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L
a marcha se produce como resultado de la acción coordinada de diversos sistemas musculares. El hombre, por su condición bípeda, utiliza principalmen- te los de la cintura pélvica y miembros inferiores, aunque, en menor medida, la cintura escapular, tronco y los superiores también contribuyen a la perfección del movimiento. Determinados procesos neurologicos modifican las caracteristicas de la marcha normal como consecuencia de la altera- ción de la fuerza de los músculos que intervienen, o de la coordinación que debe existir entre ellos, condicionando una marcha característica de cada situa- ción. El interes del conocimiento de los meca- nismos de la marcha y de sus alteraciones reside en su utilidad como herramienta para el diagnóstico diferencial entre diver- sas enfermedades neurológicas. En este trabajo vamos a recordar cual es el mecanismo de la marcha normal y las modificaciones mas típicas que se produ- cen en el curso de diversas enfermedades, para terminar utilizando estos conocimien- tos en el diagnóstico diferencial entre la afectación del sistema nervioso central y el periférico por un lado y de estas últimas enfermedades entre sí, de acuerdo con el siguiente esquema: A) MEC ANISMO DE LA MARCHA NORMAL.
B) T IPOS PRINCIPALES DE MAR-
CHA PAT OLÓGICA.
C) DIAGNÓST ICO DIFERENCIAL DE
LAS ENFERMEDADES NEURO-
MUSCULARES EN FUNCIÓN DEL
T IPO DE MARCHA.
A) MECANISMO DE LA
MARCHA NORMAL
En la marcha normal siempre hay un pie apoyado en el suelo (estático) y el otro avanzando, en el aire (dinámico). Cuando un pie apoya , el otro despega , de forma que cuando uno es estático el otro es dinámico y viceversa. En esto se distinguen de la carrera o el salto en los que ambos pies se situan en el aire al tiempo. El peso del cuerpo se mantiene en el miembro estáti- co, pasando alternativamente de uno a otro miembro a medida que se desplaza el centro de gravedad. La extremidad se convierte en estática en el momento en que el pie apoya en el talon. El apoyo, se desplaza progresivamen- te por el borde interno del pie hasta acabar en el dedo gordo que es el ultimo apoyo antes del despegue, tras el cual se convier- te en dinámica. La extremidad dinámica despega con el pie en flexión y progresivamente va exten- diendose a medida que el miembro avanza hacia delante para acabar el ciclo apoyan- do de nuevo en el suelo por el talon con el pie en extensión.
ALTERACIONES DE LA MARCHA
José María López-T erradas Covisa
Conviene, por razones didacticas, descom- poner el mecanismo de la marcha en tres pasos principales: despegue, avance y apoyo.
- Despegue. Cuando se inicia el movi- miento, el miembro dinámico se eleva y se lanza hacia delante impulsado por los musculos distales (sóleo y gemelos). La musculatura de la cintura pélvica y el músculo cuadriceps del miembro estático mantiene fija la pelvis, evitan- do que bascule, con la rodilla bloquea- da en extensión.
- Avanc e. El miembro dinámico se eleva en el aire desplazandose hacia delante. Para ello se realiza la antever- sión del muslo (iliopsoas), flexión de la rodilla y extensión del pie, mientras los glúteos mantienen fija la pelvis, evi-
tando que caiga del lado del miembro dinámico. Durante esta fase del movi- miento el pie se extiende (flexión dor- sal) progresivamente, evitando que la punta arrastre por el suelo, intervi- niendo en ello la musculatura distal de la extremidad.
- El apoyo en el suelo se alcanza por el talón con la rodilla ligeramente flexio- nada, La extremidad es impulsada por los musculos distales (sóleo y gemelos) que flexionan el pie desenrrollandole de atrás a delante sobre su parte inter- na en el sentido talón-punta hasta que el pie apoya unicamente en el dedo gordo, inmediatamente el pie abando- na el suelo para oscilar hacia delante trasformandose la extremidad de nuevo en dinámica.
MIEMBRO EST ÁT ICO
El apoyo del miembro estático comienza por el talón en el miembro más adelantado, progresando por el borde interno para acabar en el dedo gordo en el despegue.Los músculos involucrados en este movimiento son los gemelos y sóleo.
MIEMBRO DINÁMICO
El pie del miembro dinámico se encuentra fuertemente flexionado en el despegue. Durante su recorrido se va deflexionando, evitando así rozar con la punta por el suelo, de forma que en el apoyo está extendido.Los músculos que intervienen son el tibial anterior y los peroneos
B) T IPOS PRINCIPALES DE
MARCHA PAT OLÓGICA
El tipo de marcha es un dato semiológico de primer orden en el diagnóstico diferen- cial de los trastornos neurológicos que afectan al sistema muscular tanto primaria como secundariamente. La marcha puede alterarse como conse- cuencia de disminución de la fuerza mus-
cular, alteración de la coordinación entre agonistas y antagonistas, causas funciona- les y combinaciones entre ellas.
- Deficit de fuerza (Paresias). La paresia puede ser de origen central o periféri- co. a) La paresia es de origen periférico cuando se produce como consecuen- cia de la afectación del musculo, del nervio periférico, del asta anterior
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- Causas Funcionales.
Marcha antialgica. Cuando la mar- cha provoca dolor en un miembro, el apoyo sobre el mismo se reduce, proyectando rápida y vigorosamente el miembro sano, que aumenta su tiempo de apoyo. Marcha histérica. Mas frecuente en niños de lo que se piensa y muy variable en su morfologia, se carac- teriza por su incongruencia, por la contradicción que se encierra en su expresión con un trastorno neurolo- gico concreto, pudiendo parecer desequilibrada en algún momento y realizar despues prodigios de equili- brio para recuperar la posición erec- ta tras alguna contorsión extraña.
C) DIAGNÓST ICO
DIFERENCIAL DE LAS
ENFERMEDADES
MU SCU LARES EN FU NCIÓN
DEL T IPO DE MARCHA
Es sumamente útil conocer los datos que nos permitiran sospechar el diagnóstico de algunos síndromes neurologicos en fun- ción de las alteraciones clínicas, ahorrando costosas y molestas exploraciones, para descartar otros patologías.
Algunos procesos afectan preferentemente a la musculatura proximal y otros a la dis- tal. La paresia proximal condiciona una marcha balanceante, de pato, perfecta- mente distinguible de la marcha en stepag- ge, típica de la paresia distal ocasionada por las neuropatías periféricas, que por esto son fácilmente identificables bajo cri- terios exclusivamente clínicos.
No ocurre lo mismo con las alteraciones musculares primarias, que ocasionan una marcha de pato, indistinguible de la que condiciona la atrofia espinal. Para diferen- ciarlas clinicamente es necesario observar otras alteraciones, como el trofismo o las
alteraciones del sistema nervioso autóno- mo, tales como hipersudoración, frialdad de extremidades o cambios de coloracion dermicos por vasodilatacion capilar. En la tabla I se presenta el diagnóstico diferen- cial de estos procesos en base a las altera- ciones clínicas exhibidas.
A menudo el tipo de marcha permite reco- nocer el origen de la alteración neurologi- ca, por lo que, para diferenciarlos, recorda- remos a grandes rasgos los principales sig- nos clínicos que, junto con el tipo de mar- cha, distinguen unos procesos de otros (tabla II).
Alteraciones del asta anterior medular. Los cambios que producen en el músculo se conocen como atrofia espinal, contrapo- niendose a los de distrofia muscular de las alteraciones musculares primarias. Si en edades tempranas la hipotonía es el signo mas evidente, en edades mas tardías predo- mina la alteración de la marcha, con balanceo de caderas y maniobra de Gowers como consecuencia de la paresia de los músculos de la cintura pelvica. Alteraciones del nervio periférico. S e afecta la musculatura distal, por lo que la sintomatologia es muy diferente producien- do una marcha en stepagge, facilmente dis- tingible de la afectación de asta anterior y
TABLA I
Paresia Marcha Trofismo Signos vegetativos Musculo Proximal Balanceante Hiper No Nervio Distal Stepagge Atrofia A veces Asta anterior Proximal Balanceante Hipotrofia Si
TABLA II Psiquismo Reflejos Tono Trofismo Proceso central Disminuido Aumentados Aumentado Variable Asta anterior Normal Disminuidos Disminuido Atrofia Nervio periférico Normal Disminuidos Disminuido Atrofia Músculo Normal Variable Disminuido Variable
del musculo en base a criterios exclusiva- mente clínicos. Otros signos clinicos importantes para el reconocimiento de esta patología son los pies cavos, la atrofia distal tanto en miembros inferiores como en las manos y la hipo o arreflexia miotática.
Alteraciones musculares primarias. S e afecta la musculatura proximal, como en la atrofia espinal, por lo que tambien se manifiesta por marcha balanceante y maniobra de Gowers al incorporarse desde el suelo. Pero es posible diferenciarlas cli-
nicamente porque en la atrofia espinal son muy frecuentes las fasciculaciones lingua- les y, al afectarse también el asta interme- dia, aparecen sintomas de afectacion del sistema vegetativo, como sudoracion en extremidades, frialdad en las piernas y cambios de coloracion dermica. En el siguiente diagrama de flujo (figura 1), se muestra el proceso lógico del diag- nóstico de los grandes síndromes neuro- musculares empleando criterios exclusiva- mente clínicos.
DISMINICION DE FU ERZA
HIPORREFLEXIA HIPOT ONÍA
S.N.P.
MARCHA DE PAT O GOWERS +++
SÍNT OMAS VEGETAT IVOS FASCICULACIONES
AT ROFIA ESPINAL
MARCHA ST EPAGGE AT ROFIA DIST AL PIES CAVOS
NEU ROPAT ÍA
HIPERT ROFIA GEMELOS PIES EQUINOS
DIST ROFIA MU SCU LAR
HIPERREFLEXIA HIPERT ONÍA HIPOPSIQUISMO
S.N.C.
SI
SI
SI
SI
NO
NO
Figura 1.
