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MEDICINA LEGAL.
LA MUERTE.
Es algo que ha sido discutido desde la existencia misma del ser humano, habiendo interpretaciones de casi todas las doctrinas. Diagnóstico de la muerte. Para certificar la muerte de una persona es verificar si está realmente muerta, para luego emitir el certificado de defunción. Los parámetros: El estado de conciencia de la persona. La sensibilidad. Los movimientos. Se examina los ojos, su hidratación, reflejos, color. Se palpa el pulso y se ausculta el corazón, puede ser que la persona solo se encuentre en estado de muerte aparente (catalepsia). ( FALTA IMAGEN) Muerte aparente. Es el estado biológico en el cual las funciones vitales de circulación y respiración llegan a su mínima expresión, siendo prácticamente imperceptibles por los métodos corrientes, lo cual da la sensación de que la persona está muerta. Muerte real. Es el estado biológico en el cual la persona ha perdido total y definitivamente la circulación y la respiración. La primera definición de muerte se dio a finales del siglo XVIII. Signos Inmediatos de la muerte real. A. Pérdida de Conciencia: Se dice que una persona que tiene conciencia está viva. Es decir, la consciencia es la facultad mental mediante la cual nos damos cuenta de nuestras propias acciones y de lo que ocurre a nuestro alrededor. B. Pérdida de la Motilidad : Se refiere a la psicomotricidad, que es la realización de movimientos con intencionalidad psíquica, a diferencia de los reflejos. C. Pérdida de la Sensibilidad: Es la abolición de las funciones superiores del cerebro. No reacciona al dolor, presión. D. Desaparición de la Respiración: Es el cese irreversible del funcionamiento del centro de la respiración en el cerebro. D.1 Prueba de Winslow: Para probar que un sujeto este vivo colocar un espejo limpio frente a la boca o nariz. Signo de Winslow : Consiste en colocar un espejo delante de las narinas o fosas nasales: el empañamiento de su superficie indica actividad respiratoria. D.2 Prueba del Hidrógeno Sulfurado: Consiste en identificar el hidrógeno sulfurado, que se forma inmediatamente por los fenómenos de putrefacción cadavérica y que sale por las fosas nasales. Colocar un papel de acetato de plomo, que es incoloro, frente a las fosas nasales y por la presencia del hidrógeno sulfurado, toma un color negro, debido a la formación del Sulfuro de plomo. E. Signos del Ojo o de Stenon Lowi. E.1 Midriasis Pupilar : Pérdida de control del sistema nervioso central. E.2 Ausencia de reflejo fotomotor : Es decir, la pupila no se contrae por estimulo luminoso. E.3. Deshidratación del globo ocular: Al fallecer la persona se inicia la deshidratación o pérdida de líquidos que se nota en el ojo.
E.4. Tinte gleroso del ojo : El ojo de la persona muerte se torna opaco y de color gris. F. Ausencia de circulación : La falta de circulación se confirma con las siguientes pruebas: Prueba del pulso. Desaparición de los ruidos cardiacos. La muerte cerebral. (FALTA IMAGEN) Causas de muerte más frecuentes según el INEGI y la OMS, en México: Cardiopatía isquémica: 7,4 millones Infecciones vías respiratorias interioes3,1 millones. VIH/Sida: 1,5 millones. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica: 3,1 millones (EPOC). Accidentes cerebrovasculares: 6,7 millones. Enfermedades diarreicas: 1,5 millones (PEDIATRA). Diabetes mellitus: 1,5 millones. Accidentes de tráfico: 1,3 millones. Cardiopatía hipertensiva: 1,1 millones. Principales causas de muerte Durante 2017, el 88.6% (622 647) de las defunciones se debieron a enfermedades y problemas relacionados con la salud y el 11.4% (80 400) a causas externas, principalmente accidentes (36 215), homicidios (32 079) y suicidios (6 559). Para estas tres últimas causas de muerte, se observa una mayor proporción en hombres, representando el 75.6% de los accidentes. El 88.9% de los homicidios y el 81.2% de los suicidios. Por problemas de salud, las tres principales causas de muerte tanto para hombres como para mujeres son: Enfermedades de corazón (141 619, 20.1%), diabetes mellitus (106 525, 15.2%) y tumores malignos (84 142, 12.0%). Los homicidios son la séptima causa de muerte en la población en general (32 079, 4.6%) y la cuarta causa de muerte en hombres (28 552). Muerte súbita. La muerte súbita es la aparición repentina e inesperada de un para cardiaco en una persona que aparentemente se encuentra sana y en buen estado. Causas de muerte súbita. La muerte súbita se debe habitualmente a una patología cardiaca maligna: la fibrilación ventricular: Esta arritmia produce una actividad eléctrica cardiaca caótica que no es capaz de generar latido cardiaco efectivo. MEDICINA LEGAL. MUERTE NATURAL, VIOLENTA Y SOSPECHOSA DE CRIMINALIDAD. Muerte sospechosa La diferencia entre muerte natural, violenta o sospechosa de criminalidad tiene repercusión en el ámbito del derecho penal dado que la ley de Enjuiciamiento Criminal señala: Artículo 343: “Los sumarios a que hace referencia el artículo 340 (muertes violentas o sospechosa de criminalidad) Muerte violenta Aun cuando por la inspección exterior puede presumirse la causa de la muerte, se procederá a la autopsia del cadáver por los médicos forenses. Habitualmente obedece a mecanismos traumáticos o a fuerzas extrañas que irrumpen violentamente en el organismo.
Esto brindaría a la población una atención oportuna de la situación para que mejore todo el procedimiento médico legal que se desarrolla a partir de una denuncia. El médico legista tiene importantísimo papel, dentro del equipo investigador. Sobre él recae la responsabilidad de detectar muchos de los elementos probatorios. Es función del Juez y/o del Ministerio Público efectuar un protocolo completo con objetivos generales y específicos y dirigir oficio a Médico Legista. Delitos sexuales en caso de violación.
1. ¿Cuál es la edad de la víctima? 2. ¿Hay señales de violencia o signos de lesión? 3. ¿En qué estado se encuentran los órganos genitales? 4. ¿Hay semen en región genital y/o para genital de la víctima? 5. ¿Hay signos clínicos que permitan comprobar la presencia de psicotóxicos? 6. Psiquiatra, psicólogo, trabajo social ¿Hay trastorno mental y/o físico que permita considerar que la examinada estuvo en estado de indefensión? 7. 8. ¿Padece alguna enfermedad venérea? 9. ¿El hecho que se investiga generó secuelas psicológicas? Como ejemplo, citar la presencia de lesiones; estas huellas de lesiones que acompañan al delito sexual son de carácter leve, moderado o severo. Desaparecen en término de días, por lo que es urgente demostrar su existencia en el primer dictamen. TRAUMATISMO GENITAL EN NIÑAS Y ADOLESCENTES EXAMEN MEDICO LEGAL DE LA VICTIMA EXAMEN GENITAL HOMBRES: Pene, glande, surco blando prepucial, uretra, cuerpo, testículos, bolsa escrotal, ano. MUJERES: Vulva, horquilla vulvar, fosa, navicular, himen, vagina fondo saco, cuello uterino, ano (En mujeres adultas realizar examen ginecologíco completo). EXAMEN PARAGENITAL EXAMINAR: áreas perinela, perirrectal, vesical, pubiano, cara interna de muslos, etc. EXAMEN EXTRAGENITAL EXAMINAR: Cuero cabelludo, rostro, cvidad oral, cuello, tórax, mamas, adbomen, glúteos, muslos, piernas, etc.
En países como los nuestros, la violencia contra los niños está presente en los diferentes grupos sociales, por lo que los casos de traumatismo genital en niñas y adolescentes con o sin abuso sexual, es un motivo de consulta muy frecuente en los servicios de Pediatría. ORIGEN DE LOS TRAUMATISMOS Se pueden identificar dos grupos:
- Traumatismos accidentales
- Traumatismos intencionales (abuso sexual, maltrato físico) CLASIFICACION DE LAS LESIONES POR TRAUMATISMOS GENITALES Grado I. Lesión del clítoris, labios mayores y/o menores, vestíbulo vaginal y/o meato uretral. Grado II. Lesión de himen más uno de los puntos anteriores. Grado III. Lesión de mucosa y pared vaginal más uno de los puntos anteriores. Grado IV. a. Lesión de pared vaginal que interesa músculos y/o uretra más de 1cm. Traumatismos genitales accidentales a. Accidentes domésticos como caída a horcajadas sobre objetos delgados como sillas, caños de bicicleta, el borde de la tina, entre otros. b. Accidentes de tránsito, e que se presenta acompañado de traumatismos de otras zonas del cuerpo. c. Traumatismos relacionados con la práctica de deportes. d. Accidentes, en los cuales la niña se golpea o recibe el impacto de un objeto romo o filoso. Evaluación médico-legal del abuso sexual infantil. Existen diferentes definiciones de lo que se considera abusos sexuales a niños, niñas y adolescentes: definiciones desde el marco de la protección infantil, definiciones de la Justicia Penal, definiciones clínicas. Si bien tienen muchos elementos en común, también presentan diferencias debidas, fundamentalmente, a los distintos marcos de referencia de los cuales se originan. El diagnostico de abuso sexual de niñas y niños siempre es un difícil desafío para el médico forense. En la mayoría de los casos el agresor es un familiar o una persona muy allegada. Diferencia de más de 4-6 años entre la víctima y el abusador. No puede haber consentimiento de la víctima si es menos de 14 años. Puede producirse mediante violencia, seducción o engaño. Evaluación del abuso sexual infantil Pueden ser físicos: ardor o dolor en zonas genitales, infecciones de transmisión sexual, lesiones en la zona genital, manchas o restos de semen en genitales, ropa o boca, molestias al andar y al sentarse, o dolor al orinar. Indicadores emocionales Los indicadores también pueden tomar forma de manifestaciones emocionales del estrés: como volver a orinar en la cama, trastornos de la alimentación y problemas de sueño. Quejas frecuentes sobre dolor de cabeza o abdomen, frecuentes vómitos. La aparición de miedos abruptos, el aislamiento social, los llantos aparentemente sin motivo. Fases del abuso sexual. 1. Fase de seducción: el fututo agresor manipula la dependencia y la confianza del menos, y prepara el lugar y el momento del abuso. Es en esta etapa donde se incita la participación del niño o adolescente por medio de regalos o juegos. 2. Fase de interacción sexual abusiva: es un proceso gradual y progresivo, que puede incluir comportamientos exhibicionistas, voyerismo, caricias con intenciones
colateral) procedimiento de jurisdicción voluntaria con justa causa Entre primos hermanos (Cuarto grado de línea colateral) Sí Únicamente con dispensa del ordinario de lugar El artículo 272 del Código Penal de la ciudad de México contempla la hipótesis de incesto y las sanciones respectivas: “Se impondrá la pena de prisión a los ascendientes que tengan relaciones sexuales con sus descendentes. La pena aplicable a estos será de meses o años de prisión. Se aplicará esta misma sanción en caso de incesto en hermanos. La intervención como peritos oficiales se da bajo la designación de un Juez del Ministerio Público, ya sea de una víctima o como coadyuvante del representante de la sociedad. Elementos de la violación.
Acto carnal Violencia o amenaza Ausencia de consentimiento por parte de la víctima Puede ser sobre personas de uno u otro sexo. Examen médico-legal de la persona violada Las agresiones sexuales se identifican en base a elementos constitutivos diversos, en el peritaje médico-legal se trata de investigar todos esos elementos, a fin de poder informar al juez con precisión, sin omitir detalle alguno. Violación. Se investigan entonces los signos o huellas de violencia, o de lucha en la consecución de los objetivos sexuales, signos de huellas que deja el acto sexual en las zonas genitales, anales o de entorno. Examen del área paragenital y extragenital El área paragenital se refiere al periné, la pared abdominal anterior en su tercio inferior, las nalgas y la cara interna de los muslos. El área extragenital incluye: cuero cabelludo, rostro, cuello, tórax, abdomen, mamas, rodillas y piernas Interrogatorio Previo al examen físico de rigor se efectuará la anamnesis de la víctima, a fin de obtener de ella, en base a un interrogatorio procedente, todos los hechos recordatorios de su vivencia. Examen físico de la víctima Para determinar el estado de salud de la víctima y posibles enfermedades, signos de embarazo, contaminación venérea, etc. Examen psiquiátrico Para determinar el estado de debilidad mental de la persona. Afirma Hernán Silva que “cuando el coito violatorio no es la consecuencia de violencia física, sino que el violador intimida o amenaza a la víctima estas agresiones morales influyen en su mente y la obliga a realizar el acto sexual, debe el juez auxiliarse por un perito con conocimiento en sexología y psiquiatría forense”. Examen genital Examen a las zonas anexas a los genitales externos. Común al hombre o mujer víctima de violación. Se buscan lesiones que se relacionen con la brutalidad que ha tenido el victimario y la resistencia y oposición de la víctima.
Valoración del aspecto y desarrollo anatómico de los genitales externos. – Su importancia radica en que, en caso de violación presunta, indica si el desarrollo sexual es compatible con la edad cronológica que dicen los documentos personales, pues existen personas que aparentan más edad de la que en realidad tienen. En zonas del cuerpo que pueden ser vecinas a los genitales, o en otras partes específicas alejadas de éstos. Estas áreas (glúteos, parte interna del muslo, región púbica, glándulas mamarias, periné, cuello). Revisión exhaustiva de genitales externos e internos. Violación Las lesiones que se buscan son mordeduras, equimosis, hematomas, heridas contusas producidas por objetos sólidos, la mano o boca del agresor. Es muy importante cepillar con un peine fino los vellos del pubis de la víctima para buscar vellos del agresor. Área Paragenital O zona parasexual, se pueden encontrar lesiones en esas zonas (manos, muñecas, brazos, piernas, rodillas, área circunbucal) cuando se busca acallar a la víctima y vencer la resistencia de la víctima. Examen físico Signos generales Constitucional: estatura, peso, desarrollo musculo esquelético y genital, actitud y fascies En ropa y piel: presencia de fibras, manchas biológicas o de lápiz labial, pelos, señales de lucha, olor a perfume. Aptitud para realizar el coito.- Permite determinar la capacidad para alojar el órgano sexual masculino, porque en muchos casos la penetración se hace imposible y sólo deja huellas. Estudio de la membrana himeneal o himen.- Estudio que se realiza en la mujer de la violación. Desfloración: es la ruptura de la membrana himeneal producida por la penetración.
1. Examen de región anal: Se determina en caso de violación por vía anal (sodomía), puede ser tanto sobre mujeres como en hombre. El ano está formado por un aparato muscular con fibras lisas circulares dispuestas por fuera de la mucosa y que forman el esfínter interno del ano, y con fibras musculares estriadas circulares que forman el esfínter externo del ano. Se buscan, contusiones, excoriaciones, equimosis, hematomas, heridas contusas, moderadas, heridas cortantes, heridas por proyectil por armas de fuego, en piel se busca, semen, heces, pelos, saliva, manchas de sangre del agresor.
