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CORRELATO.
METODOS DE ESTUDIO RADIOLOGICO
DE LA VIA BILIAR PRINCIPAL
Dres. L. ZUBIAURRE y E. CAPANDEGUY
Los métodos de estudio radiológico de la vía biliar principal
han tenido una permanente evolución en el curso de los últimos
40 años.
Es así que a los primeros estudios del árbol biliar realizados por Reich ( 16) en 1918, a través de una fístula biliar externa, le siguen en orden cronológico la colangiografía postoperatoria ini ciada por Carnot y Blamoutier ( 3) (1922); la colescistografía oral de Graham y Cole (8) (1924), la colangiografía peroperatoria de Mirizzi ( 12) (1932), la colangiografía laparoscópica de Lee y Royer (17) (1942), la colangiografía transparietohepatovesicular de Kapandji (9) (1950), la colangiografía por punción hepática de Carter y Saypol ( 5) (1952), la colangiografía laparoscópica transparietohepatovesicular de Banche y Muratori ( 2) ( 1953), la colecistocolangiografía endovenosa con la biligrafina propuesta por Fromhold ( 6) en 1953 y, últimamente, la colangioscopia tele visada ( 11) y la colangiografía con Biloptin (14). A la mayor parte de estas técnicas, se le han introducido, además, una serie de variantes con el afán de perfeccionar sus resultados, debiendo destacarse a este respecto el auge que en cierto momento tuvieron la manometría per y postoperatorias preconizadas por Caroli y Mallet Guy (4, 10). Es comprensible que debido a esta incesante renovación de las técnicas, el médico tenga a menudo dudas, sobre las indica-· ciones precisas de cada procedimiento, así como en g_ué medida las nuevas técnicas que se incorporan pueden suplantar las ya conocidas.
El objeto de este trabajo es, precisamente, plantear en forma
sintética este problema, en base a nuestra experiencia y, en espe
cial, a la adquirida en el Servicio de Radiodiagnóstico del Hos
pital de Clínicas.
NORMAS GENERALES PARA LA INDICACION DE LAS TECNICAS
En primer término, es necesario tener en cuenta que dentro
de las técnicas radiológicas de estudio de la vía biliar principal
hay que distinguir las preoperatorias, de las per y postoperat
rias.
Estas últimas, tienen su indicación limitada a los casos que son sometidos a la intervención quirúrgica y, por consecuencia,
integran por así decirlo, complementándolo, el propio acto qui
rúrgico.
Desde el punto de vista de la indicación, podrá discutirse si
procedimientos como la colangiografía peroperatoria deben uti
lizarse en forma sistemática o en qué medida el estudio pre
operatorio puede hacer prescindir de la exploración radiológica
peroperatoria en ciertos casos.
En cuanto a las técnicas preoperatorias, el problema radica
en establecer, cuáles son sus inconvenientes, riesgos y ventajas
y en qué grado, el cirujano necesita de ellas para la orientación
terapéutica de los distintos casos.
Seguramente es éste un asunto en el cual no pueden ha
cerse esquemas generales, pues, será el equilibrado balance, que
debe hacerse frente a cada enfermo, lo que permitirá escoger el
plan de estudio más adecuado.
Hay, sin embargo, una circunstancia clínica que permite ha cer una división de las técnicas radiológicas de estudio de la vía
biliar principal, especialmente en lo referente a las preoperato
rias. Es la existencia o no de ictericia. En efecto, en los icté
ricos deben desecharse por inútiles, la colecistografía por vía
oral y la colecistocolangiografía endovenosa con la biligrafina. Por el contrario, en los pacientes no ictéricos, no están indicados
procedimientos como la colangiografía por punción hepática,
pues, la justificación de su empleo es fundamentalmente, la icte
ricia obstructiva extrahepática. En definitiva, quedan como he-
- Que en nuestra experiencia, el número de diagnósticos
positivos de litiasis de la vía biliar principal, en el conjunto de
los estudios realizados con este procedimiento ha sido de un 13
por ciento.
- Que en un 6 % el estudio radiológico sólo mostró una
vía biliar dilatada y habitualmente débilmente opacificada, lo
que permite asegurar su carácter patológico, pero no es posible
afirmar ni negar la existencia de litiasis.
- Que un cálculo impactado en las proximidades de la
papila puede traducirse radiológicamente como una dilatación de
la vía biliar principal sin que sea posible establecer su causa.
- Que una mayor experiencia nos permite ratificar lo expresado en trabajos anteriores, de que es excepcional compro bar un hepatocolédoco de morfología normal en una litiasis de la vía biliar principal.
- Que dentro de los fármacos que se utilizan en el es tudio con biligrafina, el que ha demostrado mayores ventajas, para su empleo rutinario es la morfina. La petidina tiene escasas indicaciones cuando se desea abreviar el examen y la combina ción de glucosa e insulina, debe reservarse para ciertos casos !e precisa indicación en los cuales el método estandar es negativo.
- Que la tomografía puede resultar, en algún caso, un complemento útil para el diagnóstico de litiasis coledociana, al evitar la superposición de gases intestinales que dificultan la correcta interpretación.
- Que es muy auspiciosa la reciente aparición de un pro ducto similar a la biligrafina, el Biloptin ( 14) de administración por vía oral, del cual aún no tenemos experiencia personal, pero por los documentos presentados por Ramos Mejía y D'Alotto de Buenos Aires, en las Jornadas Rioplatenses de Radiología reali zadas en noviembre de este año, puede afirmarse que se trata de un camino del mayor interés por la practicidad del método.
LAS COLANGIOGRAFIAS PREOPERATORIAR POR PJlCJON DIRECTA DEL HIGADO O VESJCULA
En este grupo de procedimientos, la colangiografía laparos cópica iniciada por Lee y luego difundida por Royer ( 17) y que consiste en la punción directa del fondo de la vesícula, controlada
por laparoscopia previo neumoperitoneo, es una técnica que la
experiencia la ha mostrado riesgosa por la posibilidad del cole
peritoneo, es de realización difícil y aun cuando puede emplearse
Fig. l.- La radiogrnfía superior muestra im:tgenes ele menor den• sidad en el colédoco, que plantean la sospecha de corresponder a
c[tlculos. Las dos radiognfías inferiores corresponden a corles
to1uográfico8 que ndaran que se trata de unu litiasis.
en ictéricos, tiene la limitación de que no puede aplicarse a los colecistectomizados. Similar objeción puede hacerse a la técnica propuesta por Banche y Muratori (2) que, en realidad, es una combinación de la colangiografía laparoscópica con la transparie-
sospechar que el obstáculo es intrahepático, pero requenna la
repetición de las punciones, para asegurarse que la negatividad
no es imputable a un defecto de técnica. En el momento actual, de este procedimiento puede decirse
que su utilidad está conferida por el hecho de ser la única téc-
Fig. 2.- Colangiografía postoperatoria en la cual se comprobó gran dilatación de la da biliar sin hacerse el diagnóstico de cálculo.
nica radiológica preoperatoria de realización relativamente sen cilla de que disponemos, para el estudio de enfermos que presen tan una ictericia obstructiva. Es un problema en discusión en qué medida se justifica ex tender sus indicaciones a un número importante de enfermos, pues, aun cuando las últimas modificaciones introducidas a la técnica de la punción han disminuido los riesgos, no puede af:r marse que los han suprimido. Ha de ser, en definit;va, un equilibrado balance de los ele mentos clínicos y de laboratorio, así como la juiciosa estimación
de los datos que el procedimiento pueda aportar, en cada caso,
para la orientación terapéutica, lo que hará surgir la indicación
precisa de realizar una colangiografía por punción hepática.
A este respecto conviene tener en cuenta que aun cuando la información morfológica que se obtiene en los casos de colan-
Fig. 3.- El mismo caso de la figura anterior, correspondiendo u !ns dos radiognfías superiores a la. colangiografí-a peropcratoria, donde tampoco se hizo el diagnóstico de litiasis. La radiografía inferior, es la del examen eolangiogr:ífieo por puneión hep:tticn, cu el cu-al, se observa un dlculo del colédoco terminal que habría pasado desapercibido en los estufüos colangiográficos por y postoperatorios.
giograma positivo es, en general, excelente, las dificultades de interpretación radiológica para establecer la etiología de una obs t_rucción biliar extrahepática son las mismas o similares a los que plantean la colangiografía peroperatoria. Este procedimiento puede, también, realizarse inmediatamen te antes del acto quirúrgico, en la propia sala de operaciones,
4Y) Rapidez en la obtención de las radiografías y revelado•, lo que exige entrenamiento de personal, buenos equipos radio lógicos y cámara oscura muy próxima a la sala de operaciones.
- La interpretación debe ser hecha por persona de expe riencia en la lectura de documentos de vías biliares. Razones de orden práctico hacen que de rutina debe ser un cirujano quien
· Fig. 4 --- 'olnngiogrnfín p'roperatorin, donde se muestra la impor t:nria de repetir las radiografías en los casos de duda. En las dos radiografías superiores se obsen-a imagen de defecto de relleno, en la zona de la papiln que parece un cálculo y que no se repitió en la� nuevas radiografías obtenidas. Las dos radiografías infe- riores muestran un colangiograma postoperatorio normal.
interprete el examen y, en caso necesario, requerirse la colabo ración de un radiólogo experimentado en radiología biliar, lo que es posible en un hospital bien organizado.
- Repetir la colangiografía en casos de duda, pues, esto ocasiona menos perjuicio al enfermo, que encontrarse con sor presas en el estudio postoperatorio que obligan a la reinterven ción.
Establecidas estas consideraciones generales, estimamos de utilidad aportar algunos datos de la experiencia del Hospital de
Clínicas.
a) El porcentaje de colangiografías peroperatorias en las cuales el examen resultó insuficiente para el diag nóstico fue del 8 %. Es una cifra alta que debemos disminuir cumpliendo todas las condiciones que he mos enumerado. b) En un 50 % de los casos, la colangiografía fue utilizada para asegurarse de la normalidad de la vía biliar principal en litiasis vesiculares. c) De este grupo, e n el 10 %, hubo dudas en el diagnós tico radiológico de normalidad. d) En las colangiografías de control, después de tratada una litiasis coledociana, también surgieron dudas en la interpretación radiológica en un 25 % de los ca sos. En algunos, la duda estuvo en atribuir la ver dadera significación que tenían alteraciones morfo lógicas, especialmente de calibre del colédoco ter minal.
En otros fue en saber si todavía ex:stían cálculos en el co lédoco o se trataba de burbujas gaseosas. Más raramente, la dificultad radicó en diferenciar si una imagen de amputación de la vía biliar era debida a un neoplas ma o a la impactación de un cálculo. Debe aclararse que estos problemas de diagnóstico radioló gico, tienen distinta importancia frente al caso concreto de cada enfermo, pues, el cirujano coteja los datos colangiográficos per operatorios con los de la exploración quirúrgica y estudio preope ratorio. De cualquier manera, no es despreciable el número de casos en los cuales la información que proporciona la colangio grafía, es decisiva para el plan terapéutico, lo que, por otra parte, es uno de los fundamentos de la utilización sistemática del méto do ( 18). La radiología peroperatoria de las vías b:liares, ha iniciado últimamente un camino muy promisorio, con la incorporación de la colangioscopia, con amplificador de luminosidad de la imagen
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