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Universidad De Carabobo Facultad De Ciencias De La Salud Carrera: Medicina Asignatura: Práctica Médica
Caso Clínico 1
(Grupo 7)
Docente: Bachilleres: Yuraima García Fabiana Pérez C.I: 31.251. José Pérez C.I: 31.396. Oscar Pérez C.I: 30.512. Rodrigo Pérez C.I: 27.188. Ismael Pérez C.I: 31.059. Naguanagua, 25 de Julio de 2023
HISTORIA CLÍNICA N° HISTORIA: 489485 SERVICIO: TRAUMATOLOGIA SALA: 4 CAMA: 105. NOMBRE Y APELLIDO : EDUARDO PÉREZ SEXO: M FECHA DE NACIMIENTO: 15/11/1973 EDAD: 49 AÑOS C.I: 11.363. LUGAR DE NACIMIENTO: VALENCIA, EDO. CARABOBO OCUPACION: Obrero GRUPO SANGUÍNEO: B Rh Negativo (-) NÚMERO DE TELÉFONO: 0412- DIRECCIÓN: NAGUANAGUA, VALENCIA, EDO. CARABOBO. . EN CASO DE EMERGENCIA AVISAR A: ISVELY PADRON PARENTESCO: ESPOSA DOMICILIO: NAGUANAGUA, VALENCIA, EDO. CARABOBO. . NÚMERO DE TELÉFONO: 0412- FECHA DE ADMISIÓN: 13/06/2023 HORA: 12: . pm .
ANTECEDENTES PERSONALES
1.1 ANTECEDENTES PERSONALES FISIOLÓGICOS:
1.2 ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS: Malformación congénita bilateral de las caderas. ● ENFERMEDADES INFECTOCONTAGIOSAS: Niega enfermedades infectocontagiosas. ● ENFERMEDADES CRÓNICAS: Refiere hipertensión arterial tratada con Atenolol de 50 mg (1 unidad diaria en ayunas) y estenosis uretral. ● ALERGIAS: Niega alergias a medicamentos. ● HOSPITALIZACIONES PREVIAS:
- marzo de 1998, reemplazo total de la cadera izquierda.
- junio de 2005, reemplazo total de la cadera derecha. ● PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS: Extensión de los ligamentos del pie, reemplazo total de cadera izquierda y derecha, colocación de prótesis en ambas caderas, colocación de injerto óseo y osteotomía, colocación de sonda para corrección de la estrechez uretral. ● TRANSFUSIÓN DE HEMOCOMPONENTES: Niega transfusión de hemocomponentes. ● TRAUMATISMOS: Niega traumatismos.
ANTECEDENTES FAMILIARES:
PADRE: Vivo, 60 años, refiere antecedentes de cáncer de colon (2013). MADRE: Viva, 64 años, refiere antecedentes de hipertensión arterial crónica diagnosticada hace 35 años y alergia severa a exposiciones de biomasas. HERMANOS: 1 hermano de 43 años de edad, vivo aparentemente sano. 1 hermana de 45 años de edad, viva aparentemente sana. HIJOS: 2 vivos, aparentemente sanos. ANTECEDENTES EPIDEMIOLÓGICOS: ● TIPO DE VIVIENDA: Casa ● TECHO/PISO: Platabanda (concreto), piso de cerámica. ● PAREDES: Concreto. ● CUARTOS: Cuatro (04). ● BAÑOS: Uno (01). ● N° DE PERSONAS QUE HABITAN: Cuatro (4), 2 adultos y 2 niños. ● ANIMALES: Niega presencia de mascotas. ● ROEDORES: Niega presencia de roedores ● SERVICIOS PÚBLICOS: Cuenta con servicio de agua, electricidad y posee cocina a gas.
EXAMEN FUNCIONAL POR APARATOS Y SISTEMAS:
GENERAL: Mialgia asociada a la enfermedad actual, niega presencia de fiebre. CABEZA: Niega presencia de cefalea PIEL: No refiere ninguna irregularidad. OJOS: Refiere uso de anteojos. OÍDOS: No refiere ninguna irregularidad. NARIZ: No refiere ninguna irregularidad. BOCA: No refiere ninguna irregularidad. GARGANTA: No refiere ninguna irregularidad. RESPIRATORIO: No refiere ninguna irregularidad. OSTEOMUSCULAR: Presenta mialgia en la cadera izquierda, niega dolor en la ingle y en el glúteo, niega aumento de dolor al sentarse, niega irradiación del dolor hacia el miembro inferior o el pie, refiere cambios en la movilidad de la cadera izquierda (dificultad al caminar) CARDIOVASCULAR: Presenta hipertensión arterial controlada. GENITOURINARIO: Presenta estenosis uretral. NERVIOSO Y MENTAL: Presenta sensación de dolor en la cadera izquierda
DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO: Osteólisis periprotesica. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: Tendinitis del psoas y el síndrome del piriforme.
