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MANUAL DE RESIDENTES:
RADIOLOGÍA DEL APARATO
DIGESTIVO
Residentes del Hospital Universitario
Príncipe de Asturias
ÍNDICE
- TÉCNICAS EN DIGESTIVO
- TERMINOLOGÍA BÁSICA
- ESÓFAGO: - - Anatomía radiológica normal - - Enfermedad por reflujo gastroesofágico - - Esofagitis infecciosas - - Otras esofagitis - - Tumores benignos - - Tumores malignos - - Varices - - Anillos esofágicos inferiores - - Hernia de hiato - - Divertículos - - Alteraciones en la motilidad esofágica
- ESTÓMAGO: - - Anatomía radiológica normal
- Principios para el análisis de las imágenes
- Engrosamiento de los pliegues
- DUODENO: - - Anatomía radiológica normal - - Defectos de repleción/masas - - Engrosamiento de los pliegues - - Úlcera duodenal y divertículos - - Estenosis duodenal
- INTESTINO DELGADO: - - Introducción - - Anatomía radiológica - - Lesiones polipoideas - - Defectos de repleción - - Lesiones ulceradas - - Lesiones anulares - - Divertículos y saculaciones - - Alteraciónes del calibre o contorno - - Separación de las asas intestinales - - Alteraciones mecánicas - - Patología tumoral
- COLON: - - Recuerdo anatómico - - Defectos de repleción únicos - - Defectos de repleción múltiples - - Defectos extrínsecos - - Ulceraciones - - Estenosis - - Dilatación - - Cambios en la morfología de las haustras - - Apéndice y válvula ileocal - - Ensanchamiento presacro
TÉCNICAS EN DIGESTIVO
ESTUDIO ESÓFAGO-GASTRO-
DUODENAL (EGD)
El paciente debe estar en ayunas. Se le da un sobre de bicarbonato sódico disuelto en un poco de agua. Eso hace que esófago y estómago tengan gas, y de esa forma conseguimos un doble contraste.
Paciente en bipedestación, en oblicuo anterior derecha (OAD, el hombro derecho separado del bucky-camilla). Se le da el vaso de papilla baritada en la mano izquierda, y que comience a beber. Se valora la motilidad y se hacen 2-3 Rx.
Se tumba al paciente en decúbito lateral derecho y sigue bebiendo. Se hacen otras 2- Rx, una de ellas haciendo la maniobra de Valsalva y con el paciente el Trendelemburg (pies para arriba), para valorar reflujo G-E y hernia de hiato (meter y sacar la tripa).
Se le da un giro completo y lo dejamos en decúbito lateral izquierdo (OAD). Se le hace una Rx conjunto de estómago ( vacio ). En esta misma posición hacemos 2 Rx más de bulbo y marco duodenal intentando sacar el bulbo lo más extendido posible.
Luego se le coloca en decúbito supino y se hace una Rx AP de estómago ( de relleno ). En decúbito lateral derecho se hacen otras 2 Rx para ver el bulbo y marco duodenal relleno y otro conjunto.
A veces se harán Rx en bipedestación dependiendo lo que se quiera valorar (sobre todo el fundus).
TRÁNSITO GASTROINTESTINAL
El paciente vendrá en ayunas. Se le da un primer vaso de bario. Empezamos.
Se hace una Rx conjunto de estómago en AP y a veces también en OAD se debe mirar si tiene reflujo G-E).
Se hace otra Rx conjunto de estómago en oblicuo posterior izquierda (OPI).
Se le da un segundo vaso de bario y se le hace una Rx conjunto en prono del estómago.
Dependiendo del ritmo intestinal se le irán haciendo Rx en prono visualizando yeyuno e íleon, hasta llegar a la válvula ileocecal. Se suele realizar compresión para separar las asas de íleon, del ciego y verlos con más claridad.
ENEMA OPACO
El paciente deberá estar preparado desde el día de antes con una solución evacuante y, a veces, con enema de limpieza. Vendrá en ayunas. Se prepara el contraste con agua templada.
Se le hace un Rx simple de abdomen.
En decúbito lateral izquierdo, se le introduce la cánula y se procede a introducir el enema baritado vía rectal. Las proyecciones a sacar son: -Lateral del recto-sigma. -OAD de recto-sigma. -AP de recto-sigma. -OPI de recto-sigma. Hacia este lado también se hace una 5ª Rx de ángulo esplénico (movilizar al paciente y angular el tubo de rayos hacia los pies para desdoblar el sigma y al mismo tiempo ver el ciego). Si el bario ha llegado al ciego, hacer una 6ª Rx con un conjunto del abdomen. -OAD. Rx del ángulo hepático, desdoblándolo, y en esta posición dos Rx de ciego (con compresión para separar las asas de íleon). -Rx en prono del conjunto. -Se le vacía de contraste, se le pide que vaya al baño y acabe de vaciar y se le hace un Rx postevacuación. -En este punto se puede completar el estudio con una serie de imágenes del colon tras la evacuación del contraste y la introducción de aire. De esa forma tendremos un estudio de doble contraste (aire/bario).
TERMINOLOGÍA BÁSICA
TERMINOLOGÍA BÁSICA
Erosión: colección de contraste en un cráter pequeño.
Úlcera: colección focal de contraste en un cráter profundo
Anillo mucoso: banda lineal y radiolucente.
Estenosis: Estrechamiento
Lesión mucosa: imagen que protruye con bordes agudos con respecto a la pared de la que se origina.
Lesión submucosa: imagen que protruye con bordes de unos 90º con respecto a la pared de la que se origina.
Lesión extrínseca: imagen que produce unos bordes de angulos obtusos con respecto a la pared de la que se origina.
Pólipo sésil: tumoración o protuberancia circunscrita visible macroscópicamente que se proyecta en la superficie de una mucosa. Tienen una base de implantación amplia (sin tallo) de tamaño variable.
Pólipo pedunculado: Igual que el anterior pero tienen un tallo de implantación que puede llegar a medir varios cm.
Defecto de repleción: desplazamiento de bario por una entidad que ocupa espacio.
Fístula: conexión anormal entre dos asas de intestino, o con un vaso, o una cavidad. Se visualizan los dos extremos.
Trayecto fistuloso: igual que el anterior, pero sólo vemos de dónde sale, no dónde termina.
Perforación: solución de continuidad en cualquier superficie mucosa que hace que se extravase el contraste al espacio subyacente.
Fuga anastomótica: extravasación del contraste a través de una sutura quirúrgica.
Obstrucción: Es un bloqueo parcial o total del intestino que provoca una insuficiencia de éste para evacuar los contenidos intestinales.
Divertículo: herniación de la mucosa a través de la pared del asa (en su parte más débil: por donde se meten los vasos). No tiene muscular.
Engrosamiento de pliegues: aumento del grosor de los pliegues intestinales por un proceso subyacente (inflamación, tumor…), que pueden ser lisos o irregulares, simétricos o asimétricos.
Patrón en empedrado: ulceras mucosas longitudinales y transversales (cobblestone).
Impresión dactilar: patrón mucoso debido a una isquemia que produce edema y sangrado, similar a la huella que deja un dedo (thumbprinting).
ESÓFAGO
ANATOMIA RADIOLÓGICA NORMAL
Normalmente se estudia dentro de un EGD, y se hace con doble contraste. Si se hace solo esofagograma, habría que incluir el tercio proximal del estómago para valorar lesiones a ese nivel. Tiene forma de tubo, comenzando en el esfinter esofágico superior por debajo de la hipofaringe (musculo cricofaringeo- C6) y continuándose con el estómago a través del cardias, que debe estar situado por debajo del hiato esofágico del diafragma. Hay una serie de improntas, pliegues... que hay que reconocer para no confundirlas con hallazgos patológicos. Pueden aparecer unos pliegues finos transversales llamados "esófago de felino".
Figura 3. Decúbito lateral oblicuo izquierdo (DLOI). "Esófago felino". Estriaciones finas transversales debido a la contracción de la muscular propia de la mucosa. No se debe confundir con los pliegues de retracción que producen ciertas cicatrices.
ENFERMEDAD POR REFLUJO
GASTROESOFÁGICO
ESOFAGITIS POR REFLUJO
Nodulación o granulación difusa y fina, con radiolucencias pobremente diferenciadas con disposición periférica debido al edema y la inflamación de la mucosa. Siempre se extiende de forma continua y ascendente desde la unión gastroesofágica. Se pueden asociar pequeñas ulceras lineales. Si visualizamos ulceras en la mitad superior debe sugerirnos otra causa (esofago de Barret). Puede aparecer en pacientes crónicos un pseudopólipo esofagogástrico inflamatorio, sin potencial maligno.
CICATRICES Y ESTENOSIS
Las cicatrices se manifiestan como aplanamientos, fruncimientos o saculaciones de la pared esofágica, siempre asociados a pliegues radiados desde la cicatriz. A partir de ellas se puede desarrollar una estenosis concéntrica, casi siempre por encima de una hernia de hiato. Si la cicatriz es asimétrica puede formar una saculación. Cuando la imagen es abigarrada hay que descartar malignidad con endoscopia y biopsia. Puede formar pliegues similares a los del "esófago de felino".
Figura 10. DLOI. Estenosis péptica asimétrica sobre una hernia hiatal (flecha negra pequeña), con una saculación de la pared de frente (flecha negra grande) y en el perfil (flecha blanca grande). Pliegues transversales (pequeñas flechas blancas) desde la cicatriz longitudinal del esófago distal, por encima de la estenosis.
Figura 11. DLOI. Estenosis péptica simulando un pequeño anillo (flecha blanca) en el esófago distal por encima de una hernia de hiato (flecha negra). Aunque la estenosis se podría confundir con una anillo de Schatzki, tiene trazado vertical mayor que el que suelen presentar los verdaderos anillos de Schatzki.
ESÓFAGO DE BARRETT
Los pacientes clasificados como alto riesgo presentan una estenosis en el esófago medio, o una úlcera o un patrón reticular de la mucosa (asociado a RGE o h.hiato; es un patrón similar al área gástrica del estómago).En estos casos es necesaria la endoscopia con toma de muestras. El patrón reticular es un signo muy específico del esófago de Barrett, especialmente si asocia una estenosis medioesofágica. Con riesgo moderado , se observa esofagitis o estenosis péptica en el esófago distal. Indican inflamación crónica. Se hace endoscopia dependiendo de la severidad de los síntomas. Se clasifican como bajo riesgo cuando no se observan alteraciones estructurales (a pesar de la presencia o ausencia de RGE o h. hiato). La mayoría de los pacientes se encuentran en este grupo y la prevalencia aquí es muy baja.
Figura 12. DLOI. Constricción tipo anillo en el esófago medio (flecha blanca grande) en un paciente con esófago de Barrett. Patrón reticular (flechas negras) extendiéndose distalmente desde la estenosis. Es un signo típico del Barrett. También se ven pliegues transversales (flechas blancas pequeñas) por encima de la estenosis debido a una cicatriz en esta región.
ESOFAGITIS INFECCIOSAS
ESOFAGITIS POR CÁNDIDA
Es la causa más común de esofagitis infecciosa. Habitualmente se ve en pacientes con SIDA e inmunodeprimidos, pero puede aparecer en paciente con alteraciones en la motilidad
esofágica como la acalasia, esclerodermia… Se observan lesiones en placas, que son defectos de repleción lineales o irregulares que se orientan de forma longitudinal, separadas por mucosa normal (este patrón también puede darlo la acantosis glicogénica, que afecta a ancianos).
ESOFAGITIS HERPÉTICA
Habitualmente se observa en pacientes inmunodeprimidos. Se observan pequeñas úlceras superficiales (pequeñas lesiones en sacabocados) en un fondo de mucosa normal. Inicialmente, se diferencia de la esofagitis candidiásica porque las ulceras de esta ultima aparecen sobre una mucosa en placas. A medida que progresa la infección, la mucosa normal desaparece por una combinación de ulceras y placas, simulando la infección por cándida.
Figura 13. DLOI. Pequeñas lesiones en places(flechas) en un esófago en paciente con esofagitis por Candida. Las placas tienen una disposición lineal y están separadas por mucosa normal.
Figura 14. DLOI. Múltiples pequeñas placas y nodules en el esófago medio de un anciano con acantosis glicogénica. Los nódulos tienen una apariencia más redondeada que las placas fúngicas de la figura 13.
Figura 15. DLOI. Esófago con patrón desflecado en un paciente con SIDA con una esofagitis fulminante por cándida. Este patrón desflecado resulta de innumerables pseudomembranas y placas, con atrapamiento del bario entre las lesiones.
Figura 19. DLOI. Estenosis por radiación. Largo segmento con mucosa lisa de estenosis (flechas) en el esófago proximal. El paciente había sido sometido a irradiadión mediastinica.
ESOFAGITIS CAÚSTICA
La ingestión de agentes cáusticos provoca la aparición de esofagitis con la formación de largas estenosis. Si se sospecha perforación hay que administrar contraste hidrosoluble. Se puede observar edema, espasmo y ulceraciones. Los pacientes con estenosis por lejía, tienen mayor riesgo de desarrollar un carcinoma de células escamosas, así que una irregularidad o nodularidad que aparece de nuevo en un seguimiento de estas estenosis debe hacernos sospechar en un posible carcinoma.
Figura 20. POAD. Larga estenosis con mucosa lisa (flechas) en el esófago torácico por ingestión de lejía. Cables de marcapasos.
TUMORES BENIGNOS
Los tumores mucosos más frecuentes son los papilomas escamosos. Se visualizan como pequeños pólipos sésiles con un contorno suave levemente lobulado. Se pueden confundir con pequeños carcinomas, por lo que se debe realizar una endoscopia. Los leiomiomas son los tumores submucosos mas frecuentes. Habitualmente asintomáticos, pueden producir disfagia. Se observan como una masa submucosa suave, con ángulos obtusos con respecto a la pared esofágica. Son indistinguibles de tumores mesenquimales como fibromas, neurofibromas y hemangiomas. Los pólipos fibrovasculares son raros. Suelen localizarse a nivel del musculo cricofaringeo, y va elongandose con los años desaplazandose caudalmente. De forma excepcional puede regurgitarse y colocarse en la laringe pudiendo causar asfixia
Figura 21. DLOI. Leiomioma. Masa submucosa de contornos suaves (flechas negras) en el esófago medio. La lesión forma angulos obtusos con la pared. Artefacto de “beso” debido a la aposición de las paredes esofágicas (flechas blancas).
TUMORES MALIGNOS
CARCINOMA ESOFÁGICO
El esófago carece de serosa, por lo que no hay barrera anatómica que prevenga su diseminación local al mediastino. El 50-70% son carcinomas escamosos (tabaco) y el resto 30- 50% son adenocarcinomas (Barrett). En un estadio temprano se ven como: 1. Pequeñas
Figura 22. DLOI. Polipo gigante fibrovascular como masas con forma de salchicha (flechas negras) que expande la luz del esófago superior. Punta polipiodea distal del pólipo. Los pólipos fibrivasculares suelen originarse en la región del musculo cricofaringeo.
lesiones protruyentes inferiores a 3,5 mm, tipo placa, con una ulceración central; 2. Pólipos sésiles con bordes ligeramente lobulados; 3. Pequeñas irregularidades en la pared esofágica. Los tumores avanzados se pueden presentar como: 1) infiltrante (estenosis irregular de la pared con nodularidad en la mucosa o ulceraciones y bordes abruptos), 2) carcinomas polipoides (masas lobuladas intraluminales o masas polipoideas ulceradas), 3) carcinomas ulcerativos (grandes ulceras meniscoides rodeadas de un borde radiolucente del tumor) y
- carcinoma varicoide (la diseminación submucosa del tumor produce un engrosamiento, tortuoso y defectos longitudinales que imitan varices). El carcinoma escamoso afecta al esófago superior y medio, y el adenocarcinoma, al distal.
Figura 23. DLOI. Cáncer esofágico temprano de perfil, como una placa (flecha negra)con una ulcera central (fleche blanca) en la pared izquierda del esófago medio.
Figura 24. DLOI. Carcinoma avanzado infiltrante. Area irregular de estenosis, nodularidad, ulceración y margen en repisa (flechas) en el esófago medio.
VARICES DESCENDENTES (SUPERIORES)
Se producen por la obstrucción de la vena cava superior que produce la dilatación de colaterales esofágicas hacia el sistema venoso portal y la cava inferior. Hay que valorar una posible trombosis de una via central, carcinoma broncogénico, tumores metastásicos mediastinicos, linfoma, radiación mediastínica… Se visualizan como defectos de repleción serpiginosos, localizados en el tercio medio o superior del esófago.
Figura 29. DLOI. Varices esofagicas descendentes. Defectos serpiginosos en esofago medio sobre el nivel de la carina. El paciente tenia un sindrome de cava superior.
ANILLOS ESOFÁGICOS INFERIORES
Aparecen como una constricción en forma de anillo concéntrico con una mucosa suave de unos 3 mm de altura en la unión esofagogástrica, casi siempre localizados por encima de una hernia hiatal. Los anillos con un diámetro luminal de más de 20 mm raramente causan disfagia, mientras que los que tienen un diámetro máximo de 13 mm, casi siempre la causan. El término “anillo de Schatzki” se reserva para los anillos esofágicos inferiores, en pacientes que presentan disfagia.
Figura 30. Dibujo en el que se ilustra el vestíbulo esofágico (V), una hernia de hiato por deslizamiento (H), un anillo A (flechas)y un anillo B (flechas curvas) y escotaduras del diafragma (flechas huecas)
Figura 31. Anillo de Schatzki. (a) POAD. Anillo de Schatzki como una constriccion de mucosa lisa, simétrico (flecha blanca) en esófago distal, por encima de una hernia de hiato (flecha negra) (b) DLOI. Estenosis media del esofago distal sin demostrar el anillo debido a una inadecuada distensión de la región ( es el mismo paciente )
HERNIA DE HIATO
Representa una prolongación del estómago en el tórax a través del hiato esofágico. En la hernia hiatal por deslizamiento, la mas frecuente, la unión esofagogástrica se encuentra a 2 cm por encima del diafragma. Se asocia a RGE. Si el estómago se herniara por completo, se invertiría su posición, quedando la curvatura mayor por encima de la menor. Este estomago puede obstruirse, volvularse o perforarse. Se diagnostica cuando se ven más de 3 pliegues en la unión gastroesofagica por encima del diafragma. Las hernias paraesofágicas representan menos del 5%. No se asocian a RGE. La unión gastroesofágica se encuentra en su sitio, por
debajo del diafragma, pero el fundus se prolonga hacia arriba. La hernia mixta es una mezcla de las dos, localizándose la unión gastroesofágica por encima del diafragma y el fundus, paralelo al esófago distal.
DIVERTÍCULOS
DIVERTÍCULOS POR PULSIÓN
Suelen localizarse en el esófago distal. Suelen ser hallazgos incidentales en pacientes asintomáticos. Se ven como evaginaciones lisas de la pared de cuello redondo que no se vacían de contraste cuando se colapsa el esófago. El divertículo de Zenker se origina en la pared posterior de la unión faringoesofágica (en C6) y se desarrolla por incoordinación con la contraccion del musculo cricofaringeo.
DIVERTÍCULOS POR TRACCIÓN
Aparecen en el esófago medio causados por cicatrices de una TBC o una histoplasmosis en las adenopatías perihiliares. Contienen TODAS las capas de la pared esofágica y por este motivo cuando el esófago se colapsa, se vacían de contraste, al contrario que los anteriores. Tienen un aspecto triangular por la tracción de algún proceso fibrótico mediastínico. Por estos motivos, también se denominan pseudodiverticulos o falsos divertículos.
PSEUDODIVERTÍCULO INTRAMURAL ESOFÁGICO
Consiste en la dilatación de los conductos de las glándulas mucosas profundas del esófago. Aparecen como pequeños divertículos múltiples a lo largo de la pared. Pueden ser confundidos con pequeñas úlceras. Parecen ser debidos a una secuela de la cicatrización de la esofagitis por reflujo.
ALTERACIONES EN LA MOTILIDAD
ESOFÁGICA
ACALASIA
La acalasia primaria se caracteriza por la ausencia de peristalsis primaria y una relajación incompleta del esfínter esofágico inferior por
Figura 32. DLOI. Múltiples pseudodivertículos esofágicos intramural. Evaginaciones con forma de frasco (flechas negras) en duisposición longitudinal paralelo al eje largo del esófago. Los pseudodiverticulos (flechas blancas) parecen flotar fuera del esófago, sin aparente comunicación con la luz esofágica.
una alteración en el plexo mientérico del esófago. Se visualiza como una estenosis del esófago distal en “pico de pájaro” adyacente a la unión gastroesofágica. Al avanzar la enfermedad, el esófago se dilata y se hace tortuoso. La acalasia secundaria también se caracteriza por la ausencia de peristalsis y esófago distal en “pico de pájaro”. En la producida por un tumor, la longitud de la estenosis siempre es mayor que en una acalasia primaria, debido a la diseminación del tumor hacia el esófago distal. La estenosis puede ser asimétrica, nodular, o ulcerada debido al propio tumor. En otros estudios se pueden ver signos de malignidad en el cardias como una distorsión u obliteración de la roseta cardial.
ESPASMO ESOFÁGICO DIFUSO
Se manifiesta en el contexto de una peristalsis primaria ausente o intermitentemente debilitada con contracciones repetidas, que obliteran la luz, con apariencia típica de “sacacorchos”.
PRESBIESÓFAGO
En ancianos, se puede ver una peristalsis débil intermintente, en el esófago distal y múltiples contracciones no peristálticas en ausencia de síntomas esofágicos.
