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FORMACIÓN CLÍNICA

EMERGENCIAS Y

PRIMEROS AUXILIOS

• Valoración secundaria Estabilización de fracturas de huesos largos sin pulsos periféricos Atención a la fractura de pelvis Inmovilización de la columna Tratamiento de heridas y quemaduras Movilización del paciente
• Reglas de Oro

Bloque 3 : Exploración Fisica y Signos de Gravedad; Primeros Auxilios

• Toma de constantes vitales Respiración Pulso Tensión Arterial Temperatura
• Exploración física de cabeza a pies Cabeza Piel Cuello Tórax Abdomen Aparato Genitourinario Extremidades
• Signos de gravedad por zonas (anteriormente descritas)
• Patologías urgentes más frecuentes Asma Infección respiratoria grave

Diarrea aguda Hipovolemia Paludismo cerebral Abdomen agudo

• Primeros auxilios Mordedura de animal venenoso Picadura de medusa Electrocución Amputación de un miembro Fractura de pelvis/fémur Ahogamiento Crisis convulsivas Síncope Quemaduras

LO PRIMERO ES LO PRIMERO

Cuando nos encontramos ante un paciente, ya sea en la consulta o bien en un accidente, lo primero que valoramos siempre es el nivel de consciencia de la persona. Lo hacemos incluso sin pensar, de forma automática, preguntándole como está y acercándonos a valorar su respuesta. Por lo tanto lo primero es valorar el NIVEL DE CONSCIENCIA. Ante una persona que no se mueve o no habla debemos acercarnos y tocarle en los hombros, llamarle y preguntarle si oye, si se encuentra bien…. Estimularle. Valoraremos su nivel de consciencia según su respuesta, de la siguiente manera:

• ¿Abre los ojos?
• ¿Está orientado (sabe quién es, qué le ha pasado, dónde está...)?
• ¿Responde a estímulos (voz, dolor)?
• ¿Conserva los reflejos (tusígeno, pupilar)? Alerta : Abre los ojos, responde a órdenes verbales, sabe quién es y qué ha pasado. Estado normal Confuso, obnubilado: Abre los ojos pero no sabe quién es o dónde está , responde a las órdenes verbales Adormilado o Estuporoso: De reacción muy lenta, abre los ojos a veces pero no responde a órdenes. Responde a estímulos dolorosos (pellizco en los pezones o golpe en el tabique nasal) Inconsciente: No abre los ojos y no responde ni a órdenes ni a estímulos dolorosos. El estado de coma o inconsciencia en una persona es una situación de alarma en la que el sanitario debe actuar rápidamente y hacer de esa situación algo reversible, es decir, que el paciente recupere la consciencia lo antes posible. En primer lugar estudiaremos la secuencia de actuación ante un paciente inconsciente, y más adelante la secuencia de actuación ante un paciente consciente o despierto.

PASOS A SEGUIR ANTE UN

PACIENTE INCONSCIENTE

A Vía Aérea

1. Maniobra frente‐mentón : Mano abierta sujetando la frente y la otra levantando el mentón con la punta de los dedos.
2. Barrido digital : Con el dedo índice arrastramos cuerpos extraños fuera de la boca siempre que sean accesibles para evitar introducirlos más.

B Ventilación

1. Maniobra VER el tórax moviéndose, OIR la salida del aire a través de la boca de la víctima y SENTIR el aire que sale sobre nuestra mejilla.

C Circulación

1. Comprobar pulsos P. Radial: Su presencia nos indica una Tensión Arterial Sistólica mayor o igual de 80 P. Femoral: Su presencia nos indica una Tensión Arterial Sistólica mayor o igual de 70 P. Carotideo: Su presencia nos indica una Tensión Arterial Sistólica mayor o igual de 60

2. Controlar hemorragias : Haciendo presión directa sobre la herida, sin retirar los apósitos que se van empapando.
3. Canalizar vía venosa periférica para infusión de líquidos o administración de medicación intravenosa (según sospecha clínica)

* Imagen tomada de “madrid + salud” Si la persona RESPIRA se Colocarla en posición lateral de seguridad * Imagen tomada de “madrid + salud” Si la persona NO RESPIRA se procederá a realizar 2 insuflaciones de rescate mediante el boca a boca En lactantes se hará boca a boca‐nariz * Imagen tomada de “madrid + salud”

C Circulación

Comprobar el pulso carotideo en adultos. Se localiza la nuez o cartílago cricoides y se bordea con el primer y segundo dedo hacia la derecha o hacia la izquierda La comprobación del pulso en lactantes se realiza a nivel braquial con dos dedos por debajo de la axila, en la zona media. Si NO TIENE PULSO precederemos a realizar las compresiones torácicas. En nuestro contexto realizaremos esta maniobra solo en caso de ahogamiento, electrocución y muerte súbita en lactantes. Compresiones torácicas o MASAJE CARDIACO * Imagen tomada de “madrid + salud” En lactantes, se aplicarán las compresiones a nivel del esternón, un dedo por debajo de la línea intermamilar, ejerciendo la compresión con los dedos 2º y 3º de la mano y haciendo descender la pared torácica aproximadamente 2 cm. En niños el masaje se realizará en el tercio inferior del esternón, dos dedos por encima del apéndice xifoide. La presión se aplica con la palma de una sola mano. En ambos casos, la frecuencia recomendada es de aproximadamente 100 compresiones por minuto.

ATENCIÓN INICIAL AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO Se considera un paciente politraumatizado aquel que presenta distintas lesiones de las cuales, al menos una puede comprometer su vida. Cuando ha tenido lugar un accidente con víctimas han de ponerse los medios necesarios para realizar un diagnóstico y un tratamiento lo antes posible en el mismo lugar del accidente. Estas medidas, junto con la inmovilización y movilización correctas (orientadas a no agravar o no producir nuevas lesiones), están destinadas a trasladar al paciente lo más estable posible, en el menor tiempo posible al Hospital más cercano. Según el mecanismo que ha producido las lesiones (el tipo de accidente), presupondremos el estado de gravedad de las lesiones MECANISMOS CONSIDERADOS DE GRAVEDAD ANTE UN ACCIDENTE

1. Impacto a alta velocidad (accidente de tráfico)
2. Caída desde altura superior a 5 metros
3. Muerte de otras personas en el mismo accidente
4. Atrapamiento de la víctima (durante más de 20 minutos)
5. Deformación e intrusión del vehículo en la parte donde había pasajeros
6. Expulsión de la víctima desde el interior del vehículo
7. Atropello

Está demostrado que una correcta actuación sanitaria y traslado del paciente durante la primera hora después del accidente, salva al 50% de los pacientes politraumatizados que se registran. Las lesiones más frecuentes sobre las que puede trabajar el sanitario que socorre en un accidente son:

4. TCE o Traumatismo Cráneo‐Encefálico
5. Lesiones torácicas: fracturas costales, neumotórax a tensión, etc
6. Fracturas de huesos largos
7. Hemorragias importantes

VALORACIÓN INICIAL

Comprende el "ABC" de la reanimación y, en el caso concreto del paciente politraumatizado, añade el adecuado control y estabilización de la columna vertebral y la exploración neurológica.

A Vía A érea

Tengamos en cuenta que una de las causas más frecuentes de muerte que podía haber sido evitada es el incorrecto manejo de la vía aérea. Si nuestro paciente está con un nivel de conciencia bajo o en coma, si no es capaz de emitir palabras, el primer paso es comprobar si su vía aérea está obstruida. Lo primero a realizar será abrir la vía aérea (tracción mandibular) y luego limpiar la boca de posibles cuerpos extraños si son accesibles. Trabajaremos según el protocolo de RCP pero previa inmovilización cervical. Para esto podemos usar un collarín o en su defecto, alguna pieza de ropa, manta, etc. En todo momento debemos evitar el producir o agravar una posible lesión cervical. Para ello, cualquier movilización del paciente deberá ser rigurosa en cuanto a este aspecto. Para cualquier maniobra evitaremos extensiones y flexiones del cuello. Ambas maniobras son peligrosas, pero sobretodo la flexión del cuello. Si sospechamos traumatismo a nivel cervical, debemos movilizar al paciente sin dichas maniobras de flexo‐extensión del cuello (por ejemplo la maniobra de frente‐mentón). Además, si disponemos de un collarín cervical, lo colocaremos, siempre en la maniobra de colocación sin movilizar el cuello del paciente. El mero hecho de traumatismo en cabeza o cuello, o de tratarse de accidente de circulación o traumatismo violento, es motivo suficiente para colocar collarín hasta que en el Hospital le realicen las pruebas diagnósticas. Inmovilización cervical : Un socorrista se sitúa en la cabeza traccionando (tirando hacia sí) el cuello de la víctima con las dos manos. Se colocarán el primer y segundo dedos en ambos lados de la mandíbula inferior del paciente, 4º y 5º bajo el mentón, y los pulgares sujetando la cabeza, apoyándose siempre en partes óseas. El otro socorrista colocará el collarín alrededor del cuello de la víctima sin mover la cabeza de ésta.

C Circulación

Control circulatorio y hemodinámico, es decir, tratar el shock hipovolémico por sangrado, interno o externo. Si existe una hemorragia externa grave, profusa, la primera medida será la compresión local, si se dispone de ello con material estéril (vendas, gasas, compresas,…). Si la compresión local se efectúa con decisión y la presión se mantiene, suele ser suficiente hasta el traslado a un centro adecuado, aún cuando la hemorragia sea muy profusa.Si hay shock y no hay hemorragia externa, sospecharemos hemorragia interna. Signos de shock hipovolémico : pulso débil y rápido, tensión arterial menor de 90/50 mm Hg, taquipnea (respiración rápida), palidez de la piel, temperatura fría de la piel, relleno capilar lento, mucosas pálidas, deterioro del nivel de conciencia. A este respecto, señalar que es mucho más fiable el pulso que la tensión arterial, pues ésta, en numerosas ocasiones y por mecanismos compensadores, no comienza a descender hasta que las pérdidas de sangre son muy cuantiosas. Estimación de la Tensión Arterial según los pulsos: Presencia de pulso radial: T.A.S. min=80 mm Hg Presencia de pulso femoral: T.A.S. min=70 mm Hg Presencia de pulso carotideo: T.A.S. min=60 mm Hg

La conducta inicial a seguir ante un paciente politraumatizado en estado de shock hipovolémico, tras seguir los pasos del "ABC", procederemos a controlar puntos externos de sangrado profuso, si los hubiese, mediante compresión de las heridas sangrantes. Tras ello, y rápidamente, es imprescindible canalizar dos accesos venosos periféricos. Siempre hay que coger dos vías venosas en un paciente politraumatizado, y los catéteres de elección son gruesos y cortos, por ejemplo catéter nº 14 ó 16 (mejor del 14). Por ellos se pueden trasfundir gran cantidad de líquidos en poco tiempo. Dependiendo del grado de shock hemorrágico se perfunden distintos tipos de fluidos, y a diferente velocidad. El objetivo es conseguir una hemodinamia adecuada (diuresis aceptable, pulso y tensión arterial correcta, relleno capilar óptimo, etc.) Como norma, saber que las soluciones isotónicas de cristaloides (por ejemplo, Ringer lactato, suero fisiológico) son de elección. Se comienza administrando una dosis de carga de unos 1000 ‐ 1500 cc en quince minutos, y se observa la respuesta. Si se estabiliza el paciente, proseguimos infundiendo dichos cristaloides a menor velocidad.

D Deterioro Neurológico

Valoración rápida y somera del estado neurológico. Este primer examen debe ser rápido y grosero, haciéndose en pocos segundos. Aquí interesa valorar el nivel de conciencia (Alerta‐Confuso‐Estuporoso‐Coma) y las pupilas (simetría del tamaño y reacción a la luz). Es además un importante factor que nos condiciona el tratamiento a seguir hasta el traslado al Hospital: un paciente con Traumatismo Craneoencefálico y que no responde verbalmente (estuporoso) con un Glasgow menor de 7 ‐8.

E Exposición

Es primordial exponer (retirar ropas y accesorios) al paciente para poder inspeccionar lesiones que de otro modo pasarían desapercibidas, auscultar todos los campos pulmonares adecuadamente, mejor colocación de accesos venosos, etc. Por supuesto, siempre con correcto control del cuello.

VALORACIÓN SECUNDARIA

Debemos valorar al paciente "desde la cabeza a los pies". Si bien las lesiones más importantes, que ponen en peligro la vida, son prioritarias, a menudo se pasan por alto lesiones no vitales, que no comprometen al paciente, pero cuyo retraso diagnóstico pueden producir secuelas no deseadas: grandes cicatrices, dolores crónicos intratables, deformidades óseas, infecciones de heridas, ser causa de transfusiones sanguíneas innecesarias, etc. Estabilización de fracturas de huesos largos sin pulsos periféricos

1. Comprobación de pulsos periféricos
2. Tracción desde las articulaciones superior e inferior próximas a la fractura
3. Alineación: recuperando la posición natural del hueso

REGLAS DE ORO

"A", vía aérea, retirar cuerpos extraños de la boca, no permitir que la lengua obstruya vía aérea superior si hay bajo nivel de conciencia. A veces es preciso realizar la respiración boca‐a‐boca. "B", correcta ventilación‐oxigenación, administrar oxígeno a alto flujo y descartar o tratar neumotórax a tensión. "C", circulación, hemodinámica, tratamiento precoz, intenso y sostenido del shock. Dos vías venosas gruesas, perfusión enérgica de fluídos, compresión de puntos de sangrado profuso. Adecuado control y movilización de columna, sobre todo a nivel del cuello, collarín cervical, movilización del paciente en bloque. Examen neurológico rápido y somero, escala de Glasgow, pupilas. Paciente semidesnudo, sin ropas o accesorios que estorben a la exploración Revalorar casi continuamente lo anterior, prioridad absoluta sobre todo lo demás. Auscultación torácica y palpación abdominal cada poco tiempo, así como repetición cada poco tiempo del Glasgow. La hemorragia interna o externa, el compromiso respiratorio y las lesiones graves intracraneales es lo que mata casi siempre a estos enfermos. Buscar fractura de pelvis, que puede desangrar a un paciente y da poca sintomatología. Correcto tratamiento inicial de fracturas de huesos largos: tracción en eje más inmovilización en extensión. Palpación antes y después de ello de pulsos arteriales distales. Reevaluar cada poco tiempo, sobre todo el reconocimiento primario. Los pacientes politraumatizados precisan atención y vigilancia médica en todo momento, traslado bajo atención y cuidados medicalizados. El dolor es causa de importantes problemas, no obviar la analgesia siempre que se precise. Otras medidas ¡muchas! Según los medios técnicos y humanos de que dispongamos. El tratamiento del paciente politraumatizado es integral, desde que se producen las lesiones hasta la recuperación completa del paciente. Experiencia, sentido común, lógica.

TOMA DE CONSTANTES VITALES Signos cuya presencia nos indica que la persona mantiene sus órganos vitales en funcionamiento RECUERDA Para la valoración del paciente consciente los pasos a seguir son: 1º Tomar constantes vitales 2º Exploración Física buscando signos de gravedad Su ausencia equivale a una emergencia grave con peligro de muerte inmediato (si no están dentro de los rangos normales nos indican enfermedad y/o gravedad) Son elementos de contraste que nos permitirán valorar la evolución de los pacientes

RESPIRACIÓN

Frecuencia respiratoria : de 12 a 20 r.p.m. en adultos; en niños entre 20 y 40 r.p.m. y en recién nacidos unas 40. Taquipnea: más 20 r.p.m. en adultos y +40 en niños Bradipnea: menos de 12 respiraciones por minuto Ritmo: Rítmica /Arrítmica Amplitud: Hiperventilación: respiraciones largas y profundas Hipoventilación : respiraciones^ cortas^ y^ superficiales

PULSO

CENTRAL: Carotideo, femoral PERIFÉRICO: Braquial, radial, poplíteo y pedio Frecuencia: de 60 ‐ 80 p/m en adultos; de 80 ‐ 100 p/m en niños y + 100 p/m en lactantes Taquicardia/Bradicardia Ritmo: El corazón debe latir con un ritmo, de forma regular, es decir que los intervalos entre un latido y otro deben ser iguales. Amplitud: Lleno / Débil

TENSIÓN ARTERIAL

Presión que ejerce la sangre sobre las paredes de las arterias con cada latido del corazón. Tensión sistólica (alta): entre 140 y 90 mmHg Tensión diastólica (baja): entre 90 y 50 mmHg Hipertensión : Es la T.A. mayor de 140/90, aumenta el riesgo de padecer Accidentes Cerebro‐Vasculares