¡Descarga Malaria y parasitosis, resumen y más Esquemas y mapas conceptuales en PDF de Medicina solo en Docsity!
UNIVERSIDAD DE LA SABANA .Facultad de Medicina. Dr. Adalberto Amaya A. Coordinador de Semiología |||||||||||||||||||||||||||||||||| GUÍA PARA LA ELABORACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA HISTORIA CLINICA A. IDENTIFICACION : Nombre, Edad, Sexo, Raza, Ocupación, Estado Civil, Escolaridad, Religión, Lugar de Nacimiento, Lugar de procedencia, Lugar de residencia, Fecha de ingreso, Fecha toma de la información, Informante, Confiabilidad. I- MOTIVO DE CONSULTA: Entre comillas y referido por el paciente. II- A. ENFERMEDAD ACTUAL : (Preguntas que debe plantearse y resolver el médico para la redacción de la descripción clínica del problema. No son preguntas textuales para el paciente)
- Cuándo comenzó la enfermedad?
- Es la primera vez que la presenta?
- Cómo comenzó la enfermedad?
- Con qué lo relaciona?
- Cómo evolucionó?
- Síntomas asociados al Motivo de Consulta.
- Qué tratamiento ha recibido?
- Qué presenta actualmente? Es decir que si el médico desarrolla adecuadamente las ocho preguntas enumeradas anteriormente debe quedar claramente establecido: Cuándo se iniciaron los síntomas, si era previamente sano hasta el comienzo de la enfermedad actual, si el paciente tiene una enfermedad crónica con respecto a la enfermedad actual y cómo le comenzó la enfermedad. Cuál es el síntoma principal, qué otros síntomas asociados ha tenido. Cómo ha evolucionado la enfermedad, si ha sido hospitalizado por esta enfermedad y solamente si es definitivo, los procedimientos y estudios diagnósticos que le han realizado. Qué tratamientos ha recibido en el caso de ser crónico o qué se hizo en el momento de presentar los síntomas actuales y cual ha sido la respuesta al mismo. Qué síntomas han desaparecido o prevalecen en el momento de la consulta. B. REVISION POR SISTEMAS: (Recuerde que corresponde a los síntomas referidos a otros sistemas orgánicos en los tres últimos meses y que cada vez que los encuentre positivos debe desarrollar en cada uno de ellos: A parición, L ocalización, I ntensidad, C aracterísticas, I rradiación, A sociación a otros hechos o síntomas, además de la frecuencia y duración). 1. Síntomas constitucionales o generales : Anorexia, perdida de peso, astenia, adinamia, fiebre, escalofrío, diaforesis
- Piel y Faneras : Prurito, manchas u otras lesiones en la piel, alopecia, cambios en la textura y humedad de la piel. cambios en las uñas.
- Organos de los sentidos a. Ojos : Alteración de la agudeza visual, ardor ocular, dolor ocular, enrojecimiento (inyección capilar conjuntival), sensación cuerpo extraño, epífora, xeroftalmia, secreciones anormales. b. Oídos : Alteración agudeza auditiva, otalgia, tinnitus, secreciones anormales, vértigo, alteraciones del pabellón auricular. c. Nariz : Obstrucción nasal, prurito nasal, epistaxis, rinorrea, goteo post nasal alteración del olfato. d. Boca: ( Ver S. Nervioso y Digestivo. No se debe desarrollar en este punto). e. Tacto: (Ver sensibilidad de S. Nervioso. No se debe desarrollar en este punto).
- Linforeticular : Adenomegalias.
- Musculoesquelético : Dolor muscular, masas musculares, limitación funcional muscular, debilidad muscular, atrofia o hipertrofia muscular, calambres, dolor óseo, masas óseas, dolor articular, Inflamación articular (flogosis), limitación funcional articular, rigidez matinal, ruidos articulares.
- Neurológico : a.Cefalea: Localización, fecha de inicio, intensidad, duración, frecuencia,relaciones, descripción, horario, evolución, etc. b. Funciones mentales : Alteración del estado de conciencia. c. Lenguaje : Alteración del lenguaje hablado y escrito alteración estado emocional, memoria, juicio y abstracción. d. Sensibilidad : Dolor neuropático, parestesias, anestesia, hipoestesia hiperestesia. e. Motilidad : Plejias, paresias, movimientos anormales : temblores, convulsiones, corea, atetosis, balismo, tics. f. Equilibrio y Coordinación motora : Vértigo, disartria, trastorno de la marcha. g. Sistema vegetativo : Alteraciones del sueño, hiperhidrosis, lipotimias.
- Circulatorio : a. Corazón : Disnea, palpitaciones, dolor precordial, edema, cianosis, peso epi gástrico. b. Vasos : Dolor muscular a la marcha, fenómeno de raynaud, dolor flebitico.
- Respiratorio : Disnea, tos, dolor torácico, expectoración, ronquido, cianosis, ruidos anormales en el tórax.
- Digestivo : a. Apetito y Hambre : Hiperorexia, Polifagia, Anorexia, Sitofobia, Parorexia, Bulimia. b. Boca : Halitosis, glosodinia, odontalgias, hemorragia gingival, sialorrea. c. Garganta : Dificultad de la deglucion, dolor de garganta. d. Esófago : Dificultad del Tercer tiempo de la deglucion, dolor en el tercer tiempo de la deglución , regurgitación esofagica, hemorragia esofagica, fenómenos de vecindad. e. Estomago, Vías digestivas, Páncreas, Vías biliares : 1.Dispepsia : anorexia, plenitud, peso epigastrico, nausea, regurgitación, pirosis.
- Vómito
- PSIQUISMO : (Desarrollar según explicación magistral) SC N D A C F En el caso de tener un paciente psiquiátrico o que amerite complementar el examen debido al desorden mental y solamente en esos casos, se procede a realizar el examen de las esferas existenciales, las cuales a manera de información dejamos especificadas en este texto guía, como:
- Esfera de la seguridad Física
- Esfera familiar
- Esfera social
- Esfera Económica
- Esfera Ocupacional
- Esfera sexual
- Esfera metafísica Por último, en esos casos, se deja constancia de la PERSONALIDAD PREMÓRBIDA. NOTA COMPLEMENTARIA A LA REVISIÓN POR SISTEMAS Para cada uno de los síntomas anteriormente descritos se debe desarrollar la historia del síntoma, comenzando con la fecha de inicio,Como le comenzó, Como ha evolucionado el síntoma, relación con la actividad física, movimientos, alimentación, ritmo circadiano, etc., o cualquier otra factor que aumente o disminuya la sintomatología. Cuando el síntoma sea el dolor, independiente de su etiología, debe registrarse: Tiempo de evolución, Carácter evolutivo, Localización, Extensión, Irradiación, Intensidad, Duracion,Frecuencia, Descripción, Relación con los hábitos alimenticios, actividad física, cambios de posición, etc. III - a. ANTECEDENTES PERSONALES
- Psicosociales: Origen y sitios donde ha vivido, profesión y ocupaciones anteriores, condiciones de vivienda, alimentación, uso del tiempo libre (si lo amerita).
- Patológicos: Enfermedades en la infancia, juventud y edad adulta. Investigar por enfermedades tropicales, infecciosas, o de los N D A
diferentes sistemas orgánicos.
- Quirúrgicos
- Hospitalarios.
- Ginecoobstetricos.: Menarquia, CI, CA, planificación, citología, FUR., FUP, Fórmula obstétrica.
- Farmacológicos y Transfucionales
- Tóxicos y alérgicos.(Incluye vicios: tabaquismo, alcohol, farmacodependencia)
- Venéreos.
- Traumáticos. b. ANTECEDENTES FAMILIARES Evaluar enfermedades de tendencia familiar o hereditaria, como diabetes, HTA, alérgicas, neoplásicas, epilepsia, enfermedades articulares, cardiopatías congénitas, enfermedades mentales, enfermedades degenerativas, hemorrágicas, entre otras. muy importante evaluar antecedentes de enfermedades infecciosas transmisibles tales como, TBC, hepatitis, SIDA, etc. IV- EXAMEN FÍSICO: Inicialmente se debe dejar constancia de los siguientes puntos, en forma de párrafo:
- Estado de conciencia A_. consciente_ 1.Lúcido 2.Obnubilado 3.Agitado 4.Manía B. Somnoliento : Responde a estímulos sensoriales, dolorosos y a órdenes verbales. C. En Estupor o Letargia : Responde a estímulos dolorosos y tiene movimientos de defensa al dolor superficial y profundo. D. En coma 1.Superficial: Conserva reflejos, solo responde a estímulos dolorosos Profundos. 2.Profundo: No responde a ningún estímulo, reflejos abolidos.
- Grado de Hidratación : Hidratado o en deshidratación: Grado I: Sed y sequedad de mucosas. Grado II: Alteraciones de los signos como: Hipotensión, taquicardia, Oliguria. En Niños se consideran dentro de este grado el enoftalmos y el pliegue cutáneo. Grado III: Alteración de la consciencia. Grado IV: Shock
- Febril o afebril. ( Febrícula: 37.6 a 37.8 , Fiebre: 37.9 en adelante)
- Condición general (Buena, regular, mala o pésima).
CUELLO
En el examen del cuello debe tenerse en cuenta las regiones anatómicas del mismo, como son, Región submandibular, Región cervical anterior, Región cervical posterior, línea media. El examen del cuello se basa en la Inspección, Palpación, y Auscultación. A. Inspección: Simetría, alineación de la tráquea, presencia de masas, ingurgitación de yugulares, prominencia de las carótidas, movilidad del cuello. B. Palpación: Palpación de la tráquea, evaluar movilidad de la misma. Pulsos carotídeos y establecer simetría de los mismos. Palpar adenomegalias y describir las características de las mismas. Examinar el Tiroides y establecer el Tamaño, Forma, Consistencia, Sensibilidad al tacto, Nódulos. C. Auscultación : para establecer la presencia de soplos: carotídeos o en tiroides aumentado de tamaño u otras alteraciones vasculares. TÓRAX El examen físico del tórax debe realizarse simultáneamente tanto la parte respiratoria como la circulatoria, sin embargo por cuestiones didácticas las comentaremos en forma separada. Se basa en la inspección, palpación, percusión, y auscultación. Nota: Siempre es importante anotar al inicio de la descripción del tórax las lesiones dependientes de piel u otras estructuras ganglionares, linfáticas, pigmentarias, etc. Al final se describirá el examen de las mamas. A. CIRCULATORIO
- Inspección :
- Región de la punta del corazón: Situación, intensidad.
- Región de la base y vasos del cuello: Pulsaciones supraesternales.
- Región epigástrica: Pulsaciones epigastricas.
- Palpación : a. Región de la punta: Sitio, intensidad, extensión, unidad, desplazamiento, thrill. b. Impulso paraesternal. c. Región de la base: Pulsaciones supraesternales o en espacios, Thrill. d. Región epigastrica: Pulsaciones, thrill.
- Percusión: NO.
- Auscultación :
Ruidos cardíacos (RsCs): a) Caracteres de los ruidos en sí: Intensidad (incluye reforzamientos), tono, timbre, unidad. b) Ritmo cardiaco: Rítmicos o arrítmicos con pérdida de la relación espacial (regulares o irregulares), características del mismo (Taquicárdicos o bradicárdicos, con extrasístoles transmitidas o no al pulso) c) Soplos : Localización anatómica, intensidad (en grados / 6), extensión e irradiaciones, timbre, situación cronológica, relación con la posición, los movimientos respiratorios, las maniobras de valsalva y con el ejercicio. d) Ruidos agregados e) Thrill f) Frote pericárdico g) Clics, chasquidos o retumbos. B. RESPIRATORIO
- Inspección a. Estado anatómico del tórax: Conformación de la caja torácico, alteraciones en forma y en diámetros. b. Funcionalismo toracoabdominal: Tipo, ritmo, sinergismo respiratorio.
- Palpación : Expansibilidad del tórax , vibraciones vocales y enfisema subcutáneo.
- Percusión: (Ver percusión en semiología de tórax)
- Auscultación: a) Carácter de los ruidos en si: Intensidad, Timbre, soplos respiratorios, murmullo vesicular, respiración bronquial, abolición, disminución, etc. b) Ruidos agregados: Roncus, sibilancias, estertores, frote pleural. c) Auscultacion de la voz. C. EXAMEN DE LAS MAMAS.
- INSPECCION : Se realiza con la paciente según el procedimiento, sentada con los brazos colgando, con los brazos extendidos encima de la cabeza, con las manos apoyadas en la cadera, inclinada hacia adelante, y acostada.
- Percusión: Ver semiología de la percusión abdominal. GENITAL:
- Genitales femeninos: Se realiza con la paciente en posición de litotomía. Este examen se basa en la Inspección y la palpación. A. Inspección : Consta de dos componentes: · Se describe como: genitales externos , describiendo las características de las alteraciones encontradas al nivel de la vulva y región perineal. · La inspección de órganos internos la cual se denomina Vaginoscopia (o anteriormente mal llamada Especuloscopia), por lo que se realiza con el espéculo vaginal, evaluando la vagina, el cuello uterino y los fondos de saco. B. Palpación : Consta de dos componentes que se realizan simultáneamente: · El Tacto Vaginal , en el cual se debe dejar consignados los datos correspondientes a: temperatura vaginal, elasticidad vaginal, posición del cuello uterino y del útero, tamaño uterino, condición del orificio cervical a la palpación, consistencia del cuello, si hay o nó, dolor a la movilización del cuello uterino, examen de los fondos de saco y de los anexos. Lo anterior se puede extender a recto al final del examen caso en el cual se denomina tacto recto-vaginal. · La palpación bimanual , debe dejar constancia en forma simultánea con el tacto vaginal de los elementos anteriormente descritos. 1. Genitales masculinos : Este examen se realiza con el paciente de pie. El examen de Próstata se realiza con el paciente en posición de decúbito lateral (Posición de Sims), o en genupectoral. Este examen se basa en la inspección y la palpación. A. Inspección : Se debe observar el vello pubiano, el pene, escroto y testículos, describiendo las características anatómicas o las alteraciones encontradas. B. Palpación : Se debe realizar la palpación de los conductos inguinales, del pene, expresión de la uretra, palpación de los testículos, conductos deferentes y epidídimo. Realizar TACTO RECTAL para exploración anorectal y de la próstata.
C. Transiluminacion: Ayuda a diferenciar las masas escrotales. COLUMNA VERTEBRAL:
- Inspección: Se deben evaluar desviaciones en la curvaturas fisiológicas de la columna estando el paciente en posición de pies. Cifosis, escoliosis, o lordosis.
- Palpación y percusión: Palpación de los músculos paravertebrales y percusión al nivel de todas las apófisis espinosas en búsqueda de dolores bien localizados, búsqueda de hiperestesia a la presión sobre la columna.
- Movilidad activa y pasiva: Al nivel de todas las regiones.
- Pruebas de compresión radicular: Solamente en los casos que lo ameriten. MIEMBROS:
- Inspección: · Piel y anexos: úlceras, micosis, piodermitis, manifestaciones cutáneas de enfermedades sistémicas, hemorragias ungueales en astilla, etc. · Cardiorrespiratorio: Hipocratismo digital, cianosis periférica, perfusión distal, pulsos, acrocianosis, enfermedad de Raynaud, edema, enfermedad varicosa, dolor, calor, rubor, eritema, frialdad de miembros, etc. · Osteo- Articular: Deformidad, edema, rubor, calor, desviación, masas, nódulos de Heberdein, Nódulos de Buchard,etc. NEUROLOGICO La exploración depende, en términos generales, de la inspección y de la evaluación de las respuestas a estímulos específicos provocados por el examinador. Con tal fin deberán quedar consignados los siguientes puntos:
F. Auditivo : División vestibular: Equilibrio, Movimientos oculocefalógiros, Pruebas vestibulares, nistagmus. División coclear: Agudeza auditiva. Prueba de Rinne y Weber. G. Glosofaringeo: Reflejo faríngeo (sensibilidad del paladar blando y la faringe con respuesta del reflejo nauseoso), Gusto 1/3 posterior de la lengua, disfagia. H. Neumogastrico : Posición de la úvula y velo del paladar(Parálisis unilateral del velo del paladar), Fonación, pérdida del reflejo nauseoso cuando es unilateral, disfagia. I. Espinal : Evaluación del Esternocleidomastoideo y trapecio. J. Hipogloso : Pronunciación de consonantes, Motilidad (desviaciones) y Trofismo (fuerza) de la lengua.
4. Motilidad: Que a su vez consta de: a. Estado trófico de los músculos (Volúmen muscular, fasciculaciones). b. Tono muscular. (Flaccidez, hipertonía, fenómeno de "Rueda dentada". c. Motilidad activa y fuerza (al nivel de cara,miembros, cadera, abdomen, etc., ordenando al paciente que efectúe los movimientos y generando oposición a los mismos para evidenciar el grado de debilidad. d. Motilidad pasiva: Resistencia por hipertonía ( fenómeno de rueda dentada. e. Marcha. f. Movimientos asociados, anormales. 5. Equilibrio y Coordinación o Taxia: Estación de pie, polígono de sustentación, Movimientos oculares, y control oculocefalico, Articulación verbal, Pruebas dedo-dedo, dedo-nariz, adiadococinesia, prueba talon- rodilla, Romberg, nistagmus, marcha, palabra escándida, asinergia, dismetría, etc. 6. Reflejos: a. Superficiales: Abdominales (Superior, medio, inferior), cremasteriano, plantar. b. Profundos (Tendinosos o miotáticos): Bíceps, tríceps, radial, patelar, aquiliano,etc. c. Patológicos como: Hoffman, Babinsky, clonus, de succión, tónicos del cuello, etc. Normalmente se consignan en un dibujo de un muñeco figurado, con cruces (+) de intensidad, catalogados como: 0 : Arreflexia + : Hiporreflexia ++ : Normales +++ : Hiperreflexia ++++ : Clonus
Ejemplo: ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++
5. Sensibilidad: Superficial a. Tactil b. Dolorosa (Superficial y profunda) c. Térmica (Frío y caliente) Profunda a. Sentido de la posición y de los movimientos pasivos. b. Sentido de vibración. c. Sentido de la presión (Barestesia). Cortical a. Sentido estereognóstico (Reconocimiento del tamaño, forma y consistencia de los objetos). b. Discriminación de dos puntos separados. c. Grafestesia d. Topognosia 8. Signos meníngeos: a. Rigidez de nuca b. Signo de Kernig c. Signo de Brudzinski d. Fotofobia e. Hiperestesia de globos oculares 7. Examen de nervios periféricos y puntos dolorosos Signo de Laségue, Neuritis, compresión radicular, etc. NOTA COMPLEMENTARIA DEL EXAMEN NEUROLÓGICO
VII- INTERPRETACIÓN Y PLAN TERAPÉUTICO.
Nombre y código:_______________________
