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MENINGITIS Seminario Dr. María Laura Menichini
SINDROME MENINGEO
Conjunto de síntomas y signos derivados de la inflamación leptomeníngea. Se acompaña de alteraciones en el LCR. La triada clásica corresponde a:
- Cefalea;
- Fiebre y
- Rigidez de nuca. Solo se da en el 44% de los casos. El 95% de los pacientes presentan al menos 2 de los siguientes 4 síntomas:
- Cefalea;
- Fiebre;
- Rigidez de nuca y
- Alteración del estado mental.
MENINGES
Existen tres capas de membranas conocidas como meninges que protegen el cerebro y la médula espinal. La capa interna delicada es la piamadre. La capa del medio es la aracnoidea , una estructura como una tela de araña llena de un líquido que amortigua el cerebro. La fuerte capa externa es denominada duramadre. Entre las 2 últimas circula el LCR en el espacio subaracnoide. El LCR se produce mayormente en los plexos coroideos, sobre todo en los ventrículos laterales y se reabsorbe mayormente en las vellosidades aracnoideas.
CARACTERÍSTICAS NORMALES DEL LCR
NORMAL
ASPECTO Transparente. CÉLULAS 1-5. Predominio de linfocitos. PROTEÍNAS 0,15-0,45 g/L. GLUCOSA 50-80 mg/dL.
CLASIFICACIÓN
■ Según perfil temporal: Evolución en el tiempo. ■ Según la etiología. ■ Según las características del LCR. SEGÚN PERFIL TEMPORAL AGUDA Los síntomas se desarrollan en horas o escasos días. Duración menor a 4 semanas CRÓNICA Los síntomas persisten durante 4 semanas o más sin incluir la fase de recuperación. RECURRENTE Al menos 2 episodios de meningitis aguda, con normalización de los parámetros clínicos y LCR entre cada uno de los episodios. SEGÚN ETIOLOGÍA INFECCIOSAS Para que ocurra, se necesita: → Colonización mucosa; → Diseminación hematógena; → Evasión del sistema inmunológico; → Invasión del espacio subaracnoideo. La infección puede ocurrir por vía hematógena, por inoculación directa (por ej. instrumentación hecha en condiciones inapropiadas), por continuidad (infección vecina) y neuronal (herpes). NO INFECCIOSAS SEGÚN CARACTERÍSTICAS DEL LCR SÉPTICA PERFIL: PURULENTO. → Aspecto turbio. → Pleocitosis marcada. → Hiperproteinorraquia severa (> 100 mg/dL). → Hipoglucorraquia (< 40 mg/dL; < 40% en sangre). Causas más frecuentes: → Neumococo; → Meningococo; → H. Influenzae; → Listeria monocytogenes; → Enterobacterias; → Streptococcus agalactiae. ASÉPTICA PERFIL: LINFOCITARIO CON GLUCOSA NORMAL. → LCR claro. → Pleocitosis leve (< 500 células/mm^3 , predominio linfocitario). → Proteínas normales (15-45 mg/dL) o ligeramente elevadas (50-120 mg/dL). → Glucorraquia normal (40-80 mg/dL; 60% en sangre). Causas más frecuentes: → Meningitis/encefalitis víricas; → Foco parameningeo.
■ INDIRECTAS: Vinculados a endocarditis o infecciones parameningeas. ➔ AGUDA, NO INFECCIOSA Y ASÉPTICA. Químicos; Fármacos; Enfermedades inmunológicas. ➔ CRÓNICA, INFECCIOSA Y ASÉPTICA. Cryptococcus neoformans se ve en inmunodeprimidos, sobretodo pacientes con VIH.
TBC.
➔ CRÓNICA, NO INFECCIOSA Y ASÉPTICA.
Neoplasias: Primarias del SNC (meningitis carcinomatosa) o secundarias: hematológicas (leucemias o linfomas) o sólidos (mama, pulmón, melanoma). Enfermedades inmunológicas.
FACTORES PREDISPONENTES
FACTORES DE RIESGO PARA MENINGITIS AGUDA
BACTERIANA
DIAGNÓSTICO
CONTRAINDICACIONES PL COMPLICACIONES PL
→ Coagulopatías: < 50.000 plaquetas; RIN > 4,5; Anticoagulados; → Infección en piel o partes blandas donde se realiza la PL; → Masa ocupante de espacio con riesgo de herniación o hidrocefalia obstructiva. → Cefalea (mejora en decúbito dorsal); → Lumbalgia ; → Neuropatías craneales; → Infecciones; → Hemorragias; → Hernia cerebral; → Síncope y paro cardiaco.
POSIBLES RESULTADOS DEL CITOFISICOQUÍMICO
DEL LCR
ABORDAJE DEL PACIENTE CON SINDROME
MENINGEO FEBRIL
■ Si el paciente tiene alguna condición para hacer tomografía, tomo muestra de hemocultivo, inicio tratamiento ATB + Dexametasona. Luego, hago la tomografía y PL. ■ De lo contrario, tomo hemocultivo, hago la PL y luego comienzo el tratamiento empírico. ■ Si LCR es compatible con meningitis, continuo con el tratamiento mientras aguardo los resultados microbiológicos. ■ Si el LCR es incompatible, replanteo el diagnóstico. Se debe empezar siempre con tratamiento empírico porque la meningitis bacteriana es una emergencia neurológica y postergar el tratamiento implica un riesgo para el paciente. Meningitis bacteriana aguda es una emergencia neurológica.
TTO EMPÍRICO CON ATB PARA MENINGITIS BACTERIANA
Meningitis bacteriana adquirida en la comunidad: MO más común es el Neumococo. Se da más que nada en pacientes > 18 años. Ceftriaxona. Se puede combinar con vancomicina en areas de resistencia. Para pacientes > 50 años, inmunodeprimido o mujeres embarazadas se puede sumar ampicilina para cubrir la difteria.
TTO EMPÍRICO CON DEXAMETASONA
Administrarla antes o junto con la 1ra dosis de ATB mejora los resultados de meningitis bacteriana aguda en adultos con sospecha de Neumococo, sin efectos adversos serios. Debería continuar cada 6h durante 2-4 días (0,15 mg/kg c/ 6h). Reduce la mortalidad, menor chance de pérdida auditiva, menor riesgo de secuelas neurológicas a corto plazo. Cuando recibimos los resultados microbiológicos, seguimos el tratamiento dirigido al MO
■ NEUROLÓGICAS
→ Hipertensión endocraneal; → Convulsiones; → Hidrocefalia; → Empiema subdural; → Déficit auditivo; → Trombosis de senos venosos; → Vasculitis que genera un ACV isquémico; → Alteraciones cognitivas. Algunas de estas complicaciones las vamos a ver por imágenes y otras simplemente por la clínica. ■ SISTÉMICAS → Shock séptico; → Neumonía; → Coagulación intravascular diseminada; → Síndrome de secreción inapropiada de ADH.
