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Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica
(EPOC).
Aspectos radiológicos generales
ÀNGEL GAYETE CARA
Monografías en Neumología 25
Resumen
A pesar de los actuales intentos de clasificar a los pa- cientes con EPOC de acuerdo a fenotipos, al ser la ra- diología una técnica morfológica, el estudio radiológico pulmonar de la EPOC lo seguimos divi- diendo en sus formas clásicas, enfisema y afectación de la vía aérea.
La radiografía convencional de tórax es la primera ex- ploración utilizada en el estudio de la patología pul- monar. En el caso de la EPOC permite detectar signos, principalmente indirectos, de las fases avanzadas de la enfermedad, pero con una baja sensibilidad y es- pecificidad.
La tomografía computarizada (TC) es la técnica de uso general con mayor precisión para el estudio morfoló- gico del pulmón, con una buena correlación con la anatomía patológica macroscópica y con las pruebas de función respiratoria, permitiendo diferenciar desde
fases precoces entre las diferentes formas de enfise- ma (centrilobulillar, panlobular y paraseptal) y de afec- tación de la vía aérea (traqueomalacia, bronquitis crónica, bronquiolitis), así como valorar su distribu- ción, extensión, patologías asociadas y complicacio- nes.
Se ha intentado valorar cuantitativamente ambas for- mas de afectación pulmonar y, además de las valora- ciones visuales subjetivas, se han definido formas más objetivas de cuantificación, visual o mediante aplicaciones informáticas específicas. La tomografía de coherencia óptica es otra técnica de imagen que permite valoraciones cuantitativas de los cambios su- fridos por la vía aérea, tanto morfológicos como fisio- lógicos y bioquímicos. Su aplicación en el tórax es en el ámbito de la investigación, y no pertenece al cam- po del Radiodiagnóstico sino al de la endoscopia res- piratoria.
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ASPECTOS RADIOLÓGICOS
GENERALES
Las técnicas de diagnóstico por la imagen permiten evaluar aquellas entidades patológicas que producen alteraciones morfológicas macroscópicas, por lo que pretendemos obtener de ellas la mayor aproximación posible a una correlación con la anatomía patológica macroscópica. Puesto que en la EPOC se producen cambios en la arquitectura del pulmón, es de esperar que la radiología permita su valoración. Los hallazgos radiológicos que podemos obtener en esta enferme- dad los dividimos en dos categorías, los correspon- dientes al enfisema y los de la afectación de la vía aérea; secundariamente, también podremos evaluar la repercusión sobre el árbol arterial pulmonar y, en definitiva, sobre las cavidades cardíacas derechas. Esta división la hacemos con fines prácticos, ya que en realidad ambas categorías acostumbran a coexis- tir en distintas proporciones, y hablaremos de predo- minio de enfisema o de predominio de vía aérea. Las técnicas de diagnóstico por la imagen que utiliza- mos en la práctica clínica son las habituales en la pa- tología pulmonar, es decir, la radiografía convencional y la tomografía computarizada, siendo la segunda mu- cho más sensible para la detección y caracterización de la patología.
Enfisema
Los cambios morfológicos característicos de esta pa- tología son la destrucción pulmonar, las bullas y la hi- perinsuflación.
RADIOLOGÍA CONVENCIONAL ELa radiografía tiene una escasa sensibilidad y espe- cificidad para la detección de enfisema, además de
una importante variabilidad interobservador. Aunque se pueda detectar hiperinsuflación, esta no es sinóni- mo de EPOC, ya que otras múltiples entidades la pue- den causar, como el asma, la bronquiolitis constrictiva, la linfangioleiomiomatosis, la infección porPneumocystis jirovecii…. Por otra parte, su valo- ración es subjetiva, ya que no permite cuantificar se- veridad, con las limitaciones que esto supone para valorar gravedad, evolutividad de la patología en estu- dios sucesivos, comparación entre pacientes o res- puesta al tratamiento.
SIGNOS DIRECTOS
- Las bullas son el único signo directo de enfisema detectable en una radiografía, y se caracterizan por la existencia de amplias áreas de pulmón hiperclaro surcadas por tractos lineales curvilíneos que no co- rresponden a ninguna estructura anatómica recono- cible, y que corresponden a las propias paredes de las bullas (Figura 1); es frecuente que estos signos sean especialmente reconocibles a nivel retroester- nal en la proyección lateral. Sin embargo, la escasa resolución de contraste de la radiografía hace que estas alteraciones puedan ser no apreciables^1.
SIGNOS INDIRECTOS
- Vasculares. Se estima que la sensibilidad para de- tectar estos signos es del 40%^2 (Figura 2a).
- Ausencia de vasos. Es el resultado de la des- trucción del parénquima pulmonar.
- Vasoconstricción hipóxica (refleja). Se trata de un reflejo protector que se da en las zonas hipó- xicas del pulmón, para redistribuir el flujo san- guíneo a las áreas ventiladas. Se observa como una reducción del calibre vascular, con un afila- miento periférico precoz.
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TABLA I
Signos radiológicos de hiperinsuflación pulmonar.
Aumento del eje craneocaudal
- Descenso diafragmático. En condiciones normales, la cúpula del hemidia- fragma derecho debe estar por encima del extremo anterior de la 7ª costilla.
- Aplanamiento diafragmático.
- En la PA se considera normal si ≥ 15mm
- En la L se considera normal si ≥ 27 mm
- Inversión diafragmática (signo de gravedad, con importante repercusión fun- cional).
- Aumento de la altura pulmonar ( ≥ 30 cm – en el pulmón derecho).
- Apertura del seno costofrénico.
- Visualización de aire por debajo del corazón.
- Visualización de las inserciones diafragmáticas (en condiciones normales la convexidad del diafragma las oculta).
Aumento del eje ánteroposterior
- Aumento del espacio retroesternal ( ≥ 25 mm). Medido en una línea horizon- tal que va desde la pared posterior del esternón (3 cm caudal a la unión en- tre el manubrio y el cuerpo) hasta el cayado aórtico.
- Tórax “en tonel”. Término que describe la morfología del tórax en casos de aumento severo del su diámetro ánteroposterior.
- Horizontalización de las costillas.
sino que el menos enfisematoso, que conserva una mayor capacidad de recuperación elástica se re- trae más que el pulmón enfisematoso vecino 3 (Fi- gura 1a).
TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA (TC)
La tomografía computarizada es la técnica radiológica con mayor sensibilidad y especificidad para el estudio morfológico de la patología broncopulmonar en gene- ral, y también para el de la EPOC. Los equipos actua- les de tomografía computarizada multidetector (TCMD), y sus adquisiciones volumétricas con cortes finos (alrededor de un milímetro) con capacidad de obtener reconstrucciones en cualquier plano del es- pacio con una excelente resolución, ofrecen imágenes que permiten estudiar las diferentes estructuras pul- monares, vasculares, bronquiales y, también, la arqui- tectura del parénquima pulmonar. En este sentido, las imágenes obtenidas permiten valorar morfológica- mente la unidad funcional pulmonar elemental, el lo- bulillo pulmonar secundario, y discernir cuál de sus
porciones y, por tanto, de sus componentes, es el afectado, permitiendo un acercamiento a la patología basado en el análisis de cambios morfológicos es- tructurales a partir de los cuales intentamos estable- cer correlaciones con la anatomía patológica macroscópica. El característico agrandamiento de los diferentes es- pacios aéreos que intervienen en el intercambio de gases, es decir, a partir de los bronquiolos respirato- rios, con destrucción de las paredes alveolares, es identificable por TC desde fases muy precoces, antes de que la entidad sea diagnosticable clínicamente. Esta técnica, no sólo es más sensible para la detec- ción del enfisema, sino que también permite valorar su distribución y extensión. Para el análisis por TC del parénquima pulmonar se recomienda su valoración en estaciones de trabajo, con una amplitud y centro de ventana de 1000-1400 / -600-700 unidades Houns- field (UH)^4. Además, existen aplicaciones informáticas específicas que permiten la manipulación de las imá- genes obtenidas con el fin de aumentar nuestra sen-
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Figura 2.- Enfisema. Signos indirectos. a) Hiperclaridad e hiperinsuflación pulmonar con vasos escasos, reducidos de calibre y am- putados precozmente en el lóbulo superior derecho (), asociada a hiperinsuflación con descenso cisural (flecha). b y c) Hiperinsufla- ción. Costillas horizontalizadas (flecha fina blanca), ángulo costofrénico abierto, aire por debajo del corazón (flecha fina negra), aplanamiento diafragmático en ambas proyecciones (especialmente en la lateral) y aumento de la hiperclaridad retroesternal ().
estima el grado de afectación^6. Este aspecto se trata con detalle en otro capítulo de esta monografía.
Existen distintas formas morfológicas de enfisema, aunque es frecuente que estas coexistan en un mis- mo paciente.
ENFISEMA CENTRILOBULILLAR
En TC, el enfisema centrilobulillar, también llamado acinar proximal, es identificable por la presencia de múltiples áreas redondeadas de hiperclaridad de es- casos milímetros que se ubican en el centro del lobu- lillo pulmonar secundario, que no tienen pared y que contrastan con la atenuación normal del parénquima circundante; en ocasiones es identificable en su inte- rior alguna imagen lineal ramificada que corresponde a la arteriola central, alrededor de la cual se produce la destrucción de las estructuras broncopulmonares 7 (Figura 4a). Este tipo de enfisema es el característico de los fumadores, y acostumbra a predominar en los campos pulmonares superiores. Con frecuencia, es- tas imágenes elementales se agrupan alrededor del centro del lobulillo pulmonar secundario, aunque manteniendo identificable la morfología de dicha uni- dad funcional (Figura 4b).
En ocasiones, podemos identificar en pacientes fuma- dores cambios sutiles de tenue hiperclaridad alrede- dor de las estructuras centrilobulillares, lo que, por su distribución topográfica, podemos suponer se trata de cambios precoces que preceden a la aparición de las características imágenes redondeadas que definen el aspecto TC de este tipo de enfisema (Figura 4c).
En 2002, un estudio longitudinal por TC demostró que los cambios incipientes de enfisema centrilobulillar eran precedidos por tenues opacidades nodulares centrilobulillares características de la bronquiolitis res- piratoria^8 (Figura 4d). Este estudio mostró una buena
correlación entre los cambios patológicos incipientes de la enfermedad y su representación en técnicas de imagen. Es conocido que la pequeña vía aérea (menor de 2 mm de calibre), aunque ofrece una escasa resis- tencia en el pulmón normal, es el punto de mayor obs- trucción en la EPOC; recientes estudios de investigación con técnicas de microTC 9-10^ han permiti- do demostrar que el enfisema centrilobulillar se aso- cia a afilamiento y obliteración de los bronquiolos terminales, que precede a la aparición del enfisema. En otro capítulo de esta monografía se tratará con de- talle la patología de la pequeña vía aérea.
ENFISEMA PANLOBULILLAR El enfisema panlobulillar afecta a la totalidad del lobu- lillo pulmonar secundario, conduciendo a una des- trucción uniforme del parénquima que se ha descrito de forma muy ilustrativa como “simplificación” de la arquitectura pulmonar, en la que ya no es posible re- conocer el lobulillo pulmonar secundario (Figura 5a). Puede ser el resultado de la progresión del enfisema centrilobulillar del fumador, y predominar en los cam- pos pulmonares superiores o afectar de forma difusa al pulmón, o estar causado por el déficit homozigoto de α-1-antitripsina, en cuyo caso acostumbra a pre- dominar en los campos pulmonares inferiores. Esta forma de hiperclaridad difusa puede plantear el diagnóstico diferencial con la bronquiolitis constricti- va, aunque en esta no hay destrucción parenquima- tosa y se presenta con bronquios dilatados de paredes engrosadas junto a vasoconstricción hipóxica 11.
ENFISEMA PARASEPTAL El enfisema paraseptal también se ha llamado acinar distal, y en él la destrucción parenquimatosa se pro- duce en la porción distal del lobulillo pulmonar secun- dario, de forma característica a nivel subpleural
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Figura 4.- Enfisema centrilobulillar. a) Hiperclaridades focales redondeadas sin pared, con imágenes lineales ramificadas en su cen- tro. b) Hiperclaridades más extensas que mantienen reconocible la arquitectura lobulillar del pulmón. c) Tenues hiperclaridades peri- vasculares. d) Nódulos centrilobulillares por bronquiolitis, patología que precede a la aparición del enfisema.
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Figura 5.- Enfisema pulmonar. a) Panlobulillar, con desaparición de la arquitectura pulmonar normal (*) y paraseptal subpleural (fle- cha). b) Paraseptal subpleural (flechas). c) Paraseptal perivenoso, en relación a los septos interlobulillares (flecha fina), y subpleural (flecha gruesa). d) Bullas: Áreas de enfisema paraseptal mayores que 1 cm.
cuando el bronquio se proyecta axialmente en la ima- gen radiológica lo vemos como una estructura anular (Figura 6b).
Sin embargo, estos hallazgos tienen una escasa sen- sibilidad para detectar bronquitis crónica, y sólo se ob- servan en el 18% de los casos 14. Por otra parte, también tienen una baja especificidad, ya que pueden observarse en sanos no fumadores, asma, bronquiec- tasias y bronquitis aguda. Puede ser útil comparar con exploraciones anteriores, para valorar posibles cam- bios que pueden indicar una agudización de su patolo- gía crónica (exacerbación), ya que en estos episodios las imágenes lineales se pueden hacer más evidentes, gruesas y de contornos imprecisos, y se pueden iden- tificar imágenes tubulares densas que representan bronquios ocupados por secreciones (Figura 6c).
TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA
Los bronquios normales se observan por TC como imágenes tubulares ramificadas de paredes finas y con un calibre progresivamente decreciente.
Los bronquios se hallan en el centro del lobulillo pul- monar secundario, por donde discurren junto a la ar- teria pulmonar. Su calibre se valora visualmente en relación al de la arteria acompañante, con una rela- ción arterio-bronquial igual a cualquier nivel, de 0,98±0,14 (0,53-1,39)^15 ; de forma general, se consi- dera que la relación normal es de 1:1.
Los signos radiológicos de la bronquitis crónica en TC son los descritos para la radiología convencional, pero evidenciados con mucha más fiabilidad y en fases mu- cho más precoces. Así pues, podremos observar, en el contexto de un pulmón más o menos hiperclaro, la existencia de unos bronquios con paredes engrosadas y una morfología tubular en la que se pierde la normal disminución gradual de su calibre (Figura 7a-b). Para su correcta valoración se requiere analizarlos con una ventana de TC diferente de la recomendada para el pa- rénquima pulmonar; en este caso deberá ser de 1000- 1400 / -450 UH 44 , y los cortes tan finos como sea posible, ya que, debido a la disposición oblicua del eje del bronquio respecto del plano de corte, su pared se verá más engrosada y su luz más estrecha cuanto más
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Figura 6.- Bronquitis crónica. Radiología convencional. a) Marcado patrón bronquial de predominio izquierdo. b) Localizada de la ba- se pulmonar izquierda: Patrón lineal con imágenes anulares que corresponden a bronquios dilatados con paredes engrosadas vistos axialmente. c) Otro paciente (localizada base pulmonar derecha): Imágenes más abigarradas, tubulares y mal definidas, en exacer- bación de EPOC con secreciones bronquiales retenidas.
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Figura 7.- Bronquitis crónica. a y b) Pulmones hiperclaros con bronquios de paredes levemente engrosadas y pérdida de su normal afilamiento progresivo (flecha). c y d) Otro paciente, en fase de exacerbación de su EPOC: Bronquios dilatados, tubulares, con pare- des engrosadas y contenido endoluminal por secreciones (círculos).
Los cambios inflamatorios de la pequeña vía aérea se correlacionan con el engrosamiento de la pared carti- laginosa de las vías mayores^16. Esto concuerda con los resultados de un estudio clinicorradiológico que en- contró relación entre el porcentaje del área de una sección axial del bronquio segmentario apical del ló- bulo superior derecho que corresponde a pared y el FEV 1 , el FVC y el cociente entre el volumen residual (VR) y la capacidad pulmonar total (TLC), pero no con la capacidad de difusión para el monóxido de carbo- no (DLCO)^17. Se escogió el bronquio del segmento api- cal del lóbulo superior derecho por su orientación espacial, habitualmente perpendicular al plano de cor- te del estudio de TC, lo que lo hace fácilmente reco- nocible y de valoración reproducible.
SEGMENTACIÓN Y ANÁLISIS AUTOMÁTICO DE LA VÍA
AÉREA
El desarrollo tecnológico de la TC, y la universalización de los equipos mutidetector, que ha conducido a que en la actualidad obtengamos de forma rutinaria estu- dios de alta resolución en adquisiciones volumétricas, ha llevado al desarrollo de aplicaciones informáticas específicas que, utilizando la información digital obte- nida del estudio global del tórax, permiten la identifi- cación automática de aquellos píxeles que corresponden a la vía aérea. Estos programas aportan segmentaciones automáticas del árbol traqueobron- quial, a partir de las cuales definen los ejes de sus di- ferentes ramificaciones y permiten la representación de imágenes reformateadas que corresponden a pla- nos ortogonales a dichos ejes, independientemente de su disposición espacial en relación al plano de corte de la adquisición original de la TC.
En esos planos ortogonales al eje del árbol traqueo- bronquial se pueden calcular índices cuantitativos de la morfología de la vía aérea, como diámetros bron-
quiales, engrosamientos y áreas de sus paredes, lon- gitudes de segmentos bronquiales, índices de afila- miento bronquial y patrones de ramificación 18.
Estos estudios, complejos y que requieren aplicacio- nes de análisis de imagen específicas, se justificarían porque se ha demostrado que la valoración morfoló- gica cuantitativa de las vías aéreas más pequeñas analizables (sexta generación) correlaciona mejor con las pruebas de función respiratoria que la efectuada sobre vías aéreas mayores, de tercera generación 19.
Recientemente se ha propuesto un método para ex- traer información del atrapamiento aéreo, cuantitati- vamente a partir de las exploraciones de TCMD 20. La segmentación del atrapamiento aéreo por afectación de la pequeña vía aérea, asociada a la segmentación del enfisema, aportan una buena correlación con los parámetros principales de las pruebas de función res- piratoria, lo que sugiere que la cuantificación de los componentes del atrapamiento aéreo secundarios al enfisema y a la patología de la pequeña vía aérea puede tener un potencial para encontrar diferencias fenotípicas en pacientes con EPOC.
TOMOGRAFÍA DE COHERENCIA ÓPTICA
La tomografía de coherencia óptica no forma parte de la radiología, sino que es una técnica de imagen to- mográfica óptica ampliamente utilizada en oftalmolo- gía, y de reciente aplicación endoscópica para el estudio de la vía aérea, actualmente de uso en el ám- bito de la investigación 21. Esta técnica, escasamente invasiva, es similar a la ecografía de tipo B, pero en lu- gar de utilizar ultrasonidos emite una luz de baja co- herencia próxima al infrarrojo, a partir de un diodo superluminiscente de unos 1300 nm, que permite vi- sualizarin vivo estructuras celulares y extracelulares hasta tres milímetros por debajo de la superficie de
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riano en cerca de la mitad de los casos(Haemophi- lus influenzae, Streptococcus pneumonia, Moraxella catarrhalis o, con menos frecuencia, Pseudomona aeruginosa), vírico en un tercio(Rhinovirus) y en el resto de los casosChlamydia pneumoniae, Mico- plasma pneumoniae u otros patógenos respiratorios. Cuando se dan exacerbaciones frecuentes, o una exacerbación que requiere ventilación asistida, se debe sospechar laPseudomona aeruginosa 24. En el resto de los casos el desencadenante no se puede definir, pero probablemente se relacione con la ex- posición a contaminación atmosférica, polvo, vapo- res o humos 25. La exacerbación se debe distinguir de otras patologías, infecciosas o no, que pueden cur- sar clínicamente de forma similar, como la neumo- nía, la insuficiencia cardíaca, el neumotórax, el derrame pleural, el tromboembolismo pulmonar o las arritmias cardíacas.
Los parámetros cuantificables en estudios volumétri- cos de TC de los cambios estructurales del pulmón, enfisema y engrosamiento de la pared bronquial, se asocian con la frecuencia de las exacerbaciones, con independencia de la obstrucción al flujo aéreo medida en espirometría 26.
Desde el punto de vista radiológico, la infección en los pacientes EPOC puede tener diversas presentaciones, algunas de ellas con particularidades reseñables.
AFECTACIÓN BRONQUIAL / BRONQUIOLAR
Es la forma de presentación más frecuente, que se caracteriza por una acentuación del patrón bronquial preexistente, que en la radiografía convencional se hace más marcado y de contornos más imprecisos, pudiendo identificarse impactaciones mucosas que pueden ser lineales o ramificadas. La TC permite identificar con más precisión estas alteraciones mor-
fológicas, cuya expresión a nivel distal condiciona la aparición de un patrón de árbol en brote, debido a bronquiolitis.
NEUMONÍA
En las áreas de pulmón sin o con escasa destrucción parenquimatosa, la neumonía se manifiesta radiológi- camente por su patrón característico de ocupación de espacio aéreo, con opacidades nodulares mal defini- das, confluentes, que conducen a la aparición de áre- as extensas de una opacidad que sustituye al aire alveolar, y que puede estar surcada por broncograma aéreo. Sin embargo, en pacientes con un grado mayor de enfisema, o con bullas, la neumonía puede pre- sentar un aspecto heterogéneo, con imágenes aéreas en el interior del foco de consolidación; esto puede hacer sospechar que se trata de una neumonía ne- crotizante, o que se ha formado un absceso, cuando en realidad estas imágenes corresponden a los focos de destrucción pulmonar preexistente, rodeados de consolidación de las porciones más conservadas del pulmón. Este aspecto radiológico se ha descrito como “en queso de Gruyère” (Figura 8a-b).
OCUPACIÓN DE CAVIDADES PREEXISTENTES
Sin embargo, las cavidades o bullas preexistentes no siempre quedan preservadas y morfológicamente in- modificadas en los procesos infecciosos; en ocasio- nes puede aparecer en su interior un nivel hidroaéreo (Figura 8c), lo que debe sugerir la presencia de infec- ción, hemorragia o neoplasia.
En otras ocasiones, la cavidad se puede rellenar com- pletamente de líquido, y mostrar un aspecto radiológi- co de densidad más o menos esférica que puede simular patología neoformativa; en estos casos, el dis- poner de exploraciones anteriores puede sugerir el
diagnóstico, y el control evolutivo tras tratamiento an- tibiótico permitirá confirmar su naturaleza (Figura 9).
Por último, las lesiones cavitarias pueden sufrir cam- bios que pueden sugerir infección crónica, como una
pared engrosada, lo que ocurre en las infecciones por Aspergillus 27 , y que puede ser indistinguible de algu- nas neoplasias, o la aparición en su interior de una es- tructura redondeada, sólida, heterogénea, móvil y con
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Figura 8.- EPOC e infección. a y b) Consolidaciones neumónicas heterogéneas, con imágenes aéreas en su interior por enfisema que simulan cavitación (aspecto en queso de Gruyère). c) Bullas subpleurales paramediastínicas derechas; una de ellas con nivel hi- droaéreo (flecha).
Figura 9.- Bullas infectadas. a) Radiología convencional: Imágenes nodulares en ambos pulmones y derrame pleural izquierdo. b) TC: Enfisema centrilobulillar, paraseptal y bullas bilaterales, de predominio derecho. En disposición subpleural de ambos pulmones existen imágenes nodulares (flechas). c) TC 3 semanas después: Los nódulos han desaparecido, comprobándose que se trataba de bullas sobreinfectadas, rellenas de líquido.
nar circundante.
EPOC Y CÁNCER DE PULMÓN
La EPOC y el cáncer de pulmón son dos de las más importantes causas de morbimortalidad en todo el mundo; comparten en su desarrollo un factor de ries- go, la exposición al humo de tabaco, y una predispo- sición genética, ya que sólo una parte de los fumadores desarrollan estas enfermedades.
La EPOC es un factor mayor de riesgo de cáncer de pulmón independiente del tabaco, que, además, influ- ye negativamente en la supervivencia de estos pa- cientes 28-29^. El cáncer de pulmón se asocia con frecuencia a diversos cambios patológicos en el pul- món vecino; mientras en el parénquima distal al tumor son frecuentes los cambios inflamatorios secundarios, los relacionados con la EPOC se encuentran habitual- mente distribuidos difusamente por el pulmón, afec- tando a las vías aéreas mayores (bronquitis crónica), a las pequeñas vías aéreas (bronquiolitis) y a los espa- cios alveolares (enfisema).
Hay evidencia de una agregación familiar en cánceres de pulmón de aparición tardía, y no la hay en los cán- ceres en jóvenes o en no fumadores^30 ; sin embargo, los fumadores con historia familiar de cáncer de pul- món de aparición precoz en parientes de primer gra- do, tienen un mayor riesgo de padecer cáncer a partir de los 60 años que los fumadores sin historia familiar, que es más frecuente entre pacientes de raza negra^31.
Recientemente, múltiples estudios están identificando numerosos factores genéticos, epigenéticos y mole- culares que a través de mediadores inflamatorios co- munes comparten la responsabilidad de promover el desarrollo de ambas enfermedades, EPOC y cáncer de pulmón 32.
Los recientemente publicados resultados delNational Lung Screening Trial (NLST) han demostrado por pri- mera vez una reducción en la mortalidad por cáncer de pulmón en los sujetos participantes en un progra- ma de cribado anual con TC de baja dosis, compara- dos con un grupo seguido con radiografía pósteroanterior de tórax, reducción que ha sido del 20%; en el mismo estudio, la tasa de mortalidad de cualquier causa también fue un 6,7% menor en el grupo cribado con TC 33.
Las limitaciones, de costes y falsos positivos, del cri- bado, hacen deseable aumentar su especificidad, se- leccionando aquel grupo de individuos en el que se pueda obtener un mayor beneficio. Dirigiendo el criba- do a los fumadores con evidencia de obstrucción al flu- jo aéreo o enfisema, el porcentaje de cánceres detectados podría aumentar^34. Con el conocimiento ac- tual, el cribado de cáncer de pulmón se podría optimi- zar dirigiéndolo a individuos fumadores seleccionados en base a criterios espirométricos y genéticos.
En nuestro entorno, la tasa (densidad) de incidencia de cáncer de pulmón en los pacientes con EPOC es de 16,7 casos / 1000 personas-año^35 , y se ha sugeri- do que el enfisema es un mayor predictor del desa- rrollo de cáncer que la obstrucción al flujo aéreo 36.
Los pacientes con enfisema bulloso tienen un riesgo de padecer cáncer de pulmón 32 veces mayor que el resto, habitualmente de célula no pequeña, y con un pronóstico peor, ya que con frecuencia reciben trata- miento en un estadio avanzado^37.
En los pacientes con EPOC la sospecha radiológica de la existencia de un carcinoma broncogénico se puede establecer por los mismos criterios morfológicos que en cualquier otro, en función del tamaño, morfología, densidad y relaciones con el parénquima pulmonar
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circundante (Figura 11). Sin embargo, el enfisema bu- lloso puede influir en la morfología habitual del carci- noma, tanto en su extensión como en su interfase con el pulmón, al no poder crecer globalmente, en todas las direcciones, como lo haría en un pulmón sin la destrucción y desorganización propia del enfisema bulloso. Esto hace que el cáncer, al tender a crecer en el pulmón que permanece respetado, adquiera mor- fologías inhabituales, abigarradas, en forma de opaci-
dades mal definidas o que se parecen a las bandas parenquimatosas de los cambios fibrosos postinfla- matorios 37. En la TC también hay que prestar atención a los engrosamientos focales (nodulares o masas) o difusos que aparecen en las paredes de las bullas, el aumento o disminución rápido del aumento de la bu- lla, la rectificación de su contorno o la aparición de un nivel hidroaéreo, ya que pueden corresponder al de- sarrollo de carcinomas broncogénicos 38.
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Figura 11.- EPOC y cáncer de pulmón. Enfisema centrilobulillar y paraseptal y cánceres sincrónicos en ambos lóbulos superiores.
