices
Los factores hormonales por una parte y el aumento mecánico de la presión venosa favorecen la aparición de varices en las piernas. Pueden dar lugar a una sen- sación de pesadez y dolores punzantes en las panto- rrillas. En gran parte desaparecen después del parto, aunque existe el riesgo de que se instaure una insufi- ciencia venosa crónica. Las medidas terapéuticas más eficaces son las posturales y las medias de compresión^28.
También, por el aumento de la presión en la región anal, pueden aparecer hemorroides, esto es, agran- damientos patológicos de los vasos del cuerpo caver- noso del recto. Este cuerpo eréctil se encuentra situado por debajo de la mucosa en el tercio craneal anal y pertenece funcionalmente al órgano de la con- tinencia angiomuscular anorrectal. Una dieta que favorezca la defecación y el ejercicio moderado son las mejores medidas preventivas.
Acrocordones
Fibromas blandos del color de la piel normal, a menudo pedunculados y con pliegues en su super fi- cie, pueden aparecer en gran número en la segunda mitad del embarazo ( molluscum fibrosum gravidarum ). Las localizaciones de elección son el cuello, las axilas y los pliegues submamarios. Generalmente son peque- ños, pero pueden alcanzar hasta 5 mm de tamaño. Algunos regresan después del puerperio. Se ha suge- rido que sean debidos a factores hormonales^29.
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Respuestas correctas a las preguntas correspondientes a la Revisión de Formación Médica Continuada del número 1, enero 2002.
Ricardo Ruiz Villaverde, José Blasco Melguizo, M. Cruz Martín Sánchez y Ramón Naranjo Sintes. Esclerosis tuberosa. Enfermedad de Pringle Bourneville. Actas Dermosifiliogr 2002;93:XXX-XXX
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