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FORMULARIO DE REGISTRO INDIVIDUAL PARA MALARIA
S E D E S
DIAGNÓSTICO
DATOS DEL PACIENTE
TRATAMIENTO
SEGUIMIENTO
E S T A B L E C I M I E N T O D E S A L U D
T I P O D E C A S O
R E S U L T A D O
P. FALCIPARUM P.VIVAX P.MIXTA DENSIDAD PARASITARIA/pμL
N O M B R E S APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
R E S I D E N C I A
D E P A R T A M E N T O
FALCIPARUM VIVAX SI NO SI NO COORDINACIÓN DE RED
E S Q U E M A D E T R A T A M I E N T O A D M I N I S T R A D O ( A N O T A R L A C A N T I D A D D E C O M P R I M I D O S E N T R E G A D O S )
FECHA INICIO TRATAMIENTO
PESO DEL PACIENTE
TRATAMIENTO SUPERVISADO
REQUIERE TRATAMIENTO
MALARIA GRAVE
DÍA 1
CLOROQUINA 150 mg
PRIMAQUINA 15 mg
PRIMAQUINA 5 mg
MEFLOQUINA 250 mg
ARTESUNATO 50 mg SULFATO, QUININA 300 mg
CLINDAMICINA 100 mg
ARTEMETER + LUMEFRANTINA 6 TAB.
ARTEMETER + LUMEFRANTINA 12 TAB.
ORIGINAL Y TRES COPIAS QUIMICAS:ORIGINAL PROGRAMA REGIONAL DE MALARIA - ESTADISTICANOMBRES Y APELLIDOS DEL FUNCIONARIO
1 COPIA LABORATORIO (CONTROL DE CALIDAD) 2 COPIA - ESTABLECIMIENTO DE SALUD 3 COPIA - TÉCNICO DE MALARIA
CARGO DEL FUNCIONARIO
PERSONAL DE SALUD
TECNICO MALARIA
COLABORADOR VOLUNTARIO
FORMULARIO INGRESADO AL SISTEMA F I R M A P A C I E N T E
ARTEMETER + LUMEFRANTINA 18 TAB.
SI NO
ARTEMETER + LUMEFRANTINA 24 TAB.
DÍA 2 DÍA 3 DÍA 4 DÍA 5 DÍA 6 DÍA 7 TOTAL
EN Kg.
SI NO
SI NO
D I A M E S A Ñ O
M U N I C I P I O ESTABLECIMIENTO DE SALUD
DIAGNÓSTICO PLASMODIUM RECIBIÓ TRATAMIENTO COMPLETÓ TRATAMIENTO L U G A R D O N D E F U E T R A T A D O
M U N I C I P I O COMUNIDAD / DISTRITO
¿Y / O EN LOS ÚLTIMOS 30 DÍAS?
L O C A L I D A D / B A R R I O B A R R A C A / R I O / D I R E C C I Ó N
N A C I O N A L I D A D O R I G E N E D A D / S E X O E M B A R A Z A D A
MASC. FEMEN. NO SI MES
CEDULA DE IDENTIDAD
L U G A R P R O B A B L E D E I N F E C C I Ó N - ¿ E N Q U E L U G A R S E E N C O N T R A B A H A C E 1 5 D I A S?
P A Í S D E P A R T A M E N T O
NO PRESCRIBIR PRIMAQUINA EN MUJERES EMBARAZADAS Y NIÑOS(AS) MENORES DE 6 MESES.
RECUERDE NO ADMINISTRE MEFLOQUINA DURANTE EL PRIMER TRIMESTRE DE EMBARAZO Y EN NIÑOS(AS) MENORES DE 6 MESES.
M U N I C I P I O C O M U N I D A D / D I S T R I T O L O C A L I D A D / B A R R I O
SINTOMATICO ASINTOMATICO D I A M E S A Ñ O GOTA GRUESA PRUEBA RÁPIDA D I A M E S A Ñ O D I A M E S A Ñ O
FECHA-INICIO SINTOMAS-FIEBRE TIPO DE PRUEBA
NOMBRES Y APELLIDOS DEL FUNCIONARIO QUE REALIZA LA LECTURA DE LA MUESTRA
FECHA TOMA DE MUESTRA FECHA DE LECTURA
C O M U N I D A D R U R A L / D I S T R I T O ( U R B A N O ) L O C A L I D A D ( R U R A L ) / B A R R I O ( U R B A N O )
C O O R D I N A C I Ó N D E R E D M U N I C I P I O A R E A C O N S U L T A B U S Q U E D A
RURAL URBANA NUEVA REPETIDA ACTIVAPASIVA
SI NO SI NO
FECHA DE TOMA DE MUESTRA
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO P.FALCIPARUM P.VIVAX P.MIXTA NEGATIVA
FECHA DE LECTURA R E S U L T A D O DENSIDAD PARASITARIA/pμL
SNUS 02-M
N° Clave de Muestra
REGIONALIZACIÓN
DEL CASO
ANTECEDENTES: ¿HA TENIDO MALARIA Y/O HA RECIBIDO TRATAMIENTO ANTIMALÁRICO EN EL ULTIMO AÑO?
O C U P A C I Ó N
INSTRUCTIVO
FORMULARIO DE REGISTRO INDIVIDUAL PARA MALARIA
El formulario de Registro individual para Malaria, es un instrumento de registro diario de la prestación de los servicios de atención a los usuarios confirmados de Malaria y que facilita el control del diagnóstico y consumo de medicamentos. Por lo tanto es un instrumento equivalente al Recetario/Recibo. Para tal efecto este instrumento viene impreso en la parte superior de la derecha un número de registro SNUS-02 M que equivale al No. Clave de la Muestra.
SEDES Anotar el Nombre del Servicio Departamental de Salud.
SECCIÓN VARIABLE DESCRIPCIÓN
Regionalización del caso, en esta sección anotar el lugar donde se está captando el caso
Diagnóstico, en esta sección anotar los datos del diagnóstico del caso.
Datos del paciente, en esta sección anotar los datos del paciente
Residencia, anotar la residencia donde el paciente vive en la actualidad
Antecedentes, en el último año y en el último mes.
Lugar probable de infección
Datos del Funcionario
Firma del paciente
Seguimiento
Formulario ingresado al sistema
Ocupación
Tratamiento, en esta sección anotar los datos del tratamiento
Coordinación de Red Municipio Área Consulta
Búsqueda
Establecimiento de Salud Comunidad/Distrito Localidad/Barrio Tipo de Caso Fecha inicio Síntomas (fiebre) Tipo de Prueba
Fecha toma de muestra
Resultado de la Prueba
Cedula de Identidad
Nombres Apellido Paterno Apellido Materno Nacionalidad Origen Edad y Sexo
Embarazada
Departamento Municipio Comunidad/Distrito Localidad/Barrio
Diagnóstico Plasmodium Recibió tratamiento Completó tratamiento
Ocupación
Fecha inicio tratamiento Peso del paciente Tratamiento supervisado Requiere tratamiento Malaria grave Día 1 - Día 7 - Total Nombres y apellidos del funcionario Cargo del funcionario
Firma del Paciente Fecha toma de muestra
Resultado de la Prueba Densidad Parasitaria
Fecha lectura de la muestra
Formulario ingresado al sistema
RECUERDE
Lugar donde fue tratado ¿En qué lugar se encontraba hace 15 días?
Barraca/Rio/dirección ¿Ha tenido malaria o recibió tratamiento antimalarico?
Densidad Parasitaria Nombres y Apellidos del funcionario que realiza la lectura de la prueba
Fecha de lectura de la muestra
Anotar el Nombre de la Cooperación de Red, dependiente del SEDES. Anotar el Nombre del Municipio. Seleccionar el área con una marca de verificación ( ), en la casilla correspondiente, Rural o Urbana.
Anotar el Nombre del Establecimiento de Salud, dependiente de la Coordinación de Red. Anotar el nombre de la Comunidad si el área es Rural y del Distrito cuando es Urbana. Anotar el nombre de la Localidad si el área es Rural y del Barrio cuando es Urbana. Seleccionar el tipo de caso con una marca de verificación ( ), en la casilla correspondiente, Sintomático o Asintomático. Anotar la fecha de inicio de síntomas en formato de día, mes y año.
Anotar la fecha de toma de muestra en formato de día, mes y año. Anotar la fecha de lectura de la muestra en el formato de día, mes y año.
Anotar el número de parásitos identificados en la lámina. Anotar los nombres y apellidos del funcionario que realiza la lectura de la prueba. Anotar el número de la cedula de identidad, en el caso de que el paciente no cuente o no se acuerde el número de su documento generar un código, iniciales del nombre, apellido paterno, apellido materno más la clave de muestra. Anotar los nombres del paciente. Anotar el apellido paterno del paciente, en el caso de no tener pasar al apellido materno. Anotar el apellido materno del paciente, en el caso de no tener dejar en blanco. Anotar la nacionalidad del paciente.
En el caso de que la paciente sea mujer, seleccionar con una marca de verificación ( ) si está embarazada o no, además del mes de embarazo. Anotar el nombre del Departamento. Anotar el nombre del Municipio. Anotar el nombre de la Comunidad (Rural) o Distrito (Urbano). Anotar el nombre de la Localidad (Rural) o Barrio (Urbano).
Seleccionar el diagnóstico con una marca de verificación ( ), si es Falciparum o Vivax. Seleccionar con una marca de verificación ( ), si la respuesta es SI o NO. Seleccionar con una marca de verificación ( ), si la respuesta es SI o NO. Anotar el nombre de la Coordinación de Red, Municipio y Establecimiento de Salud donde fue tratado. Anotar el nombre del País, Departamento, Municipio, Comunidad/Distrito, Localidad/Barrio donde se encontraba hace 15 días.
Anotar el nombre de la Barraca/Rio/Dirección.
Anotar la ocupación del paciente.
Anotar la fecha de inicio del tratamiento en formato día, mes y año. Anotar el peso del paciente en kilogramos. Seleccionar con una marca de verificación ( ), si la respuesta es SI o NO, supervisado es cuando el personal de salud dispensa el tratamiento todos los días y verifica la toma de los medicamentos.
Anotar los nombres y apellidos del funcionario. Seleccionar con una marca de verificación ( ), si el cargo del funcionario es Técnico en Malaria, Colaborador Voluntario o Personal de Salud. Seleccionar con una marca de verificación ( ), si la respuesta es SI o NO, solo el personal que sistematiza el formulario en la herramienta informática. El funcionario debe hacer firmar al paciente. Anotar la fecha de toma de muestra en formato de día, mes y año.
Anotar la densidad parasitaria.
Anotar la fecha de lectura de la muestra en el formato de día, mes y año. Seleccionar el resultado de la prueba con una marca de verificación ( ), en la casilla correspondiente, P.Falciparum, P.Vivax, P.Mixta o Negativa.
En el esquema de tratamiento, anotar la cantidad de comprimidos en el caso de presentaciones individuales o empaques entregados en el caso de las prestaciones combinadas a dosis fija, en el total registrar la sumatoria.
No prescribir primaquina en mujeres embarazadas y niños menores de seis meses. No administre mefloquina durante el primer trimestre de embarazo y en niños menores de seis meses.
Seleccionar con una marca de verificación ( ), si la respuesta es SI o NO, en el último año y en el último mes.
Anotar el origen del paciente de un total de 36 naciones originarias. Anotar la edad del paciente en la casilla correspondiente al sexo, en el caso de que sea menor de un año, anotar la edad en meses y a continuación la letra “m”.
Seleccionar el resultado de la prueba con una marca de verificación ( ), en la casilla correspondiente, P.Falciparum, P.Vivax o P.Mixta.
Seleccionar el tipo de prueba con una marca de verificación ( ), en la casilla correspondiente, Gota Gruesa o Prueba Rápida.
Seleccionar la búsqueda con una marca de verificación ( ), en la casilla correspondiente, Activa o Pasiva, Activa cuando el Técnico de Malaria o el Colaborador voluntario sale del Establecimiento de Salud a buscar casos, Pasiva cuando el personal de Salud espera que los casos acudan al Establecimiento de Salud.
Seleccionar la consulta con una marca de verificación ( ), en la casilla correspondiente, Nueva o Repetida, Nueva es la primera visita al Establecimiento de Salud en lo que va del año y Repetida si es la segunda o más visitas al Establecimiento de salud en lo que va del año.
Seleccionar con una marca de verificación ( ), si la respuesta es SI o NO.
