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EJEMPLOS Y CONCEPTOS DE

EVENTO (CENTINELA, ADVERSO Y

CUASIFALLA)

VIVIAN ANDREA DOMINGUEZ MELENDEZ

EVENTO CENTINELA.

• El evento centinela (E.C) daño sufrido por el paciente, como consecuencia del proceso de atención (aquel que causó la muerte de paciente o puso en grave riesgo la vida de éste o pérdida permanente y grave de una función), siempre y cuando la muerte o la pérdida de la función no estén relacionadas directamente a su padecimiento. - Muerte no asociada directamente a la razón de internamiento. - Pérdida de la Función de un órgano o extremidad no asociada directamente a la razón de internamiento - Error en la realización de un procedimiento/cirugía. - Muerte materna - Paciente al cual se le administra un medicamento por error y es necesario activar código azul (aún si no se dio RCP). - Paciente al que por un error médico fue necesario aplicar maniobras de RCP y sobrevive - Suicidio dentro del área hospitalaria. - Violación, maltrato u homicidio de cualquier paciente. - Transmisión de una enfermedad o afección crónica como resultado de una transfusión de sangre, hemo componentes o trasplantes de órganos o tejidos. - Robo de infante - Complicación quirúrgica grave. - Retención de material o instrumentación en quirófano. - Trauma al nacimiento. - Lesión vaginal durante el parto.

CUASI FALLAS.

• También llamado casi

falla o quasifalla, la

cuasifalla se define

como un evento o acto

inseguro y/o peligroso

que puede producir un

daño y que ha sido

evitado por casualidad

o intervención

oportuna; sirven de

aviso de la posibilidad

que ocurra un evento

adverso.

• Error^ en^ la^ medicación^ que^ es^ detectado^ previo^ a^ su administración al paciente.
• Error en un procedimiento/cirugía que se detecta previo a iniciar dicho procedimiento.
• Técnica de cuidado de catéter incorrecta que aún no ha ocasionado una flebitis.
• Error u Omisión de técnicas para la prevención de Úlceras por Decúbito, que aún no ha ocasionado una úlcera por decúbito
• Error en la Identificación de paciente (registro de datos en los formatos, preguntar al paciente, revisar brazalete, etc.) que se detecta previo o durante el proceso con el paciente
• Omisión en la identificación de Recién Nacido, que se detecta antes de salir de la Sala de Atención del Parto/Cesárea
• Omisión de cualquier paso de la Comunicación Efectiva detectada durante el proceso de atención de paciente.