Manejo de la Salud y Comunicación en Pacientes Gestantes, Esquemas y mapas conceptuales de Enfermería

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UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

PRESENTADO POR:

APELLIDOS Y NOMBRES: ……

CHINCHA PERU

2022 - I

Capítulo I

Valoración

VALORACION DE ENFERMERIA AL INGRESO

DATOS GENERALES

Nombre del paciente: OLGA Fecha de Nacimiento ……NO MENCIONA……. Edad: 29 años

Fecha de ingreso al servicio …………….. Persona de referencia: -NINGUNA-

Procedencia: Admisión (X) Emergencia ( ) Otro ( )

Forma de llegada: Ambulatorio ( ) Silla de ruedas ( ) Camilla ( ) En brazos de la madre

Peso: 50 kg. Estatura: 1.68.cm PA: 120/80 FC: 78X T°: 38ºC

Fuente de Información: Paciente (X ) familiar/amigo ( ) Otro: ……………………….

ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD Y QUIRÚRGICAS:

HTA ( ) DM ( ) Gastritis/Ulceras ( ) Asma ( ) TBC ( ) Otros:

Cirugías: Si ( ) No (X ) Especifique: ……………….

Alergia y otras reacciones: Fármacos ( ) Alimentos ( ) Otros (X)

Signos y síntomas:

RECOLECCIÓN DE DATOS: Primer Diagnostico

Datos subjetivos

Paciente femenina de 29 años, gestante, refiere: "No sé lo que debo comer", "Como lo que hay”.

Datos objetivos

Se observa con mal higiene bucal, piel pálida, bajo peso, hemoglobina baja.

Documentos o medición

Peso: 50 Kg

Altura: 1.68 cm

IMC: 17.7 (bajo peso)

Hemoglobina: 9.5%

Informe de ínter consultas.

2. Organización de datos. (Modelo según dominios)

Aparatos de ayuda: Ninguno ( ) Muletas ( ) Andador ( ) Silla de Ruedas ( ) Bastón ( ) Otros ( ) Movilidad de miembros: Contracturas ( ) Flacidez ( ) Parálisis ( ) Fuerza muscular: Conservada ( ) Disminuida ( ) Comentarios adicionales …

Clase 3: Equilibrio de la Energía

Fiebre: Si ( ) No ( ) Tipo: Intermitente ( ) Remitente ( ) Reincidente ( )Constantes ( ) Cambios Visuales: ……………… Alteración del campo: Vació ( ) Estático ( ) Espigado ( ) Protuberante ( ) Movimiento: Ondulante ( ) Dentado ( ) Titilante ( ) Denso ( ) Fluido ( ) Sonido: ………………………… Letargo ( ) Fatiga ( ) Cansancio ( )

Clase 4: Respuestas cardiovasculares

respiratorias

Pulso: Regular ( ) Taquicardia ( ) Bradicardia ( ) Arritmia ( ) Pulso periférico: Pedio ( ) Popliteo ( ) Carotideo ( ) Comentario : ………………………pulso normal……….. Cambios en el EKG …………………………………………………….. Edema: Si ( ) No ( ) Localización Distensión yugular ( ) PVC ( ) Cartografía ( ) Piel: Fría ( ) Sudorosa ( ) Pálida ( )Cianótica ( ) Llenado capilar ……………….. Hipotensión ( ) Hipertensión Arterial ( ) Agitación ( ) Disnea de esfuerzo: Si ( ) No ( ) Desbalance toraco abdominal Si ( ) No ( ), Retracción intercostal Si ( ) No ( ) Retracción xifoidea Si ( ) No ( ) Respuesta disfuncional al destete del ventilador Si ( ) No ( )

Dominio 5: Percepción y Cognición

Clase 1: Atención; Clase 2: Auscultación; Clase

3: Sensación y Percepción; Clase 4: Cognición

Orientado : Tiempo ( ) Espacio ( ) persona ( ) Lagunas mentales: frecuentes ( ) Espaciadas ( ) Alteración del proceso del pensamiento Si ( ) No ( ) Confusiones: Agudas ( ) crónicas ( ) Alteraciones Cinestésicas Si ( ) No ( ) Reacción frente a la enfermedad : ansiedad ( ) Indiferencia ( ) Desesperanza( ) Alteraciones : Auditivas ( ) Visuales ( ) Olfatoria ( ) táctiles ( ) Gustativas ( ) Defectos del lenguaje …………………. ¿Qué conoce Ud. Sobre su enfermedad? Comentarios: …………………………………………………………………… ………………………………………………………………….

Clase 5: Comunicación

Alteración del habla : Afonía Si ( ) No ( ) Dislalia: Si ( ) No ( ) Disartria: Si ( ) No ( ); Tartamudeo: Si ( ) No ( ) Alteración para expresar pensamientos : Afaxia Si ( ) No ( ) Disfaxia: Si ( ) No ( ); Apraxia Si ( ) No ( ); Dislexia Si ( ) No ( ) Diferencia cultural ( ) Medicamentos ( ) Comentarios: …

Dominio 6: Autopercepción

Clase 1: Autoconcepto; Clase 2: Autoestima;

Clase 3: imagen corporal

Participación en el autocuidado: Si ( ) No ( ) Sentimiento de culpa: Si ( ) No ( ) Sentimiento de fracaso: Si ( ) No ( ) Resentimiento: Si ( ) No ( ); Cólera: Si ( ) No ( ); Temor: Si ( ) No ( ) Expresiones de duda; Si ( ) No ( ); Apatía: Si ( ) No (); Ansiedad Si ( ) No ( ); Falta de iniciativa: Si ( ) No ( ) Acepta sus puntos fuertes: Si ( ) No ( ); Acepta sus limitaciones: Si ( ) No ( ) Expresiones negativas sobre si mismo: Si ( ) No ( ) Resistencia al cambio: Si ( ) No ( ); Autoestima: Alta ( ) Baja ( ) Aceptación de la imagen corporal Si ( ) No ( ) Pérdida de una parte corporal: Si ( ) No () Sentimientos negativos sobre su cuerpo Si ( ) No ( ) Comentarios: ………………………………………………….

Dominio 7: Rol / Relaciones

Clase 1: Rol de cuidados; Clase 2: relaciones

familiares; Clase 3: Desempeño del rol

Estado civil: ………………….Profesión: ………………………. Con quien vive: solo ( ) con su familia ( ) otros Cuidado personal y familiar en caso de enfermedades o de niños: Desinterés ( ) Negligencia ( ) Desconocimiento ( ) Cansancio ( ) Otros ( ) Composición familiar: Divorcio ( ) Muerte ( ) Nacimiento de un nuevo ser ( ) Relación individual y de la familia frente a estos acontecimientos ………………………………………………………………………… Rol que desempeña dentro de la familia: Efectivo ( ) Inefectivo ( ) Conflictos familiares: No ( ) Si ( ) Especifique: ………………………………………………….. Relaciones intrafamiliares: …………………………………… Problemas: Alcoholismo ( ) Drogadicción ( ) Pandillaje ( )

Dominio 8: Sexualidad

Clase 1: Identidad sexual; Clase 2: Función

sexual; Clase 3: Reproducción.

Problemas sexuales: Si ( ) No ( ) Especifique……………………… Alteraciones en el logro del rol sexual: Si ( ) No ( ) Satisfacción Sexual: Inefectivo ( ) Efectivo ( ) Ultima menstruación…………………………………………………….…. Problemas mestruales: Si ( ) No ( ) Especifique……………….…… Secreciones anormales: Si ( ) No ( ) Especifique……………………. Motivo de disfunción sexual Enfermedad: Biológica ( ) Psicológica ( ) Usa algún medicamento: Si ( ) No ( ) Especifique: ………………………………… Utiliza algún método anticonceptivo: Si ( ) No ( ) Especifique: ………………………………………..

Dominio 9: Afrontamiento / Tolerancia al Estrés

Clase 1; Respuesta post Traumática, Clase 2:

Respuestas de afrontamiento; Clase 3: Stress

Neuro Comportamental

Tristeza y negación a pérdida de familiares: Muerte: Padres ( ) Hermano ( ) Cónyuge ( ) Hijo. Tiempo de fallecimiento Violencia familiar: Física ( ) Psicológica ( ) Sexual ) Especifique: Fobias Intento de suicidio: Si ( ) No ( ) Comentarios Sistema nervioso simpático; Normal ( ) Problemas () Signos: Palidez ( ) Bradicardia ( ) Taquicardia ( ) Hipertensión Paroxística ( ) Diaforesis ( ) Manchas ( ) Otros Conducta del lactante: Normal ( ) Inadecuada ( ) Signos: Irritabilidad ( ) Nervioso ( ) Inquieto ( ) Flacidez ( ) Movimientos: Coordinados( ) Incordinados ( )

Dominio 10: Principios Vitales

Clase 1: Valores; Clase 2: Creencias; Clase 3:

Congruencias de las acciones, con los valores y

las creencias

Dominio 11: Seguridad y protección

Clase 1: Infección; Clase 2: Lesión física, Clase

3:Violencia; Clase 4: Peligros ambientales

Integridad cutánea: Si ( ) No ( ) Lesiones:

Si ( ) No ( )Zonas de presión: Si ( ) No ( );

Catéteres: Periférico

Si ( )No ( ) Procedimientos invasivos: Si ( ) No Conexiones con: Arte Si ( ) No ( ) Música Si ( ) No () Literatura Si( ) No( ) Vacilación: Si ( ) No ( ) Retraso en toma de decisiones: Si ( ) No ( ) Cuestionamiento de valores: Si ( ) No () Religión: Práctica Si ( ) No ( ) confía en su líder espiritual Si ( ) No ( ) ( ) Especificar: via periférica endovenoso Sujeciones: Si ( ) No ( ) barandas Si ( ) No ( ) Nivel de conciencia: Escala de Glasgow

Dominio 12: Confort.

Clase 1: Confort físico; Clase 2: Confort

ambiental; Clase 3: Confort Social

Dolor / Molestias: Si ( ) No ( ) Especificar Intensidad: Tiempo y frecuencia: Nauseas: Si ( ) No ( ) Aceptación del grupo: Si ( ) No ( ) Retraimiento: Si ( ) No ( ), Actividades recreativas: Si ( ) No ( ) Relación Sociales y familiar: Comentarios:

Dominio 13: Crecimiento y desarrollo

Clase 1: Crecimiento; Clase 2: Desarrollo.

Actividades Psicomotrices en relación con edad: Diagnósticos Nutricionales: Severa ( ); desnutrición global. Leve ( ) moderada ( ), crónica reaguda ( ) Riesgos nutricionales Obesidad ( ) Diagnóstico de desarrollo: Normal ( ) Riesgo ( ) Retraso ( ) en motor grueso ( ) Fino ( ) Lenguaje normal: Si ( ) No ( ) Comentarios : Coordinación: Si ( ) No ( ) Comentarios : Social – normal: Si ( ) No ( ) Comentarios : Factores de Riesgo: Nutricional ( ) Ceguera ( ) Pobreza ( ), lesión cerebral ( ) Enfermedad Mental ( ) Adulto: Nutrición: Índice de masa corporal: Normal ( ) Desnutrido ( ) Obeso ( ) Desarrollo: Signos de incapacidad para mantener su desarrollo Anorexia ( ) Fatiga ( ) Deshidratación ( )

DATOS OBJETIVOS:

Se observar que no cuenta con consultas

prenatales.

DATOS SUBJETIVOS:

Paciente refiere: "Desconozco que debo realizarse

los controles prenatales", "No tengo dinero para el

pasaje por lo que no puedo venir a mi consulta",

" No sabía que tenía que controlar mi

embarazo".

Dominio: 7- Rol / Relaciones.

Clase: 2 - Relaciones familiares.

Código: 00057 – Riesgo de deterioro de la

crianza.

1.4: Cuarto Diagnóstico:

DATOS RELEVANTES

TIPOS DE DATOS DOMINIO ALTERADO

DATOS OBJETIVOS:

Se observa con mal higiene bucal, cabello graso, uñas

largas y sucias, angustiada, delgada, palidez en

conjuntiva, no cuenta con consultas prenatales

DATOS SUBJETIVO:

"Desconozco que debo realizarse los controles

prenatales",

Me siento cansada" y "tengo sueño".

Al examen físico se le observa delgada, palidez en

conjuntiva y nauseas

Dominio: 8/ Sexualidad

Clase: 3- Reproducción

Código: 00221 - Proceso de maternidad

ineficaz

1.5: Quinto Diagnóstico:

DATOS RELEVANTES

TIPOS DE DATOS DOMINIO ALTERADO

DATOS OBJETIVOS:

La paciente se siente angustiada.

DATOS SUBJETIVOS: Mi esposo no me escucha”

“Hablamos poco” "Mi esposo no trabaja","Me

siento cansada".

Dominio: 9 Afrontamiento/ Tolerancia al estrés.

Clase: 2 Respuesta de afrontamiento.

Código: 00146

1.6: Sexto Diagnóstico:

DATOS RELEVANTES

TIPOS DE DATOS DOMINIO ALTERADO

2. Análisis e interpretación de datos: (Confrontación con la literatura)

2.1: Primer Diagnóstico:

Datos relevantes

Dominio/

Clase

Base

Teórica

Problema/

Código

Facto

r

relacion

ado

DATOS OBJETIVOS:

Se observa con mal

higiene bucal, piel pálida,

bajo peso, hemoglobina

baja

DATOS SUBJETIVOS:

Paciente femenina de 29

años, gestante, refiere:

"No sé lo que debo

comer", "Como lo que

hay”

Dominio:

2 nutrición

Clase:

1 ingestión

Desequilibrio

nutricional: Inferior

a las necesidades

corporales

Consumo de

nutrientes

insuficiente para

satisfacer las

necesidades

metabólicas.

Código:

Conocimiento inadecuado de los requisitos nutricionales

2.2: Segundo Diagnóstico:

Datos relevantes

Dominio/

Clase

Base

Teórica

Problema/

Código

Facto

r

relacion

ado

DATOS OBJETIVOS:

Se observa con mal

higiene bucal, cabello

graso, uñas largas y

sucias, angustiada.

Dominio:

Actividad/ reposo

Clase:

Constelación de

conductas

culturalmente

enmarcadas que

implican una o más

actividades de

autocuidado en las

Problema:

Descuido

personal

Código:

 Elección de estilo de vida  Estresores  Incapacidad para mantener el control

Clase Teórica Código o

DATOS OBJETIVOS:

Se observa con mal

higiene bucal, cabello

graso, uñas largas y

sucias, angustiada,

delgada, palidez en

conjuntiva, no cuenta

con consultas prenatales

DATOS SUBJETIVOS:

"Desconozco que debo

realizarse los controles

prenatales",

Me siento cansada" y

"tengo sueño".

Al examen físico se le

observa delgada, palidez

en conjuntiva y nauseas

Dominio:

8/ Sexualidad

Clase:

Reproduc

ción

Susceptible a la incapacidad para prepararse y / o mantener un embarazo saludable, proceso de parto y cuidado del recién nacido para asegurar su bienestar.

Código:

 Conocimiento inadecuado del proceso de maternidad.  Apoyo social inadecuado  Visitas de salud prenatal inconsistentes  Entorno inseguro  Desnutrición materna

2.5: Quinto Diagnóstico:

Datos relevantes

Dominio/

Clase

Base

Teórica

Problema/

Código

Factor

relacionad

o

DATOS OBJETIVOS:

La paciente se siente

angustiada.

DATOS SUBJETIVOS:

Mi esposo no me

escucha” “Hablamos

poco” "Mi esposo no

trabaja","Me siento

cansada".

Dominio:

Afrontamiento/

Tolerancia al

estrés

Clase:

Respuesta de

afrontamiento.

Respuesta emocional

a una amenaza

difusa en la que el

individuo anticipa un

peligro inminente no

especifico, una

catástrofe o una

desgracia.

Código:

 .Estresores

2.6: Sexto Diagnóstico:

Datos relevantes

Dominio/

Clase

Base

Teórica

Problema/

Código

Factor

relacionad

o

DATOS OBJETIVOS:

DATOS SUBJETIVOS:

Dominio:

Clase:

Código:

II.- DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (Mínimo 6 diagnósticos enumerados)

2.1: Primer Diagnóstico:

Datos relevantes

Dominio/

Clase

Problema Factor relacionado

Real Potencial Determinant

e

Condicion

al

DATOS OBJETIVOS:

Se observa con mal

higiene bucal, piel pálida,

bajo peso, hemoglobina

baja

DATOS SUBJETIVOS:

Paciente femenina de 29

años, gestante, refiere: "No

sé lo que debo comer",

"Como lo que hay”

Dominio:

2 nutrición

Clase:

1 ingestión

Desequilibrio

nutricional:

Inferior a las

necesidades

corporales

Conocimiento inadecuado de los requisitos nutricionales

2.2: Segundo Diagnóstico:

Datos relevantes

Domini

o/

Clase

Problema Factor relacionado

Real Potencial Determinant

e

Condicional

DATOS OBJETIVOS:

Se observa con mal

higiene bucal, cabello

graso, uñas largas y

sucias, angustiada.

DATOS SUBJETIVOS:

Paciente Olga de 29

años, gestante,

refiere:

" No tengo tiempo para

ir a atenderme”

Dominio:

Actividad/

reposo

Clase:

Autocuid

ado

Descuido

personal

 Elección de estilo de vida  Estresores

2.3: Tercer Diagnóstico:

Datos relevantes

Domini

o/

Clase

Problema Factor relacionado

Real Potencial Determinant

e

Condicional

DATOS OBJETIVOS:

Se observar que no

cuenta con consultas

prenatales.

DATOS SUBJETIVOS:

Paciente refiere:

"Desconozco que debo

realizarse los controles

prenatales", "No tengo

dinero para el pasaje por

lo que no puedo venir a

mi consulta", " No sabía

que tenía que controlar

mi embarazo".

Dominio:

7- Rol /

Relaciones

Clase:

Relaciones

familiares.

Riesgo de

deterioro de

la crianza

DATOS OBJETIVOS:

DATOS SUBJETIVOS:

Dominio:

Clase:

CAPITULO III

PLANIFICACIÓN