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PSIQUIATRIA DEL ADULTO
RELACIÓN MÉDICO PACIENTE Y SUBJETIVIDAD.
Prof. Adjunto. Dr. Juan Antonio Artacho
Cátedra de Psiquiatría Adultos.
Año: 2013
Relación Medico Paciente y Subjetividad.
Dr. Juan A. Artacho. Prof. Adj. Cát. Psiquiatría Adultos.
“En algún momento, cada ciencia se vincula al arte y, a su vez, cada arte posee su aspecto científico; el peor hombre de ciencia es aquel que nunca actúa como un artista y el peor artista es quien nunca lo hace como un científico. En las épocas primitivas la medicina nació como un arte que tenía su lugar junto a la poesía y a la pintura, hoy tratan de convertirla en una ciencia, ubicándola en compañía de la matemática, la astronomía y la física”. Armand Trousseau. Lecciones sobre Clínica Médica.
“Yo creo que llegará el día en que el enfermo de no se que, se abandonara a las manos de los médicos sin preguntarles nada. Estos médicos le extraerán sangre, calcularán algunas variables, multiplicarán unas por otras y curarán a este enfermo con solo una píldora. Sin embargo, si yo caigo enfermo me dirigiré a un viejo médico de familia. El me mirará el ángulo del ojo, tomará el pulso, palpará el vientre, auscultará, conversará conmigo…..después toserá, prenderá su pipa, frotará el mentón y me sonreirá para calmar el dolor….. ¡Desde luego yo admiro la ciencia! Pero también la sabiduría”. Antoine De Saint – Exupery
El tema que hoy nos ocupa, la relación medico paciente, constituye un pilar básico sobre el que se sostiene la práctica del médico. Dicha relación se hallará siempre presente en todo acto médico y los efectos que emerjan de la misma repercutirán tanto sobre el paciente como también sobre el profesional. Asimismo dichos efectos tendrán incidencia tanto en el curso de la enfermedad del paciente como en la eficacia del tratamiento insti- tuido. De allí que consideramos de gran importancia iniciar un camino que posibilite el abordaje de la proble- mática de este singular encuentro entre el médico y el paciente, evitando que el mismo quede reducido a una respuesta empírica personal guiada más por la intuición por parte del profesional que por un accionar reflexivo. Dicho recorrido entendemos que debe ser constitutivo de la propia condición de ser médico. Cabe señalar que el presente texto no pretende abordar dicha problemática, compleja y apasionante, en toda su dimensión sino que conforma una introducción a la misma, la que será retomada en sucesivos momentos de la carrera. El recorrido planteado en esta ocasión será enfocado fundamentalmente desde la perspectiva que reconoce la dimensión subjetiva presente en la misma y sus efectos en el acto médico.
Consideraremos a continuación a modo de inicio, dos factores que han incidido en la práctica médica en las últimas décadas, produciendo cambios vertiginosos en la función del médico y que han tenido una importante gravitación en la relación médico paciente. Ellos son el avance científico y la mercantilización de la medicina.
El avance científico y su efecto sobre la relación médico paciente.
Alguien dijo que en las últimas décadas del siglo veinte el vínculo entre los médicos y los pacientes ha cam- biado más que en los veinticinco siglos anteriores.
Los grandes avances realizados en el campo de la ciencia moderna, han significado importantes pasos para la humanidad, y en este sentido la inclusión de la Ciencia en el campo médico ha reportado innumerables beneficios. Pero asimismo, es importante reconocer también efectos, diríamos colaterales, de la Ciencia sobre la práctica médica.
El incesante desarrollo científico ha dado lugar no sólo a la adquisición de nuevos conocimientos, sino tam- bién a cambios en la estructura del conocimiento mismo. En el siglo pasado, a partir de la década del 60, el anhelo científico de una mayor especificidad y profundidad del saber, trajo aparejado la división de los campos
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cognoscitivos. En la actualidad sería imposible que el profesional, como ocurría a principios del siglo pasado, pudiese abarcar la totalidad de los contenidos del conocimiento médico. La especialización y súper-especiali- zación en el campo de la Medicina, como consecuencia de este incesante avance de la teoría y los métodos de conocimiento, ha llevado a conocimientos y prácticas muy específicas dentro de la actividad profesional. Esto en muchas ocasiones genera una impresión de que sus portadores desconocen todo lo ajeno al estrecho sen- dero de su propia parcela. Se plantea entonces, como articular estos diferentes saberes específicos, propios de cada especialidad, de tal modo que no generen la fragmentación del paciente y la pérdida de la visión de conjunto de los problemas. La práctica médica, como consecuencia de esta incesante evolución científica, se ha visto transformada ade- más, por el desarrollo de nuevas tecnologías que la ciencia pone a disposición de la Medicina. El riesgo de que el viejo arte de la Medicina quede reducido a la operación técnica es evidente. El acto médico, pasa hoy a regirse por las mediciones y estudios que se proponen desde las mismas, produciendo un distanciamiento del médico respecto del enfermo, con una progresiva desestimación del valor clínico de la palabra, lo que habrá de tener efectos que no podemos soslayar. Como sostiene J. Clavreul “ en la actualidad la multiplicación de análisis y estudios de diagnóstico de todas clases hace cada vez menos importante el encuentro del médico con el enfermo”. También el mismo autor se pregunta: ¿ Cómo estar seguros de que la apreciación de los riesgos que implica una exploración de diagnóstico o una intervención terapéutica se hace en función de los intereses del enfermo y no por los imperativos técnicos del momento ?. En la actualidad, la tecnología parece querer ocupar un lugar central en el quehacer del médico. La tradición que nombraba a la Medicina como el “arte de curar”, ha quedado desplazada por la exigencia de cientificidad y tecnificación que enmarca el pensamiento positivista. En este sentido, son innegables los aciertos y logros realizados por el paradigma positivista y sus avances en el campo de las ciencias, pero también es importante atender a los efectos secundarios que el mismo ha traído en el campo de la relación médico paciente, subvir- tiendo profundamente la posición del médico en la actualidad. Los efectos reduccionistas que produce dicho paradigma en el campo médico no pueden soslayarse. Desde esta postura el paciente queda reducido a un organismo viviente, pura máquina cibernética, sobre la que el médico habrá de intervenir. El paciente pasa a considerarse como una máquina a reparar y a la enfermedad se la trata como una pieza que falla o no funciona y que es necesario recambiar. Pero por más tecnificado que esté el conocimiento médico, no debe olvidarse que el médico no es un técnico mecánico ni atiende máquinas, sino que trabaja con sujetos humanos que padecen de su estar enfermo, y una parte importante de la singularidad de su trabajo estará precisamente en la calidad del encuentro que pueda tener con el otro en ese contexto tan especial que se produce en todo acto médico. Puntualicemos lo siguiente: la tecnología tiene efectos iatrogénicos cuando se transforma en el eje rector de toda la práctica , cuando no se la utiliza racionalmente produciéndose un uso indiscriminado tanto de técnicas instrumentales como de estudios de alta complejidad. En la actualidad, la multiplicación de análisis y estudios de todas clases hace cada vez menos importante el encuentro del médico con el enfermo y asimismo produce un encarecimiento de los costos en la atención médica. Situación esta última que habrá también de interrogarnos acerca de la factibilidad de su acceso a toda la población, en una medicina que sostiene ideales de igualdad y equidad para todos los seres humanos. Esto nos habla de la paradoja que se instala en la Medicina a partir del avance de la ciencia. Por un lado los efectos de los avances de la misma son indudables y muy beneficiosos para la humanidad, pero por otro lado el discurso de la ciencia en su pretensión de una objetividad universalizante, ha despojado al acto médico de subjetividad lo cual ha tenido y tiene efectos muy importantes en el lazo social que se instala entre el médico y el paciente. La relación médico paciente desaparece como tal en tanto la intermediación de aparatos y estudios diversos pasa a ser el pivote sobre el que gira el acto médico. Además la presión de la industria farmacéutica, induce en muchas ocasiones la decisión médica a través de sutiles mecanismos, conformando muy frecuentemente la prescripción del medicamento, un modo de respues- ta única a la demanda del paciente.
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De acuerdo al modo en que estos lugares se ocupen, darán lugar a diferentes modalidades del vínculo insti- tuido. En este sentido diremos que no pensaremos en una única modalidad para todas las situaciones, y si en aque- lla que sea la más adecuada para determinado paciente, padecimiento o problemática clínica dada.
Podemos plantearnos dos niveles en la relación médico paciente:
- Un primer nivel que llamaríamos instrumental que se corresponde epistemológicamente con una posición científica positivista, donde se concibe a la Medicina como una actividad objetiva y científica. El acto mé- dico se sostiene fundamentalmente en un proceder técnico del médico, proliferando los métodos comple- mentarios de diagnóstico. La enfermedad se presenta desde esta perspectiva como un proceso que afecta el organismo. El fin es de-mostrar la enfermedad a fin de tratarla y curar al paciente, el cual es el portador de una afección en su organismo biológico. Aquí el paciente ocupa un lugar pasivo sobre el que se ha de aplicar el saber que posee el médico. El médico se ha de mantener en un lugar aséptico y neutral. El vínculo que se instala es de características impersonales, el diálogo entre el médico y el paciente posee interés en la medida que permita recoger datos que le posibiliten al médico realizar un diagnóstico de la enfermedad y para transmitir al paciente las instrucciones diagnósticas y terapéuticas. No se considera la subjetividad del paciente ni la del médico. La respuesta médica desde esta perspectiva esta centrada en la enfermedad.
- Un segundo nivel que llamaremos subjetivo donde se reconoce la importancia del vínculo entre el pacien- te y el médico. Esta dimensión subjetiva, más allá de que se la tenga en cuenta o no, habrá de presentarse ineludiblemente en todo acto médico, gravitando tanto en el estado de enfermedad del paciente como en las vicisitudes del tratamiento. En este nivel la respuesta del médico se dirige a un sujeto que se encuentra afectado por una enfermedad, sujeto simbólico este, producto de su historia y la Cultura. Se reconoce la subjetividad tanto del paciente como del médico y los efectos que la misma tiene en todo acto médico. Entendemos que el médico debe estar advertido de este nivel para así poder reconocerlo y obrar en consecuencia. Hemos de focalizar nuestro desarrollo en este segundo nivel subjetivo.
La dimensión subjetiva en la relación medico paciente. La transferencia.
Que el médico pueda reconocer en su práctica clínica con el paciente la emergencia de la subjetividad in- consciente habrá de ser de suma importancia para la relación médico paciente y por ende a la modalidad del vínculo que sostendrá con el mismo. La subjetividad concierne a lo que podríamos llamar el ámbito de la dimensión inconsciente en cada sujeto. Esta dimensión inconsciente se gesta en la historia de cada sujeto y habrá de brindarle una manera única y singular de percibir la experiencia de su estar enfermo, podríamos decir “ como siente y significa lo que le pasa ”. Si bien el médico dispone de un conocimiento científico que es cada vez más efectivo no deberá olvidar este otro registro que se halla presente en todo acto médico. Se tratará entonces para el médico de poner en suspenso su teoría científica, con su saber y sus certezas, no dando por supuesto ningún saber acerca de la singularidad del sufrimiento o del síntoma del sujeto, ofreciendo una escucha amplia que no condicione la palabra del paciente. Se trata aquí, de escuchar lo distinto, lo original de cada sujeto. El lugar de la subjetividad entonces habrá de ser aquel del uno por uno, del caso por caso. Vemos aquí el doble registro sobre el que habrá de sostenerse el lugar del médico, por un lado el saber científico, y al mismo tiempo su “no saber” sobre la singularidad del sujeto enfermo. Esta dimensión subjetiva inconsciente habrá de manifestarse además en la relación médico paciente a través de lo que reconocemos como el fenómeno de la transferencia , que constituye un pivote central sobre el cual ha de girar dicha relación. En tal sentido, la transferencia habrá de direccionar las características del vínculo
que se establezca entre el paciente y el médico, el cual se configurará de un modo singular con cada paciente y con cada médico. Para que se inaugure la situación transferencial, será necesario que el sujeto enfermo le suponga al profesional “un saber sobre lo que a el le pasa y por ende sobre lo que hay que hacer”.
Muy acotadamente diremos que la transferencia, consiste en un fenómeno en el cual se actualizan deseos inconscientes del sujeto (paciente) los cuales pasan a investir la figura del médico que es tomado como refe- rente. El paciente establece con el médico un modo de relación en el que tiende a repetir situaciones pretéritas con sus vínculos parentales (padre y/o madre).
La situación transferencial se manifestará a través de la demanda que el paciente dirija a su médico. En este sentido hay diferentes niveles de la demanda, una que es consciente para el paciente y otra que es inconscien- te. A partir de esta última habrá de manifestarse la transferencia.
Además y mas allá de la pretendida objetividad y neutralidad que se le exige al profesional, el médico también es un sujeto y por ello siempre estará implicado subjetivamente en la relación. Su propia dimensión subjetiva inconsciente también se hace presente en su práctica convirtiéndose en un motor o en un obstáculo para la toma de decisiones. Sus afectos, sus emociones, sus prejuicios, sus angustias, sus miedos, habrán de posi- cionarlo en un determinado lugar de respuesta frente al paciente. Por lo tanto diremos que el fenómeno de transferencia es recíproco, y comprende tanto a la subjetividad del paciente como a la del médico.
Cabe señalar, que dicho fenómeno inconsciente siempre estará presente en toda relación médico paciente y no dejará de producir efectos, mas allá de que el médico lo desconozca o lo desestime, lo tenga en cuenta o no. La transferencia habrá de ser un poderoso motor para la cura o por el contrario una dificultad que traiga aparejada resistencias que obstaculizarán dicho proceso.
La relación médico paciente en este nivel no habrá de ser simétrica ni armónica, sino que habrá de caracte- rizarse por la co-existencia de encuentros y desencuentros entre el paciente y el médico, como consecuencia de las diferentes subjetividades que se ponen en juego en la relación. Por ello cada relación médico paciente conformará una original y particular modalidad de vínculo único e irrepetible.
El médico
¿“Curar a veces, consolar a menudo, aliviar siempre”? ¿Que es ser médico? ¿Cual es la función que el médico ha de cumplir? Estas preguntas entendemos no pueden obviarse, y de las respuestas que cada uno realice a las mismas, ad- vendrá una posición ética que direccionará los principios de su quehacer profesional cotidiano. Estas diferentes respuestas habrán de generar en consecuencia diferentes modalidades de la práctica profesional.
Nos preguntamos: ¿Qué lugar habrá de tener el paciente para el médico?, ¿habrá de ser el mero portador de una enfermedad o habrá de ser además un sujeto que padece y sufre por lo que le pasa?
El médico es una persona con sus aspiraciones, es decir que la medicina esta en manos de un sujeto, el médico. Cuando Uds. han elegido la profesión de médico, han elegido convertirse en el guardián y depositario de lo más precioso que poseen sus semejantes: la salud y la confianza.
Sobre el médico entonces pesará la responsabilidad de sostener una escucha de la demanda que el paciente le trae. El modo de responder a esa demanda habrá de marcar la función y el personaje del médico.
Paracelso, célebre médico suizo del siglo xvi, afirmaba acertadamente, que “es más importante saber qué persona tiene la enfermedad, que saber qué enfermedad tiene la persona”. Recuerdo un docente que decía “un buen médico se mide por el interés que pone en sus pacientes, por una actitud que lleva al máximo el querer saber acerca de lo que le pasa al enfermo”. Y distinguimos aquí que saber acerca del organismo no se homologa con saber acerca del paciente.
El médico en su función habrá de recoger y acoger todo aquello que como verdad médica le ha sido enseña- do. Buscará constatar aquella historia de la enfermedad que un día le enseñaron. Examinará y tratará de hallar en ese cuerpo doliente, las marcas, las huellas de la enfermedad que delaten su presencia, para ponerle un nombre (diagnóstico) que tranquilice y le posibilite un saber hacer frente al paciente. Así, el médico se rige en
Cada persona frente a conflictos de su diario vivir puede encontrar un modo de respuesta particular a su malestar, a través de la enfermedad, de sus síntomas, esos que inicialmente serán dirigidos al médico bajo la forma de una queja, de un pedido de curación. Este sufrimiento se corresponde con lo que S. Freud denominó el malestar irreductible del sujeto en la cultura.
Nuevamente, planteamos interrogantes: ¿Que lugar ocupa la enfermedad en la vida del sujeto? ¿como operar humanamente con el modo de padecer la enfermedad que tiene cada enfermo?
Del enfermo al paciente que consulta……
El padecer una enfermedad ha de representar para el enfermo un encuentro con su cuerpo. Cuerpo que tendrá una dimensión que irá más allá del organismo biológico, cuerpo que será fuente de placer, que tendrá particulares maneras de gozar, y que además habrá de enfermar y envejecer y en este sentido será fuente de sufrimiento para el sujeto. La enfermedad, el envejecimiento han de aparecer entonces como amenazas que pueden venir a romper la imagen que cada uno tiene del mismo.
Nos dice Georges Canguilhem: “ Las enfermedades son instrumentos de la vida mediante los cuales el vivien- te, tratándose del hombre, se ve obligado a confesarse mortal”
La enfermedad aparece como un intruso inesperado en la vida de un sujeto. Registra su estar enfermo como sufrimiento físico, como algo que no anda bien y que es vivido como una carencia, como que algo le falta (la salud), como que algo falla en su cuerpo y lo expone a un “no saber” que se traduce muy frecuentemente como angustia. Ocurre en el algo que no entiende, de lo cual no sabe y ante lo que no tiene respuestas para lo que le sucede. El síntoma genera en el sujeto una pregunta, un punto de opacidad que no acierta a descifrar.
En un primer momento el enfermo intentará responderse estos interrogantes con suposiciones que emer- gerán desde su propia subjetividad. Cuando las mismas le resulten insuficientes para responder a este no saber enigmático e inquietante, para hallar respuestas a este interrogante, recurrirá entonces al médico. En el momento en que el enfermo decide consultar al médico allí comienza a ubicarse en el lugar de paciente. El médico pasa a ser así el depositario de un saber específico sobre lo que a el (al paciente) le pasa en su cuerpo que le ayudará a recobrar ese bien tan preciado para el que es la salud perdida. En esa posición de saber lo instituye el sujeto.
El malestar o dolor del paciente, es percibido desde el punto de vista profesional bajo la forma de diagnóstico y consecuente tratamiento. El médico habrá de escuchar la queja del paciente, detectando los síntomas y sig- nos que presenta el mismo. Decodificará los síntomas llevándolos a la categoría de signos, y del agrupamien- to de los mismos, nominará (diagnosticará) la dolencia del paciente en un cuadro nosográfico el que habrá de remitir a un saber “a priori” vinculado a la misma, a partir del cual realizará las inferencias fisiopatológicas y anatómicas ,y el consecuente tratamiento. El cuerpo será para el médico un cuerpo de signos, que deberá responder a la nosografía clínica. Esta lógica, presupone que todos los sujetos son iguales (en su enfermedad) ante los mismos signos, la disfuncionalidad orgánica los iguala independientemente de cualquier subjetividad.
Pero ¿quedará respondida suficientemente la demanda del paciente mediante una práctica instrumental y generalizadora? ¿o habrá un resto inasimilable que requerirá de que el médico se pueda formular nuevas preguntas en torno al padecer del mismo?
Ginette Rimbault nos dice: “ para el médico, el conocimiento biológico del cuerpo, que es cada vez más perfecto, no va acompañado de un conocimiento del sufrimiento del sujeto, sufrimiento que tiene unas coorde- nadas distintas de las de la Biología”.
Todo ser humano que transita el “estar enfermo” habrá de vivir de una manera única y singular su situación. ¿Qué significación habrá de tener para él, el estar enfermo? ¿Qué representa, que significa para el la enfer- medad? ¿Cuáles son los valores subjetivos desde los cuales ha de significar lo que le ocurre? ¿Por qué en este momento cae enfermo?, ¿Que consecuencias socio familiares y económicas, le acarreará? ¿Volverá a recobrar la salud perdida o formará parte de un pasado irrecuperable? Todas preguntas que se formulará el paciente y que también formarán parte de la demanda dirigida al médico. ¿Podrá el médico escucharlas o hará caso omiso a las mismas? ¿Tendrá respuestas que tranquilicen, que orienten al sujeto en este momento tan crucial de su vida?
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Además, en la práctica médica sobre todo la del médico generalista, es común que muchas de las consultas de atención primaria estén motivadas por o sean manifestaciones subjetivas de problemas afectivos y emocio- nales. Aquí, el médico ya no podrá manejarse con los mismos presupuestos teórico-conceptuales que utiliza para la enfermedad orgánica. El síntoma psíquico, expresión singular de cada sujeto, habrá de representar un modo particular de “decir” acerca de su sufrimiento. No habrá de ser ya la manifestación de una enfermedad or- gánica sino que formará parte de los recursos subjetivos inconscientes del sujeto para enfrentar sus conflictos psíquicos. Como señalara S. Freud el síntoma psíquico es el costo que paga el sujeto para defenderse de la “desdicha cotidiana”. Salida momentánea, lábil si se quiere pero la única respuesta que ha podido encontrar el sujeto a su malestar. Para finalizar, he de señalar que este escrito marca un recorrido inicial, que ha de proseguir en los años si- guientes. También es una invitación a quienes se sientan sensibilizados por la problemática a continuar con sus lecturas y reflexiones, no dudando que las mismas habrán de contribuir a brindarles un posicionamiento ético de vital importancia para vuestra futura práctica profesional.
Abril 2009.
Bibliografìa:
- Lucien Israel. El médico frente al enfermo.
- Jean Clavreul. El Orden Médico.
648 3.^ Benjamin Uzorkis. La subjetividad en la práctica médica.
