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REV CUBANA MED TROP 2003;55(3):174-
INSTITUTO DE MEDICINA TROPICAL “PEDRO KOURÍ”
Utilidad de 2 métodos coproparasitológicos y su empleo
en un ensayo terapéutico antigiardiásico
Dra. Daimary Mendoza,^1 Dr. Fidel Ángel Núñez, 2 Dr. Ángel Arturo Escobedo, 3 Dra. Liliana Pelayo, 4 Dra. Maribel
Fernández, 1 Lic. Dinorah Torres^5 y Téc. Raúl A. Cordoví 6
RESUMEN
Se realizó un estudio a 456 niños con edades de 1 a 5 años, pertenecientes a 4 guarderías infantiles del municipio San Miguel del Padrón, en el mes de noviembre de 1998; para evaluar el diagnóstico de Giardia lamblia y otros protozoos intestinales, utilizando comparativamente los métodos de diagnóstico coproparasitológicos de examen directo y la técnica de concentración de Ritchie o formol-éter. Además, se desarrolló un ensayo terapéutico, utilizando tinidazol y albendazol, para el tratamiento de la infección por G. lamblia. La técnica de concentración de Ritchie fue más efectiva que el examen microscópico directo para el diagnóstico de Giardia lamblia, Entamoeba histolytica/ Entamoeba dispar y Cyclospora cayetanensis y se demostró la mayor sensibilidad del examen seriado sobre el análisis de una sola muestra (p< 0,01). Por otra parte, el tinidazol demostró mayor eficacia que el albendazol para el tratamiento de la infección por G. lamblia , con un mayor porcentaje de curación (72 % vs. 34,6 %) (p< 0,01).
DeCS : GIARDIA LAMBLIA/efecto de drogas; GIARDIA LAMBLIA/parasitología; GIARDIASIS/diagnóstico; GIARDIASIS/ parasitología; GIARDIASIS/quimioterapia; TINIDAZOL/uso terapéutico; ALBENDAZOL/uso terapéutico; HECES/parasitología; PREESCOLAR; ESCUELAS DE PARVULOS; ENSAYOS CLINICOS.
(^1) Máster en Parasitología. Doctora en Medicina. Especialista de I Grado en Microbiología. (^2) Doctor en Medicina. Especialista de II Grado en Microbiología. Investigador Auxiliar. (^3) Máster en Epidemiología. Doctor en Medicina. Especialista de II Grado en Microbiología. (^4) Doctora en Medicina. Especialista de I Grado en Microbiología. (^5) Licenciada en Bioquímica. Investigadora Agregada. (^6) Técnico Medio en Microbiología.
Giardia lamblia es un parásito que habita
en el duodeno y en el yeyuno superior, donde
los trofozoítos se adhieren a la superficie epitelial
del intestino, originando lesiones superficiales de
tipo inflamatorio. 1,2^ Este protozoo intestinal se
identifica con mayor frecuencia en las heces de
los niños que en los adultos, en una proporción
que puede llegar a ser hasta 3 veces mayor. 3 Su
distribución es mundial, con mayor incidencia
en regiones tropicales y subtropicales donde
existen condiciones higiénicas deficientes. 1,2,4^ La
transmisión se realiza por vía fecal-oral,
usualmente a través de agua y alimentos conta-
minados y el contacto personal entre individuos
infectados y no infectados. 2 Algunas de estas
formas de transmisión se favorecen con mayor
frecuencia en instituciones cerradas como las
guarderías infantiles. 5,
En Cuba, la prevalencia de la infección por
G. lamblia es de 7,2 % según la encuesta nacional
aplicada en 1984, con una muestra representativa
de la población cubana; otros estudios realizados
han señalado que casi 20 % de los niños cubanos
que asisten a guarderías infantiles están infectados
por G. lamblia. 7
De acuerdo con la intensidad de la infección y
el grado de deficiencia inmunológica, el espectro
clínico de la giardiasis presenta grados variables; 8
a pesar de esto en todas las edades predominan
los casos asintomáticos.^2
El diagnóstico se hace al identificar los quistes
y/o trofozoítos en heces, o estos últimos en el
aspirado o biopsia duodeno-yeyunal. 1,2^ El examen
simple de una sola muestra de heces en muchas
ocasiones no es suficiente para diagnosticar la
totalidad de los casos; no obstante, estos resultados
pueden ser ampliamente mejorados con el examen
de muestras seriadas, por lo que se recomienda
examinar al menos 3 en un período de una semana
y utilizar técnicas de concentración. 7
Los derivados 5-nitroimidazólicos constituyen
los medicamentos de elección para esta parasitosis;
entre los más usados se pueden mencionar:
metronidazol, tinidazol, ornidazol, secnidazol y otros
compuestos como la furazolidona y la quinacrina. 2,
Teniendo en cuenta los elementos enunciados
antes, se realizó este trabajo para evaluar 2 métodos
coproparasitológicos empleados para el diagnóstico
de G. lamblia y otros protozoos intestinales, en
niños que asisten a guarderías infantiles del
municipio San Miguel del Padrón. Adicionalmente,
considerando la ausencia de publicaciones
nacionales y la existencia de pocas internacionales
donde se estudie el albendazol como droga
antigiardiásica, este grupo de trabajo se propuso
realizar un ensayo terapéutico utilizando tinidazol
y albendazol, para evaluar el tratamiento de esta
parasitosis con este último fármaco en Cuba.
MÉTODOS
El universo de trabajo estuvo constituido por
456 niños en edades de 1 a 5 años, que asistían a 4
guarderías infantiles del municipio San Miguel del
Padrón. Las muestras fueron tomadas y
examinadas durante el mes de noviembre de 1998.
Previo consentimiento para el estudio, de todos los
padres o tutores, se les entregó por cada niño, 3
frascos plásticos con tapas, limpios, secos y sin
solución preservante. Además, se les explicó que
las muestras fueran tomadas en días alternos por
defecación espontánea y que evitasen la
contaminación de los frascos de heces con algún
elemento del exterior u orina.
Cada frasco fue rotulado con el nombre del
niño, guardería a la que pertenecía y año de vida;
las muestras fueron transportadas de inmediato
para ser examinadas en el Laboratorio de Parasitismo Intestinal, de la Subdirección de Parasitología del Instituto de Medicina Tropical “Pedro Kourí”. En todos los casos se realizaron 3 exámenes coprológicos seriados utilizando los métodos de frotis directo simple y de concentración por la técnica de Ritchie.^7 Los procederes técnicos fueron desarrollados “a ciegas” para comparar después sus resultados. Aunque todos los niños positivos a quistes o trofozoítos de G. lamblia fueron tratados, se tomaron para el estudio de comparación de los esquemas de tratamiento 2 círculos al azar, y los niños positivos mayores de 2 años pertenecientes a estos. Para la distribución de los niños en cada uno de los grupos de tratamiento se creó una tabla aleatoria por sexo y año de vida, agrupando a estos en 2 esquemas terapéuticos: albendazol en dosis de 400 mg diarios por 5 d, y tinidazol 50 mg por kg de peso en dosis única. Los medicamentos fueron administrados personalmente por los autores de este trabajo, con la ayuda de los padres y el personal de la salud de cada guardería. Para evaluar la curación fueron realizados 3 exámenes coproparasitológicos a los 7, 14 y 21 d posteriores al tratamiento; se consideraron curados solo aquellos niños cuyas 3 muestras se mantuvieran negativas. Para el análisis de los resultados de esta investigación, se utilizaron las pruebas estadísticas de chi cuadrado, comparación de proporciones y Mc Nemar.
RESULTADOS
Del total de 456 niños incluidos en este estudio, 249 se encontraron parasitados por G. lamblia. En la tabla 1, al comparar cómo se comportó el diagnóstico a G. lamblia y el resto de los protozoos encontrados en el estudio por el examen microscópico directo y por la técnica de concentración de Ritchie, se encontró que en el caso de G. lamblia , la técnica de concentración de Ritchie fue significativamente superior desde el punto de vista estadístico con respecto al examen microscópico directo (p < 0,0001). Con respecto al resto de los protozoos parásitos la técnica de concentración de Ritchie fue también más efectiva
DISCUSIÓN
Giardia lamblia fue la especie parasitaria más
frecuente encontrada en este estudio, coincidiendo
esos resultados con trabajos anteriores en el
extranjero 3,9^ y en Cuba.^10
El examen microscópico directo permitió
diagnosticar un número menor de casos positivos
a G. lamblia que la técnica de concentración de
Ritchie; resultado lógico si se tiene en cuenta que
este último método está basado en el proceso de
sedimentación por centrifugación, concentrando a
través de este principio físico, mayor cantidad de
elementos parasitarios en las heces, lo que facilita
un mejor diagnóstico.^7
Existen reportes de autores que consideran la
técnica de concentración de Ritchie, excelente no
solo en el diagnóstico de quistes de protozoos, sino
también para huevos y larvas de helmintos. 11,12^ En
el caso de Blastocystis hominis , a diferencia del
resto de los protozoos, la frecuencia de diagnóstico
fue significativamente más alta por examen
microscópico directo, lo que pudiera deberse a que
este parásito se deforma o se destruye con la
centrifugación o se concentra en la fase de anillo
de residuos, lo cual dificulta su diagnóstico. 13,
Se ha planteado que el examen de una sola
muestra, no descarta la posibilidad de la existencia
de un parasitismo cuando resulta negativa, pues
en el caso de G. lamblia y otras parasitosis, es
bien conocida la existencia de fases negativas,
durante las cuales, no se expulsan al exterior
quistes, huevos o larvas.1,2^ En este trabajo se reitera
el hecho de que la observación de varias muestras
fecales aumenta considerablemente las probabi-
lidades de encontrar parásitos, disminuyendo con
esto la existencia de falsos negativos. Marti y
Koella^15 utilizaron un modelo matemático para
mostrar la relación entre el número de muestras
para diferentes parásitos intestinales y la frecuencia
de falsos negativos. Ellos realizaron un estudio con
1 869 pacientes, en el cual demostraron cómo en
el caso de G. lamblia y otros parásitos intestinales
existe una relación de proporcionalidad inversa
entre el número de muestras y el porcentaje de
falsos negativos. Estos planteamientos están en
correspondencia con los resultados de este estudio,
donde se observó cómo entre la primera y la
segunda muestra analizada y de esta a la tercera,
se incrementó el hallazgo de nuevos casos que habían sido negativos con la utilización de una sola muestra. El porcentaje de curación obtenido con el uso de tinidazol en este ensayo (72 %) es similar a otros encontrados en la literatura revisada como los de Ziganshina y Fuzailov , 16 y Pensaa y otros,^17 los que demuestran una eficacia terapéutica con el uso del tinidazol superior a 90 %. El porcentaje de curación obtenido con el uso del albendazol fue bajo (34,6 %), resultados que coinciden con los de Kollaritsch y otros,^18 los cuales reportaron 10 % de curación con el empleo de este medicamento, tras realizar un ensayo con viajeros infectados por G. lamblia que regresaban de distintas regiones tropicales. Sin embargo, esta droga también ha sido reportada como satisfactoria en el tratamiento de esta parasitosis por otros autores.19, La utilidad de un determinado compuesto antigiardiásico depende de las dosis, vías de administración, grado de absorción, periodicidad y duración del tratamiento. Las razones por las que un medicamento no resulta efectivo son múltiples y no siempre dependen de las características químicas o farmacocinéticas del producto, sino de la dinámica que tiene lugar en la interfase medicamento-hospedero-parásito. 21 Los resultados del presente trabajo demuestran la superioridad de la técnica de concentración de formol-éter con respecto al examen microscópico, tanto para el diagnóstico de G. lamblia , como para la mayoría de los protozoos intestinales; y se confirma la superioridad del examen seriado sobre el examen de una sola muestra. Todo esto lleva a recomendar el empleo de varias muestras por paciente y de técnicas de concentración, en las pesquisas parasitológicas que se realizan en determinados grupos de riesgo, como son los niños de guarderías infantiles. Por otra parte, los resultados obtenidos en el ensayo terapéutico demuestran la superioridad del tinidazol sobre el albendazol, lo que lleva a recomendar el empleo de las drogas 5-nitroimidazólicas para el tratamiento de los niños infectados en este tipo de instituciones.
SUMMARY
A study of 456 children aged 1-5 from 4 day care centers of San Miguel del Padrón municipality was conducted in November,
1998, to evaluate the diagnosis of Giardia lamblia and other intestinal protozoa by using comparatively the coproparasitological diagnostic methods of direct examination and Ritchie’s concentration technique or formol-ether. Besides, a therapeutical trial was developed with tinidazole and albendazole for treating the infection caused by G. lamblia. Ritchie’s concentration technique was more effective than the microscopic direct examination for diagnosing Giardia lamblia , Entamoeba histolytical / Entamoeba dispar and Cyclospora cayetanensis. It was demonstratyed that the serial examination was more sensitive than the analysis of just one sample (p< 0.01). On the other hand, tinidazole proved to be more efficient than albendazole to treat the infection produced by G. lamblia , with a greater cure percentage (72 % vs. 334.6 %), (p < 0.01).
Subject headings : GIARDIA LAMBLIA/ drug effects; GIARDIA LAMBLIA/ parasitology; GIARDIASIS/ diagnosis; GIARDIASIS/ parasitology; GIARDIASIS/ drug therapy; TINIDAZOLE/ therapeutic use; ALBENDAZOLE/ therapeutic use; FECES/ parasitology; CHILD, PRESCHOOL; SCHOOLS, NURSERY; CLINICAL TRIALS.
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Recibido: 6 de marzo de 2003. Aprobado: 28 de abril de 2003. Dra. Daimary Mendoza. Instituto de Medicina Tropical “Pedro Kourí”. Apartado 601, Marianao 13, Ciudad de La Habana, Cuba. Correo electrónico: ciipk@ipk.sld.cu
