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Materia de apoyo para intervenciones y diagnostico
Tipo: Guías, Proyectos, Investigaciones
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Organización Mundial de la Salud
Prevención de los Trastornos
Mentales
INTERVENCIONES EFECTIVAS Y
OPCIONES DE POLÍTICAS
Organización Mundial de la Salud
Prólogo
Una de las principales metas delDepartamento de Salud Mental y Abuso de Sustancias de la Organización Mundial de la Salud (OMS), es reducir la carga relacionada con los trastornos mentales, neurológicos y de abuso de sustancias. La prevención de esos trastornos es obviamente una de las formas más efectivas para reducir la carga. Muchas Resoluciones de la Asamblea Mundial de la Salud y el Comité Regional han enfatizado además la necesidad para la prevención. La OMS publicó un documento sobre prevención primaria de los trastornos mentales, neurológicos y psicosociales en 1998 (OMS, 1998). Sin embargo, este campo científico ha tenido un rápido desarrollo de ideas y evidencia de investigación, y por lo tanto, necesita una revisión más actualizada. Este Informe Compendiado (junto con el próximo Informe Completo) intenta proporcionar un panorama integral de este campo, especialmente desde la perspectiva de la evidencia para intervenciones efectivas y las opciones de políticas asociadas. Esto cumple con el mandato de la OMS de suministrar información y evidencia a los Estados Miembros con el fin de ayudarlos a escoger e implementar políticas y programas adecuados que mejoren la salud mundial. En un área como la prevención de los trastornos mentales, esta tarea es aún más crítica, considerando que gran parte de la evidencia es reciente y no ha sido probada en diferentes escenarios.
Los trastornos mentales están inseparablemente vinculados al tema de los derechos humanos. El estigma, la discriminación y las violaciones de los derechos humanos que sufren las personas y las familias afectadas por trastornos mentales son intensos y profundos. Por lo menos en parte, estos fenómenos son consecuencias de una percepción general en cuanto a que no existen modalidades efectivas de prevención o tratamiento contra estos trastornos. La prevención efectiva puede influir mucho en el cambio de estas percepciones y así, cambiar la forma en que la sociedad percibe los trastornos mentales. Sin embargo, los problemas de los derechos humanos van más allá de las violaciones específicas a las que están expuestas las personas con trastornos mentales. En efecto, las limitaciones en los derechos humanos básicos de individuos y comunidades vulnerables, pueden actuar como poderosos determinantes de los trastornos mentales. Por lo tanto, no es de sorprender que muchas de las medidas de prevención efectivas estén en armonía con los principios de igualdad social, igualdad de oportunidades e igualdad de atención de los grupos más vulnerables en la sociedad. Los ejemplos de estas intervenciones incluyen mejorar la nutrición, garantizar la educación primaria y el acceso al mercado laboral, eliminando la discriminación basada en raza y género y garantizando la seguridad económica. Vale la pena implementar muchas de estas intervenciones, aún si la evidencia para su propia efectividad algunas veces no sea suficiente para la prevención de trastornos mentales específicos. Sin embargo, no se debe permitir que la búsqueda de mayor evidencia científica sobre la efectividad y rentabilidad, se convierta en una excusa para dejar de implementar la urgente necesidad de políticas sociales y de salud. De hecho, se necesitan encontrar métodos innovadores para evaluar la evidencia en tanto se diseñen e implementen estos programas. Estos métodos deben incluir técnicas cualitativas derivadas de las ciencias sociales, antropológicas y otras ciencias humanísticas, así como un análisis de las partes interesadas para poder captar la complejidad y diversidad de los resultados.
El conflicto y la violencia, tanto entre individuos como entre comunidades y países, representan una amenaza particularmente poderosa y desafortunadamente común a la salud mental. El desasosiego y los trastornos mentales resultantes son considerables. La prevención de la violencia requiere de los esfuerzos de toda la sociedad, pero los profesionales de la salud podrán aminorar el impacto negativo de este fenómeno, implementando algunos esfuerzos preventivos específicos y brindando ayuda humanitaria más acorde con la salud mental.
Uno de los puntos cruciales en la implementación de la prevención basada en evidencia, es la aplicabilidad en vida real de los programas comprobados por laboratorio, especialmente en los entornos de gran variedad cultural y de recursos. Las pruebas de efectividad rigurosamente controladas parecen proporcionar mayor evidencia definitiva, pero a su vez son menos sensibles a la aplicación más amplia a nivel mundial. Las variables culturales y de contexto no deben ser vistas como conflictivas, sino como elementos esenciales de cualquier programa que deben aplicarse a situaciones de vida real. Es preferible una consideración adecuada
de estos factores mientras generan evidencia a un análisis posterior de la situación. La aplicabilidad cultural hace que la tarea de la diseminación de las intervenciones basadas en evidencia resulte complicada y lenta, sin embargo, esto es de esperarse teniendo en cuenta la complejidad de los programas de prevención.
La gran pregunta no resuelta es: ¿Quién debe pagar por la prevención? A medida que el costo de la salud aumenta en todo el mundo, se observa también un aumento en la competencia por los recursos. Este escenario coloca a la prevención, que generalmente es un resultado a largo plazo, en una posición de desventaja en comparación con el tratamiento que logra beneficios a corto plazo. Los intereses económicos, incluyendo los comerciales, también son más prominentes en el área del tratamiento que en el de la prevención, lo que causa que se invierta menos en actividades de prevención. Los proveedores de atención de la salud a menudo no consideran que la prevención sea su responsabilidad principal, especialmente para intervenciones que normalmente son implementadas por otros sectores no relacionados con la salud. Las autoridades de salud pública y los profesionales de la salud necesitarán asumir un rol de liderazgo en esta materia, aún si no pueden encontrar los recursos financieros necesarios dentro del sector salud para implementar los programas. La colaboración entre los sectores de salud mental, salud pública y otros es compleja pero necesaria para que los programas de prevención se conviertan en una realidad. Un buen punto de partida para esta colaboración es la destilación de la evidencia para la efectividad de los mensajes claves que son científicamente exactos, pero que aún así son de fácil comprensión y suficientemente prácticos para permitir su aplicación. Espero que esta publicación de la OMS nos lleve a dar un paso más en esta dirección.
Benedetto Saraceno
Director
Departamento de Salud Mental y Abuso de Sustancias
Organización Mundial de la Salud
Ginebra
Prefacio
Prevención de los Trastornos Mentales: Intervenciones Efectivas y Opciones de Políticas, en el cual se basa este Informe Compendiado, ofrece una perspectiva general de los programas y políticas internacionales basados en evidencia para la prevención de los trastornos mentales y de conducta. Se enfoca en la prevención primaria más que en la prevención secundaria o terciaria. Describe los conceptos relacionados con la prevención; la relación entre la prevención de los trastornos mentales y la promoción de la salud mental; determinantes maleables individuales, sociales y ambientales de los trastornos mentales; la evidencia emergente sobre la efectividad de las intervenciones preventivas; las implicaciones de las políticas y prácticas de salud pública; y las condiciones necesarias para la prevención efectiva. Esto complementa el trabajo de otro importante informe de la Organización Mundial de la Salud: Promoción de la Salud Mental: Conceptos, Evidencia Emergente, Práctica (OMS, 2004b; Herrman, Saxena & Moodie, 2004).
La historia en prevención de salud mental se remonta a más de 100 años. Desde los primeros días del movimiento de la higiene mental a principios del siglo XX, se han generado muchas ideas sobre las posibles estrategias para prevenir problemas de conducta y trastornos mentales en niños y adultos. Estas ideas se han convertido parcialmente en actividades experimentales realizadas en la atención primaria de la salud y escuelas y en prácticas de salud pública. Sin embargo, el desarrollo sistemático de los programas de prevención basados en la ciencia y los estudios de control para probar su efectividad, no se iniciaron hasta alrededor de 1980. Durante los últimos 25 años, el campo multidisciplinario de la ciencia de prevención en salud mental ha evolucionado a un ritmo rápido, facilitado por un aumento en el conocimiento de los factores maleables de riesgo y protección. Esto ha traído como consecuencia un rápido aumento de las publicaciones científicas y programas efectivos, según se presenta en este Informe Compendiado. Los centros, universidades y otras instituciones para la investigación de la prevención, junto con los administradores y médicos de los programas, han generado evidencia que demuestra que las intervenciones preventivas y la promoción de la salud mental pueden influir sobre los factores de riesgo y protección y reducir la incidencia y prevalencia de algunos trastornos mentales.
Prevención de los Trastornos Mentales: Intervenciones Efectivas y Opciones de Políticas incluye una revisión selectiva de la evidencia disponible en una serie de países y culturas. El conocimiento actual todavía está basado principalmente en la investigación realizada en países de altos ingresos, aunque están empezando a surgir nuevas iniciativas de investigación en los países en desarrollo. La tendencia actual de intercambiar programas basados en evidencia a través de los países, representa un reto para expandir nuestro entendimiento acerca del rol que juegan los factores culturales y económicos de la prevención.
Tanto este Informe Compendiado como el Informe Completo sobre el cual está basado, han sido escritos para las personas en los diferentes sectores del gobierno y organismos no gubernamentales relacionados con la salud y no relacionados con la salud, en los países con recursos e ingresos de nivel bajo, mediano y alto. Estas personas están en posición de influir significativamente en los determinantes de los trastornos mentales y de conducta y en la efectividad de los esfuerzos de prevención en formas que podrían no resultarles obvias. También ofrece un entendimiento del espectro de oportunidades para permitir que los profesionales de la salud y la salud mental puedan contribuir a la prevención primaria y a la intervención temprana, junto con el tratamiento y la rehabilitación. Apoya a los promotores de la salud en la integración de los asuntos de salud mental en sus políticas y actividades de promoción de la salud a nivel nacional y local. Estimula a los investigadores de prevención y promoción de salud a ampliar su conocimiento sobre diseño e implementación de intervenciones efectivas. Prevención de los Trastornos Mentales: Intervenciones Efectivas y Opciones de Políticas se ha escrito con la convicción de que la reducción de la incidencia de los trastornos mentales en las poblaciones a nivel mundial, solo es posible a través de la colaboración exitosa entre los múltiples aliados involucrados en investigación, política y práctica, incluyendo líderes comunitarios y usuarios.
Elaboración del Informe Compendiado
Este Informe Compendiado ha sido elaborado por los editores de Prevención de los Trastornos Mentales: Intervenciones Efectivas y Opciones de Políticas (Clemens Hosman, Eva Jané-Llopis & Shekhar Saxena) que será publicado por Oxford University Press en el 2005. Los editores han escogido el material en forma selectiva y en algunos casos lo han adaptado en base a los capítulos suministrados por los autores que han colaborado en la publicación completa, con el fin de ofrecer una perspectiva general de las acciones de intervenciones y políticas efectivas para reducir el riesgo de los trastornos mentales. De esta manera, este informe solo incluye una indicación de las discusiones considerablemente más detalladas de la próxima publicación y no incluye todas las referencias a las publicaciones e investigaciones sobre las cuales se basan sus conclusiones. Para obtener una compilación completa de referencias de todas las estrategias de prevención, programas, políticas y evidencia discutidas sobre los factores de riesgo y de protección, el lector debe referirse a Hosman, Jané-Llopis & Saxena (eds), Prevención de los Trastornos Mentales: Intervenciones Efectivas y Opciones de Políticas, Oxford University Press, 2005.
Las secciones de este Informe Compendiado reflejan los títulos de trabajo de los capítulos en el Informe Completo como se listan a continuación. La referencia a los autores de estos capítulos no siempre se ha mencionado en el Informe Compendiado. Cuando se hacen citas alusivas a este informe sería apropiado conocer los autores pertinentes de los capítulos.
Hosman C, Jane-Llopis E & Saxena S, eds (2005). Prevención de los Trastornos Mentales: Intervenciones Efectivas y Opciones de Políticas. Oxford, Oxford University Press.
Capítulos Autores 1 Necesidad de prevención basada en evidencia Saxena S, Hosman C, Jané-Llopis E 2 Conceptos de promoción de salud mental y prevención de trastornos mentales
Jané-Llopis E, Herrman H, Hosman C, Saxena S
3 Efectividad y evidencia: niveles y perspectivas Hosman C, Jané-Llopis E 4 Pobreza, grupos de exclusión social y en desventaja Patel V, Jané-Llopis 5 Apoyando a los refugiados y víctimas de guerra Musisi S, Mollica R, Weiss M 6 Trabajo, estrés y desempleo Price R, Kompier M 7 Prevención del abuso y abandono de menores Hoefnagels C 8 Afrontando las enfermedades mentales de los padres Beardslee W, Solantaus T, van Doesum K 9 Enfrentando la desintegración familiar: divorcio y duelo Sandler I, Ayers T, Dawson-McClure S 10 Promoviendo un inicio saludable en la vida y reducción temprana de riesgos
Brown CH, Sturgeon S
11 Aumentando la fortaleza y reduciendo las conductas de riesgo en las escuelas
Domitrovich C, Weare K, Elias M, Greenberg M, Weissberg R 12 Envejeciendo mentalmente saludable Jané-Llopis E, Hosman C, Copeland J, Beekman AJ 13 Prevención de los trastornos de conducta, violencia y agresión
Eddy JM
14 Prevención de los trastornos alimenticios Hosman C 15 Prevención de la depresión y sintomatología depresiva Jané-Llopis E, Muñoz R, Patel V 16 Prevención de los trastornos de ansiedad Hosman C, Dadds M, Raphael B 17 Prevención del daño causado por el uso de sustancias Anderson P, Biglan A, Holder H 18 Prevención temprana en la psicosis Killackey E, McGorry P, Wright A, Harris M, Juriansz D (^19) Prevención del suicidio Hosman C, Wasserman D, Bertolote J 20 Reflexiones e implicaciones Hosman C, Jané-Llopis E, Saxena S 21 Recomendaciones: el camino hacia delante en la investigación, políticas y prácticas
Hosman C, Jané-Llopis E, Saxena S
Reconocimientos
Los editores compilaron este Informe Compendiado extrayendo el material de contribución directamente de los capítulos y secciones para Prevención de Trastornos Mentales: Intervenciones Efectivas y Opciones de Políticas. Los editores reconocen, en señal de agradecimiento, el trabajo de los colaboradores y asesores listados a continuación.
Los editores también desean agradecer a la Sra. Christine Hayes por su ayuda en la edición; y a la Sra. Rosemary Westermeyer por su apoyo administrativo y secretarial durante todo el proyecto y su ayuda para la producción de este informe. También agradecemos a la Sra. Judith van der Waerden por ayudarnos en la compilación y revisión de la lista de referencia.
La OMS y los editores de este Informe Compendiado reconocemos sinceramente el trabajo de Oxford University Press (OUP) por permitir la publicación de este compendio ejecutivo de la publicación completa.
Editores
Profesor Clemens Hosman Director, Centro de Investigación de Prevención para la Promoción de la Salud Mental y Prevención de los Trastornos Mentales, Universidad Radboud, Universidad Nijmegen y Maastricht, Nijmegen/Maastricht, Holanda.
Dra Eva Jané-Llopis Director de Ciencias y Políticas, Centro de Investigación de Prevención sobre Promoción de la Salud Mental y Prevención de los Trastornos Mentales, Universidad Radboud, Universidad Nijmegen y Maastricht, Nijmegen, Holanda.
Dr Shekhar Saxena Coordinador de Salud Mental: Departamento de Evidencia e Investigación de Salud Mental y Abuso de Sustancias, Organización Mundial de la Salud, Ginebra, Suiza.
Asesores
Dr Thomas Bornemann Director para Salud Mental El Centro Carter, Atlanta GA, EUA.
Profesor Sheppard Kellam Escuela Johns Hopkins de Higiene y Salud Pública, Baltimore MD, EUA.
Dra Beverly Long Federación Mundial para la Salud Mental, Atlanta GA, EUA.
Dr David McQueen Director Asociado para los Centros de Promoción de Salud Global encargados del Control y Prevención de Enfermedades, Atlanta GA, EUA.
Dra Patricia Mrazek Asesora de Política de Salud Mental, Federación Mundial para Salud Mental, Rockville MD, EUA.
Colaboradores del informe completo
Dr Peter Anderson Asesor de Salud Pública. Nijmegen, Holanda.
Dr Tim Ayers Departamento de Psicología, Programa para la Investigación de Prevención, Arizona State University, Tempe AZ, EUA.
Profesor William Beardslee Centro Infantil Judge Baker, Hospital Infantil Boston y Escuela de Medicina Harvard, Boston MA, EUA.
Profesor Ricardo Muñoz Universidad de California, San Francisco, Psicólogo Jefe, Departamento de Psiquiatría, Hospital General de San Francisco, San Francisco CA, EUA.
Dr Seggane Musisi Asesor de Consulta Psiquiátrica, Departamento de Psiquiatría, Escuela de Medicina Makerere, Hospital Mulago, Kampala, Uganda.
Dr Vikram Patel Escuela de Londres de Higiene y Medicina Tropical y Presidente de la Sociedad Sangath, Goa, India.
Profesor Richard Price Instituto para la Investigación Social y Departamento de Psicología, Universidad de Michigan, Ann Arbor MI, USA.
Profesora Beverly Raphael Centro para la Salud Mental, Departamento de Salud New South Wales, Sydney, Australia.
Profesor Irwin Sandler Departamento de Psicología, Programa para Investigación de Prevención, Arizona State University, Tempe AZ, EUA.
Dr Tytti Solantaus Unidad de Salud Mental, STAKES, Helsinki, Finlandia.
Dr Shona Sturgeon Departamento de Desarrollo Social, Escuela de Cape Town, Cape Town. Sudáfrica.
Sra. Karin van Doesum Equipo de Prevención, RIAGG IJsselland, Deventer y Centro de Investigación de Prevención sobre Promoción de Salud Mental y Prevención de Trastornos Mentales, Universidad Radboud Nijmegen, Nijmegen, Holanda.
Profesor Danuta Wasserman Departamento de Salud Pública, Instituto Karolinska, Estocolmo, Suecia.
Profesora Katherine Weare Escuela de Educación, Universidad de Southampton, Southampton, Reino Unido.
Profesor Mitchell Weiss Departamento de Salud Pública y Epidemiología, Instituto Swiss Tropical y Departamento de Medicina Social y Preventiva, Universidad de Basel, Basel, Suiza.
Profesor Roger Weissberg Director CASEL, Departamento de Psicología, Universidad de Illinois en Chicago, Chicago Ill, USA.
Sra. Annemarie Wright Coordinadora de la Estrategia Compass, ORYGEN Youth Health, Melbourne, Australia.
Mensajes claves
Alrededor de 450 millones de personas padecen trastornos mentales y de conducta a nivel mundial. Una de cada cuatro personas desarrollará uno o más de estos trastornos en el transcurso de su vida. Las condiciones neuropsiquiátricas son responsables del 13% del total de los Años de Vida Ajustados por Discapacidad (DALYs por sus siglas en inglés) que se pierden debido a todas las enfermedades y lesiones en el mundo y que se estima que para el año 2020 aumentarán en un 15%. Cinco de cada diez de las causas principales de discapacidad y muerte prematura a nivel mundial se deben a condiciones psiquiátricas. Los trastornos mentales representan no solo una inmensa carga psicológica, social y económica a la sociedad, sino que también aumentan el riesgo de las enfermedades físicas. Teniendo en cuenta las actuales limitaciones en la efectividad de las modalidades de tratamiento para disminuir la discapacidad debida a trastornos mentales y de conducta, el único método sostenible para reducir la carga causada por estos trastornos es la prevención.
Las ciencias sociales, biológicas y neurológicas han proporcionado contribuciones significativas al rol de los factores de riesgo y protección en las vías evolutivas de los trastornos mentales y salud mental deficiente. Los factores de riesgo y de protección, ya sean biológicos, psicológicos, sociales o de la sociedad, así como sus interacciones, han sido identificados en diferentes etapas de la vida, incluso en la etapa fetal. Muchos de estos factores son maleables y por lo tanto son objetivos potenciales para las medidas de prevención y promoción. La alta comorbilidad entre los trastornos mentales y sus interrelaciones con las enfermedades físicas y problemas sociales, destacan la necesidad de crear políticas de salud pública integradas, dirigidas a conjuntos de problemas relacionados, determinantes comunes, etapas tempranas en las trayectorias de problemas múltiples y poblaciones en diferentes riesgos.
Hay una amplia variedad de programas y políticas preventivas basadas en evidencia que se encuentran disponibles para su implementación. Se ha observado que estos programas y políticas reducen los factores de riesgo, fortalecen los factores de protección y disminuyen los síntomas psiquiátricos y la discapacidad, así como la aparición de algunos trastornos mentales. También mejoran la salud mental positiva, contribuyen a una mejor salud física y generan beneficios sociales y económicos. Estas intervenciones de resultados múltiples demuestran que la prevención puede ser rentable. Las investigaciones están comenzando a mostrar resultados significativos a largo plazo.
Por razones éticas y con el fin de lograr el uso óptimo de los recursos limitados para la prevención, se debe asignar prioridad a los programas y políticas preventivas que demuestren evidencia científica de su efectividad. La conformación de una base de evidencia es un proceso incremental. Debe ser culturalmente sensitivo y utilizar una amplia gama de métodos investigativos.
Al tener programas y políticas efectivas ampliamente disponibles, los países y comunidades contarían con una gama de herramientas preventivas para hacer frente a los trastornos mentales. Por lo tanto, urge desarrollar un sistema accesible e integrado de bases de datos internacionales y nacionales para proporcionar a las agencias gubernamentales y no gubernamentales, la información sobre programas y políticas basadas en evidencia, sus resultados y condiciones para su implementación efectiva.
Introducción: ¿Qué es prevención basada en
evidencia y promoción en salud mental?
Los trastornos mentales y de conducta no son exclusivos de un grupo especial: se encuentran en personas de todas las regiones, todos los países y todas las sociedades. De acuerdo con los estimados proporcionados en el Informe de Salud Mundial 2001 de la OMS, alrededor de 450 millones de personas padecen de trastornos mentales. Una de cada cuatro personas desarrollará uno o más trastornos mentales o de conducta 1 a lo largo de su vida (OMS, 2001b). Los trastornos mentales y de conducta están presentes en cualquier momento del tiempo en aproximadamente el 10% de la población adulta a nivel mundial. Una quinta parte de los adolescentes menores de 18 años padecerá de algún problema de desarrollo, emocional o de conducta, uno de cada ocho tiene un trastorno mental; entre los niños en desventaja, la proporción es uno de cada cinco. Los trastornos mentales y neurológicos son responsables del 13% del total de los Años de Vida Ajustados por Discapacidad (DALYs) 2 que se pierden debido a todas las enfermedades y lesiones en el mundo (OMS, 2004d). Cinco de cada diez de las principales causas de discapacidad a nivel mundial son condiciones psiquiátricas, incluyendo la depresión, consumo de alcohol, esquizofrenia y trastornos compulsivos (Murray & Lopez, 1996). Las proyecciones estiman que para el año 2020 las condiciones neuropsiquiátricas serán responsables del 15% de las discapacidades a nivel mundial, y la depresión unipolar por sí sola será responsable del 5.7% de los DALYs.
El impacto económico de los trastornos mentales es amplio, duradero y enorme. Estos trastornos imponen una serie de costos en los individuos, familias y comunidades. En los Estados Unidos de América, se ha reportado que el total de los costos anuales relacionados con los trastornos mentales asciende a 147 billones de dólares estadounidenses, más que los costos atribuidos al cáncer, enfermedades respiratorias o SIDA (Instituto de Medicina, 1989). A pesar de que los estimados de los costos directos en los países de bajos ingresos no alcanzan estos niveles debido a la poca disponibilidad y cobertura de los servicios de atención de salud mental, los costos indirectos que surgen de la pérdida de productividad representan una proporción mayor de los costos generales (OMS, 2001b). Más aún, los bajos costos de tratamiento (debido a falta de tratamiento) podrían realmente aumentar los costos indirectos al aumentar la duración de los trastornos no tratados y su discapacidad asociada. En general, los costos económicos de los problemas mentales son enormes y no se pueden medir fácilmente. Además de los costos del servicio social y de salud, la pérdida de empleo, la reducción de la productividad, el impacto en las familias y en los proveedores de cuidado personal, los niveles de criminalidad y seguridad pública y el impacto negativo de la mortalidad prematura, hay otros costos que son difíciles de medir y que no han sido tomados en cuenta, tales como el impacto negativo del estigma y la discriminación o los costos de oportunidades perdidas por los individuos y familias (OMS, 2001b; Hosman & Jané-Llopis, 1999).
Para reducir la carga a la salud y la carga social y económica de los trastornos mentales, resulta esencial que los países y regiones presten mayor atención a la prevención y promoción de la salud mental al nivel de formulación de políticas, legislación, toma de decisiones y asignación de recursos dentro del sistema general de atención de salud.
(^1) Incluyendo trastornos depresivos unipolares, trastornos afectivos bipolares, esquizofrenia, epilepsia, trastornos por consumo de alcohol y drogas
elegidas, enfermedad de Alzheimer y otras demencias, trastorno por estrés postraumático, trastornos obsesivos y compulsivos, trastorno de pánico e insomnio primario. (^2) Años de Vida Ajustados por Discapacidad (DALYs), una metodología introducida en la Carga Global de Enfermedades, se le atribuye la
discapacidad y cronicidad causada por trastornos (Murray & Lopez, 1996). DALY es una medida de las diferencias de salud, que combina la información sobre discapacidad y otros resultados de salud no fatales y muerte prematura. Un DALY es la pérdida de un año de ‘vida saludable’.
Una dificultad inicial que enfrentan los investigadores y diseñadores de políticas en este campo, está relacionada con las semejanzas y límites entre los conceptos de salud mental y enfermedad mental y entre prevención y promoción. La OMS define salud como “un estado de bienestar físico, mental y social completo y no meramente la ausencia de enfermedad o padecimiento“ (OMS, 2001a, p.1). Por lo tanto, la salud incluye el funcionamiento mental, físico y social, los cuales están estrechamente relacionados y son interdependientes. Existe evidencia que indica que las enfermedades físicas y mentales pueden acompañar, seguir o precederse una a otra, así como hay evidencia que indica que los trastornos mentales aumentan el riesgo de enfermedad física y viceversa.
La promoción de la salud mental se refiere con frecuencia a la salud mental positiva, considerando la salud mental como un recurso, como un valor por sí mismo y como un derecho humano básico que es esencial para el desarrollo social y económico. La promoción de la salud mental tiene el objeto de ejercer un impacto sobre los determinantes de la salud mental con el fin de aumentar la salud mental positiva, reducir desigualdades, construir capital social, crear ganancia de salud y reducir la diferencia en la expectativa de salud entre los países y grupos (Declaración de Yakarta para la Promoción de la Salud, OMS, 1997). Las intervenciones de promoción de la salud mental varían en su alcance e incluyen estrategias para promover el bienestar mental de aquellos que no están en riesgo, aquellos que están en alto riesgo y aquellos que están padeciendo o recuperándose de problemas relacionados con la salud mental (cuadro 1). Se puede obtener mayor información en Promoción de la Salud Mental: Conceptos, Evidencia Emergente, Práctica (Herrman, Saxena & Moodie 2004; OMS 2004b).
"Las actividades de promoción de salud mental implican la creación de condiciones individuales, sociales y ambientales que permitan el óptimo desarrollo psicológico y psicofisiológico. Dichas iniciativas involucran a individuos en el proceso de lograr una salud mental positiva, mejorar la calidad de vida y reducir la diferencia en expectativa de salud entre países y grupos. Es un proceso habilitador que se realiza con y para las personas. La prevención de los trastornos mentales puede ser considerada como uno de los objetivos y resultados de una estrategia más amplia de promoción de salud mental (Hosman & Jané-Llopis 1999)."
Las afecciones de salud mental se refieren a los problemas, síntomas y trastornos de salud mental, incluyendo la tendencia y síntomas de salud mental relacionados con un padecimiento temporal o continuo. Las intervenciones preventivas funcionan enfocándose en la reducción de los factores de riesgo y aumentando los factores de protección relacionados con los problemas de salud mental. Aunque hay diferentes matices de definiciones en el campo, la prevención de los trastornos mentales es ampliamente entendida de acuerdo a la definición en el cuadro 2.
Cuadro 2. Definición de salud pública en relación con la prevención de los trastornos mentales La prevención de los trastornos mentales tiene el objeto de "reducir la incidencia, prevalencia, recurrencia de los trastornos mentales, el tiempo en que las personas permanecen con los síntomas o la condición de riesgo para desarrollar una enfermedad mental, previniendo o retardando las recurrencias y disminuyendo también el impacto que ejerce la enfermedad en la persona afectada, sus familias y la sociedad " (Mrazek & Haggerty, 1994).
El enfoque para la prevención de los trastornos mentales radica en el concepto de salud pública, definido como “el proceso de la movilización de recursos locales, estatales, nacionales e internacionales para
salud pública. Parafraseando la definición original de Sackett de medicina basada en evidencia (Sackett y otros, 1996), la prevención basada en evidencia y la promoción de la salud es el uso concienzudo, explícito y bien ponderado de la mayor evidencia actual para tomar decisiones relacionadas con las intervenciones para individuos, comunidades y poblaciones que faciliten los mejores resultados actualmente posibles al reducir la incidencia de enfermedades y al permitir que las personas mejoren su salud y aumenten el control que ejercen sobre ella. (Hosman & Jané-Llopis, 2005). La presión que ejerce la sociedad para una mayor responsabilidad del gasto público en medidas preventivas que reduzcan la carga de los problemas de salud mental, exige una sólida evidencia de los beneficios públicos y la rentabilidad de dichas intervenciones para garantizar la sostenibilidad del apoyo gubernamental y público. Esto es especialmente importante cuando las agencias gubernamentales y no gubernamentales tienen que tomar decisiones sobre la diseminación e implementación de nuevas medidas preventivas a gran escala.
Este informe presenta la evidencia actual de la prevención efectiva de los trastornos mentales para estimular su uso en las políticas y prácticas y para promover nuevas inversiones en el sector de prevención. El progreso significativo en los estudios de prevención durante las últimas décadas ha cambiado el escepticismo acerca de la posibilidad de prevenir los trastornos mentales. El conocimiento científico ha aumentado el rol de los factores maleables de riesgo y de protección en el desarrollo de los trastornos mentales y de conducta a lo largo de la vida. Muchos estudios han demostrado que las intervenciones preventivas pueden ser exitosas en la reducción de los factores de riesgo y en el fortalecimiento de los factores de protección, y están comenzando a mostrar reducciones en la aparición y recurrencia de problemas graves de salud mental y trastornos mentales en las poblaciones en riesgo.
La necesidad de la prevención basada en evidencia y la promoción de la salud han desencadenado un debate internacional entre los investigadores, médicos, personas interesadas en la promoción de la salud y diseñadores de políticas en cuanto a los estándares de calidad de la evidencia. La sólida evidencia científica y los estándares para la evidencia son necesarios para evitar conclusiones erradas sobre los resultados de las pruebas de intervención (validez interna) o sobre los resultados esperados de dichas intervenciones cuando se implementan en diferentes sitios, escenarios y culturas (validez externa). En el interés de las poblaciones meta, la evidencia debe cumplir con los estándares más altos posibles.
En la medicina basada en evidencia, la prueba aleatoria controlada (RCT por sus siglas en inglés) es ampliamente aceptada como el “estándar de oro” y como la mejor estrategia para reducir el riesgo de sacar conclusiones erradas de las investigaciones. No obstante, en la investigación de prevención y promoción de la salud, la RCT tiene limitaciones. El diseño es específicamente apropiado para estudiar las influencias causales a un nivel individual utilizando intervenciones en un contexto altamente controlado. Sin embargo, muchas intervenciones preventivas y de promoción de la salud se concentran en clases, escuelas, compañías, comunidades o incluso poblaciones completas. Algunos estudios han utilizado el método aleatorio en clases escolares e incluso en la escuela como un todo; sin embargo, dichos diseños son difíciles de materializar y requieren relaciones duraderas entre los investigadores y las comunidades. Por lo tanto, otros diseños de investigación, tales como los estudios cuasi experimentales y diseños de series de tiempo secuenciales también deben considerarse como estrategias valiosas para desarrollar evidencia útil en esta área. Estas estrategias de investigación han sido utilizadas exitosamente para evaluar, por ejemplo, el impacto que las medidas de políticas y legislación nacional ejercen en la reducción del consumo de alcohol, tabaco y drogas ilícitas. En ciertas situaciones, los estudios cualitativos también son necesarios para desarrollar el entendimiento de los factores facilitadores y las barreras para desarrollar e implementar programas y políticas efectivas. Este informe, por lo tanto, está basado en conclusiones de estudios que utilizan diferentes tipos de diseños de investigación controlados, incluyendo evidencia de las RCT, cuando está disponible, así como las conclusiones de los estudios que utilizan métodos de investigación cuasi experimentales y cualitativos.
A través de múltiples pruebas, se han encontrado resultados positivos para un número creciente de programas. Para aumentar la solidez de los hallazgos presentados en este informe, se necesita asignar prioridad a la repetición de los estudios en todas las comunidades y países. Dichos estudios son necesarios
para entender cuál es el rol que juega la variación en las condiciones culturales y económicas cuando se implementan intervenciones similares en nuevos escenarios. Estos estudios también ayudan a identificar las adaptaciones que se necesitan en dichos escenarios para mantener los resultados anteriormente encontrados. La mayoría de las investigaciones actuales ha sido implementada en países desarrollados, especialmente en los Estados Unidos. Este Informe Compendiado y el Informe Completo sobre el cual se basa (Hosman, Jané-Llopis & Saxena, 2005) intentan facilitar la accesibilidad y el uso de intervenciones basadas en evidencia y el conocimiento de la prevención a nivel mundial. Los principios de las intervenciones que funcionan se pueden aplicar en diferentes situaciones. Esto es especialmente importante para los países de bajos ingresos que carecen de recursos para la investigación de prevención, en tanto que necesitan hacer frente a los enormes problemas de salud mental a nivel público. Para facilitar el desarrollo de la prevención y la toma de decisiones, dichos países necesitan recibir apoyo en la interpretación de la factibilidad de los programas de prevención disponibles para el desarrollo continuo de sus propios programas basados en evidencia.
En vista de la creciente disponibilidad de programas de prevención basados en evidencia y la tendencia internacional a adoptar las “mejores prácticas” a través de los países y comunidades, surgen dudas acerca del nivel (estándar) de evidencia que necesita estar disponible con el fin de tomar una decisión acerca de su adopción, reimplementación o implementación a gran escala. Resulta difícil proporcionar reglas generales para dichas decisiones que son válidas a través de los países, aunque nuevos sitios y variaciones en las condiciones culturales y económicas podrán desafiar la evidencia que fuera desarrollada con anterioridad. En general, se recomienda que la validez interna y externa de la evidencia disponible sea considerada en cada uno de los casos con el fin de decidir si se justifica una implementación o si solo debe ser de naturaleza experimental, guiada por nuevos estudios de resultados.
La conformación de la base de evidencia para la prevención es un proceso incremental y diferentes estándares de evidencia aplican a los diferentes tipos de decisiones que se tienen que tomar.
