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PRIM.
ITINERANTE EXTRAMURAL
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO:
POR LA ATENCION
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO
180
DE LA IPRESS
X
SEC. SECCIÓN
AMBULATORIA
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN
5209 HOSP. DISTRITAL SANTA ISABEL
18 xxxxxx
DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD
CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
N° HOJA DE
REFERENCIA
CÓDIGO DE LA OFERTA
FLEXIBLE
INTRAMURAL
PERSONAL QUE ATIENDE
LUGAR DE
ATENCIÓN
ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
INIC.
DEL ASEGURADO / USUARIO
IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
INSTITUCIÓN
OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA
telesalud
x
REFERENCIA
TURNO
X
2 xxxxxx 180 2 xxxxxx
COD. SEGURO
TDI
N° DOCUMENTO DE
IDENTIDAD
DIRESA /
OTROS
NÚMERO
CARMEN ROSA
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
GUTIERREZ SANDOVAL
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
MASCULINO
FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE
PARTO
ETNIA
FECHA DE
FALLECIMIENTO
0 6
FEMENINO
X
SALUD MATERNA FECHA DE
NACIMIENTO
0 7
xxxxx
DIA MES
2 0 2 0
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1
CÓD. PRESTACION(ES)
ADICIONAL (ES)
DE CORTE
ADMINISTRATIVO
H O S P I T A L I Z A C I Ó N
FECHA
DE INGRESO
AÑO
DE ALTA
DIA MES AÑO
50
REPORTE VINCULADO
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR
001
HORA UPS
CÓD.
PRESTA.
1 2 0 2
GESTANTE
SEPELIO
Nº Autorización
OTRO
Monto S/.
PUERPERA DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3
1
10
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
1 2 0
CONTRA
RREFERIDO
CONCEPTO PRESTACIONAL
ATENCIÓN
DIRECTA
X
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA
TRASLADO
CONSULTA
EXTERNA
Monto S/.
Nº Autorización
REFERIDO
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO
ALTA
NATIMUERTO OBITO
ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS
PESO (Kg) TALLA (cm) 68
FALLECIDO
CORTE
ADMINIS.
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
CITA
X
HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
ANTINEUMOC
RUBEOLA ANTITETANICA
NO
P.A. (mmHg)
BCG
APO
PAROTID
INFLUENZA ANTIAMARILICA
SI
COMPLETAS
PARA LA EDAD
1
EDAD
GEST
PAB (cm)
EVALUACIÓN
INTEGRAL
CPN (N°)
EDAD GEST RN
(SEM)
CRED N°
2
ALTURA
UTERINA
CONSEJERIA
NUTRICIONAL
APGAR
DE LA
GESTANTE
DEL RECIEN NACIDO
GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE /
JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
JOVEN Y
ADULTO
DPT
ROTAVIRUS
CONSEJERIA
INTEGRAL
D
R
Z00.
PARTO
VERTICAL
Corte Tardío de
Cordón (2 a 3 min)
OTRA VACUNA
DT ADULTO
(N° DOSIS)
R.N. PREMATURO
TAP/ EEDP o
TEPSI
X
ADULTO MAYOR ASA
VACAM SPR VPH
ENFER. CONGENITA /
SECUELA AL NACER
SR IPV
BAJO PESO AL
NACER
X
____________
PAT.
NOR.
HVB PENTAVAL
1ref
R
TIPO DE DX
GRUPO DE
RIESGO HVB
CIE - 10
R
D R
TAMIZAJE DE
SALUD
MENTAL
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
INGRESO EGRESO
TIPO DE DX CIE - 10
GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJ ADOR DE SALUD 2. TRABAJ AD.
SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA
NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9.
DROGO DEPENDIENTES
CONTROL
PUERP (N°)
N° FAMILIARES DE
GEST / PUERP. CASA
MAT.
IMC (Kg/M
2
)
CONTROL DE RUTINA DEL NIÑO
P
N° DE COLEGIATURA
P D R D
P
D R D R
P D R D
D R D
CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO EN MENORES ENTRE 0 - 4 AÑOS
FIRMA: ENFERMERA
APODERADO
EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN ESPECIALIDAD N° RNE
R
P
N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
PE RÚ
M i n i st e r io d e S al u d Seg ur o I nt egr al de Sal ud
R E P U B L I C A D E L P E R U
DIAGNOSTICOS A UTILIZAR (CUALQUIERA DE LOS 8 DIAGNOSTICOS)
1.-Desnutrición Proteico calórica Severa, No especificada (Delgadez severa) E43X
2.-Historia personal de otros factores de riesgo, no clasificados en otra parte (Riesgo de
desnutrición).Z91.
3.-Desnutrición Proteico calórica Moderada Delgadez) E44.
4.-Obesidad debida a exceso de Calorías (Sobrepeso) E66.
5.-Obesidad, No especificada E66.
6.-Retardo del Desarrollo debido a Desnutrición Proteico calórica (Talla baja) E45X
7.-Estatura alta Constitucional (Talla alta ) E34.
0 - 4años
> = 29d y < 12m
> = 12m y < 24m
> = 2a y < 3a
> = 3a y < 4a
> = 4a y < 5a
De 0 a 28días
FF CONCENTR PRES ENTR DX FF CONCENTR PRES ENTR DX
TAB 200mg BLIS 30 ug /75 mg/150 ug
TAB 100 mg TAB 100 mg
TAB 400 mcg + 60 mg AMP 10 mg/mL x 1 mL
TAB 400ug+60mg Fe TAB 150 mg
CREMA 15 G (2%) FCO-SUS 50 mg/5 mL x 120 mL
TAB 200 mg TAB 100 mg
FCO-SUS 100 mg/5 mL x 20 mL TAB 40 mg
TAB 500 ug (0.5 mg) TAB 600 mg
FCO-SUS 300 - 400 mg/5 mL x 120 mL FCO-SOL 3mg/mLx3.5mL
AMP 500 mg x 2 ml AMP 80 mg/mL x 2 mL
TAB 5 mg AMP 160 mg x 2 mL
TAB 500 mg TAB 5 mg
SUS. 250mg/5mlLX 60 mL TAB 25 mg
TAB 500 mg + 125 mg TAB 400 mg
FCO-SUS
250 mg +62.5 ug/5ml x 60
ml
FCO-SUS 100 mg/5 mL x 60 mL
AMP 1 g SOL 3.33 g/ 5 ml X 180 ml
TAB 100 MG CDE 20 mg + 10 ug /mL x 1.8 mL
TAB 20 mg AMP 2 g/100mL (2%) x 20 mL
AMP 1000000 UI SUS. 100mg/5mLx 30 mL
AMP 1000000 UI FCO-SUS 100mg / 5mL x 30 mL
AMP 1200000 UI TAB 100 mg
FCO-LOC 25 g/100 mL x 120 mL AMP 150 mg x 1mL
POT-CRM 50 mg/100g x 20g AMP 1 g x 2 mL
SUS. 87.33 mg/5ml x 150 ml TB 10mg
TAB 500mg AMP 10 mg X 2 ml
TAB 25 mg TAB 500 mg
TAB 200 mg FCO-SUS 250 mg/5 mL x 60 mL
TAB 500 mg SB1 12.5 mg Fe
AMP 1 g PLV 1 g
TAB 500 mg CRM 2% X 15 g
AMP 600 mg x 4 ml TAB 500 mg
TAB 300 mg TAB 10 mg
CRM 0.05% X 25 g TAB 100 mg
TAB 500 mg TAB 20 mg
AMP 1g TAB 100 mg
TAB 4 mg INY 10 UI
JBE 2 mg/5 mL x 120 mL AMP 10 UI x 1 mL
AMP 10 mg/mL x 1 mL JBE 120 mg/5 mL x 60 Ml
AMP 20 g/100 mL x 10 mL GTA 100mg / 5mL x 10 mL
FCO 0.9% x Litro FCO-JBE 120 mg/5 ml x 60 ml
AMP 20 g/100 mL (20%) X 20 mL TAB 500 mg
POT-CRM 1 g/100 g x 20 g TAB 5 mg
OVU 500 mg TAB 50 mg
TAB 0,5 mg TAB 20 mg
AMP 4 mg/2 mL x 2 mL AMP 50 mg / 2 ml
FCO-JBE 15 mg/5 mL x 120 mL TAB 300 mg
FCO 5 g/100mL (5%) x 1L AMP 150 mg x 2 ml
AMP 5 mg/mL 2mL INH 100 mc x 200 d
AMP 75 mg x 3 mL GTS 5 mg/ml X 10 ml
TAB 500 mg TAB 4 mg
FCO-SUS 250 mg/5 mL x 60 mL ENV-PLV x 27.9 g
TAB 250 ug GTS 80mg/ml X 15 ml
AMP 50 mg x 5 mL SOL 1 LT
TAB 50 mg SUS. 200mg+40 mg/5mL x 60 mL
TAB 100 mg FCO-SUS 200 mg + 40 mg/5 mL x 60 mL
TAB 10mg TAB 800 mg + 160 mg
AMP 1 mg x 1 mL JBE 15mg Fe/5mL x 180 mL
AMP 200 ug/mL x 1 mL SOL 25mgFe/mL x 30 mL
TAB 500 mg FCO-JBE 75mg/5mL x 180 mL
FCO-SUS 250 mg/5 mL x 120 mL TAB 300 mg
AMP 20 mg x 1 mL UNG-OFT 6 g (1%)
TAB 10 mg
PR CARACT PRES ENTR DX PR CARACT PRES ENTR DX
UNI 3 mL CON AGUJA 21G
UNI 18 G x 1 1/4" 5 mL CON AGUJA 21G
UNI 20 G x 1 1/4" 10 mL CON AGUJA 21G
UNI 22 G x 1" 1mL CON AGUJA 25 G X 5/8"
UNI UNI 28g
UNI UNI 100g
UNI UNI 75 ml
PAR Nº 7 1/2 UNI 90g
PAR Nº 7 1/2 UNI
IND EJE DX RES IND EJE DX RES
1 1 1 N
11mg/dl
1 1 1
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS
DNI o CE DEL APODERADO
FIRMA: ENFERMERA
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento
y/o Farmacia y/o Laboratorio
OBSERVACIONES
POR LOS PROCEDIMIENTOS
76805 ECOGRAFIA OBSTETRICA
76700 ECOGRAFIA ABDOMINAL
76856 ECOGRAFIA PELVICA (UTERO Y ANEXOS)
76830 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL
SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)
CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES
N°
TICKET
PO
76818 DETERMINACION DE PERFIL BIOFISICO FETAL
85031 HEMOGRAMA 85651 VELOCIDAD DE SEDIMENTACION
85018 HEMOGLOBINA 41720
Tx RESTAURADOR (AMALGAMA,
SILICATO, OTROS MAT.)
TELEORIENTACION SINCRONICA
49495 HERNIOPLASTIA INGUINAL O CRURAL
81005 EXAMEN DE ORINA 12001
SUTURA SIMPLE DE HERIDAS (SUPERF.
< 2.5 CM)
85013 HEMATOCRITO 84478 TRIGLICERIDOS
86899 GRUPO SANGUINEO Y FACTOR RH 36430 TRANSFUSIÓN SANGUINEA
87207 GOTA GRUESA 84460 TRANSAMINASA PIRUVICA (TGP)
82947 GLUCOSA
84450 TRANSAMINASA OXALACETICA (TGO)
96900 FOTOTERAPIA O ACTINOTERAPIA 85002 TIEMPO DE COAGULACION Y SANGRIA
41708 EXTRACCIÓN DENTAL SIMPLE 87172 TEST DE GRAHAM
87177
EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR
FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS)
86592
TEST CUALITATIVO PARA SIFILIS (VDRL,
RPR, ART)
13301b CURACION QUIRÚRGICA MEDIANA 81025 PRUEBA DE EMBARAZO
41705 EXAMEN BUCAL 12002
SUTURA SIMPLE DE HERIDAS (SUPERF.
2.6 - 10 CM)
99411 ESTIMULACIÓN TEMPRANA 86701 SEROLOGIA PARA VIH1-
41731 ENDODONCIAS, PULPOTOMIAS
81099 SEDIMENTO URINARIO
93000 ELECTROCARDIOGRAMA 92015 REFRACCIÓN Y MEDICIÓN DE LA VISIÓN
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA 85590 RECUENTO DE PLAQUETAS
11000
DEBRIDAMIENTO DE PIEL INFECTADA O
ECZEMAS
85048 RECUENTO DE LEUCOCITOS
13301a CURACION QUIRÚRGICA PEQUEÑA 86689 PRUEBA RAPIDA / ELISA PARA VIH
36300 CATETERISMO VENOSO (VENOCLISIS) 57505 LEGRADO ENDOCERVICAL
82565 CREATININA 41701 PROFILAXIS DENTAL
85032 CONSTANTES CORPUSCULARES 80061 PERFIL LIPIDICO
99403 CONSEJERÍA NUTRICIONAL 80076 PERFIL HEPATICO COMPLETO
99402 CONSEJERIA EN PPFF 88141 PAPANICOLAO
91001 COLOCACION DE SONDA NASOGÁSTRICA 94650
OXIGENOTERAPIA (SESION EN
EMERGENCIA)
82465 COLESTEROL SERICO TOTAL 94640
NEBULIZACIÓN (CON PRESION POS.
INTERMIT.)
59514 CESAREA
59160 LEGRADO POSTPARTO
82247 BILIRRUBINAS total y fraccionadas 49006
LAPARATOMIA + LAVADO DE CAVIDAD
C/S DRENAJE
59400
ATENCIÓN OBSTÉTRICA DE RUTINA:
ATENCIÓN PREPARTO, PARTO VAGINAL (C/S
EPISIOTOMÍA Y/O FORCEPS) Y ATENCIÓN
90782
INYECCIÓN SUBCUTANEA O
INTRAMUSCULAR
41710 APLICACIÓN TÓPICA DE FLUORURO
90784 INYECCIÓN INTRAVENOSA
97010 APLICACIÓN DE AGENTES FISICOS 90471 INMUNIZACIÓN
44950 APENDICECTOMIA 90780 INFUSIÓN INTRAVENOSA
S001 ADMINISTRACIÓN DE MICRONUTRIENTES 10060 INCISIÓN Y DRENAJE DE ABCESOS
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO
CÓDIGO NOMBRE CÓDIGO NOMBRE
19421 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO 11370 JERINGA DESCARTABLE
16571
GUANTE QUIRURGICO
DESCRATABLE ESTERIL
08054
PRESERVATIVOS SIN
NONOXINOL
16567 GUANTE DESCARTABLE 26943
PASTAS DENTRIFICAS PARA
LIMPIEZA DE DIENTES PARA
10929 EQUIPO DE VENOCLISIS 23203
PASTAS DENTRIFICAS PARA
LIMPIEZA DE DIENTES PARA
15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS 11473 MERCURIO TRIDESTILADO
15778 CEPILLO DENTAL PARA ADULTOS 10266
LIMADURA DE PLATA (USO
DENTAL - AMALGAMA)
10477 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO 16656 JERINGA DESCARTABLE
22256 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO 11368 JERINGA DESCARTABLE
03178 ERITROMICINA 03552 SULFATO FERROSO
10142 AGUJA DENTAL CORTA 16657 JERINGA DESCARTABLE
DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS
CÓDIGO NOMBRE CÓDIGO NOMBRE
03215 ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO XXXXXXXXXX
03213 ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO 06111 TETRACICLINA
02862 DIGOXINA 02922 SIMETICONA
03191 ERITROMICINA 03543 SULFATO FERROSO
03139 ERGOMETRINA MALEATO 03536 SULFATO FERROSO
03097 EPINEFRINA 03519 SULFATO FERROSO
03078 ENALAPRIL 03515
SULFAMETOXAZOL +
TRIMETOPRIMA
03018 DOXICICLINA 05986
SULFAMETOXAZOL +
TRIMETOPRIMA
02891 DIMENHIDRINATO 05986
SULFAMETOXAZOL +
TRIMETOPRIMA
02884 DIMENHIDRINATO 05598 SOLUCION
02654 DEXAMETASONA 05588 PREDNISONA
02830 DICLOXACILINA 05595
SALES DE REHIDRATACION
ORAL
02836 DICLOXACILINA 05754 SALBUTAMOL SULFATO
02788 DICLOFENACO 19723 SALBUTAMOL ( como sulfato)
02752 DIAZEPAM
05731 SALBUTAMOL
03789 DEXTROSA 05658 RANITIDINA
02724
DEXTROMETORFANO
BROMHIDRATO
05661 RANITIDINA
02642 DEXAMETASONA FOSFATO 05608 RANITIDINA
02149 CLORFENAMINA MALEATO 05253 OXITOCINA
02354 CLOTRIMAZOL 05590 PREDNISONA
02319 CLOTRIMAZOL 05589 PREDNISONA
05889 CLORURO DE SODIO 05335 PARACETAMOL
05873 CLORURO DE SODIO 05309 PARACETAMOL
05551 CLORURO DE POTASIO 05281 PARACETAMOL
02128 CLORFENAMINA MALEATO 5309 PARACETAMOL
02132 CLORFENAMINA MALEATO 05253 OXITOCINA
01636 CEFALEXINA S0001 MULTIMICRONUTRIENTES
02031 CLORANFENICOL SUCCINATO 05167 ORFENADRINA ( como citrato)
02055 CLORANFENICOL 05154 OMEPRAZOL
01973 CLOBETASOL PROPIONATO 05103 NITROFURANTOINA
01964 CLINDAMICINA 05018 NIFEDIPINO
01958 CLINDAMICINA 04982 NAPROXENO
01846 CIPROFLOXACINO 04922 MUPIROCINA (como sal calcica)
18158
CEFTRIAXONA SODICA (Con
diluyente)
20575
MULTIMICRONUTRIENTES
(CHISPITAS)
18318 BENCIL PENICILINA SODICA (c/diluy) 04582 MEBENDAZOL
01532 CARBAMAZEPINA 04801 METRONIDAZOL
01522 CAPTOPRIL 04805 METRONIDAZOL
01451 CALCIO CARBONATO 04743 METOCLOPRAMIDA
01256 BISMUTO SUBSALICILATO 04752 METOCLOPRAMIDA
01205 BETAMETASONA 04677 METAMIZOL SODICO
01053 BENZOATO DE BENCILO 04594
MEDROXIPROGESTERONA
ACETATO
18153 BENZATINA BENCILPENICILINA 04585 MEBENDAZOL
00808 AMOXICILINA 03758 GLIBENCLAMIDA
18291 BENCIL PENICILINA PROCAINICA 04582 MEBENDAZOL
00903 ATORVASTATINA (como sal sodica) 04390
LIDOCAINA CLORHIDRATO SIN
PRESERVANTES
00900 ATENOLOL 04394
LIDOCAINA CLORHIDRATO +
EPINEFRINA
18155 AMPICILINA SODICA (Con diluyente) 04291 LACTULOSA
00725
AMOXICILINA + ACIDO
CLAVULANICO
04024 IBUPROFENO
00750 AMOXICILINA + ACIDO 04034 IBUPROFENO
00794 AMOXICILINA 03921 HIDROCLOROTIAZIDA
00259 ALBENDAZOL 03713 FUROSEMIDA
00673 AMLODIPINO (como besilato)
03747 GENTAMICINA SULFATO
00627 AMIKACINA SULFATO 03751 GENTAMICINA SULFATO
00496
ALUMINIO HIDROXIDO + MAGNESIO
HIDROXIDO
03752 GENTAMICINA
00393 ALPRAZOLAM 03735 GEMFIBROZILO
00269 ALBENDAZOL 03708 FURAZOLIDONA
03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO 03595 FLUCONAZOL
00202 ACIDO FUSIDICO 03703 FURAZOLIDONA
FORMATO DE ATENCIÓN Nº
03513
ACIDO FOLICO + FERROSO
SULFATO
03576 FITOMENADIONA
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
00091 ACIDO ACETILSALICILICO 03451 FENITOINA SODICA
CÓDIGO
ACICLOVIR 18102
ETINILESTRADIOL + HIERRO +
LEVONORGESTREL
NOMBRE CÓD. NOMBRE
00143
FF CONCENTR PRES ENTR DX FF CONCENTR PRES ENTR DX
TAB 200mg BLIS 30 ug /75 mg/150 ug
TAB 100 mg TAB 100 mg
TAB 400 mcg + 60 mg AMP 10 mg/mL x 1 mL
TAB 400ug+60mg Fe TAB 150 mg
CREMA 15 G (2%) FCO-SUS 50 mg/5 mL x 120 mL
TAB 200 mg TAB 100 mg
FCO-SUS 100 mg/5 mL x 20 mL TAB 40 mg
TAB 500 ug (0.5 mg) TAB 600 mg
FCO-SUS 300 - 400 mg/5 mL x 120 mL FCO-SOL 3mg/mLx3.5mL
AMP 500 mg x 2 ml AMP 80 mg/mL x 2 mL
TAB 5 mg AMP 160 mg x 2 mL
TAB 500 mg TAB 5 mg
SUS. 250mg/5mlLX 60 mL TAB 25 mg
TAB 500 mg + 125 mg TAB 400 mg
FCO-SUS
250 mg +62.5 ug/5ml x 60
ml
FCO-SUS 100 mg/5 mL x 60 mL
AMP 1 g SOL 3.33 g/ 5 ml X 180 ml
TAB 100 MG CDE 20 mg + 10 ug /mL x 1.8 mL
TAB 20 mg AMP 2 g/100mL (2%) x 20 mL
AMP 1000000 UI SUS. 100mg/5mLx 30 mL
AMP 1000000 UI FCO-SUS 100mg / 5mL x 30 mL
AMP 1200000 UI TAB 100 mg
FCO-LOC 25 g/100 mL x 120 mL AMP 150 mg x 1mL
POT-CRM 50 mg/100g x 20g AMP 1 g x 2 mL
SUS. 87.33 mg/5ml x 150 ml TB 10mg
TAB 500mg AMP 10 mg X 2 ml
TAB 25 mg TAB 500 mg
TAB 200 mg FCO-SUS 250 mg/5 mL x 60 mL
TAB 500 mg SB1 12.5 mg Fe
AMP 1 g PLV 1 g
TAB 500 mg CRM 2% X 15 g
AMP 600 mg x 4 ml TAB 500 mg
TAB 300 mg TAB 10 mg
CRM 0.05% X 25 g TAB 100 mg
TAB 500 mg TAB 20 mg
AMP 1g TAB 100 mg
TAB 4 mg INY 10 UI
JBE 2 mg/5 mL x 120 mL AMP 10 UI x 1 mL
AMP 10 mg/mL x 1 mL JBE 120 mg/5 mL x 60 Ml
AMP 20 g/100 mL x 10 mL GTA 100mg / 5mL x 10 mL
FCO 0.9% x Litro FCO-JBE 120 mg/5 ml x 60 ml
AMP 20 g/100 mL (20%) X 20 mL TAB 500 mg
POT-CRM 1 g/100 g x 20 g TAB 5 mg
OVU 500 mg TAB 50 mg
TAB 0,5 mg TAB 20 mg
AMP 4 mg/2 mL x 2 mL AMP 50 mg / 2 ml
FCO-JBE 15 mg/5 mL x 120 mL TAB 300 mg
FCO 5 g/100mL (5%) x 1L AMP 150 mg x 2 ml
AMP 5 mg/mL 2mL INH 100 mc x 200 d
AMP 75 mg x 3 mL GTS 5 mg/ml X 10 ml
TAB 500 mg TAB 4 mg
FCO-SUS 250 mg/5 mL x 60 mL ENV-PLV x 27.9 g
TAB 250 ug GTS 80mg/ml X 15 ml
AMP 50 mg x 5 mL SOL 1 LT
TAB 50 mg SUS. 200mg+40 mg/5mL x 60 mL
TAB 100 mg FCO-SUS 200 mg + 40 mg/5 mL x 60 mL
TAB 10mg TAB 800 mg + 160 mg
AMP 1 mg x 1 mL JBE 15mg Fe/5mL x 180 mL
AMP 200 ug/mL x 1 mL SOL 25mgFe/mL x 30 mL
TAB 500 mg FCO-JBE 75mg/5mL x 180 mL
FCO-SUS 250 mg/5 mL x 120 mL TAB 300 mg
AMP 20 mg x 1 mL UNG-OFT 6 g (1%)
TAB 10 mg
PR CARACT PRES ENTR DX PR CARACT PRES ENTR DX
UNI 3 mL CON AGUJA 21G
UNI 18 G x 1 1/4" 5 mL CON AGUJA 21G
UNI 20 G x 1 1/4" 10 mL CON AGUJA 21G
UNI 22 G x 1" 1mL CON AGUJA 25 G X 5/8"
UNI UNI 28g
UNI UNI 100g
UNI UNI 75 ml
PAR Nº 7 1/2 UNI 90g
PAR Nº 7 1/2 UNI
IND EJE DX RES IND EJE DX RES
1 1 1 N
1 1 1 11mg/dl
1 1 1
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
ACIDO ACETILSALICILICO
FENITOINA SODICA
ACIDO FOLICO + FERROSO
SULFATO
03576 FITOMENADIONA
CÓDIGO
NOMBRE
CÓD.
NOMBRE
ACICLOVIR
ETINILESTRADIOL + HIERRO +
00269 ALBENDAZOL 03708 FURAZOLIDONA
00259 ALBENDAZOL 03713 FUROSEMIDA
03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO 03595 FLUCONAZOL
00202 ACIDO FUSIDICO 03703 FURAZOLIDONA
AMIKACINA SULFATO
GENTAMICINA SULFATO
AMLODIPINO (como besilato)
GENTAMICINA SULFATO
00393 ALPRAZOLAM 03735 GEMFIBROZILO
ALUMINIO HIDROXIDO + MAGNESIO
HIDROXIDO
03752 GENTAMICINA
00750 AMOXICILINA + ACIDO 04034 IBUPROFENO
AMOXICILINA + ACIDO
CLAVULANICO
04024 IBUPROFENO
00808 AMOXICILINA 03758 GLIBENCLAMIDA
00794 AMOXICILINA 03921 HIDROCLOROTIAZIDA
00903 ATORVASTATINA (como sal sodica) 04390 LIDOCAINA CLORHIDRATO SIN
18291 BENCIL PENICILINA PROCAINICA 04582 MEBENDAZOL
18155 AMPICILINA SODICA (Con diluyente) 04291 LACTULOSA
00900 ATENOLOL 04394 LIDOCAINA CLORHIDRATO +
01053 BENZOATO DE BENCILO 04594 MEDROXIPROGESTERONA
01205 BETAMETASONA 04677 METAMIZOL SODICO
18318 BENCIL PENICILINA SODICA (c/diluy) 04582 MEBENDAZOL
18153 BENZATINA BENCILPENICILINA 04585 MEBENDAZOL
01522 CAPTOPRIL 04805 METRONIDAZOL
01532 CARBAMAZEPINA 04801 METRONIDAZOL
01256 BISMUTO SUBSALICILATO 04752 METOCLOPRAMIDA
01451 CALCIO CARBONATO 04743 METOCLOPRAMIDA
01846 CIPROFLOXACINO 04922 MUPIROCINA (como sal calcica)
01958 CLINDAMICINA 04982 NAPROXENO
01636 CEFALEXINA S0001 MULTIMICRONUTRIENTES
18158 CEFTRIAXONA SODICA (Con 20575 MULTIMICRONUTRIENTES
02055 CLORANFENICOL 05154 OMEPRAZOL
02031 CLORANFENICOL SUCCINATO 05167 ORFENADRINA ( como citrato)
01964 CLINDAMICINA 05018 NIFEDIPINO
01973 CLOBETASOL PROPIONATO 05103 NITROFURANTOINA
CLORFENAMINA MALEATO
PARACETAMOL
CLORURO DE POTASIO
PARACETAMOL
02149 CLORFENAMINA MALEATO 05253 OXITOCINA
CLORFENAMINA MALEATO
OXITOCINA
02319 CLOTRIMAZOL 05589 PREDNISONA
02354 CLOTRIMAZOL 05590 PREDNISONA
CLORURO DE SODIO
PARACETAMOL
05889 CLORURO DE SODIO 05335 PARACETAMOL
02724 DEXTROMETORFANO 05661 RANITIDINA
03789 DEXTROSA 05658 RANITIDINA
02654 DEXAMETASONA 05588 PREDNISONA
02642 DEXAMETASONA FOSFATO 05608 RANITIDINA
02836 DICLOXACILINA 05754 SALBUTAMOL SULFATO
02830 DICLOXACILINA 05595 SALES DE REHIDRATACION
02752 DIAZEPAM 05731 SALBUTAMOL
02788 DICLOFENACO 19723 SALBUTAMOL ( como sulfato)
02891 DIMENHIDRINATO 05986 SULFAMETOXAZOL +
03018 DOXICICLINA 05986 SULFAMETOXAZOL +
02862 DIGOXINA 02922 SIMETICONA
02884 DIMENHIDRINATO 05598 SOLUCION
03139 ERGOMETRINA MALEATO 03536 SULFATO FERROSO
03191 ERITROMICINA 03543 SULFATO FERROSO
03078 ENALAPRIL 03515 SULFAMETOXAZOL +
03097 EPINEFRINA 03519 SULFATO FERROSO
03215 ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO XXXXXXXXXX
03178 ERITROMICINA 03552 SULFATO FERROSO
03213 ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO 06111 TETRACICLINA
DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS
CÓDIGO
NOMBRE CÓDIGO NOMBRE
10142 AGUJA DENTAL CORTA 16657 JERINGA DESCARTABLE
10477 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO 16656 JERINGA DESCARTABLE
15778 CEPILLO DENTAL PARA ADULTOS 10266 LIMADURA DE PLATA (USO
19421 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO 11370 JERINGA DESCARTABLE
22256 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO 11368 JERINGA DESCARTABLE
16567 GUANTE DESCARTABLE 26943 PASTAS DENTRIFICAS PARA
16571 GUANTE QUIRURGICO 08054 PRESERVATIVOS SIN
15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS 11473 MERCURIO TRIDESTILADO
10929 EQUIPO DE VENOCLISIS 23203 PASTAS DENTRIFICAS PARA
S001 ADMINISTRACIÓN DE MICRONUTRIENTES 10060 INCISIÓN Y DRENAJE DE ABCESOS
44950 APENDICECTOMIA 90780 INFUSIÓN INTRAVENOSA
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO
CÓDIGO NOMBRE CÓDIGO NOMBRE
ATENCIÓN OBSTÉTRICA DE RUTINA:
ATENCIÓN PREPARTO, PARTO VAGINAL (C/S
INYECCIÓN SUBCUTANEA O
INTRAMUSCULAR
82247 BILIRRUBINAS total y fraccionadas 49006 LAPARATOMIA + LAVADO DE CAVIDAD
97010 APLICACIÓN DE AGENTES FISICOS 90471 INMUNIZACIÓN
41710 APLICACIÓN TÓPICA DE FLUORURO 90784 INYECCIÓN INTRAVENOSA
82465 COLESTEROL SERICO TOTAL 94640 NEBULIZACIÓN (CON PRESION POS.
91001 COLOCACION DE SONDA NASOGÁSTRICA 94650 OXIGENOTERAPIA (SESION EN
36300 CATETERISMO VENOSO (VENOCLISIS) 57505 LEGRADO ENDOCERVICAL
59514 CESAREA 59160 LEGRADO POSTPARTO
85032 CONSTANTES CORPUSCULARES 80061 PERFIL LIPIDICO
82565 CREATININA 41701 PROFILAXIS DENTAL
99402 CONSEJERIA EN PPFF 88141 PAPANICOLAO
99403 CONSEJERÍA NUTRICIONAL 80076 PERFIL HEPATICO COMPLETO
11000 DEBRIDAMIENTO DE PIEL INFECTADA O 85048 RECUENTO DE LEUCOCITOS
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA 85590 RECUENTO DE PLAQUETAS
13301b CURACION QUIRÚRGICA MEDIANA 81025 PRUEBA DE EMBARAZO
13301a CURACION QUIRÚRGICA PEQUEÑA 86689 PRUEBA RAPIDA / ELISA PARA VIH
99411 ESTIMULACIÓN TEMPRANA 86701 SEROLOGIA PARA VIH1-
41705 EXAMEN BUCAL 12002 SUTURA SIMPLE DE HERIDAS (SUPERF.
93000 ELECTROCARDIOGRAMA 92015 REFRACCIÓN Y MEDICIÓN DE LA VISIÓN
41731 ENDODONCIAS, PULPOTOMIAS 81099 SEDIMENTO URINARIO
41708 EXTRACCIÓN DENTAL SIMPLE 87172 TEST DE GRAHAM
96900 FOTOTERAPIA O ACTINOTERAPIA 85002 TIEMPO DE COAGULACION Y SANGRIA
81005 EXAMEN DE ORINA 12001 SUTURA SIMPLE DE HERIDAS (SUPERF.
EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR
FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS)
TEST CUALITATIVO PARA SIFILIS (VDRL,
RPR, ART)
86899 GRUPO SANGUINEO Y FACTOR RH 36430 TRANSFUSIÓN SANGUINEA
85013 HEMATOCRITO 84478 TRIGLICERIDOS
82947 GLUCOSA 84450 TRANSAMINASA OXALACETICA (TGO)
87207 GOTA GRUESA 84460 TRANSAMINASA PIRUVICA (TGP)
49495 HERNIOPLASTIA INGUINAL O CRURAL
TELEORIENTACION SINCRONICA
85018 HEMOGLOBINA 41720
Tx RESTAURADOR (AMALGAMA,
SILICATO, OTROS MAT.)
85031 HEMOGRAMA 85651 VELOCIDAD DE SEDIMENTACION
SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)
CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES
N°
TICKET
PO
76700 ECOGRAFIA ABDOMINAL
76818 DETERMINACION DE PERFIL BIOFISICO FETAL
76856 ECOGRAFIA PELVICA (UTERO Y ANEXOS)
76805 ECOGRAFIA OBSTETRICA
76830 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL
POR LOS PROCEDIMIENTOS
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento
y/o Farmacia y/o Laboratorio
OBSERVACIONES
FIRMA:
ENFERMERA
PRIM.
ITINERANTE EXTRAMURAL
1
2
3
4
5
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO:
CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO EN MENORES ENTRE 10 -11 AÑOS
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO
INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO
180 18 xxxxxx
DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN
5231 HOSP. DISTRITAL DE LAREDO
INIC. SEC. SECCIÓN TURNO
PERSONAL QUE ATIENDE
LUGAR DE
ATENCIÓN
ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
DE LA IPRESS
CÓDIGO DE LA OFERTA
FLEXIBLE
INTRAMURAL AMBULATORIA
OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA
X
CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
N° HOJA DE
REFERENCIA
TELESALUD
X
REFERENCIA
DEL ASEGURADO / USUARIO
IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
TDI
N° DOCUMENTO DE
IDENTIDAD
DIRESA /
OTROS
NÚMERO INSTITUCIÓN
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
GUTIERREZ SANDOVAL
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
2 xxxxxx 180 2 xxxxxx
COD. SEGURO
FECHA DE
FALLECIMIENTO
CARMEN ROSA
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
xxxxx
FEMENINO
X
SALUD MATERNA
FECHA DE
NACIMIENTO
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE
PARTO
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1
DIA MES AÑO
DIA MES AÑO
DE INGRESO
REPORTE VINCULADO
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE
ADMINISTRATIVO
DE ALTA
H O S P I T A L I Z A C I Ó N
FECHA
PUERPERA DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3
GESTANTE
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN
HORA UPS
CÓD.
PRESTA.
CÓD. PRESTACION(ES)
ADICIONAL (ES)
CONCEPTO PRESTACIONAL
ATENCIÓN
DIRECTA
X
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA
TRASLADO
SEPELIO
Nº Autorización
OTRO
Monto S/. Monto S/.
Nº Autorización
NATIMUERTO OBITO
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO
ALTA CITA
X
HOSPITALIZACIÓN
REFERIDO CONTRA
RREFERIDO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
FALLECIDO
CORTE
EMERGENCIA ADMINIS.
CONSULTA
EXTERNA
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS
PESO (Kg) TALLA (cm) P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA
APO RUBEOLA ANTITETANICA
PAROTID ANTINEUMOC
DE LA
GESTANTE
DEL RECIEN NACIDO
GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE /
JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
JOVEN Y
ADULTO DPT
EDAD
GEST
APGAR 1° 5°
PAB (cm)
EVALUACIÓN
INTEGRAL
CPN (N°)
EDAD GEST RN
(SEM)
CRED N°
ROTAVIRUS
COMPLETAS
PARA LA EDAD
SI NO
R.N. PREMATURO
TAP/ EEDP o
TEPSI
X
ADULTO MAYOR
ASA
VACAM DT ADULTO
(N° DOSIS)
VPH
SR IPV OTRA VACUNA
SPR
PAT.
NOR.
HVB PENTAVAL
PARTO
VERTICAL
Corte Tardío de
Cordón (2 a 3 min)
ENFER. CONGENITA /
SECUELA AL NACER
CONSEJERIA
INTEGRAL
TAMIZAJE DE
SALUD
MENTAL
ALTURA
UTERINA
BAJO PESO AL
NACER
CONSEJERIA
NUTRICIONAL
X
CONTROL
PUERP (N°)
N° FAMILIARES DE
GEST / PUERP. CASA
IMC (Kg/M
2
)
GRUPO DE
RIESGO HVB
CIE - 10
CONTROL DE RUTINA DEL NIÑO
P
D
R
Z00.
D R
GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJ ADOR DE SALUD 2. TRABAJ AD.
SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
INGRESO EGRESO
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX
R
P D R D R
P D R D
N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA
R
P D R D R
P D R D
POR LA ATENCION
EGRESADO
- MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
FIRMA: ENFERMERA
ASEGURADO
APODERADO
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN ESPECIALIDAD N° RNE
R E P U B L I C A D E L PE RÚ P E R U M i n i st e r id e S al u do Seg ur o I nt egr al de Sal ud
DIAGNOSTICOS A UTILIZAR (CUALQUIERA DE LOS 8 DIAGNOSTICOS)
1.-Desnutrición Proteico calórica Severa, No especificada (Delgadez severa) E43X
2.-Historia personal de otros factores de riesgo, no clasificados en otra parte (Riesgo
de desnutrición).Z91.
3.-Desnutrición Proteico calórica Moderada Delgadez) E44.
4.-Obesidad debida a exceso de Calorías (Sobrepeso) E66.
5.-Obesidad, No especificada E66.
6.-Retardo del Desarrollo debido a Desnutrición Proteico calórica (Talla baja) E45X
7.-Estatura alta Constitucional (Talla alta) E34.
10 - 11
años
> = 10a y < 11a
> = 11a y < 12a
PRIM.
ITINERANTE EXTRAMURAL
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO
XXX 18 XXXXXXX
DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN
5231 HOSPITAL DISTRITAL DE LAREDO
X
INIC. SEC. SECCIÓN TURNO
PERSONAL QUE ATIENDE
LUGAR DE
ATENCIÓN
ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
DE LA IPRESS
CÓDIGO DE LA OFERTA
FLEXIBLE
INTRAMURAL
X
AMBULATORIA CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
N° HOJA DE
REFERENCIA
INSTITUCIÓN
OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA
REFERENCIA
TELESALUD
TDI
N° DOCUMENTO DE
IDENTIDAD
DIRESA /
OTROS
NÚMERO
DEL ASEGURADO / USUARIO
IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
2 12581497 180 2 12581497
X
MASCULINO
COD. SEGURO
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
GUTIERREZ MONCADA
0 5
FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE
PARTO
MARIA JESUS
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
SALUD MATERNA FECHA DE
NACIMIENTO
1 6
1547
FEMENINO
DIA MES
2 0 1 3
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1
AÑO
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
REPORTE VINCULADO
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR
DE CORTE
ADMINISTRATIVO
H O S P I T A L I Z A C I Ó N
FECHA
DE INGRESO
CÓD.
PRESTA.
HORA UPS
DE ALTA
GESTANTE
1 6 0
CÓD. PRESTACION(ES)
ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
FECHA DE
FALLECIMIENTO
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN
PUERPERA DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3
NATIMUERTO OBITO
SEPELIO
Nº Autorización
1 2 0 2 1
12 005
CONCEPTO PRESTACIONAL
ATENCIÓN
DIRECTA
X
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA
TRASLADO
OTRO
Monto S/. Monto S/.
Nº Autorización
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO
ALTA CITA
X
HOSPITALIZACIÓN
REFERIDO
CONTRA
RREFERIDO
FALLECIDO
CORTE
EMERGENCIA ADMINIS.
CONSULTA
EXTERNA
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
PESO (Kg)
12
TALLA (cm)
95
P.A. (mmHg)
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
INFLUENZA ANTIAMARILICA
ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS
BCG
APO
PAROTID ANTINEUMOC
RUBEOLA ANTITETANICA
PAB (cm)
EVALUACIÓN
INTEGRAL
ROTAVIRUS
COMPLETAS
PARA LA EDAD
DE LA
GESTANTE
DEL RECIEN NACIDO
GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE /
JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
JOVEN Y
ADULTO
DPT
EDAD
GEST
CPN (N°)
EDAD GEST RN
(SEM)
CRED N°
NO
R.N. PREMATURO
TAP/ EEDP o
TEPSI
ADULTO MAYOR ASA
VACAM VPH
X
ALTURA
UTERINA
BAJO PESO AL
NACER
CONSEJERIA
NUTRICIONAL
APGAR
SI
OTRA VACUNA
SPR
PAT.
DT ADULTO
(N° DOSIS)
PARTO
VERTICAL
Corte Tardío de
Cordón (2 a 3 min)
ENFER. CONGENITA /
SECUELA AL NACER
____________
CONSEJERIA
INTEGRAL
TAMIZAJE DE
SALUD
MENTAL
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
INGRESO EGRESO
TIPO DE DX
IMC (Kg/M
2
)
NOR.
HVB PENTAVAL
GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJ ADOR DE SALUD 2. TRABAJ AD.
SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA
NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9.
DROGO DEPENDIENTES
SR IPV
CONTROL
PUERP (N°)
D R
CIE - 10 TIPO DE DX
GRUPO DE
RIESGO HVB
CIE - 10
ANEMIA
P
D R D50.
D R
N° FAMILIARES DE
GEST / PUERP.
CASA MAT.
D
EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
R
P
D R D R
P D R D
D R
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN ESPECIALIDAD N° RNE
CONSEJERIA NUTRICIONAL PARA NIÑAS Y NIÑOS DE EN RIESGO NUTRICIONAL Y DESNUTRICION
POR LA ATENCION
APODERADO
R
P
FIRMA: ENFERMERA
N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA
P D R
R E P U B L I C A D E L PE RÚ P E R U M i n i st e r i d e S al u do S egu r oI n te gr al d eS al ud
AÑOS
ó
E43X Desnutrición proteicocalórica severa, no especificada
E440 Desnutrición proteicocalórica de grado moderado y leve
E660 Obesidad
E669 Obesidad, no especificada
E45X Retardo del desarrollo debido a desnutrición proteicocalórica
FF CONCENTR PRES ENTR DX FF CONCENTR PRES ENTR DX
TAB 200mg BLIS 30 ug /75 mg/150 ug
TAB 100 mg TAB 100 mg
TAB 400 mcg + 60 mg AMP 10 mg/mL x 1 mL
TAB 400ug+60mg Fe TAB 150 mg
CREMA 15 G (2%) FCO-SUS 50 mg/5 mL x 120 mL
TAB 200 mg TAB 100 mg
FCO-SUS 100 mg/5 mL x 20 mL TAB 40 mg
TAB 500 ug (0.5 mg) TAB 600 mg
FCO-SUS 300 - 400 mg/5 mL x 120 mL FCO-SOL 3mg/mLx3.5mL
AMP 500 mg x 2 ml AMP 80 mg/mL x 2 mL
TAB 5 mg AMP 160 mg x 2 mL
TAB 500 mg TAB 5 mg
SUS. 250mg/5mlLX 60 mL TAB 25 mg
TAB 500 mg + 125 mg TAB 400 mg
FCO-SUS
250 mg +62.5 ug/5ml x 60
ml
FCO-SUS 100 mg/5 mL x 60 mL
AMP 1 g SOL 3.33 g/ 5 ml X 180 ml
TAB 100 MG CDE 20 mg + 10 ug /mL x 1.8 mL
TAB 20 mg AMP 2 g/100mL (2%) x 20 mL
AMP 1000000 UI SUS. 100mg/5mLx 30 mL
AMP 1000000 UI FCO-SUS 100mg / 5mL x 30 mL
AMP 1200000 UI TAB 100 mg
FCO-LOC 25 g/100 mL x 120 mL AMP 150 mg x 1mL
POT-CRM 50 mg/100g x 20g AMP 1 g x 2 mL
SUS. 87.33 mg/5ml x 150 ml TB 10mg
TAB 500mg AMP 10 mg X 2 ml
TAB 25 mg TAB 500 mg
TAB 200 mg FCO-SUS 250 mg/5 mL x 60 mL
TAB 500 mg SB1 12.5 mg Fe
AMP 1 g PLV 1 g
TAB 500 mg CRM 2% X 15 g
AMP 600 mg x 4 ml TAB 500 mg
TAB 300 mg TAB 10 mg
CRM 0.05% X 25 g TAB 100 mg
TAB 500 mg TAB 20 mg
AMP 1g TAB 100 mg
TAB 4 mg INY 10 UI
JBE 2 mg/5 mL x 120 mL AMP 10 UI x 1 mL
AMP 10 mg/mL x 1 mL JBE 120 mg/5 mL x 60 Ml
AMP 20 g/100 mL x 10 mL GTA 100mg / 5mL x 10 mL
FCO 0.9% x Litro FCO-JBE 120 mg/5 ml x 60 ml
AMP 20 g/100 mL (20%) X 20 mL TAB 500 mg
POT-CRM 1 g/100 g x 20 g TAB 5 mg
OVU 500 mg TAB 50 mg
TAB 0,5 mg TAB 20 mg
AMP 4 mg/2 mL x 2 mL AMP 50 mg / 2 ml
FCO-JBE 15 mg/5 mL x 120 mL TAB 300 mg
FCO 5 g/100mL (5%) x 1L AMP 150 mg x 2 ml
AMP 5 mg/mL 2mL INH 100 mc x 200 d
AMP 75 mg x 3 mL GTS 5 mg/ml X 10 ml
TAB 500 mg TAB 4 mg
FCO-SUS 250 mg/5 mL x 60 mL ENV-PLV x 27.9 g
TAB 250 ug GTS 80mg/ml X 15 ml
AMP 50 mg x 5 mL SOL 1 LT
TAB 50 mg SUS. 200mg+40 mg/5mL x 60 mL
TAB 100 mg FCO-SUS 200 mg + 40 mg/5 mL x 60 mL
TAB 10mg TAB 800 mg + 160 mg
AMP 1 mg x 1 mL JBE 15mg Fe/5mL x 180 mL
AMP 200 ug/mL x 1 mL SOL 25mgFe/mL x 30 mL
TAB 500 mg
FCO-JBE 75mg/5mL x 180 mL 2 2 1
FCO-SUS 250 mg/5 mL x 120 mL TAB 300 mg
AMP 20 mg x 1 mL UNG-OFT 6 g (1%)
TAB 10 mg
PR CARACT PRES ENTR DX PR CARACT PRES ENTR DX
UNI 3 mL CON AGUJA 21G
UNI 18 G x 1 1/4" 5 mL CON AGUJA 21G
UNI 20 G x 1 1/4" 10 mL CON AGUJA 21G
UNI 22 G x 1" 1mL CON AGUJA 25 G X 5/8"
UNI UNI 28g
UNI UNI 100g
UNI UNI 75 ml
PAR Nº 7 1/2 UNI 90g
PAR Nº 7 1/2 UNI
IND EJE DX RES IND EJE DX RES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
00091 ACIDO ACETILSALICILICO 03451 FENITOINA SODICA
00143 ACICLOVIR 18102
ETINILESTRADIOL + HIERRO +
LEVONORGESTREL
CÓDIGO NOMBRE CÓD. NOMBRE
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
ACIDO FOLICO + FERROSO
SULFATO
03576 FITOMENADIONA
00202 ACIDO FUSIDICO 03703 FURAZOLIDONA
03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO
ALUMINIO HIDROXIDO + MAGNESIO
HIDROXIDO
03752 GENTAMICINA
00393 ALPRAZOLAM 03735 GEMFIBROZILO
03595 FLUCONAZOL
00259 ALBENDAZOL 03713 FUROSEMIDA
00269 ALBENDAZOL 03708 FURAZOLIDONA
00808 AMOXICILINA 03758 GLIBENCLAMIDA
00673 AMLODIPINO (como besilato) 03747 GENTAMICINA SULFATO
00627 AMIKACINA SULFATO 03751 GENTAMICINA SULFATO
AMOXICILINA + ACIDO
CLAVULANICO
04024 IBUPROFENO
00750 AMOXICILINA + ACIDO 04034 IBUPROFENO
00794 AMOXICILINA 03921 HIDROCLOROTIAZIDA
00903 ATORVASTATINA (como sal sodica) 04390
LIDOCAINA CLORHIDRATO SIN
PRESERVANTES
00900 ATENOLOL 04394
LIDOCAINA CLORHIDRATO +
EPINEFRINA
18155 AMPICILINA SODICA (Con diluyente) 04291 LACTULOSA
18153 BENZATINA BENCILPENICILINA 04585 MEBENDAZOL
BENCIL PENICILINA SODICA (c/diluy)
MEBENDAZOL
18291 BENCIL PENICILINA PROCAINICA 04582 MEBENDAZOL
01256 BISMUTO SUBSALICILATO 04752 METOCLOPRAMIDA
BETAMETASONA
METAMIZOL SODICO
01053 BENZOATO DE BENCILO 04594
MEDROXIPROGESTERONA
ACETATO
01532 CARBAMAZEPINA 04801 METRONIDAZOL
01522 CAPTOPRIL 04805 METRONIDAZOL
01451 CALCIO CARBONATO 04743 METOCLOPRAMIDA
01846 CIPROFLOXACINO 04922 MUPIROCINA (como sal calcica)
CEFTRIAXONA SODICA (Con
diluyente)
MULTIMICRONUTRIENTES
(CHISPITAS)
01636 CEFALEXINA S0001 MULTIMICRONUTRIENTES
01973 CLOBETASOL PROPIONATO 05103 NITROFURANTOINA
01964 CLINDAMICINA 05018 NIFEDIPINO
01958 CLINDAMICINA 04982 NAPROXENO
02149 CLORFENAMINA MALEATO 05253 OXITOCINA
CLORANFENICOL SUCCINATO
ORFENADRINA ( como citrato)
02055 CLORANFENICOL 05154 OMEPRAZOL
05551 CLORURO DE POTASIO 05281 PARACETAMOL
02128 CLORFENAMINA MALEATO 5309 PARACETAMOL
02132 CLORFENAMINA MALEATO 05253 OXITOCINA
02319 CLOTRIMAZOL 05589 PREDNISONA
05889 CLORURO DE SODIO 05335 PARACETAMOL
05873 CLORURO DE SODIO 05309 PARACETAMOL
02642 DEXAMETASONA FOSFATO 05608 RANITIDINA
DEXAMETASONA
PREDNISONA
02354 CLOTRIMAZOL 05590 PREDNISONA
02752 DIAZEPAM 05731 SALBUTAMOL
DEXTROSA
RANITIDINA
DEXTROMETORFANO
BROMHIDRATO
05661 RANITIDINA
02830 DICLOXACILINA 05595
SALES DE REHIDRATACION
ORAL
02836 DICLOXACILINA 05754 SALBUTAMOL SULFATO
DICLOFENACO
SALBUTAMOL ( como sulfato)
02891 DIMENHIDRINATO 05986
SULFAMETOXAZOL +
TRIMETOPRIMA
DIMENHIDRINATO
SOLUCION
02862 DIGOXINA 02922 SIMETICONA
EPINEFRINA
SULFATO FERROSO
03078 ENALAPRIL 03515
SULFAMETOXAZOL +
TRIMETOPRIMA
03018 DOXICICLINA 05986
SULFAMETOXAZOL +
TRIMETOPRIMA
03178 ERITROMICINA 03552 SULFATO FERROSO
03191 ERITROMICINA
03543 SULFATO FERROSO
03139 ERGOMETRINA MALEATO 03536 SULFATO FERROSO
03215 ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO
ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO
TETRACICLINA
10142 AGUJA DENTAL CORTA 16657 JERINGA DESCARTABLE
DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS
CÓDIGO
NOMBRE CÓDIGO NOMBRE
10477 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO 16656 JERINGA DESCARTABLE
22256 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO 11368 JERINGA DESCARTABLE
19421 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO 11370 JERINGA DESCARTABLE
10929 EQUIPO DE VENOCLISIS 23203
PASTAS DENTRIFICAS PARA
LIMPIEZA DE DIENTES PARA
15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS 11473 MERCURIO TRIDESTILADO
15778 CEPILLO DENTAL PARA ADULTOS 10266
LIMADURA DE PLATA (USO
DENTAL - AMALGAMA)
GUANTE QUIRURGICO
DESCRATABLE ESTERIL
PRESERVATIVOS SIN
NONOXINOL
16567 GUANTE DESCARTABLE 26943
PASTAS DENTRIFICAS PARA
LIMPIEZA DE DIENTES PARA
S001 ADMINISTRACIÓN DE MICRONUTRIENTES 10060 INCISIÓN Y DRENAJE DE ABCESOS
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO
CÓDIGO NOMBRE CÓDIGO NOMBRE
APLICACIÓN TÓPICA DE FLUORURO
INYECCIÓN INTRAVENOSA
97010 APLICACIÓN DE AGENTES FISICOS 90471 INMUNIZACIÓN
44950 APENDICECTOMIA 90780 INFUSIÓN INTRAVENOSA
36300 CATETERISMO VENOSO (VENOCLISIS) 57505 LEGRADO ENDOCERVICAL
82247 BILIRRUBINAS total y fraccionadas 49006
LAPARATOMIA + LAVADO DE CAVIDAD
C/S DRENAJE
ATENCIÓN OBSTÉTRICA DE RUTINA:
ATENCIÓN PREPARTO, PARTO VAGINAL (C/S
EPISIOTOMÍA Y/O FORCEPS) Y ATENCIÓN
INYECCIÓN SUBCUTANEA O
INTRAMUSCULAR
91001 COLOCACION DE SONDA NASOGÁSTRICA 94650
OXIGENOTERAPIA (SESION EN
EMERGENCIA)
82465 COLESTEROL SERICO TOTAL 94640
NEBULIZACIÓN (CON PRESION POS.
INTERMIT.)
CESAREA
LEGRADO POSTPARTO
85032 CONSTANTES CORPUSCULARES 80061 PERFIL LIPIDICO
99403 CONSEJERÍA NUTRICIONAL 80076 PERFIL HEPATICO COMPLETO
99402 CONSEJERIA EN PPFF 88141 PAPANICOLAO
13301a CURACION QUIRÚRGICA PEQUEÑA
PRUEBA RAPIDA / ELISA PARA VIH
13301b CURACION QUIRÚRGICA MEDIANA 81025 PRUEBA DE EMBARAZO
CREATININA
PROFILAXIS DENTAL
93000 ELECTROCARDIOGRAMA 92015 REFRACCIÓN Y MEDICIÓN DE LA VISIÓN
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA 85590 RECUENTO DE PLAQUETAS
DEBRIDAMIENTO DE PIEL INFECTADA O
ECZEMAS
85048 RECUENTO DE LEUCOCITOS
41705 EXAMEN BUCAL 12002
SUTURA SIMPLE DE HERIDAS (SUPERF.
2.6 - 10 CM)
99411 ESTIMULACIÓN TEMPRANA 86701 SEROLOGIA PARA VIH1-
41731 ENDODONCIAS, PULPOTOMIAS 81099 SEDIMENTO URINARIO
41708 EXTRACCIÓN DENTAL SIMPLE 87172 TEST DE GRAHAM
EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR
FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS)
TEST CUALITATIVO PARA SIFILIS (VDRL,
RPR, ART)
81005 EXAMEN DE ORINA 12001
SUTURA SIMPLE DE HERIDAS (SUPERF.
< 2.5 CM)
GOTA GRUESA
TRANSAMINASA PIRUVICA (TGP)
82947 GLUCOSA 84450 TRANSAMINASA OXALACETICA (TGO)
FOTOTERAPIA O ACTINOTERAPIA
TIEMPO DE COAGULACION Y SANGRIA
85018 HEMOGLOBINA 41720
Tx RESTAURADOR (AMALGAMA,
SILICATO, OTROS MAT.)
85013 HEMATOCRITO 84478 TRIGLICERIDOS
86899 GRUPO SANGUINEO Y FACTOR RH 36430 TRANSFUSIÓN SANGUINEA
49495 HERNIOPLASTIA INGUINAL O CRURAL
CONSULTA NUTRICIONAL
85031 HEMOGRAMA 85651 VELOCIDAD DE SEDIMENTACION
TELEORIENTACION SINCRONICA
SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)
CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES
N°
TICKET
PO
76818 DETERMINACION DE PERFIL BIOFISICO FETAL
76700 ECOGRAFIA ABDOMINAL
76856 ECOGRAFIA PELVICA (UTERO Y ANEXOS)
76830 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL
76805 ECOGRAFIA OBSTETRICA
OBSERVACIONES
FIRMA:
ENFERMERA
SOLO POR
NUTRICIONISTA
FF CONCENTR PRES ENTR DX FF CONCENTR PRES ENTR DX
TAB 200mg BLIS 30 ug /75 mg/150 ug
TAB 100 mg TAB 100 mg
TAB 400 mcg + 60 mg AMP 10 mg/mL x 1 mL
TAB 400ug+60mg Fe TAB 150 mg
CREMA 15 G (2%) FCO-SUS 50 mg/5 mL x 120 mL
TAB 200 mg TAB 100 mg
FCO-SUS 100 mg/5 mL x 20 mL TAB 40 mg
TAB 500 ug (0.5 mg) TAB 600 mg
FCO-SUS 300 - 400 mg/5 mL x 120 mL FCO-SOL 3mg/mLx3.5mL
AMP 500 mg x 2 ml AMP 80 mg/mL x 2 mL
TAB 5 mg AMP 160 mg x 2 mL
TAB 500 mg TAB 5 mg
SUS. 250mg/5mlLX 60 mL TAB 25 mg
TAB 500 mg + 125 mg TAB 400 mg
FCO-SUS
250 mg +62.5 ug/5ml x 60
ml
FCO-SUS 100 mg/5 mL x 60 mL
AMP 1 g SOL 3.33 g/ 5 ml X 180 ml
TAB 100 MG CDE 20 mg + 10 ug /mL x 1.8 mL
TAB 20 mg AMP 2 g/100mL (2%) x 20 mL
AMP 1000000 UI SUS. 100mg/5mLx 30 mL
AMP 1000000 UI FCO-SUS 100mg / 5mL x 30 mL
AMP 1200000 UI TAB 100 mg
FCO-LOC 25 g/100 mL x 120 mL AMP 150 mg x 1mL
POT-CRM 50 mg/100g x 20g AMP 1 g x 2 mL
SUS. 87.33 mg/5ml x 150 ml TB 10mg
TAB 500mg AMP 10 mg X 2 ml
TAB 25 mg TAB 500 mg
TAB 200 mg FCO-SUS 250 mg/5 mL x 60 mL
TAB 500 mg SB1 12.5 mg Fe
AMP 1 g PLV 1 g
TAB 500 mg CRM 2% X 15 g
AMP 600 mg x 4 ml TAB 500 mg
TAB 300 mg TAB 10 mg
CRM 0.05% X 25 g TAB 100 mg
TAB 500 mg TAB 20 mg
AMP 1g TAB 100 mg
TAB 4 mg INY 10 UI
JBE 2 mg/5 mL x 120 mL AMP 10 UI x 1 mL
AMP 10 mg/mL x 1 mL JBE 120 mg/5 mL x 60 Ml
AMP 20 g/100 mL x 10 mL GTA 100mg / 5mL x 10 mL
FCO 0.9% x Litro FCO-JBE 120 mg/5 ml x 60 ml
AMP 20 g/100 mL (20%) X 20 mL TAB 500 mg
POT-CRM 1 g/100 g x 20 g TAB 5 mg
OVU 500 mg TAB 50 mg
TAB 0,5 mg TAB 20 mg
AMP 4 mg/2 mL x 2 mL AMP 50 mg / 2 ml
FCO-JBE 15 mg/5 mL x 120 mL TAB 300 mg
FCO 5 g/100mL (5%) x 1L AMP 150 mg x 2 ml
AMP 5 mg/mL 2mL INH 100 mc x 200 d
AMP 75 mg x 3 mL GTS 5 mg/ml X 10 ml
TAB 500 mg TAB 4 mg
FCO-SUS 250 mg/5 mL x 60 mL ENV-PLV x 27.9 g
TAB 250 ug GTS 80mg/ml X 15 ml
AMP 50 mg x 5 mL SOL 1 LT
TAB 50 mg SUS. 200mg+40 mg/5mL x 60 mL
TAB 100 mg FCO-SUS 200 mg + 40 mg/5 mL x 60 mL
TAB 10mg TAB 800 mg + 160 mg
AMP 1 mg x 1 mL JBE 15mg Fe/5mL x 180 mL
AMP 200 ug/mL x 1 mL SOL 25mgFe/mL x 30 mL
TAB 500 mg FCO-JBE 75mg/5mL x 180 mL 2 2 1
FCO-SUS 250 mg/5 mL x 120 mL TAB 300 mg
AMP 20 mg x 1 mL UNG-OFT 6 g (1%)
TAB 10 mg
PR CARACT PRES ENTR DX PR CARACT PRES ENTR DX
UNI 3 mL CON AGUJA 21G
UNI 18 G x 1 1/4" 5 mL CON AGUJA 21G
UNI 20 G x 1 1/4" 10 mL CON AGUJA 21G
UNI 22 G x 1" 1mL CON AGUJA 25 G X 5/8"
UNI UNI 28g
UNI UNI 100g
UNI UNI 75 ml
PAR Nº 7 1/2 UNI 90g
PAR Nº 7 1/2 UNI
IND EJE DX RES IND EJE DX RES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
00091 ACIDO ACETILSALICILICO 03451 FENITOINA SODICA
ACIDO FOLICO + FERROSO
SULFATO
03576 FITOMENADIONA
CÓDIGO NOMBRE CÓD. NOMBRE
00143 ACICLOVIR 18102 ETINILESTRADIOL + HIERRO +
00269 ALBENDAZOL 03708 FURAZOLIDONA
00259 ALBENDAZOL 03713 FUROSEMIDA
03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO 03595 FLUCONAZOL
00202 ACIDO FUSIDICO 03703 FURAZOLIDONA
00627 AMIKACINA SULFATO 03751 GENTAMICINA SULFATO
00673 AMLODIPINO (como besilato) 03747 GENTAMICINA SULFATO
00393 ALPRAZOLAM 03735 GEMFIBROZILO
ALUMINIO HIDROXIDO + MAGNESIO
HIDROXIDO
03752 GENTAMICINA
AMOXICILINA + ACIDO
IBUPROFENO
AMOXICILINA + ACIDO
CLAVULANICO
04024 IBUPROFENO
00808 AMOXICILINA 03758 GLIBENCLAMIDA
00794 AMOXICILINA 03921 HIDROCLOROTIAZIDA
00903 ATORVASTATINA (como sal sodica) 04390 LIDOCAINA CLORHIDRATO SIN
18291 BENCIL PENICILINA PROCAINICA 04582 MEBENDAZOL
18155 AMPICILINA SODICA (Con diluyente) 04291 LACTULOSA
00900 ATENOLOL 04394 LIDOCAINA CLORHIDRATO +
01053 BENZOATO DE BENCILO 04594 MEDROXIPROGESTERONA
01205 BETAMETASONA 04677 METAMIZOL SODICO
BENCIL PENICILINA SODICA (c/diluy)
MEBENDAZOL
18153 BENZATINA BENCILPENICILINA 04585 MEBENDAZOL
01522 CAPTOPRIL 04805 METRONIDAZOL
CARBAMAZEPINA
METRONIDAZOL
01256 BISMUTO SUBSALICILATO 04752 METOCLOPRAMIDA
01451 CALCIO CARBONATO 04743 METOCLOPRAMIDA
01846 CIPROFLOXACINO 04922 MUPIROCINA (como sal calcica)
01958 CLINDAMICINA 04982 NAPROXENO
CEFALEXINA
S
MULTIMICRONUTRIENTES
18158 CEFTRIAXONA SODICA (Con 20575 MULTIMICRONUTRIENTES
02055 CLORANFENICOL 05154 OMEPRAZOL
CLORANFENICOL SUCCINATO
ORFENADRINA ( como citrato)
01964 CLINDAMICINA 05018 NIFEDIPINO
01973 CLOBETASOL PROPIONATO 05103 NITROFURANTOINA
02128 CLORFENAMINA MALEATO 5309 PARACETAMOL
05551 CLORURO DE POTASIO 05281 PARACETAMOL
02149 CLORFENAMINA MALEATO 05253 OXITOCINA
02132 CLORFENAMINA MALEATO 05253 OXITOCINA
CLOTRIMAZOL
PREDNISONA
02354 CLOTRIMAZOL 05590 PREDNISONA
05873 CLORURO DE SODIO 05309 PARACETAMOL
05889 CLORURO DE SODIO 05335 PARACETAMOL
02724 DEXTROMETORFANO 05661 RANITIDINA
03789 DEXTROSA 05658 RANITIDINA
02654 DEXAMETASONA 05588 PREDNISONA
02642 DEXAMETASONA FOSFATO 05608 RANITIDINA
02836 DICLOXACILINA 05754 SALBUTAMOL SULFATO
02830 DICLOXACILINA 05595 SALES DE REHIDRATACION
02752 DIAZEPAM 05731 SALBUTAMOL
DICLOFENACO
SALBUTAMOL ( como sulfato)
02891 DIMENHIDRINATO 05986 SULFAMETOXAZOL +
03018 DOXICICLINA 05986 SULFAMETOXAZOL +
02862 DIGOXINA 02922 SIMETICONA
02884 DIMENHIDRINATO 05598 SOLUCION
03139 ERGOMETRINA MALEATO 03536 SULFATO FERROSO
03191 ERITROMICINA SULFATO FERROSO
ENALAPRIL
SULFAMETOXAZOL +
03097 EPINEFRINA 03519 SULFATO FERROSO
03215 ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO
03178 ERITROMICINA 03552 SULFATO FERROSO
03213 ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO 06111 TETRACICLINA
DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS
CÓDIGO NOMBRE CÓDIGO NOMBRE
10142 AGUJA DENTAL CORTA 16657 JERINGA DESCARTABLE
10477 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO 16656 JERINGA DESCARTABLE
15778 CEPILLO DENTAL PARA ADULTOS 10266 LIMADURA DE PLATA (USO
19421 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO 11370 JERINGA DESCARTABLE
22256 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO 11368 JERINGA DESCARTABLE
16567 GUANTE DESCARTABLE 26943 PASTAS DENTRIFICAS PARA
16571 GUANTE QUIRURGICO 08054 PRESERVATIVOS SIN
15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS 11473 MERCURIO TRIDESTILADO
10929 EQUIPO DE VENOCLISIS 23203 PASTAS DENTRIFICAS PARA
S001 ADMINISTRACIÓN DE MICRONUTRIENTES 10060 INCISIÓN Y DRENAJE DE ABCESOS
44950 APENDICECTOMIA 90780 INFUSIÓN INTRAVENOSA
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO
CÓDIGO NOMBRE CÓDIGO NOMBRE
59400 ATENCIÓN OBSTÉTRICA DE RUTINA: 90782 INYECCIÓN SUBCUTANEA O
BILIRRUBINAS total y fraccionadas
LAPARATOMIA + LAVADO DE CAVIDAD
97010 APLICACIÓN DE AGENTES FISICOS 90471 INMUNIZACIÓN
41710 APLICACIÓN TÓPICA DE FLUORURO 90784 INYECCIÓN INTRAVENOSA
82465 COLESTEROL SERICO TOTAL 94640 NEBULIZACIÓN (CON PRESION POS.
91001 COLOCACION DE SONDA NASOGÁSTRICA 94650 OXIGENOTERAPIA (SESION EN
36300 CATETERISMO VENOSO (VENOCLISIS) 57505 LEGRADO ENDOCERVICAL
59514 CESAREA 59160 LEGRADO POSTPARTO
85032 CONSTANTES CORPUSCULARES 80061 PERFIL LIPIDICO
CREATININA
PROFILAXIS DENTAL
99402 CONSEJERIA EN PPFF 88141 PAPANICOLAO
99403 CONSEJERÍA NUTRICIONAL 80076 PERFIL HEPATICO COMPLETO
11000 DEBRIDAMIENTO DE PIEL INFECTADA O 85048 RECUENTO DE LEUCOCITOS
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA 85590 RECUENTO DE PLAQUETAS
13301b CURACION QUIRÚRGICA MEDIANA 81025 PRUEBA DE EMBARAZO
13301a CURACION QUIRÚRGICA PEQUEÑA 86689 PRUEBA RAPIDA / ELISA PARA VIH
ESTIMULACIÓN TEMPRANA
SEROLOGIA PARA VIH1-
41705 EXAMEN BUCAL 12002 SUTURA SIMPLE DE HERIDAS (SUPERF.
93000 ELECTROCARDIOGRAMA 92015 REFRACCIÓN Y MEDICIÓN DE LA VISIÓN
41731 ENDODONCIAS, PULPOTOMIAS 81099 SEDIMENTO URINARIO
41708 EXTRACCIÓN DENTAL SIMPLE 87172 TEST DE GRAHAM
96900 FOTOTERAPIA O ACTINOTERAPIA 85002 TIEMPO DE COAGULACION Y SANGRIA
81005 EXAMEN DE ORINA 12001 SUTURA SIMPLE DE HERIDAS (SUPERF.
87177 EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR 86592 TEST CUALITATIVO PARA SIFILIS (VDRL,
86899 GRUPO SANGUINEO Y FACTOR RH 36430 TRANSFUSIÓN SANGUINEA
85013 HEMATOCRITO 84478 TRIGLICERIDOS
82947 GLUCOSA 84450 TRANSAMINASA OXALACETICA (TGO)
GOTA GRUESA
TRANSAMINASA PIRUVICA (TGP)
49495 HERNIOPLASTIA INGUINAL O CRURAL
CONSULTA NUTRICIONAL 99499
85018 HEMOGLOBINA 41720 Tx RESTAURADOR (AMALGAMA,
85031 HEMOGRAMA 85651 VELOCIDAD DE SEDIMENTACION
SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)
CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES
N°
TICKET
PO
76700 ECOGRAFIA ABDOMINAL
76818 DETERMINACION DE PERFIL BIOFISICO FETAL
ECOGRAFIA PELVICA (UTERO Y ANEXOS)
76805 ECOGRAFIA OBSTETRICA
POR LOS PROCEDIMIENTOS
TELEORIENTACION SINCRONICA
OBSERVACIONES
FIRMA:
ENFERMERA
76830 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL
SOLO POR
NUTRICIONISTA
ANEXO 1
PRIM.
ITINERANTE EXTRAMURAL
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
SUPLEMENTO DE MICRONUTRIENTES
POR LA ATENCION
ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
DE LA IPRESS
CÓDIGO DE LA OFERTA
FLEXIBLE
INTRAMURAL
X
AMBULATORIA
LUGAR DE
ATENCIÓN
PERSONAL QUE ATIENDE
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
TDI
N° DOCUMENTO DE
IDENTIDAD
DIRESA /
OTROS
NÚMERO
12581497
DEL ASEGURADO / USUARIO
IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO
INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO
180 18 XXXXXXXXX
INIC. SEC. SECCIÓN TURNO
OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA
REFERENCIA
TELESALUD
DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
COD. SEGURO
INSTITUCIÓN
2 12581497 180 2
NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN
XXXX NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO
X
CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
N° HOJA DE
REFERENCIA
GUTIERREZ
ROSA
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
SALUD MATERNA FECHA DE
NACIMIENTO
1
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3
SANDOVAL
1 0 2 0
MASCULINO
FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE
PARTO
FEMENINO
X
9
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1
GESTANTE
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
CARMEN
0 1
1456
MES AÑO
DE ALTA
H O S P I T A L I Z A C I Ó N
FECHA
DE INGRESO
HORA
CÓD.
PRESTA.
FECHA DE ATENCIÓN
CÓD. PRESTACION(ES)
ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
SEPELIO
Nº Autorización
OTRO
Monto S/.
2
5 007
1
10
REPORTE VINCULADO
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR
DE CORTE
ADMINISTRATIVO
DE LA ATENCIÓN
1 6 0 1 2 0
UPS
DIA
CONTRA
RREFERIDO
CONCEPTO PRESTACIONAL
ATENCIÓN
DIRECTA
X
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA
TRASLADO
CONSULTA
EXTERNA
Monto S/.
Nº Autorización
REFERIDO
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO
ALTA
NATIMUERTO OBITO
ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS
PESO (Kg) TALLA (cm)
FALLECIDO
CORTE
ADMINIS.
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
CITA
X
HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
ANTINEUMOC
RUBEOLA ANTITETANICA
NO
P.A. (mmHg)
BCG
APO
PAROTID
INFLUENZA ANTIAMARILICA
SI
COMPLETAS
PARA LA EDAD
EDAD
GEST
PAB (cm)
EVALUACIÓN
INTEGRAL
CPN (N°)
EDAD GEST RN
(SEM)
CRED N°
ALTURA
UTERINA
CONSEJERIA
NUTRICIONAL
APGAR
DE LA
GESTANTE
DEL RECIEN NACIDO
GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE /
JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
JOVEN Y
ADULTO
DPT
ROTAVIRUS
CONSEJERIA
INTEGRAL
R
Z29.
TIPO DE DX
PARTO
VERTICAL
Corte Tardío de
Cordón (2 a 3 min)
OTRA VACUNA
DT ADULTO
(N° DOSIS)
R.N. PREMATURO
TAP/ EEDP o
TEPSI
ADULTO MAYOR
ASA
VACAM SPR VPH
ENFER. CONGENITA /
SECUELA AL NACER
SR IPV
BAJO PESO AL
NACER
X
____________
GRUPO DE
RIESGO HVB
PAT.
NOR. HVB PENTAVAL
CIE - 10
R
D R
TAMIZAJE DE
SALUD
MENTAL
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
INGRESO EGRESO
TIPO DE DX CIE - 10
GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJ ADOR DE SALUD 2. TRABAJ AD.
SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA
NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9.
DROGO DEPENDIENTES
CONTROL
PUERP (N°)
N° FAMILIARES DE
GEST / PUERP.
CASA MAT.
IMC (Kg/M
2
)
OTRAS MEDIDAS PROFILACTICAS
P
D
P
D R D R
P D R D
D R D R
ESPECIALIDAD N° RNE
R
P
N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA
P D R D
FIRMA: ENFERMERA
O NUTRICIONISTA
APODERADO
EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
R E P ER Ú M i ni s t er i o de Sa l ud S egu r oI n te gr al de S al ud
P U B L I C A D E L P E R U
0 - 4
AÑOS
01 01 12(*)
PRIM.
ITINERANTE EXTRAMURAL
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
PROFILAXIS ANTIPARASITARIA
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO
INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO
XXXXX 15 XXXXXX
DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN
XXXX NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO
X
INIC. SEC. SECCIÓN TURNO
PERSONAL QUE ATIENDE
LUGAR DE
ATENCIÓN
ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
DE LA IPRESS
CÓDIGO DE LA OFERTA
FLEXIBLE
INTRAMURAL
X
AMBULATORIA CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
N° HOJA DE
REFERENCIA
INSTITUCIÓN
OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA
REFERENCIA
TELESALUD
TDI
N° DOCUMENTO DE
IDENTIDAD
DIRESA /
OTROS
NÚMERO
DEL ASEGURADO / USUARIO
IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
X
MASCULINO
COD. SEGURO
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
GUTIERREZ SANDOVAL
FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE
PARTO
CARMEN ROSA
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
SALUD MATERNA FECHA DE
NACIMIENTO
FEMENINO
DIA MES
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1
AÑO
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
REPORTE VINCULADO
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR
DE CORTE
ADMINISTRATIVO
H O S P I T A L I Z A C I Ó N
FECHA
DE INGRESO
CÓD.
PRESTA.
HORA UPS
DE ALTA
GESTANTE
CÓD. PRESTACION(ES)
ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
FECHA DE
FALLECIMIENTO
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN
PUERPERA DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3
NATIMUERTO OBITO
SEPELIO
Nº Autorización
CONCEPTO PRESTACIONAL
ATENCIÓN
DIRECTA
X
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA
TRASLADO
OTRO
Monto S/. Monto S/.
Nº Autorización
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO
ALTA CITA
X
HOSPITALIZACIÓN
REFERIDO
CONTRA
RREFERIDO
FALLECIDO
CORTE
EMERGENCIA ADMINIS.
CONSULTA
EXTERNA
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
PESO (Kg)
TALLA (cm)
P.A. (mmHg)
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
INFLUENZA ANTIAMARILICA
ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS
BCG
APO
PAROTID ANTINEUMOC
RUBEOLA ANTITETANICA
PAB (cm)
EVALUACIÓN
INTEGRAL
ROTAVIRUS
COMPLETAS
PARA LA EDAD
DE LA
GESTANTE
DEL RECIEN NACIDO
GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE /
JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
JOVEN Y
ADULTO
DPT
EDAD
GEST
CPN (N°)
EDAD GEST RN
(SEM)
CRED N°
NO
R.N. PREMATURO
TAP/ EEDP o
TEPSI
ADULTO MAYOR
ASA
VACAM VPH
ALTURA
UTERINA
BAJO PESO AL
NACER
CONSEJERIA
NUTRICIONAL
APGAR
SI
OTRA VACUNA
SPR
PAT.
DT ADULTO
(N° DOSIS)
PARTO
VERTICAL
Corte Tardío de
Cordón (2 a 3 min)
ENFER. CONGENITA /
SECUELA AL NACER
____________
CONSEJERIA
INTEGRAL
TAMIZAJE DE
SALUD
MENTAL
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
INGRESO EGRESO
TIPO DE DX
IMC (Kg/M
2
)
NOR. HVB PENTAVAL
GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJ ADOR DE SALUD 2. TRABAJ AD.
SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA
NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9.
DROGO DEPENDIENTES
SR IPV
CONTROL
PUERP (N°)
P
CIE - 10 TIPO DE DX
GRUPO DE
RIESGO HVB
CIE - 10
OTRAS MEDIDAS PROFILACTICAS
P
D
R
Z29.
D R
N° FAMILIARES DE
GEST / PUERP.
CASA MAT.
ESPECIALIDAD N° RNE
R
P
D R D R
P D R D
D R D R
POR LA ATENCION
APODERADO
R
FIRMA: ENFERMERA
N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA
P D R D
EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
P ER Ú R E P U B L I C A D E L P E R U M d e S al u d in i st e r i o Seg ur o I nt egr a l de Sa lu d
2 - 14 AÑOS
FF CONCENTR PRES ENTR DX FF CONCENTR PRES ENTR DX
TAB 200mg BLIS 30 ug /75 mg/150 ug
TAB 100 mg TAB 100 mg
TAB 400 mcg + 60 mg AMP 10 mg/mL x 1 mL
TAB 400ug+60mg Fe TAB 150 mg
CREMA 15 G (2%) FCO-SUS 50 mg/5 mL x 120 mL
TAB 200 mg TAB 100 mg
FCO-SUS 100 mg/5 mL x 20 mL
TAB 40 mg
TAB 500 ug (0.5 mg) TAB 600 mg
FCO-SUS 300 - 400 mg/5 mL x 120 mL FCO-SOL 3mg/mLx3.5mL
AMP 500 mg x 2 ml AMP 80 mg/mL x 2 mL
TAB 5 mg AMP 160 mg x 2 mL
TAB 500 mg TAB 5 mg
SUS. 250mg/5mlLX 60 mL TAB 25 mg
TAB 500 mg + 125 mg TAB 400 mg
FCO-SUS
250 mg +62.5 ug/5ml x 60
ml
FCO-SUS 100 mg/5 mL x 60 mL
AMP 1 g SOL 3.33 g/ 5 ml X 180 ml
TAB 100 MG CDE 20 mg + 10 ug /mL x 1.8 mL
TAB 20 mg AMP 2 g/100mL (2%) x 20 mL
AMP 1000000 UI SUS. 100mg/5mLx 30 mL
AMP 1000000 UI FCO-SUS 100mg / 5mL x 30 mL
AMP 1200000 UI TAB 100 mg
FCO-LOC 25 g/100 mL x 120 mL AMP 150 mg x 1mL
POT-CRM 50 mg/100g x 20g AMP 1 g x 2 mL
SUS. 87.33 mg/5ml x 150 ml TB 10mg
TAB 500mg AMP 10 mg X 2 ml
TAB 25 mg TAB 500 mg
TAB 200 mg FCO-SUS 250 mg/5 mL x 60 mL
TAB 500 mg SB1 12.5 mg Fe
AMP 1 g PLV 1 g
TAB 500 mg CRM 2% X 15 g
AMP 600 mg x 4 ml TAB 500 mg
TAB 300 mg TAB 10 mg
CRM 0.05% X 25 g TAB 100 mg
TAB 500 mg TAB 20 mg
AMP 1g TAB 100 mg
TAB 4 mg INY 10 UI
JBE 2 mg/5 mL x 120 mL AMP 10 UI x 1 mL
AMP 10 mg/mL x 1 mL JBE 120 mg/5 mL x 60 Ml
AMP 20 g/100 mL x 10 mL GTA 100mg / 5mL x 10 mL
FCO 0.9% x Litro FCO-JBE 120 mg/5 ml x 60 ml
AMP 20 g/100 mL (20%) X 20 mL TAB 500 mg
POT-CRM 1 g/100 g x 20 g TAB 5 mg
OVU 500 mg TAB 50 mg
TAB 0,5 mg TAB 20 mg
AMP 4 mg/2 mL x 2 mL AMP 50 mg / 2 ml
FCO-JBE 15 mg/5 mL x 120 mL TAB 300 mg
FCO 5 g/100mL (5%) x 1L AMP 150 mg x 2 ml
AMP 5 mg/mL 2mL INH 100 mc x 200 d
AMP 75 mg x 3 mL GTS 5 mg/ml X 10 ml
TAB 500 mg TAB 4 mg
FCO-SUS 250 mg/5 mL x 60 mL ENV-PLV x 27.9 g
TAB 250 ug GTS 80mg/ml X 15 ml
AMP 50 mg x 5 mL SOL 1 LT
TAB 50 mg SUS. 200mg+40 mg/5mL x 60 mL
TAB 100 mg FCO-SUS 200 mg + 40 mg/5 mL x 60 mL
TAB 10mg TAB 800 mg + 160 mg
AMP 1 mg x 1 mL JBE 15mg Fe/5mL x 180 mL
AMP 200 ug/mL x 1 mL SOL 25mgFe/mL x 30 mL
TAB 500 mg FCO-JBE 75mg/5mL x 180 mL
FCO-SUS 250 mg/5 mL x 120 mL TAB 300 mg
AMP 20 mg x 1 mL UNG-OFT 6 g (1%)
TAB 10 mg
PR CARACT PRES ENTR DX PR CARACT PRES ENTR DX
UNI 3 mL CON AGUJA 21G
UNI 18 G x 1 1/4" 5 mL CON AGUJA 21G
UNI 20 G x 1 1/4" 10 mL CON AGUJA 21G
UNI 22 G x 1" 1mL CON AGUJA 25 G X 5/8"
UNI UNI 28g
UNI UNI 100g
UNI UNI 75 ml
PAR Nº 7 1/2 UNI 90g
PAR Nº 7 1/2 UNI
IND EJE DX RES IND EJE DX RES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO
NOMBRES Y APELLIDOS
OBSERVACIONES
FIRMA:
ENFERMERA
FARMACIA
POR LOS MEDICAMENTOS
76805 ECOGRAFIA OBSTETRICA
76700 ECOGRAFIA ABDOMINAL
76856 ECOGRAFIA PELVICA (UTERO Y ANEXOS)
76830 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL
SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)
CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES
N°
TICKET
PO
76818 DETERMINACION DE PERFIL BIOFISICO FETAL
85031 HEMOGRAMA 85651 VELOCIDAD DE SEDIMENTACION
85018 HEMOGLOBINA 41720
Tx RESTAURADOR (AMALGAMA,
SILICATO, OTROS MAT.)
TELEORIENTACION SINCRONICA
49495 HERNIOPLASTIA INGUINAL O CRURAL
81005 EXAMEN DE ORINA 12001
SUTURA SIMPLE DE HERIDAS (SUPERF.
< 2.5 CM)
85013 HEMATOCRITO 84478 TRIGLICERIDOS
86899 GRUPO SANGUINEO Y FACTOR RH 36430 TRANSFUSIÓN SANGUINEA
87207 GOTA GRUESA 84460 TRANSAMINASA PIRUVICA (TGP)
GLUCOSA
TRANSAMINASA OXALACETICA (TGO)
96900 FOTOTERAPIA O ACTINOTERAPIA 85002 TIEMPO DE COAGULACION Y SANGRIA
41708 EXTRACCIÓN DENTAL SIMPLE 87172 TEST DE GRAHAM
EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR
FROTIS DIRECTO (3 MUESTRAS)
TEST CUALITATIVO PARA SIFILIS (VDRL,
RPR, ART)
13301b CURACION QUIRÚRGICA MEDIANA
PRUEBA DE EMBARAZO
41705 EXAMEN BUCAL 12002
SUTURA SIMPLE DE HERIDAS (SUPERF.
2.6 - 10 CM)
99411 ESTIMULACIÓN TEMPRANA 86701 SEROLOGIA PARA VIH1-
41731 ENDODONCIAS, PULPOTOMIAS 81099 SEDIMENTO URINARIO
ELECTROCARDIOGRAMA
REFRACCIÓN Y MEDICIÓN DE LA VISIÓN
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA 85590 RECUENTO DE PLAQUETAS
DEBRIDAMIENTO DE PIEL INFECTADA O
ECZEMAS
85048 RECUENTO DE LEUCOCITOS
13301a CURACION QUIRÚRGICA PEQUEÑA 86689 PRUEBA RAPIDA / ELISA PARA VIH
36300 CATETERISMO VENOSO (VENOCLISIS) 57505 LEGRADO ENDOCERVICAL
82565 CREATININA 41701 PROFILAXIS DENTAL
85032 CONSTANTES CORPUSCULARES 80061 PERFIL LIPIDICO
99403 CONSEJERÍA NUTRICIONAL 80076 PERFIL HEPATICO COMPLETO
99402 CONSEJERIA EN PPFF 88141 PAPANICOLAO
91001 COLOCACION DE SONDA NASOGÁSTRICA 94650
OXIGENOTERAPIA (SESION EN
EMERGENCIA)
82465 COLESTEROL SERICO TOTAL 94640
NEBULIZACIÓN (CON PRESION POS.
INTERMIT.)
59514 CESAREA 59160 LEGRADO POSTPARTO
82247 BILIRRUBINAS total y fraccionadas 49006
LAPARATOMIA + LAVADO DE CAVIDAD
C/S DRENAJE
ATENCIÓN OBSTÉTRICA DE RUTINA:
ATENCIÓN PREPARTO, PARTO VAGINAL (C/S
EPISIOTOMÍA Y/O FORCEPS) Y ATENCIÓN
INYECCIÓN SUBCUTANEA O
INTRAMUSCULAR
41710 APLICACIÓN TÓPICA DE FLUORURO 90784 INYECCIÓN INTRAVENOSA
97010 APLICACIÓN DE AGENTES FISICOS 90471 INMUNIZACIÓN
44950 APENDICECTOMIA 90780 INFUSIÓN INTRAVENOSA
S001 ADMINISTRACIÓN DE MICRONUTRIENTES 10060 INCISIÓN Y DRENAJE DE ABCESOS
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO
CÓDIGO NOMBRE CÓDIGO NOMBRE
19421 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO 11370 JERINGA DESCARTABLE
GUANTE QUIRURGICO
DESCRATABLE ESTERIL
PRESERVATIVOS SIN
NONOXINOL
16567 GUANTE DESCARTABLE 26943
PASTAS DENTRIFICAS PARA
LIMPIEZA DE DIENTES PARA
10929 EQUIPO DE VENOCLISIS 23203
PASTAS DENTRIFICAS PARA
LIMPIEZA DE DIENTES PARA
15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS 11473 MERCURIO TRIDESTILADO
15778 CEPILLO DENTAL PARA ADULTOS 10266
LIMADURA DE PLATA (USO
DENTAL - AMALGAMA)
10477 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO 16656 JERINGA DESCARTABLE
22256 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO 11368 JERINGA DESCARTABLE
03178 ERITROMICINA 03552 SULFATO FERROSO
10142 AGUJA DENTAL CORTA 16657 JERINGA DESCARTABLE
DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS
CÓDIGO NOMBRE CÓDIGO NOMBRE
03215 ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO
03213 ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO 06111 TETRACICLINA
02862 DIGOXINA 02922 SIMETICONA
03191 ERITROMICINA 03543 SULFATO FERROSO
03139 ERGOMETRINA MALEATO 03536 SULFATO FERROSO
03097 EPINEFRINA 03519 SULFATO FERROSO
03078 ENALAPRIL 03515
SULFAMETOXAZOL +
TRIMETOPRIMA
03018 DOXICICLINA 05986
SULFAMETOXAZOL +
TRIMETOPRIMA
02891 DIMENHIDRINATO 05986
SULFAMETOXAZOL +
TRIMETOPRIMA
02884 DIMENHIDRINATO 05598 SOLUCION
DEXAMETASONA
PREDNISONA
02830 DICLOXACILINA 05595
SALES DE REHIDRATACION
ORAL
02836 DICLOXACILINA 05754 SALBUTAMOL SULFATO
02788 DICLOFENACO 19723 SALBUTAMOL ( como sulfato)
02752 DIAZEPAM 05731 SALBUTAMOL
03789 DEXTROSA 05658 RANITIDINA
DEXTROMETORFANO
BROMHIDRATO
05661 RANITIDINA
02642 DEXAMETASONA FOSFATO 05608 RANITIDINA
02149 CLORFENAMINA MALEATO 05253 OXITOCINA
02354 CLOTRIMAZOL 05590 PREDNISONA
02319 CLOTRIMAZOL 05589 PREDNISONA
05889 CLORURO DE SODIO 05335 PARACETAMOL
05873 CLORURO DE SODIO 05309 PARACETAMOL
05551 CLORURO DE POTASIO 05281 PARACETAMOL
02128 CLORFENAMINA MALEATO 5309 PARACETAMOL
02132 CLORFENAMINA MALEATO 05253 OXITOCINA
01636 CEFALEXINA S0001 MULTIMICRONUTRIENTES
02031 CLORANFENICOL SUCCINATO 05167 ORFENADRINA ( como citrato)
02055 CLORANFENICOL 05154 OMEPRAZOL
CLOBETASOL PROPIONATO
NITROFURANTOINA
01964 CLINDAMICINA 05018 NIFEDIPINO
01958 CLINDAMICINA 04982 NAPROXENO
01846 CIPROFLOXACINO 04922 MUPIROCINA (como sal calcica)
CEFTRIAXONA SODICA (Con
diluyente)
MULTIMICRONUTRIENTES
(CHISPITAS)
18318 BENCIL PENICILINA SODICA (c/diluy) 04582 MEBENDAZOL
01532 CARBAMAZEPINA 04801 METRONIDAZOL
01522 CAPTOPRIL 04805 METRONIDAZOL
01451 CALCIO CARBONATO 04743 METOCLOPRAMIDA
01256 BISMUTO SUBSALICILATO 04752 METOCLOPRAMIDA
01205 BETAMETASONA 04677 METAMIZOL SODICO
01053 BENZOATO DE BENCILO 04594
MEDROXIPROGESTERONA
ACETATO
18153 BENZATINA BENCILPENICILINA 04585 MEBENDAZOL
AMOXICILINA
GLIBENCLAMIDA
18291 BENCIL PENICILINA PROCAINICA 04582 MEBENDAZOL
00903 ATORVASTATINA (como sal sodica) 04390
LIDOCAINA CLORHIDRATO SIN
PRESERVANTES
00900 ATENOLOL 04394
LIDOCAINA CLORHIDRATO +
EPINEFRINA
AMPICILINA SODICA (Con diluyente)
LACTULOSA
AMOXICILINA + ACIDO
CLAVULANICO
04024 IBUPROFENO
00750 AMOXICILINA + ACIDO 04034 IBUPROFENO
00794 AMOXICILINA 03921 HIDROCLOROTIAZIDA
00259 ALBENDAZOL
03713 FUROSEMIDA
00673 AMLODIPINO (como besilato) 03747 GENTAMICINA SULFATO
00627 AMIKACINA SULFATO 03751 GENTAMICINA SULFATO
ALUMINIO HIDROXIDO + MAGNESIO
HIDROXIDO
03752 GENTAMICINA
00393 ALPRAZOLAM 03735 GEMFIBROZILO
00269 ALBENDAZOL 03708 FURAZOLIDONA
03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO 03595 FLUCONAZOL
00202 ACIDO FUSIDICO 03703 FURAZOLIDONA
ACIDO FOLICO + FERROSO
SULFATO
03576 FITOMENADIONA
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
00091 ACIDO ACETILSALICILICO 03451 FENITOINA SODICA
CÓDIGO
ACICLOVIR 18102
ETINILESTRADIOL + HIERRO +
LEVONORGESTREL
NOMBRE
CÓD.
NOMBRE
FF CONCENTR PRES ENTR DX FF CONCENTR PRES ENTR DX
TAB 200mg BLIS 30 ug /75 mg/150 ug
TAB 100 mg TAB 100 mg
TAB 400 mcg + 60 mg AMP 10 mg/mL x 1 mL
TAB 400ug+60mg Fe TAB 150 mg
CREMA 15 G (2%) FCO-SUS 50 mg/5 mL x 120 mL
TAB 200 mg
TAB 100 mg
FCO-SUS 100 mg/5 mL x 20 mL TAB 40 mg
TAB 500 ug (0.5 mg) TAB 600 mg
FCO-SUS 300 - 400 mg/5 mL x 120 mL FCO-SOL 3mg/mLx3.5mL
AMP 500 mg x 2 ml AMP 80 mg/mL x 2 mL
TAB 5 mg AMP 160 mg x 2 mL
TAB 500 mg TAB 5 mg
SUS. 250mg/5mlLX 60 mL TAB 25 mg
TAB 500 mg + 125 mg TAB 400 mg
FCO-SUS
250 mg +62.5 ug/5ml x 60
ml
FCO-SUS 100 mg/5 mL x 60 mL
AMP 1 g SOL 3.33 g/ 5 ml X 180 ml
TAB 100 MG CDE 20 mg + 10 ug /mL x 1.8 mL
TAB 20 mg AMP 2 g/100mL (2%) x 20 mL
AMP 1000000 UI SUS. 100mg/5mLx 30 mL
AMP 1000000 UI FCO-SUS 100mg / 5mL x 30 mL
AMP 1200000 UI TAB 100 mg
FCO-LOC 25 g/100 mL x 120 mL AMP 150 mg x 1mL
POT-CRM 50 mg/100g x 20g AMP 1 g x 2 mL
SUS. 87.33 mg/5ml x 150 ml TB 10mg
TAB 500mg AMP 10 mg X 2 ml
TAB 25 mg TAB 500 mg
TAB 200 mg FCO-SUS 250 mg/5 mL x 60 mL
TAB 500 mg SB1 12.5 mg Fe
AMP 1 g PLV 1 g
TAB 500 mg CRM 2% X 15 g
AMP 600 mg x 4 ml TAB 500 mg
TAB 300 mg TAB 10 mg
CRM 0.05% X 25 g TAB 100 mg
TAB 500 mg TAB 20 mg
AMP 1g TAB 100 mg
TAB 4 mg INY 10 UI
JBE 2 mg/5 mL x 120 mL AMP 10 UI x 1 mL
AMP 10 mg/mL x 1 mL JBE 120 mg/5 mL x 60 Ml
AMP 20 g/100 mL x 10 mL GTA 100mg / 5mL x 10 mL
FCO 0.9% x Litro FCO-JBE 120 mg/5 ml x 60 ml
AMP 20 g/100 mL (20%) X 20 mL TAB 500 mg
POT-CRM 1 g/100 g x 20 g TAB 5 mg
OVU 500 mg TAB 50 mg
TAB 0,5 mg TAB 20 mg
AMP 4 mg/2 mL x 2 mL AMP 50 mg / 2 ml
FCO-JBE 15 mg/5 mL x 120 mL TAB 300 mg
FCO 5 g/100mL (5%) x 1L AMP 150 mg x 2 ml
AMP 5 mg/mL 2mL INH 100 mc x 200 d
AMP 75 mg x 3 mL GTS 5 mg/ml X 10 ml
TAB 500 mg TAB 4 mg
FCO-SUS 250 mg/5 mL x 60 mL ENV-PLV x 27.9 g
TAB 250 ug GTS 80mg/ml X 15 ml
AMP 50 mg x 5 mL SOL 1 LT
TAB 50 mg SUS. 200mg+40 mg/5mL x 60 mL
TAB 100 mg FCO-SUS 200 mg + 40 mg/5 mL x 60 mL
TAB 10mg TAB 800 mg + 160 mg
AMP 1 mg x 1 mL JBE 15mg Fe/5mL x 180 mL
AMP 200 ug/mL x 1 mL SOL 25mgFe/mL x 30 mL
TAB 500 mg FCO-JBE 75mg/5mL x 180 mL
FCO-SUS 250 mg/5 mL x 120 mL TAB 300 mg
AMP 20 mg x 1 mL UNG-OFT 6 g (1%)
TAB 10 mg
PR CARACT PRES ENTR DX PR CARACT PRES ENTR DX
UNI 3 mL CON AGUJA 21G
UNI 18 G x 1 1/4" 5 mL CON AGUJA 21G
UNI 20 G x 1 1/4" 10 mL CON AGUJA 21G
UNI 22 G x 1" 1mL CON AGUJA 25 G X 5/8"
UNI UNI 28g
UNI UNI 100g
UNI UNI 75 ml
PAR Nº 7 1/2 UNI 90g
PAR Nº 7 1/2 UNI
IND EJE DX RES IND EJE DX RES
1 1 1
1 1 1
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
00091 ACIDO ACETILSALICILICO 03451 FENITOINA SODICA
ACIDO FOLICO + FERROSO
SULFATO
03576 FITOMENADIONA
CÓDIGO NOMBRE CÓD. NOMBRE
00143 ACICLOVIR 18102 ETINILESTRADIOL + HIERRO +
ALBENDAZOL
03708 FURAZOLIDONA
00259 ALBENDAZOL 03713 FUROSEMIDA
03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO 03595 FLUCONAZOL
00202 ACIDO FUSIDICO 03703 FURAZOLIDONA
00627 AMIKACINA SULFATO 03751 GENTAMICINA SULFATO
00673 AMLODIPINO (como besilato) 03747 GENTAMICINA SULFATO
00393 ALPRAZOLAM 03735 GEMFIBROZILO
ALUMINIO HIDROXIDO + MAGNESIO
HIDROXIDO
03752 GENTAMICINA
00750 AMOXICILINA + ACIDO 04034 IBUPROFENO
AMOXICILINA + ACIDO
CLAVULANICO
04024 IBUPROFENO
AMOXICILINA
GLIBENCLAMIDA
00794 AMOXICILINA 03921 HIDROCLOROTIAZIDA
00903 ATORVASTATINA (como sal sodica) 04390 LIDOCAINA CLORHIDRATO SIN
18291 BENCIL PENICILINA PROCAINICA 04582 MEBENDAZOL
18155 AMPICILINA SODICA (Con diluyente) 04291 LACTULOSA
ATENOLOL
LIDOCAINA CLORHIDRATO +
01053 BENZOATO DE BENCILO 04594 MEDROXIPROGESTERONA
BETAMETASONA
METAMIZOL SODICO
BENCIL PENICILINA SODICA (c/diluy)
MEBENDAZOL
18153 BENZATINA BENCILPENICILINA 04585 MEBENDAZOL
CAPTOPRIL
METRONIDAZOL
01532 CARBAMAZEPINA 04801 METRONIDAZOL
01256 BISMUTO SUBSALICILATO 04752 METOCLOPRAMIDA
01451 CALCIO CARBONATO 04743 METOCLOPRAMIDA
01846 CIPROFLOXACINO 04922 MUPIROCINA (como sal calcica)
01958 CLINDAMICINA 04982 NAPROXENO
01636 CEFALEXINA S0001 MULTIMICRONUTRIENTES
CEFTRIAXONA SODICA (Con
MULTIMICRONUTRIENTES
02055 CLORANFENICOL 05154 OMEPRAZOL
CLORANFENICOL SUCCINATO
ORFENADRINA ( como citrato)
CLINDAMICINA
NIFEDIPINO
01973 CLOBETASOL PROPIONATO 05103 NITROFURANTOINA
CLORFENAMINA MALEATO
PARACETAMOL
05551 CLORURO DE POTASIO 05281 PARACETAMOL
02149 CLORFENAMINA MALEATO 05253 OXITOCINA
02132 CLORFENAMINA MALEATO 05253 OXITOCINA
02319 CLOTRIMAZOL 05589 PREDNISONA
02354 CLOTRIMAZOL 05590 PREDNISONA
05873 CLORURO DE SODIO 05309 PARACETAMOL
CLORURO DE SODIO
PARACETAMOL
02724 DEXTROMETORFANO 05661 RANITIDINA
DEXTROSA
RANITIDINA
DEXAMETASONA
PREDNISONA
02642 DEXAMETASONA FOSFATO 05608 RANITIDINA
02836 DICLOXACILINA 05754 SALBUTAMOL SULFATO
02830 DICLOXACILINA 05595 SALES DE REHIDRATACION
02752 DIAZEPAM 05731 SALBUTAMOL
02788 DICLOFENACO 19723 SALBUTAMOL ( como sulfato)
02891 DIMENHIDRINATO 05986 SULFAMETOXAZOL +
03018 DOXICICLINA 05986 SULFAMETOXAZOL +
02862 DIGOXINA 02922 SIMETICONA
02884 DIMENHIDRINATO 05598 SOLUCION
03139 ERGOMETRINA MALEATO 03536 SULFATO FERROSO
03191 ERITROMICINA 03543 SULFATO FERROSO
03078 ENALAPRIL 03515 SULFAMETOXAZOL +
03097 EPINEFRINA 03519 SULFATO FERROSO
03215 ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO
03178 ERITROMICINA 03552 SULFATO FERROSO
03213 ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO 06111 TETRACICLINA
DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS
CÓDIGO NOMBRE CÓDIGO NOMBRE
10142 AGUJA DENTAL CORTA 16657 JERINGA DESCARTABLE
10477 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO 16656 JERINGA DESCARTABLE
15778 CEPILLO DENTAL PARA ADULTOS 10266 LIMADURA DE PLATA (USO
19421 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO 11370 JERINGA DESCARTABLE
22256 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO 11368 JERINGA DESCARTABLE
16567 GUANTE DESCARTABLE 26943 PASTAS DENTRIFICAS PARA
16571 GUANTE QUIRURGICO 08054 PRESERVATIVOS SIN
15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS 11473 MERCURIO TRIDESTILADO
EQUIPO DE VENOCLISIS
23203 PASTAS DENTRIFICAS PARA
S001 ADMINISTRACIÓN DE MICRONUTRIENTES 10060 INCISIÓN Y DRENAJE DE ABCESOS
44950 APENDICECTOMIA 90780 INFUSIÓN INTRAVENOSA
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO
CÓDIGO NOMBRE CÓDIGO NOMBRE
59400 ATENCIÓN OBSTÉTRICA DE RUTINA: 90782 INYECCIÓN SUBCUTANEA O
82247 BILIRRUBINAS total y fraccionadas 49006 LAPARATOMIA + LAVADO DE CAVIDAD
97010 APLICACIÓN DE AGENTES FISICOS 90471 INMUNIZACIÓN
41710 APLICACIÓN TÓPICA DE FLUORURO 90784 INYECCIÓN INTRAVENOSA
82465 COLESTEROL SERICO TOTAL 94640 NEBULIZACIÓN (CON PRESION POS.
91001 COLOCACION DE SONDA NASOGÁSTRICA 94650 OXIGENOTERAPIA (SESION EN
36300 CATETERISMO VENOSO (VENOCLISIS) 57505 LEGRADO ENDOCERVICAL
59514 CESAREA 59160 LEGRADO POSTPARTO
85032 CONSTANTES CORPUSCULARES 80061 PERFIL LIPIDICO
82565 CREATININA 41701 PROFILAXIS DENTAL
99402 CONSEJERIA EN PPFF 88141 PAPANICOLAO
CONSEJERÍA NUTRICIONAL
PERFIL HEPATICO COMPLETO
11000 DEBRIDAMIENTO DE PIEL INFECTADA O 85048 RECUENTO DE LEUCOCITOS
DOSAJE DE HEMOGLOBINA
RECUENTO DE PLAQUETAS
13301b CURACION QUIRÚRGICA MEDIANA
PRUEBA DE EMBARAZO
13301a CURACION QUIRÚRGICA PEQUEÑA 86689 PRUEBA RAPIDA / ELISA PARA VIH
99411 ESTIMULACIÓN TEMPRANA
86701 SEROLOGIA PARA VIH1-
41705 EXAMEN BUCAL 12002 SUTURA SIMPLE DE HERIDAS (SUPERF.
93000 ELECTROCARDIOGRAMA 92015 REFRACCIÓN Y MEDICIÓN DE LA VISIÓN
41731 ENDODONCIAS, PULPOTOMIAS 81099 SEDIMENTO URINARIO
41708 EXTRACCIÓN DENTAL SIMPLE 87172 TEST DE GRAHAM
96900 FOTOTERAPIA O ACTINOTERAPIA 85002 TIEMPO DE COAGULACION Y SANGRIA
81005 EXAMEN DE ORINA 12001 SUTURA SIMPLE DE HERIDAS (SUPERF.
87177 EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR 86592 TEST CUALITATIVO PARA SIFILIS (VDRL,
86899 GRUPO SANGUINEO Y FACTOR RH 36430 TRANSFUSIÓN SANGUINEA
85013 HEMATOCRITO 84478 TRIGLICERIDOS
82947 GLUCOSA 84450 TRANSAMINASA OXALACETICA (TGO)
87207 GOTA GRUESA 84460 TRANSAMINASA PIRUVICA (TGP)
HERNIOPLASTIA INGUINAL O CRURAL
UNILATERAL
teleorientacion sincronica
85018 HEMOGLOBINA 41720 Tx RESTAURADOR (AMALGAMA,
85031 HEMOGRAMA 85651 VELOCIDAD DE SEDIMENTACION
SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)
CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES
N°
TICKET
PO
76700 ECOGRAFIA ABDOMINAL
76818 DETERMINACION DE PERFIL BIOFISICO FETAL
76856 ECOGRAFIA PELVICA (UTERO Y ANEXOS)
76805 ECOGRAFIA OBSTETRICA
76830 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL
OBSERVACIONES
FIRMA:
ENFERMERA
PRIM.
ITINERANTE EXTRAMURAL
EGRESADO
- MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN ESPECIALIDAD N° RNE
FIRMA:
ENFERMERIA
N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA
R
P D R D R
P D R D
R
P D R D R
PRESERVATIVOS
P
D
R D
GRUPO DE
RIESGO HVB
CIE - 10
CRED ADOLESCENTE
P
D
R
Z
D R
GRUPO DE RIESGO HV B: 1. TRA BAJ ADOR DE SALUD 2. TRAB AJ AD.
SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA
NA CIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9.
DIAGNÓSTICOS
N° DESCRIPCIÓN
INGRESO EGRESO
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX
PARTO
VERTICAL
Corte Tardío de
Cordón (2 a 3 min)
ENFER. CONGENITA /
SECUELA AL NACER
CONSEJERIA
INTEGRAL
TAMIZAJE DE
SALUD
MENTAL
ALTURA
UTERINA
BAJO PESO AL
NACER
CONSEJERIA
NUTRICIONAL
CONTROL
PUERP (N°)
N° FAMILIARES DE
GEST / PUERP. CASA
IMC (Kg/M
2
)
SR IPV OTRA VACUNA
SPR
PAT.
NOR.
HVB PENTAVAL
ROTAVIRUS
COMPLETAS
PARA LA EDAD
SI NO
R.N. PREMATURO
TAP/ EEDP o
TEPSI
ADULTO MAYOR
ASA
VACAM
DT ADULTO
(N° DOSIS)
VPH
DE LA
GESTANTE
DEL RECIEN NACIDO
GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE /
JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
JOVEN Y
ADULTO DPT
EDAD
GEST
APGAR 1° 5°
PAB (cm)
EVALUACIÓN
INTEGRAL
CPN (N°)
EDAD GEST RN
(SEM)
CRED N°
APO RUBEOLA ANTITETANICA
PAROTID ANTINEUMOC
ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS
PESO (Kg)
TALLA (cm)
P.A. (mmHg)
BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
FALLECIDO
CORTE
ADMINIS.
EMERGENCIA
CONSULTA
EXTERNA
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO
ALTA CITA
X
HOSPITALIZACIÓN
REFERIDO CONTRA
RREFERIDO
CONCEPTO PRESTACIONAL
ATENCIÓN
DIRECTA
X
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA
TRASLADO
SEPELIO
Nº Autorización
OTRO
Monto S/. Monto S/.
Nº Autorización
NATIMUERTO OBITO
PUERPERA DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3
GESTANTE
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN
HORA UPS
CÓD.
PRESTA.
CÓD. PRESTACION(ES)
ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
REPORTE VINCULADO
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE
ADMINISTRATIVO
DE ALTA
H O S P I T A L I Z A C I Ó N
FECHA DIA MES AÑO
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE
PARTO
FECHA DE
FALLECIMIENTO
CARMEN ROSA
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
FEMENINO
X
SALUD MATERNA
FECHA DE
NACIMIENTO
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
GUTIERREZ SANDOVAL
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
COD. SEGURO
DEL ASEGURADO / USUARIO
IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
TDI
N° DOCUMENTO DE
IDENTIDAD
DIRESA /
OTROS
NÚMERO INSTITUCIÓN
OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA
X
CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
N° HOJA DE
REFERENCIA
telesalud
REFERENCIA
PERSONAL QUE ATIENDE
LUGAR DE
ATENCIÓN
ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
DE LA IPRESS
X
CÓDIGO DE LA OFERTA
FLEXIBLE
INTRAMURAL
X
AMBULATORIA
DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN
XXXX NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO
INIC. SEC. SECCIÓN TURNO
ANEXO 1
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO
INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO
XXX XX XXXXXXX
P ER Ú
M in i st e r i o d e S a lu d S egu r o In te gr al d e Sal ud
R E P U B L I C A D E L P E R U
DIAGNOSTICOS A UTILIZAR
Desnutrición Proteico calórica Severa, No especificada (Delgadez severa) E43X
Historia personal de otros factores de riesgo, no clasificados en otra parte
(Riesgo de desnutrición).Z91.
Desnutrición Proteico calórica Moderadad Delgadez) E44.
Obesidad debida a exceso de Calorías (Sobrepeso) E66.
Obesidad, No especificada E66.
Retardo del Desarrollo debido a Desnutrición Proteico calórica (Talla baja) E45X
12 - 17 AÑOS
P ER Ú
M in i st e r i o d e S a lu d S egu r o In te gr al d e Sal ud
R E P U B L I C A D E L P E R U
RANGO DE EDAD SIS : 12 - 17 AÑOS
TOTAL DE CONTROLES : 3 AL AÑO
PRIM.
ITINERANTE EXTRAMURAL
ANEXO 1
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO
XXX XX XXXXXXX
DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN
XXXX NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO
INIC. SEC. SECCIÓN TURNO
PERSONAL QUE ATIENDE
LUGAR DE
ATENCIÓN
ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
DE LA IPRESS
X
CÓDIGO DE LA OFERTA
FLEXIBLE
INTRAMURAL
X
AMBULATORIA
OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA
X
CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
N° HOJA DE
REFERENCIA
telesalud
x
REFERENCIA
DEL ASEGURADO / USUARIO
IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
TDI
N° DOCUMENTO DE
IDENTIDAD
DIRESA /
OTROS
NÚMERO INSTITUCIÓN
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
GUTIERREZ SANDOVAL
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
COD. SEGURO
FECHA DE
FALLECIMIENTO
CARMEN ROSA
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
FEMENINO
X
SALUD MATERNA
FECHA DE
NACIMIENTO
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE
PARTO
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1
REPORTE VINCULADO
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE
ADMINISTRATIVO
DIA MES AÑO
DIA MES AÑO
DE INGRESO
PUERPERA DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3
GESTANTE
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN
HORA UPS
CÓD.
PRESTA.
CÓD. PRESTACION(ES)
ADICIONAL (ES)
DE ALTA
H O S P I T A L I Z A C I Ó N
FECHA
CONCEPTO PRESTACIONAL
ATENCIÓN
DIRECTA
X
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA
TRASLADO
SEPELIO
Nº Autorización
OTRO
Monto S/. Monto S/.
Nº Autorización
NATIMUERTO OBITO
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO
ALTA CITA
X
HOSPITALIZACIÓN
REFERIDO CONTRA
RREFERIDO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
FALLECIDO
CORTE
ADMINIS.
EMERGENCIA
CONSULTA
EXTERNA
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS
VACUNAS N° DE DOSIS
PESO (Kg)
TALLA (cm)
P.A. (mmHg)
BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA
APO RUBEOLA ANTITETANICA
PAROTID ANTINEUMOC
DE LA
GESTANTE
DEL RECIEN NACIDO
GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE /
JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR
JOVEN Y
ADULTO DPT
EDAD
GEST
APGAR 1° 5°
PAB (cm)
EVALUACIÓN
INTEGRAL
CPN (N°)
EDAD GEST RN
(SEM)
CRED N°
ROTAVIRUS
COMPLETAS
PARA LA EDAD
SI NO
R.N. PREMATURO
TAP/ EEDP o
TEPSI
ADULTO MAYOR
ASA
VACAM
DT ADULTO
(N° DOSIS)
VPH
SR IPV OTRA VACUNA
SPR
PAT.
NOR.
HVB PENTAVAL
PARTO
VERTICAL
Corte Tardío de
Cordón (2 a 3 min)
ENFER. CONGENITA /
SECUELA AL NACER
CONSEJERIA
INTEGRAL
TAMIZAJE DE
SALUD
MENTAL
ALTURA
UTERINA
BAJO PESO AL
NACER
CONSEJERIA
NUTRICIONAL
CONTROL
PUERP (N°)
N° FAMILIARES DE
GEST / PUERP. CASA
IMC (Kg/M
2
)
GRUPO DE
RIESGO HVB
CIE - 10
CRED ADOLESCENTE
P
D
R
Z
D R
GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABA J ADOR DE SALUD 2. TRA BAJ AD.
SEX UALES 3. HSH 4. PRIVA DO LIBERTAD 5. FF. A A. 6. POLICIA
NA CIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9.
DIAGNÓSTICOS
N°
DESCRIPCIÓN
INGRESO EGRESO
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX
R
P D R D R
PRESERVATIVOS
P
D
R D
N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA
R
P D R D R
P D R D
EGRESADO
- MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
FIRMA:
ENFERMERIA
ASEGURADO
APODERADO
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN ESPECIALIDAD N° RNE
R E PE R P UÚ M i ni s t er i o de Sa l ud S egu r oI n te gr al d eS al ud
B L I C A D E L P E R U
RANGO DE EDAD SIS : 12 - 17 AÑOS
TOTAL DE CONTROLES : 3 AL AÑO
FF CONCENTR PRES ENTR DX FF CONCENTR PRES ENTR DX
TAB 200mg BLIS 30 ug /75 mg/150 ug
TAB 100 mg TAB 100 mg
TAB 400 mcg + 60 mg AMP 10 mg/mL x 1 mL
TAB 400ug+60mg Fe TAB 150 mg
CREMA 15 G (2%) FCO-SUS 50 mg/5 mL x 120 mL
TAB 200 mg TAB 100 mg
FCO-SUS 100 mg/5 mL x 20 mL TAB 40 mg
TAB 500 ug (0.5 mg) TAB 600 mg
FCO-SUS 300 - 400 mg/5 mL x 120 mL FCO-SOL 3mg/mLx3.5mL
AMP 500 mg x 2 ml AMP 80 mg/mL x 2 mL
TAB 5 mg AMP 160 mg x 2 mL
TAB 500 mg TAB 5 mg
SUS. 250mg/5mlLX 60 mL TAB 25 mg
TAB 500 mg + 125 mg TAB 400 mg
FCO-SUS
250 mg +62.5 ug/5ml x 60
ml
FCO-SUS 100 mg/5 mL x 60 mL
AMP 1 g SOL 3.33 g/ 5 ml X 180 ml
TAB 100 MG CDE 20 mg + 10 ug /mL x 1.8 mL
TAB 20 mg AMP 2 g/100mL (2%) x 20 mL
AMP 1000000 UI SUS. 100mg/5mLx 30 mL
AMP 1000000 UI FCO-SUS 100mg / 5mL x 30 mL
AMP 1200000 UI TAB 100 mg
FCO-LOC 25 g/100 mL x 120 mL AMP 150 mg x 1mL
POT-CRM 50 mg/100g x 20g AMP 1 g x 2 mL
SUS. 87.33 mg/5ml x 150 ml TB 10mg
TAB 500mg AMP 10 mg X 2 ml
TAB 25 mg TAB 500 mg
TAB 200 mg FCO-SUS 250 mg/5 mL x 60 mL
TAB 500 mg SB1 12.5 mg Fe
AMP 1 g PLV 1 g
TAB 500 mg CRM 2% X 15 g
AMP 600 mg x 4 ml TAB 500 mg
TAB 300 mg TAB 10 mg
CRM 0.05% X 25 g TAB 100 mg
TAB 500 mg TAB 20 mg
AMP 1g TAB 100 mg
TAB 4 mg INY 10 UI
JBE 2 mg/5 mL x 120 mL AMP 10 UI x 1 mL
AMP 10 mg/mL x 1 mL JBE 120 mg/5 mL x 60 Ml
AMP 20 g/100 mL x 10 mL GTA 100mg / 5mL x 10 mL
FCO 0.9% x Litro FCO-JBE 120 mg/5 ml x 60 ml
AMP 20 g/100 mL (20%) X 20 mL TAB 500 mg
POT-CRM 1 g/100 g x 20 g TAB 5 mg
OVU 500 mg TAB 50 mg
TAB 0,5 mg TAB 20 mg
AMP 4 mg/2 mL x 2 mL AMP 50 mg / 2 ml
FCO-JBE 15 mg/5 mL x 120 mL TAB 300 mg
FCO 5 g/100mL (5%) x 1L AMP 150 mg x 2 ml
AMP 5 mg/mL 2mL INH 100 mc x 200 d
AMP 75 mg x 3 mL GTS 5 mg/ml X 10 ml
TAB 500 mg TAB 4 mg
FCO-SUS 250 mg/5 mL x 60 mL ENV-PLV x 27.9 g
TAB 250 ug GTS 80mg/ml X 15 ml
AMP 50 mg x 5 mL SOL 1 LT
TAB 50 mg SUS. 200mg+40 mg/5mL x 60 mL
TAB 100 mg FCO-SUS 200 mg + 40 mg/5 mL x 60 mL
TAB 10mg TAB 800 mg + 160 mg
AMP 1 mg x 1 mL JBE 15mg Fe/5mL x 180 mL
AMP 200 ug/mL x 1 mL SOL 25mgFe/mL x 30 mL
TAB 500 mg FCO-JBE 75mg/5mL x 180 mL
FCO-SUS 250 mg/5 mL x 120 mL TAB 300 mg 24 24 1
AMP 20 mg x 1 mL UNG-OFT 6 g (1%)
TAB 10 mg
PR CARACT PRES ENTR DX PR CARACT PRES ENTR DX
UNI 3 mL CON AGUJA 21G
UNI 18 G x 1 1/4" 5 mL CON AGUJA 21G
UNI 20 G x 1 1/4" 10 mL CON AGUJA 21G
UNI 22 G x 1" 1mL CON AGUJA 25 G X 5/8"
UNI UNI 28g
UNI UNI 100g
UNI UNI 75 ml
PAR Nº 7 1/2 UNI 90g
PAR Nº 7 1/2 UNI
IND EJE DX RES IND EJE DX RES
FIRMA
ASEGURADO
DNI o CE DEL APODERADO
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
00091 ACIDO ACETILSALICILICO 03451 FENITOINA SODICA
ACIDO FOLICO + FERROSO
SULFATO
03576 FITOMENADIONA
CÓDIGO NOMBRE CÓD. NOMBRE
00143 ACICLOVIR 18102 ETINILESTRADIOL + HIERRO +
00269 ALBENDAZOL 03708 FURAZOLIDONA
00259 ALBENDAZOL 03713 FUROSEMIDA
03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO 03595 FLUCONAZOL
00202 ACIDO FUSIDICO 03703 FURAZOLIDONA
00627 AMIKACINA SULFATO 03751 GENTAMICINA SULFATO
00673 AMLODIPINO (como besilato) 03747 GENTAMICINA SULFATO
00393 ALPRAZOLAM 03735 GEMFIBROZILO
ALUMINIO HIDROXIDO + MAGNESIO
HIDROXIDO
03752 GENTAMICINA
AMOXICILINA + ACIDO
IBUPROFENO
AMOXICILINA + ACIDO
CLAVULANICO
04024 IBUPROFENO
00808 AMOXICILINA 03758 GLIBENCLAMIDA
00794 AMOXICILINA 03921 HIDROCLOROTIAZIDA
00903 ATORVASTATINA (como sal sodica) 04390 LIDOCAINA CLORHIDRATO SIN
18291 BENCIL PENICILINA PROCAINICA 04582 MEBENDAZOL
18155 AMPICILINA SODICA (Con diluyente) 04291 LACTULOSA
00900 ATENOLOL 04394 LIDOCAINA CLORHIDRATO +
01053 BENZOATO DE BENCILO 04594 MEDROXIPROGESTERONA
01205 BETAMETASONA 04677 METAMIZOL SODICO
BENCIL PENICILINA SODICA (c/diluy)
MEBENDAZOL
18153 BENZATINA BENCILPENICILINA 04585 MEBENDAZOL
01522 CAPTOPRIL 04805 METRONIDAZOL
CARBAMAZEPINA
METRONIDAZOL
01256 BISMUTO SUBSALICILATO 04752 METOCLOPRAMIDA
01451 CALCIO CARBONATO 04743 METOCLOPRAMIDA
01846 CIPROFLOXACINO 04922 MUPIROCINA (como sal calcica)
01958 CLINDAMICINA 04982 NAPROXENO
01636 CEFALEXINA S0001 MULTIMICRONUTRIENTES
18158 CEFTRIAXONA SODICA (Con 20575 MULTIMICRONUTRIENTES
CLORANFENICOL
OMEPRAZOL
02031 CLORANFENICOL SUCCINATO 05167 ORFENADRINA ( como citrato)
01964 CLINDAMICINA 05018 NIFEDIPINO
01973 CLOBETASOL PROPIONATO 05103 NITROFURANTOINA
02128 CLORFENAMINA MALEATO 5309 PARACETAMOL
05551 CLORURO DE POTASIO 05281 PARACETAMOL
02149 CLORFENAMINA MALEATO 05253 OXITOCINA
02132 CLORFENAMINA MALEATO 05253 OXITOCINA
02319 CLOTRIMAZOL 05589 PREDNISONA
02354 CLOTRIMAZOL 05590 PREDNISONA
05873 CLORURO DE SODIO 05309 PARACETAMOL
CLORURO DE SODIO
PARACETAMOL
02724 DEXTROMETORFANO 05661 RANITIDINA
03789 DEXTROSA 05658 RANITIDINA
02654 DEXAMETASONA 05588 PREDNISONA
02642 DEXAMETASONA FOSFATO 05608 RANITIDINA
02836 DICLOXACILINA 05754 SALBUTAMOL SULFATO
02830 DICLOXACILINA 05595 SALES DE REHIDRATACION
DIAZEPAM
SALBUTAMOL
02788 DICLOFENACO 19723 SALBUTAMOL ( como sulfato)
02891 DIMENHIDRINATO 05986 SULFAMETOXAZOL +
DOXICICLINA
SULFAMETOXAZOL +
02862 DIGOXINA 02922 SIMETICONA
02884 DIMENHIDRINATO 05598 SOLUCION
03139 ERGOMETRINA MALEATO 03536 SULFATO FERROSO
03191 ERITROMICINA 03543 SULFATO FERROSO
03078 ENALAPRIL 03515 SULFAMETOXAZOL +
03097 EPINEFRINA 03519 SULFATO FERROSO
ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO
03178 ERITROMICINA 03552 SULFATO FERROSO
03213 ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO 06111 TETRACICLINA
DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS
CÓDIGO NOMBRE CÓDIGO NOMBRE
10142 AGUJA DENTAL CORTA 16657 JERINGA DESCARTABLE
10477 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO 16656 JERINGA DESCARTABLE
15778 CEPILLO DENTAL PARA ADULTOS 10266 LIMADURA DE PLATA (USO
19421 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO 11370 JERINGA DESCARTABLE
22256 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO 11368 JERINGA DESCARTABLE
16567 GUANTE DESCARTABLE 26943 PASTAS DENTRIFICAS PARA
16571 GUANTE QUIRURGICO 08054 PRESERVATIVOS SIN
15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS 11473 MERCURIO TRIDESTILADO
10929 EQUIPO DE VENOCLISIS 23203 PASTAS DENTRIFICAS PARA
S001 ADMINISTRACIÓN DE MICRONUTRIENTES 10060 INCISIÓN Y DRENAJE DE ABCESOS
44950 APENDICECTOMIA 90780 INFUSIÓN INTRAVENOSA
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO
CÓDIGO NOMBRE CÓDIGO NOMBRE
ATENCIÓN OBSTÉTRICA DE RUTINA:
INYECCIÓN SUBCUTANEA O
82247 BILIRRUBINAS total y fraccionadas 49006 LAPARATOMIA + LAVADO DE CAVIDAD
97010 APLICACIÓN DE AGENTES FISICOS 90471 INMUNIZACIÓN
41710 APLICACIÓN TÓPICA DE FLUORURO 90784 INYECCIÓN INTRAVENOSA
82465 COLESTEROL SERICO TOTAL 94640
NEBULIZACIÓN (CON PRESION POS.
INTERMIT.)
91001 COLOCACION DE SONDA NASOGÁSTRICA 94650
OXIGENOTERAPIA (SESION EN
EMERGENCIA)
36300 CATETERISMO VENOSO (VENOCLISIS) 57505 LEGRADO ENDOCERVICAL
59514 CESAREA 59160 LEGRADO POSTPARTO
99401 CONSEJERIA INTEGRAL
80061 PERFIL LIPIDICO
82565 CREATININA 41701 PROFILAXIS DENTAL
99402 CONSEJERIA EN PPFF
88141 PAPANICOLAO
99403 CONSEJERÍA NUTRICIONAL 80076 PERFIL HEPATICO COMPLETO
DEBRIDAMIENTO DE PIEL INFECTADA O
RECUENTO DE LEUCOCITOS
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA 85590 RECUENTO DE PLAQUETAS
13301b CURACION QUIRÚRGICA MEDIANA 81025 PRUEBA DE EMBARAZO
13301a CURACION QUIRÚRGICA PEQUEÑA 86689 PRUEBA RAPIDA / ELISA PARA VIH
99411 ESTIMULACIÓN TEMPRANA 86701 SEROLOGIA PARA VIH1-
41705 EXAMEN BUCAL 12002 SUTURA SIMPLE DE HERIDAS (SUPERF.
93000 ELECTROCARDIOGRAMA 92015 REFRACCIÓN Y MEDICIÓN DE LA VISIÓN
41731 ENDODONCIAS, PULPOTOMIAS 81099 SEDIMENTO URINARIO
41708 EXTRACCIÓN DENTAL SIMPLE 87172 TEST DE GRAHAM
96900 FOTOTERAPIA O ACTINOTERAPIA 85002 TIEMPO DE COAGULACION Y SANGRIA
81005 EXAMEN DE ORINA 12001 SUTURA SIMPLE DE HERIDAS (SUPERF.
EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR
TEST CUALITATIVO PARA SIFILIS (VDRL,
86899 GRUPO SANGUINEO Y FACTOR RH 36430 TRANSFUSIÓN SANGUINEA
85013 HEMATOCRITO 84478 TRIGLICERIDOS
82947 GLUCOSA 84450 TRANSAMINASA OXALACETICA (TGO)
87207 GOTA GRUESA 84460 TRANSAMINASA PIRUVICA (TGP)
49495 HERNIOPLASTIA INGUINAL O CRURAL 88141-01 IVAA
teorientación sincrónica
HEMOGLOBINA
Tx RESTAURADOR (AMALGAMA,
85031 HEMOGRAMA 85651 VELOCIDAD DE SEDIMENTACION
SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)
CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES
N°
TICKET
PO
76700 ECOGRAFIA ABDOMINAL
76818 DETERMINACION DE PERFIL BIOFISICO FETAL
76856 ECOGRAFIA PELVICA (UTERO Y ANEXOS)
76805 ECOGRAFIA OBSTETRICA
76830 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL
OBSERVACIONES
FIRMA:ENFERMERIA
