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Historia Clínica
Ficha de identificación
Nombre: Sebastián
Edad 25 años
FM 25 feb 99
Lugar de residencia: Orizaba
Religión: bautista
Tipo de sangre 0+
Ed civil: soltero
Ocupación: ingeniero civil
Sexo: masculino
Antecedentes Heredofamiliares
Padre presenta diabetes desde hace 20 años se trata con metformina y losartan sin complicaciones XXXXXX
Padre vivo con antecedentes de diabetes mellitus tipo 2 e hipertensión arterial de 20 años de diagnóstico en tratamiento con metformina 1 cada 12 horas y losartan 1 cada 24 horas sin complicaciones crónicas o agudas de dichas enfermedades.
Madre finada a los 65 años secundaria a cáncer colorectal
Resto sin antecedentes de importancia médica.
Antecedentes no patológicos:
Paciente masculino de 25 años, originario y residente de Orizaba, ver, soltero, de ocupación ingeniero civil, tipo de sangre 0+, religión bautista; habita en casa propia de material perdurable con 3 cuartos en los cuales habitan 3 personas, cuenta con todos los servicios de urbanización, con cocina fuera de los cuartos, dieta balanceada, actividad física moderada, zoonosis positivo a perros, gatos y aves de corral; toxicomanías positivas a tabaco a razón de 1 cajetilla diaria desde hace 10 años y alcoholismo a razón de 6 latas de cerveza diarias desde hace 3 años, sin convivencia con personas portadoras de enfermedades infectocontagiosas, refiere contar con todas sus inmunizaciones, no presenta cartilla de vacunación.
Antecedentes personales patológicos (si no hay, preguntados y negados)
Crónicos degenerativos: hipertenso de 25 años de evolución en tratamiento con losartan 50mg cada 24 horas, sin complicaciones, lupus eritematoso sistémico de 3 años de evolución en tratamiento con cloroquina 1 cada 24 horas.
Quirúrgicos: amigdalotomía a los 2 años sin complicaciones. Apendicetomía que se complica y requiere laparotomía exploratoria hace 4 años.
Trasfusiones: positivo, hace 4 años por complicaciones de apendicetomía requirió 6 concentrados hemáticos, sin reacciones anafilácticas, de tipi O-
Enfermedades de la infancia: asma diagnosticada a los 5 años en control con medicamento de rescate con salbutamol, presenta última crisis hace 1 semana. (También exantemáticas, rubeola, sarampión, mononucleosis, varicela, Kawasaki, roséola, parotiditis, faringitis por esteptococo)
Traumáticos: fractura de tibia y peroné hace 4 años tratada con reducción y fijación abierta con placa.
Alergias: Alergia al paracetamol a los 5 años, presenta angioedema.
Hospitalizaciones: presenta 6 hospitalizaciones en el año por anemia severa, hace 1 mes presentó hospitalización por 18 días en Unidad de cuidados intensivos.
Antecedentes GYO
Menarca 12 años, ciclo regular 28x3 sangrado abundante, con dismenorrea, FUM 01.12.23, IVSA a los 15 años con 17 parejas sexuales, MPF DUI, con antecedente de Neiserria Gonorrea, clamidia, VPH, VIH; G2 A1 P1 C0 ultimo parto con producto masculino de 38 SDG de 4.800 kg de peso, aborto inducido hace 4 años, DOCACU hace 1 años con resultado negativo, DOCMA hace 1 años con BIRADS 4.
Padecimiento Actual
Paciente masculino de 25 años que acude a consulta por cefalea de gran intensidad la cual inicia hace 12 horas de tipo oleocranena y punzante, de intensidad 8/10 en escala de EVA, la cual incrementa con la luz y el sonido y que mejora con el reposo, refiere presentar mismo cuadro es desencadenado por estrés desde hace 4 meses, refiere ingerir 2 tabletas de paracetamol de 500mg hace 4 horas, sin remisión del dolor, presenta síntomas acompañantes mareos, vomitos y tinitus.
Interrogatorio por aparatos y sistema
Neurológico: Dolor neuropatico, diplopía, madarosis, hipoacusia, fosfenos, acufenos, tinitus migraña, cefalea, ataxia, temblores, clonus, convulsiones, parestesia.
Cardiopulmonar: palpitaciones, dolor, disnea, cianosis, taquicardias, bradipnea, agitación, tos.
Torax: normolineo, simétrico, caja torácica integra, sin utilización de musculatura accesoria, con adecuada mecánica ventilatoria, con adecuados movimientos de amplexion y amplexacion, fremito palpable, sin disnea, claro pulmonar a la percusión en campos pulmonares, con murmullo vesicular presente en ambos hemitorax, sin ruidos agregados, precordio rítmico de buen tono intensidad y frecuencia en focos cardiacos, sin presencia de soplos o agregados.
Abdomen: simétrico, sin abultamiento o hundimientos, sin presencia de hematomas, con cicatriz de cesárea con bordes bien definidos, sin distención abdominal, globoso a expensas de panículo adiposo, a la auscultación ruidos peristálticos, con presenciad de pulso aórtico abdominal, presentes a razón de 10 ruidos por minuto, blando depresible, sin dolor a la palpación superficial media y profunda ( o por ejemplo, con presencia de dolor a la palpación superficial y profunda, con signo bloomberg presente, zona de hiperalgesia periumbical, signo de crouvelier presente, con rigidez muscular involuntaria o abdomen de madera ), a la percusión presencia de timpanismo y presencia de matidez hepática y esplenica sin visceromegalias.
Genitales: diferido o presencia de bello púbico con 4 en cala de tanner, testículos desendidos íntegros, cuerpos esponjoso y glande integro sin hipospadias o mujeres, labios mayores y menos íntegros con introito vaginal permeable, con himen perforado, cérvix integro,con presencia de secreción blanquecina con olor a pescado.
Extremidades: simétricos, íntegros, eutróficas, con tono muscular adecuado, con fuerza 5/5 en escala de Daniel, Rots normales, pulsos periféricos presentes de adecuado ritmo e intensidad, sin alteraciones neurovasculares. Sin presencia de parestesias, clonus, o espasmos musculares. Con rangos de movimientos adecuados en extremidades, llenado capilar inmediato, sin signo edema.
Tegumentos y anexos: piel con adecuada coloración, normohidratada e integra.
Laboratorios gabinete: bh, qs.
Impresión diagnostica: síndrome febril
Plan y tratamiento: nasjkfnjafjajfnafn
