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INTOXICACIONES
INTRODUCCIÓN
Manejo inicial del paciente intoxicado Patología de una frecuencia marcada 🡪 incidencia en aumento. ● Es una situación de manejo emergente: los servicios de urgencia deben estar preparados para recibir pacientes con cuadros clínicos confirmados o con sospecha de intoxicación. Triaje 1 Todos los servicios de urgencias deben tener los elementos básicos para recibir a pacientes intoxicados y los médicos deben tener una preparación mínima básica para enfrentar un paciente intoxicado. Septiembre en la clínica San Marcel 🡪 11 intentos de suicidio de los cuales 9 fueron por intoxicaciones o por ingesta voluntaria de medicamentos. ● Aun si el paciente no aparenta estar agudamente enfermo, todo paciente intoxicado debe ser tratado como si tuvieran intoxicación en una situación critica que pudriera comprometer su vida. Ej. paciente que se tomó 9 tabletas de amitriptilina y 50 tabletas de acetaminofén, así se vea bien se debe pensar que apenas lleva 40 min de la ingesta, apenas se están disminuyendo los medicamentos que rápidamente van a ser absorbidos y metabolizados, se debe tomar acciones y no esperar. Si un paciente manifiesta que se tomó un toxico, industrial, químico, agronómico, medicamentoso, hay que creerle y tratarlo como si fuera a comprometer su vida. Situación 🡪 Triaje 1 🡪 Triaje de atención inmediata: Urgencia vital tenga o no aseguradora, al igual que con acceso carnal violento Ej. paciente que lo ha hecho 15 veces hay que creerle porque puede haber una 16 y con cada vez que lo hace “aprende a hacerlo mejor”. ● Las intoxicaciones representan cuadros clínicos que pueden convertirse en circunstancias, en algunas ocasiones difíciles de manejar, a su vez los signos y síntomas, además de ser variados puede carecer de especificidad. ● Que tomo, cuanto tomo, cantidad, que intensión tenia, credibilidad de la información, antecedentes. ● A nivel neurológico que singnos puede alterar el toxico. Se encuentran toxidromes múltiples y de factores. Difícil de manejar 🡪 muchas veces el paciente intoxicado no dice toda la verdad ni cuanto se tomó, que medicamento, porque, ni que hicieron para evitar los efectos. Síntomas y signos variables 🡪 convicción de toxidromes que pueden llevarlo a la confusión, ya que la intoxicación no siempre puede ser serotoninérgica, gabanérgica, etc. Ej. paciente pudo haber tomado un organofosforado con tabletas de acetaminofén, o 20 tab. de aspirinas con otro, etc.
● Este tipo de pacientes con riesgo de intoxicación requiere una valoración detallada, tanto un examen físico exhaustivo (mirar a nivel interdigital si hay sitios de punción 🡪 vía cutánea intradérmica es utilizada con frecuencia en pacientes consumidores de opiáceos ya que las otras vías de acceso ya no tiene efecto y utilizan los espacios interdigitales para realizar inyecciones cutáneas de morfina, fentanilo, hidromorfina, BDZ, etc.) revisar orejas, cavidades nasales, boca, mucosa ocular, pene, introito vaginal, ano porque son sitios por donde el paciente se puede llevar a intoxicación voluntaria o involuntaria, esto depende si la condición clínica lo amerita y si es así, idealmente realizar esta valoración en compañía de otro colega, también es importante realizar una historia clínica a partir de una buena fuente con el mayor número de detalles posible.
SE DEBE SOSPECHAR INTOXICACIÓN EN UN PACIENTE CON:
● Cuadro clínico de inicio súbito : diarrea, náuseas y vómito, falla ventilatoria, convulsiones, alteración del estado de conciencia, alucinaciones cambios de comportamiento, arritmias (inmotivadas o en edades poco frecuentes), disfonías, falla orgánica multisistémica (de etiología discutible o rara), sin causa clara en paciente previamente sano. ● Antecedentes de : polifarmacia, intento de suicidio previo, labor relacionada o contacto previo con tóxicos (agro), trastorno psiquiátrico (adicciones, trastorno depresivo, duelos no resueltos, comportamientos inadecuados sugestivos de autolesión en los últimos años de su vida). ● Aliento o sudor con olor extraño. ● Quemaduras en boca, piel y/o mucosas. ● Miosis puntiforme o cambios en la visión. ● Historia clínica no concordante con examen físico. Paciente que llega con alteración de la conciencia sin información Dx diferencial siempre intoxicación. 20 a 30% de los casos no son reportados Bogotá, Medellín y Cali son las 3 ciudades principales donde se desarrollan intoxicaciones, más casos. Eje cafetero y costa atlántica tiene mayor incidencia, intencional delictivo o intencional suicida
Cuando el paciente llega horas después de la ingesta, menor probabilidad de absorber el tóxico Caso clínico Paciente de 18 años llega al servicio de urgencias cono alteración del estado de conciencia a las 12:00 pm, totalmente inocente al examen físico no se encontró causa, y la madre dijo que lo encontró así en el baño del apartamento 40 min antes, el paciente es intubado y soportado; en la reanamnesis a la familia se encontró que había tomado tabletas de clonazepam y amitriptilina, se creer que el consumo de medicamentos fue entre 10:30 y 11 am con un efecto toxico sobre las 11: am con un manejo inicial del servicio de urgencias a las 12pm, en donde se realizó lavado gástrico, y carbón activado, al otro día, estaba el paciente en fase de despertar que se logra extubar para la valoración posterior por psicología y psiquiatría, para el manejo complementario.
TIEMPO :
● Intoxicación aguda : primeras 48h de contacto con toxico, se divide dependiendo de los síntomas y dosis utilizadas por los pacientes. → Leve: dosis subletal, no hay alteración critica del estado general, en ocasiones se puede manejar de manera ambulatoria dependiendo del contexto clínico y la individualización. El paciente puede ser desintoxicado rápidamente y manejarlos rápidamente. ambulatorio → Moderada: alteraciones generales leves que obligan a una hospitalización. → Grave: dosis letal, severo compromiso general y conciencia, requieren generalmente UCI, tienen secuelas (cardiopulmonares, cerebrales, psicológicas, funcionales, ocupacionales, familiares, etc.), muchos cuando sobreviven vuelven a intentar hacerse daño o autolisis. ● Intoxicación subaguda: exposición a agentes tóxicos de manera más crónica, manifestaciones aparecen entre 30 días y 6 meses, generalmente en ambientes cercanos a industrias por ejercicio laboral o ambiental (toxico frecuente y permanente) por la exposición repetitiva, no son comunes en los servicios de urgencias y generalmente se orientan por consulta externa al igual que las crónicas. ● Intoxicación crónica: manifestaciones que aparecen tardíamente, frecuencia de complicaciones bajas (si se logra determinar cuál fue el agente toxico y se logra disminuir la exposición) y normalmente por exposiciones crónicas a dosis menores (ej. campesinos con exposición a insecticidas, pesticidas sin protección personal, pudiendo generar con el paso del tiempo visión borrosa, astenia, adinamia, lesiones en la piel, cefalea, náuseas, vómitos, pérdida del peso, etc.). metales pesados, cianuro, cobalamatos. Dosis pequeñas pero prolongadas. ● Tiempo indeterminado: aquella con evolución desconocida, exposición no clara, síntomas fluctuantes normalmente atribuidos a enfermedad general, dificultad grande para atribuir a enfermedades generales, situación que retrasa el diagnóstico y empeora las secuelas.
CAUSAS DE INTOXICACIÓN:
● Ocupacional
● Accidental (<5 años) ● Intencional suicida (principal) o homicida ● Reacción adversa medicamentosa ● Desconocida ● Delictiva aumento marcado
HISTORIA CLÍNICA –registrar:
● Sustancia involucrada ● Presentación ● Cantidad (ingerida o utilizada) ● Tiempo transcurrido ● Vía de intoxicación (cutánea, óptica intra nasal, rectal, vaginal, etc.) ● Tratamientos previos: inducción de emesis, leche, aceite ● Causa de la intoxicación (autolisis, suicida, homicida, acto delictivo, exposiciones, etc.) ● Antecedentes suicidas*** ● Uso de psicoactivos ● Alergias ● Patologías preexistentes ● Antecedentes familiares (de autolisis, suicidio o antecedentes psiquiátricos, hay alta posibilidad de que el paciente tenga riesgos asociados a esta condición) ● Antecedentes laborales (empresa una persona se intoxica de manera auto lítica hay riego del 20% de que los trabajadores de alrededor lo hagan)
ELEMENTOS PARA TENER EN CUENTA: mucha información importante pero poco
uso (no aprender). Paciente con alteración critica del estado de conciencia y examen físico alterado pueda clasificar el tipo de comportamiento se asocia a las principales 6 causas o toxidromes (tener en cuenta). Se debe saber cuáles son las características que se evaluar para clasificar al paciente 🡪 PA, FC, FR, T°, pupilas, peristaltismo y sudoración (7).
● Siempre profundizar el examen neurológico : buscar signos clínicos neurológicos, dan mayor información sobre la gravedad del tóxico. ● Grupos farmacológicos que con mayor frecuencia se relacionan con coma son: antidepresivos tricíclicos, antihistamínicos, antipsicóticos, anticolinérgicos, alcoholes. (5A). ● Alteración de QT: Mayor prolongación del intervalo QT antidepresivos tricíclicos, antihistamínicos, antipsicóticos (3A). ● El tamaño normal de las pupilas y un reflejo fotomotor normal indica que la función del cerebro está intacta y en general excluye el daño del cerebro como causa del coma. Aun se permite una desintoxicación temprana Ej. paciente con alteración del estado de conciencia y esta con pupilas midriáticas y se realiza reflejo fotomotor y hace contracción bilateral adecuada, el cerebro no es el responsable de la alteración de las pupilas sino la intoxicación, pero si el paciente tiene una midriasis plena bilateral que no responde a la luz, de pronto el cerebro si es responsable de esto y puede ser secundario a que el paciente tomo 40 tab. De Warfarina, genero un INR de 10, hizo un sangrado parenquimatoso y esto lo está llevando a la muerte ● Tener en cuenta que algunos tóxicos provocan miosis o midriasis no reactivas riesgo de complicaciones neurológicas son altas
DESCONTAMINACIÓN:
● Piel (lavar, bañar al paciente) ● Ojos (lavar) 15 o 20 minutos con agua de la llave ● Inhalación (ambiente ventilado, oxígeno de alto lujo con mascara reservorio para que el paciente haga intercambio gaseoso rápido o con oxígeno ambiente si no está disponible la mascara) ***Si tiene álcalis no lavar con agua pues genera quemaduras
DISMINUCIÓN DE ABSORCIÓN: Absorción gastrointestinal
Eliminación – transito - inactivación ● Emesis (consiente) ● Paso de una sonda orogástrica y la secuencial administración y aspiración de pequeños volúmenes de líquido antes del lavado gástrico. Actualmente debido a su reducido beneficio, no se recomienda el uso de dosis repetidas de carbón activado , está indicado el uso de dosis únicas de carbón activado, tampoco se recomienda el uso del lavado gástrico por encima de las 2 h de la ingesta ya que es inefectivo. (más efectivos antes de la 1h).
1. Sonda: orogástrica (esta intubado) o nasogástrica (no).
Medir distancia entre la nariz, lóbulo de la oreja y hasta apéndice xifoides, marco ese punto y hasta ahí debo meter la sonda La sonda que se debe pasa tiene que ser la de mayor diámetro que permita la anatomía del paciente sin causarle daño, con el fin de intentar recuperar las formas farmacéuticas. Procedimiento : el paciente debe estar en posicion de trendelenburg, con inclinacion de 15 grados y en decubito lateral izquierdo. En adultos se debe usar sonda 36-40Fr (diametro del mismo tamaño de dedo menique), en niños se utiliza sonda 24-28 Fr, la cual debe ser fiajda y confirmar posicion gastrica.
2. Lavado gastrico Lavado gástrico (primera hora máximo 2h) sonda oro o nasogástrica, se aspira contenido gástrico y luego se hace lavado con SSN o dextrosa. Dosis de 4 a 5 cc/kg. Hasta que el líquido salga completamente limpio (ojalá con agua tibia, pero no es obligatorio) Se pasan infusiones de liquido (en lo posible tibio) de aproximadamente 4-5ml/kg. En un paciente de 70kg: Se colocan 280ml posteriormente se aspira y así repetitivamente, también se podría con 350 ml, Hasta que el líquido que se recupere sea transparente o se recuperen las formas farmacéuticas. No se recomienda poner 1000 o 1500ml de una, debido al tamaño del estómago del paciente, ya que no es el mismo tamaño de un paciente de 40 a uno de 80 kg, si el estómago del paciente en el momento de la intoxicación estaba medio lleno y a parte se infunde todo este volumen es probable que sucedan 2 cosas o que se haba el píloro (pasa el contenido gástrico al intestino y se absorbe rápidamente) o el esfínter esofágico inferior el cardias (vómito y el paciente se brocoaspira y hace una neumonía o neumoitis), el procedimiento de lavado gástrico se hace hasta el momento que el líquido que se infunde que es trasparente sea de igual color que el que se aspira. Antes de pasar la sonda nasogastrica u orogastrica se aspira (no con la boca) con el extractor o una bomba,ya que no aspire más, empiezo a infundir el liquido y asipirar de forma continua y repetitiva hasta que el liqudio que se asipere sea trasparente o se recuperen las formas farmaceuticas. **Si pasaron >2h ya no se hace lavado.
- Carbón activado** Carbón activado (después del LG) ayuda con absorción e inactivación. Adhiere las sustancias toxicas para que no lleguen a la sangre. Antes de que pase una hora. 1g/kg, diluir de 4 a 5cc/kg para evitar sobredistención gástrica. No usar cuando se consideran sustancias pocamente absorbibles por el carbón Estrategia de descontaminación más recomendada, desplazando el uso y las indicaciones del lavado gástrico. Funciona como un efecto adsorbente, haciendo que el toxico se adhiera al carbón y así no permite que se absorba en las fimbrias intestinales el toxico, permitiendo que no pase al torrente sanguíneo, sin embargo, su utilidad es fundamentalmente si se usa antes de que pase una hora de haber sido ingerida la sustancia tóxica, máximo hasta las 2h, generalmente se da 1 sola dosis y no se recomienda usar catártico adicional, el uso recurrente de este solo es para casos específicos. Sustancias en las que no se debería utilizar CA porque no funciona : ● Álcalis ● Cianuro sales inorgánicas ● Etanol ● Metanol ● Etilen glicol ● Solventes
Acidificación de la orina: Se realiza con ácido ascórbico, l a acidificación urinaria incrementa la posibilidad de empeorar el daño renal cuando hay mioglobinuria, motivo por el cual nunca se recomienda. Dosis de acidificación: 1g/8h VO o de 900mg/8h IV Catártico: Acelera la expulsión del complejo carbón activado- tóxico (CA a dosis repetidas) del tracto gastrointestinal, se ha dicho que el carbón activado produce íleo u obstrucción intestinal, también se sabe que acelera el tránsito intestinal y por ende la expulsión del tóxico no tiene ninguna utilidad como medida de descontaminación, se puede utilizar procinético o laxante. Procedimiento: En caso de ser necesario se debe usar una sola dosis , en nuestro medio se utiliza sulfato de magnesio (Sal de Epsom): 30 g en agua o idealmente manitol al 20% en dosis de 1g/kg (5ml/kg) por sonda orogástrica. La dosis de CA única no requiere catártico, las dosis de CA múltiples sí. EXTRACCIÓN EXTRACORPÓREA= Hemodiálisis: Remueve sustancias tóxicas al hacer pasar la sangre por una membrana semipermeable artificial, mejorando la extracción del toxico hasta 10 veces más rápido. Tóxicos que no se pueden manejar en primer nivel. Hemoperfusión: Similar a hemodiálisis, pero la sangre pasa por una columna con material absorbente para el tóxico como el CA, mejor resultado.
ANTIDOTOTERAPIA
