Manual de Enfermedades Respiratorias 2012 Prevención, diagnóstico y tratamiento, Guías, Proyectos, Investigaciones de Enfermería comunitaria

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Manual de Enfermedades Respiratorias 201 2

Prevención, diagnóstico y tratamiento

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Manual de Enfermedades Respiratorias 201 2

Prevención, diagnóstico y tratamiento

Primera edición, octubre de 201 2 Reservados todos los derechos. Se autoriza la reproducción parcial o total de la información contenida en esta publicación, siempre y cuando se cite la fuente. D.R. ©Secretaría de Salud Francisco de P. Miranda 177 Col. Merced Gómez 01600, México, D.F. “Este programa es público, ajeno a cualquier partido político. Queda prohibido su uso para fines distintos a los establecidos en el programa”. Impreso y Hecho en México

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Comité Editorial

Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia

Dra. Aurora Bautista Márquez Directora de Prevención y tratamiento del Cáncer en la Infancia y la Adolescencia Dra. Ana María Santibáñez Copado Coordinadora Nacional de Centros Estatales y Regionales de Capacitación Dr. Carlos Darío Meneses Reyes Coordinador Nacional de Supervisión de Infancia Dra. Laura Margarita Tapia Muñoz Supervisor Médico en Área Normativa. Responsable del Programa de Prevención de Accidentes en el hogar en el menor de 10 años y Urgencias Pediátricas Lic. en Enf. María Teresa Tanguma Alvarado Apoyo técnico de Coordinación de Mortalidad en la Infancia Dra. Sollange Heller Roussant Asesor Médico de Servicios Profesionales de la Dirección de Infancia y Responsable de Nutrición Lic. Susana Torres Perera Supervisor Paramédico en Área Normativa. Equipo de Nutrición M. en C. Virginia Pegueros Fernández Supervisor Paramédico en Área Normativa. Equipo de Nutrición Dra. Patricia Solís Iniesta Asesor Médico de Servicios Profesionales Dirección de Prevención y tratamiento del Cáncer en la Infancia y la Adolescencia Dra. Carolina Domínguez Asesor Médico de Servicios Profesionales de la Dirección de Infancia Dra. Gabriela Rivera Dávila Asesor Médico de Servicios Profesionales de la Dirección de Infancia Dra. Ximena Margain Ojeda Asesor Médico de Servicios Profesionales de la Dirección de Infancia Dr. Arturo Flores Cuevas Asesor Médico de Servicios Profesionales de la Dirección de Infancia Dra. Joyce Yvette Ojeda Méndez Supervisor Médico en Área Normativa Hospital Infantil de México “Federico Gómez” Dr. Gerardo Blanco Rodríguez. Subdirector de Asistencia Quirúrgica Dra. Blanca Estela Del Río Navarro. Jefe del Departamento de Alergia e Inmunología Clínica Dra. María Cristina Díaz Barba. Inmunóloga Pediatra

5 Instituto de Seguridad Social y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado Dra. María Isabel Solís Manzur. Infectóloga Pediatra. Adscrita al Servicio de Urgencias Hospital Regional "Adolfo López Mateos" Petróleos Mexicanos Dra. Ana Elena Limón Rojas. Jefe de División de Pediatría del Hospital Central Sur PEMEX Dr. Alberto Orozco Saucedo. Adscrito al Servicio de Pediatría. Hospital Central Sur PEMEX Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud Dr. Yehuda Benguigui. Pediatra, especialista en Enfermedades Respiratorias con Maestría en Salud Pública. Asesor en Salud Neonatal y de la Niñez. Organización Panamericana de la Salud, Oficina Regional de la Organización Mundial de la Salud, con sede en Washington, DC, EUA. Responsable de la Estrategia AIEPI Dra. Amalia Elisa Ayala Montoya. Salud Familiar y Comunitaria (FCH). Organización Panamericana de la Salud. Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS) Dra. Marta Beltrán. Pediatra. Consultora OPS/OMS en Enfermedades Transmisibles de la Infancia Agradecimientos Especiales M.S.P. Julieta Parga Alonso. Subdirectora de Sistemas Especiales de Vigilancia Epidemiológica de los Servicios de Salud Pública del Distrito Federal M. en C. Miroslava Porta Lezama. Nutrióloga Dr. Jorge Arturo Chávez Sáenz. Gastroenterólogo Pediatra Dr. Joselito Hernández Pichardo. Infectólogo Pediatra Dr. Armando Magaña Cobos. Alergólogo Pediatra Dra. Gabriela Ramírez Osuna. Inmunóloga Pediatra Ing. Bioquímica Patricia Gabiño Noriega. Instituto de Diagnóstico y Referencia Epidemiológicos (InDRE) Lic. Carlos Talancón Espinosa. Asesor de la Subsecretaría de Prevención y Promoción de la Salud Lic. Jenny Maribel Cortés Ibáñez. Jefa de Departamento de Vinculación Operativa Institucional Edgar de Lucio García. Asesor Profesional

Manual de Enfermedades Respiratorias 201 2 Prevención, diagnóstico y tratamiento 7 Introducción Los programas de la Secretaría de Salud para el manejo de las enfermedades prevalentes en la infancia y la adolescencia tienen entre sus obje- tivos, elaborar herramientas que coadyuven a la mejora de la calidad del servicio médico, otorgado a niños y niñas con enfermedades respiratorias, siguiendo el Modelo de Atención Integrada de la Infancia. En el mundo, las enfermedades respiratorias continúan siendo un problema de salud pública, evidenciado por el incremento de la morbilidad y mortalidad por neumonías, principalmente en menores a cinco años. México es un país apegado a los Lineamientos de la Organización Mundial de la Salud vinculados a los Objetivos de Desarrollo del Milenio y gracias a intervenciones costo-efectivas como la introduc- ción de las vacunas antineumocócica e Hib en el esquema básico de inmunizaciones; ministración de micronutrientes, como la megadosis de Vita- mina A en Semanas Nacionales de Salud; además de favorecer las medidas preventivas (lavado de manos, alimentación adecuada y la promoción de lactancia materna), ha logrado disminuir la mortalidad por neumonías en un 80%, en relación a la tasa de 1990. Sin embargo, vemos contrastes en la expresión de la morbilidad y mortalidad por infecciones respira- torias agudas entre las entidades federativas, en donde se ha identificado mayor vulnerabilidad de- bido a fallas en la identificación de signos de alar- ma y factores de mal pronóstico, diagnósticos tardíos, tratamientos innecesarios o inoportunos en lo relacionado a antimicrobianos, con las con- secuentes complicaciones e incremento de la mortalidad. Este Manual proporciona los lineamientos necesarios para estandarizar y facilitar el diagnós- tico y tratamiento de las enfermedades respira- torias, está dirigido al personal de salud de primer nivel de atención. Describe los conceptos básicos necesarios que fortalecen la educación en salud para las madres, padres y/o responsables de menores a cinco años. Esta herramienta es resultado de la participación comprometida y entusiasta de un grupo de profe- sionales del Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia (CeNSIA) y médicos reconocidos en la pediatría mexicana, a quienes se agradece su contribución en el presente Manual para la mejora de la práctica médica. La informa- ción concentrada proviene de la revisión extensa de la bibliografía publicada a nivel nacional e inter- nacional, adaptada a las características epidemio- lógicas de nuestro país. Es recomendable actualizar este documento en un período no mayor a 5 años, de acuerdo a los avances de la medicina y los cambios epidemio- lógicos en México. Dra. Vesta L. Richardson López-Collada

8 Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia Capítulo 1. Panorama epidemiológico de enfermedades respiratorias 1.1 Infecciones Respiratorias Agudas Las infecciones respiratorias agudas (IRAs) son afecciones del tracto respiratorio, generalmente de etiología viral o bacteriana, que pueden produ- cir un espectro que comprende desde infecciones asintomáticas o leves hasta enfermedades graves y fatales, dependiendo del patógeno causante, factores ambientales y del huésped. En el mundo, las IRAs aún representan un serio problema de salud pública. La morbi-mortalidad por estas enfermedades se ubican entre los primeros 10 motivos de consulta, sobre todo en los países en desarrollo y en algunos grupos vulnerables como son los extremos de la vida. Excepto durante el período neonatal, las IRAs son la causa más común de enfermedad y mortalidad en niños menores de cinco años, quienes en pro- medio, presentan de tres a seis episodios de IRA al año, independientemente de dónde vivan o de su situación económica; siendo la neumonía la principal causa de mortalidad infantil a nivel mundial, patología que afecta a niñas, niños y familias de todas las regiones, con mayor preva- lencia en África subsahariana y Asia meridional, originando aproximadamente 1.6 millones de muertes anuales en los menores de cinco años, que representan el 18% de todas las defunciones en este grupo etario.

Morbilidad por Infección Respiratoria

Aguda

Incidencia En los últimos 10 años, se presentó un incre- mento en el número de casos reportados por IRA en menores a cinco años, ya que para el año 2000 se registraron 92,702 casos por cada cien mil niños de dicho grupo etario, a diferencia de lo presentado en 2009, año en el cual se reportó un ascenso en el número de casos (95,136). Gran parte del aumento por IRAs se asoció a la infec- ción del virus de la influenza A H1N1 (Gráfica 1). Respecto a los casos de neumonía y bronconeu- monía en 2000, se reportaron 1411 casos por 100 mil menores a cinco años, a diferencia de 2009 donde se obtuvo un reporte de 1420 casos por 100 mil menores de cinco años a nivel nacional. Gráfica 1. Incidencia de IRAs en menores de cinco años, México, 2000– 2009

10 Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia Gráfica 2. Tasa de mortalidad en menores de cinco años por IRAs, México, 2000– 2010 A pesar de la disminución en la mortalidad a causa de IRAs en menores de cinco años comentada en líneas previas, esta patología se ubica actual- mente dentro de las 10 principales causas de muerte en niños menores de cinco años. En 2010, los cambios en la tasa de mortalidad de este grupo de niños a causa de IRAs se observan en la gráfica 3, la cual muestra la variación de datos que van de 2.69 a 53.40 defunciones por 100 mil menores de cinco años; indicando que la mitad de las defunciones a nivel nacional estuvieron apróximadamente en 14.63 muertes por 100 mil menores de cinco años. Gráfica 3. Tasa de mortalidad en menores de cinco años por IRAs, por Entidad Federativa. México, 2010 Cabe destacar la existencia de valores extremos presentados en dos estados de la República Mexicana, con un valor mayor de 45 defunciones por 100 mil menores de cinco años (Figura 1).

Manual de Enfermedades Respiratorias 2012. Prevención, diagnóstico y tratamiento 11 Figura 1. Tasa de mortalidad por IRAs en menores de cinco años, por Entidad Federativa. México, 2010 1.2 Enfermedades Respiratorias Crónicas Cientos de millones de personas en todo el mundo sufren de enfermedades respiratorias crónicas prevenibles. La prevalencia se muestra en el Cuadro 1. Los síntomas respiratorios son el principal motivo de consulta en las unidades de primer nivel de atención. En la infancia tiene relevancia clínica el asma, tanto por sus costos económicos de diag- nóstico y tratamiento, como por las secuelas a largo plazo que, de no tratarse a tiempo, pueden ser parte de las estadísticas de enfermedad obtructiva crónica en la edad adulta. La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que anualmente mueren 250,000 perso- nas por asma a nivel mundial. La tasa de morta- lidad es diferente entre los países y no es paralela a la prevalencia. La alta mortalidad por asma pare- ce estar asociada con países donde el acceso a los servicios de salud y los medicamentos es nulo y la terapia de control no está disponible, comparado con otros países donde las muertes por esta pato- logía han disminuido recientemente como resu- ltado de mejora en el desempeño del proceso de atención de la enfermedad. En México, en los últimos 10 años, los casos de asma han aumentado en la población de menores de cinco años de edad. En el año 2000 se tenían reportados 52, 258 casos (tasa de incidencia de 456.9 por 100 mil habitantes) para el 2010, como dato preliminar, se registraron 78, 725 casos (tasa de incidencia de 835.8 por 100 mil habitantes) lo que representa una incremento en la tasa del 45.3% (Figura 1). Cuadro 1. Estimaciones de la Prevalencia por enfermedades respiratorias crónicas prevenibles Enfermedad respiratoria crónica Año estimado Prevalencia Asma 2004 300 millones Enfermedad pulmonar obstructiva crónica 2000 210 millones Rinitis Alérgica 1996 - 2006 400 millones Otras enfermedades respiratorias 2006 500 millones Modificado de: Bousquet J, Khaltaev N. Global surveillance prevention and Control of Chronic Respiratory Diseases. OMS/OPS. 2007.

Manual de Enfermedades Respiratorias 2012. Prevención, diagnóstico y tratamiento 13 Lecturas recomendadas:

1. Álvarez HL, Enfermedades respiratorias, Revista de Enfermedades infecciosas en Pediatría, 2005, Ene-Mar; 18(71)
2. Bousquet J, Khaltaev N, Global surveillance prevention and Control of Chronic Respiratory Diseases, OMS/OPS, 2007
3. Cardo DM, Murphy C, Otaiza F, Paton S, Pessoa- Silva CL, Roth C, et.al., Prevención y control de infección en enfermedades respira-torias agudas con tendencia epidémica y pandé-mica durante la atención sanitaria: pautas provisionales, OMS/OPS, 2007 4. From the Global Strategy for the Diagnosis and Management of Asthma in Children 5 Years and Younger, Global Initiative for Asthma (GINA), 2009, Disponible en: www.ginasthma.org 5. Olaiz FG, Rivera DJ, Shamah LT, Rojas R, Villalpando HS, Hernández AM, et. al., Encuesta Nacional de Salud y Nutrición, Secretaría de Salud/Instituto Nacional de Salud Pública, México, 2006 6. Rendición de Cuentas en Salud 2007, Dirección General de Evaluación del Desempeño, Sub- secretaría de Innovación y Calidad, Disponible en: www.dged.salud.gob.mx

14 Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia Capítulo 2. Manejo de las infecciones respiratorias agudas en el primer nivel de atención Las Infecciones Respiratorias Agudas (IRAs) representan la tercera causa mundial de morbi- mortalidad, siendo aún motivo frecuente de con- sulta médica en las unidades de salud y hospitales. Se define como IRAs a la presencia de uno o más de los siguientes signos y síntomas: tos, rinorrea, estornudos, otalgia u otorrea, odinofagia, exu- dado purulento en faringe, disfonía, polipnea o dificultad respiratoria y cuya duración sea menor a 15 días. Estos síntomas pueden o no estar asociados a síndrome infeccioso como fiebre, hiporexia, ataque al estado general. Las IRAs son ocasionadas en su mayoría por virus. Se propagan por el contacto con secreciones en superficies contaminadas o bien, por contagio di- recto de persona a persona, a través de las gotitas de secreciones de vías aéreas. Los factores predisponentes que favorecen la presencia de infecciones respiratorias están relacionados al individuo y al entorno. (Cuadro 2.1). Cuadro 2.1 Factores predisponentes de las infecciones respiratorias agudas Individuo Entorno Menores de un año Lactancia materna insuficiente Desnutrición Infecciones recurrentes Asistencia a guarderías, estancias infantiles, escuelas, etc. Contacto con personas enfermas de IRAs Malas condiciones de vivienda (piso de tierra, ventilación deficiente, exposición a humos) Tabaquismo pasivo Hacinamiento Clima: cambios ambientales extremos, caluroso-frío o seco-húmedo Enfermedad por reflujo gastroesofágico Modificado de Guiscafré-Gallardo H. La atención integral del niño con infección respiratoria aguda: lo apropiado y lo actual. Bol Med Hospital Infantil, vol. 65, México, 2008. A través del análisis de las autopsias verbales relacionadas al diagnóstico y tratamiento de las IRAs se han identificado áreas de oportunidad para la mejora como:

1. Historia clínica incompleta.
2. Falla en la identificación de signos tem- pranos de neumonía.
3. Uso indiscriminado de antibióticos y antihistamínicos.
4. Falta de seguimiento.
5. Falla en la valoración nutricional. En la década de los noventa, la Organización Mundial de la Salud (OMS) y el Fondo de las Na- ciones Unidas para la Infancia (UNICEF, por sus siglas en inglés) unieron esfuerzos para diseñar una estrategia de atención integrada de las enfermedades prevalentes de la infancia y para contribuir a la disminución de la mortalidad infantil. A dicha estrategia, se unieron 17 países de América Latina y el Caribe, entre ellos México, quien adapta el concepto a través del desarrollo e implementación de la estrategia de Atención Integrada en la Infancia ( AII ) , incorporando los factores de mal pronóstico para enfermedades diarréicas e infecciones respiratorias agudas, obte- nidos del análisis de las autopsias verbales. De tal manera que, actualmente, el modelo de AII se define como el conjunto de acciones que proporciona el personal de salud a menores de 10 años en cada asistencia a la unidad de salud, independientemente del motivo de la consulta e incluye identificación de factores de mal pronóstico, evaluación clínica y clasifi- cación, tratamiento adecuado y seguimiento, entre otros (Figura 2.1).

16 Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia Cuadro 2.2 Factores de mal pronóstico Menores de cinco años Menores de dos meses de edad  Desnutrición moderada o grave.  Menor de dos meses.  Muerte por IRAs en un menor de cinco años en la familia.  Dificultad para el traslado en caso de complicación.  Menor de un año con antecedente de bajo peso al nacer.  Infecciones persistentes.  Cardiopatías.  Madre analfabeta o menor de 17 años.  Madre primigesta, soltera.  Edad de gestación <37 ó >42 semanas de gestación.  Embarazo de alto riesgo.  Defectos al nacimiento.  Cardiopatías.  Atención por personal no capacitado.  Hipoxia neonatal (sufrimiento fetal).  Trauma obstétrico.  Bajo peso al nacer.  Lactancia materna ausente o ineficiente.  Proceso infeccioso en el menor de 28 días.  Retraso en el diagnóstico y manejo del padecimiento. Modificado de: Moreno Espinosa S., García A., Gómez M., Hernández R., Hernández M., Macías M., et. al., Efectividad clínica en las infecciones respiratorias agudas, Boletín de práctica médica efectiva, INSP, México, 2006. Manual de atención de niños y niñas bien desarrollados, Secretaría de Salud, México, 2002. Evaluación clínica y clasificación (Paso 2) El interrogatorio y exploración física deben ir orientados a identificar o descartar datos de neumonía, incluyendo la frecuencia respiratoria, cardíaca, temperatura, además de otoscopia completa. El diagnóstico y clasificación de las IRAs se realiza con base en la definición operacional. La evaluación de la polipnea, por su alta sensibilidad y especificidad, es el signo predictor más confiable para detectar neumonía , útil en las zonas donde no se cuenta con una radiografía para confirmar el diagnóstico (Cuadro 2.3). Cuadro 2.3 Polipnea por grupo de edad Edad Frecuencia respiratoria normal Polipnea < de 2 meses 35 - 59 respiraciones por minuto 60 o más respiraciones por minuto 2 a 11 meses 25 - 49 respiraciones por minuto 50 o más respiraciones por minuto 1 a 4 años 20 - 39 respiraciones por minuto 40 o más respiraciones por minuto Modificado de: Moreno Espinosa S., García A., Gómez M., Hernández R., Hernández M., Macías M., et. al., Efectividad clínica en las infecciones respiratorias agudas, Boletín de práctica médica efectiva, INSP, México, 2006. Manual de atención de niños y niñas bien desarrollados, Secretaria de Salud, México, 2002. Recomendaciones para la exploración del infante Cuenta inicial de la frecuencia respiratoria por un minuto. Haga una segunda lectura después de:  Controlar la temperatura.  Hidratarlo.  Calmarlo.  Ofrecer un chupón.  Explorarlo cuidadosamente siguiendo el método de: inspección, palpación, percusión y auscultación.  Se recomienda explorar nuevamente al controlar la temperatura. Identifique: Aleteo nasal, retracción xifoidea, tiraje intercostal , disociación toraco-abdominal o quejido. Escuche: La presencia de estridor o sibilancias, estertores crepitantes, etc.

Manual de Enfermedades Respiratorias 2012. Prevención, diagnóstico y tratamiento 17 Una vez realizada la historia clínica se podrá de- terminar:

1. Si se trata de una infección de vías respirato- rias aguda.
2. Si se trata de una Infección de vías respirato- rias, con o sin neumonía y la presencia o au- sencia de dificultad respiratoria. (Figura 2.2). 3. El tratamiento se establece con base en la categorización:  IRAs sin neumonía: Plan A.  IRAs con neumonía, sin dificultad respi- ratoria: Plan B.  IRAs con neumonía y dificultad respira- toria: Plan C. Figura 2.2 Guía para la evaluación y clasificación del niño o niña con infección respiratoria aguda NO ¿El niño o niña presenta tos, rinorrea, otalgia, otorrea, odinofagia, exudado purulento además de síndrome infeccioso de menos de 15 días de evolución? Infección Respiratoria Aguda IRA descartada NO SÍ Infección Respiratoria Aguda SIN NEUMONÍA Infección Respiratoria Aguda CON NEUMONÍA PLAN A PLAN B PLAN C ¿Datos de dificultad respiratoria? (Aleteo nasal, tiraje intercostal, retracción xifoidea, disociación toracoabdominal) NO SÍ

• Rinofaringitis
• Faringoamigdalitis
• Otitis
• Sinusitis
• Laringotraqueitis*
• Bronquitis
• Bronquiolitis* ¿Factores de mal pronóstico? SÍ *En caso de dificultad respiratoria o estridor en reposo, ameritan aplicar el Plan C de tratamiento, a pesar de no ser neumonía. Modificado de: Moreno Espinosa S., García A., Gómez M., Hernández R., Hernández M., Macías M., et. al., Efectividad clínica en las infecciones respiratorias agudas, Boletín de práctica médica efectiva, INSP, México, 2006. Manual de atención de niños y niñas bien desarrollados, Secretaría de Salud, México, 2002. ¿Polipnea? Cuente las respiraciones por minuto. Observe tiraje intercostal. Escuche la presencia de estridor o sibilancias. NO SÍ NEUMONÍA LEVE NEUMONÍA GRAVE

Manual de Enfermedades Respiratorias 2012. Prevención, diagnóstico y tratamiento 19 Plan B En el Plan B se encuentran aquellos niños y niñas que tienen polipnea, Sin datos de dificultad respi- ratoria, que pueden ser tratados en casa con las siguientes recomendaciones (Véase figura 2.4). a) Iniciar tratamiento antibiótico ambulatorio, de acuerdo a las características clínicas del paciente. El antibiótico de primera elección es: Amoxicilina 80- 90 mg/kg/día, dividido en dos o tres dosis, durante 7 a 10 días de tratamiento. b) Control del dolor, fiebre o malestar general:

• Control térmico en mayores de dos meses: descubrir al menor y en 30 minutos verificar nuevamente la temperatura, ofrecer líquidos a temperatura ambiente para mantenerlo hidratado.
• Acetaminofén (paracetamol): 10-15 mg/ kg/dosis cada 4-6 horas, o Figura 2.3. PLAN A: IRAs sin neumonía Laringotraqueítis Disfonía Tos traqueal Estridor laríngeo *En caso de dificultad respiratoria o estridor en reposo, categorizar en Plan C Bronquiolitis Sibilancias Disminución del ruido respiratorio *En caso de dificultad respiratoria categorizar en Plan C Otitis Otalgia Otorrea < 2 semanas Tímpano abombado Fiebre Faringoamigdalitis Dolor faríngeo Adenopatía cervical. Fiebre Exudado faríngeo blanquecino en placas, vesículas o úlceras Sinusitis Fiebre Cefalea Congestión nasal Descarga nasal anterior o posterior Tos Halitosis Bronquitis Estertores bronquiales Tos productiva ¿Factores de mal pronóstico? EVALUACIÓN Y OBSERVACIÓN, CAPACITACIÓN AL RESPONSABLE DEL MENOR Tratamiento antibiótico específico SIGNOS DE ALARMA: Respiración rápida Dificultad respiratoria Quejido Pus o secreción en el oído Fiebre de difícil control Dificultad para beber o amamantarse Agravamiento del niño Penicilina benzatínica combinada: <27 kg: 600 000 UI IM dosis única

27 kg: 1 200 000 UI IM dosis única En caso de alergia a la penicilina: Eritromicina 30- 40 mg/kg/día, 3 dosis por 10 dias Amoxicilina 90 mg/kg/día c/8 h por 14-21 días ¿No mejora en 48 horas? Amoxicilina/ácido clavulánico 90mg/kg/día c/12 h por 14-21dias Amoxicilina 90 mg/kg/día c/12 h por 10 días Si no mejora en 48 horas: Amoxicilina/ácido clavulánico 90 mg/kg/día c/12 h por 10 días No prescribir antibiótico Medidas generales Tratar la fiebre, dolor o malestar general. CAPACITACIÓN AL RESPONSABLE DEL MENOR* NO SÍ Alta al domicilio Modificado de: Moreno Espinosa S., García A., Gómez M., Hernández R., Hernández M., Macías M., et. al., Efectividad clínica en las infecciones respiratorias agudas, Boletín de práctica médica efectiva, INSP, México, 2006. Manual de atención de niños y niñas bien desarrollados, Secretaría de Salud, México, 2002. Rinofaringitis Rinorrea Obstrucción nasal Estornudos Tos Odinofagia Cefalea ó irritabilidad Malestar general

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• Ibuprofeno: 10 mg/kg/dosis cada 6 - 8 horas. c) En caso de sibilancias: Salbutamol inhalado, aplicar dos disparos con espaciador de aire o cámara espaciadora (aerocámara). Dosis: 0.02 mcgs por dosis, cada 20 minutos, tres dosis. Se valora en una hora:
• Buena evolución: continuar con salbutamol oral o inhalado.
• Mala evolución: REFERIR. Para el tratamiento específico de neumonía, véa- se el capítulo correspondiente. Plan C Los niños que presentan datos de dificultad respi- ratoria entran al Plan C y está indicada la referen- cia inmediata al hospital (Cuadro 2. 4 ). Cuadro 2.4 Signos de dificultad respiratoria  Aleteo nasal  Quejido respiratorio  Tiraje intercostal  Retracción xifoidea  Disociación toracoabdominal Modificado de: Moreno Espinosa S., García A., Gómez M., Hernández R., Hernández M., Macías M., et. al., Efectividad clínica en las infecciones respiratorias agudas, Boletín de práctica médica efectiva, INSP, México, 2006. Manual de atención de niños y niñas bien desarrollados, Secretaria de Salud, México, 2002. Mientras se traslada al hospital, inicie con las siguientes medidas: a) Oxígeno, si se tiene disponible:
• Recién nacido: 0.5 litros por minuto.
• Lactante: 2- 3 litros por minuto. b) Control de la fiebre:
• Control térmico en mayores de dos meses: descubrir al menor y en 30 minutos verificar nuevamente la temperatura, ofrecer líquidos a temperatura ambiente para mantenerlo hidratado.
• Acetaminofén (paracetamol): 10-15 mg/ kg/ dosis cada 4-6 horas, o
• Ibuprofeno: 10 mg/kg/dosis cada 6 - 8 ho- ras. c) Ante la presencia de sibilancias: Salbutamol inhalado. Aplicar dos disparos con espaciador de aire o cámara espaciadora (ae- rocámara) cada 20 minutos (hasta tres ve- ces). d) Iniciar esquema de antibiótico:
• Ampicilina 2 00 mg/kg/día divido en cuatro dosis I.M., o
• Amoxicilina/ácido clavulánico 100 mg/Kg/ día dividido en dos dosis I.M.