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Manejo del Paciente QueMado
CARLOS RAMÍREZ RIVERO^1
CARLOS RAMÍREZ BLANCO^2
MONICA A. RAMIREZ BLANCO^3
NATALIA RAMIREZ BLANCO^4
Correspondencia: Dr. Carlos Ramírez Rivero. Departamento de Cirugía Plástica y Unidad de Quemados, Hospital Universitario de Santander, Bucaramanga. Colombia Recibido: 13 de noviembre 2007 Aceptado: 19 de diciembre de 2007 RESUMEN El paciente quemado presenta uno de los traumas más severos al cual se puede ver enfrentado un individuo. Debido a la gravedad del trauma, los pacientes quemados requieren un manejo especial, rápido y oportuno desde el mismo momento en que ocurre el trauma. Basados en la literatura mundial y la evidencia, se ha diseñado una base para el diagnostico y manejo integral de los pacientes quemados del Hospital Universitario de Santander; desde el momento en que el paciente se quema (manejo extrahospitalario), pasando por el manejo de urgencias y hasta cuando se encuentra hospitalizado en la unidad de quemados. Palabras clave: quemadura, quemado, trauma, urgencia ABSTRACT The Burned patient presents one of the most severe traumas to which an individual can be exposed. Because of the severity of the trauma, these type of patient needs special treatment, fast and available at the right moment, immediately after the trauma occurs. Based on world wide literature and on evidence, some bases for diagnostic and treatment of the burned patients from the Hospital Universitario de Santander, have been designed; since the moment on which the
Artículos de Revisión
1 MD Cirujano Plástico. Jefe Departamento de Cirugía Plástica y Unidad de Quemados. Hospital Uni- versitario de Santander. Docente Cirugía Plástica. Universidad Industrial de Santander. 2 MD Médico y Cirujano. Unidad de Quemados. Hospital Universitario de Santander. 3 Médica y Cirujana. Universidad Industrial de Santander. 4 Médica Interna. Universidad Industrial de Santander. Hospital Universitario de Santander.
Revista de la Facultad de Salud patient gets burned (extrainstitutional treatment), passing through the emergency room, up to the time were the patient is hospitalized on the burned unit. Keywords: burns, burned, trauma, emergency
INTRODUCCIÓN
El paciente quemado presenta uno de los traumas más severos al cual se puede ver enfrentado un individuo. Debido a la gravedad del trauma, los pacientes quemados requieren un manejo especial, rápido y oportuno desde el mismo momento en que ocurre el trauma. Este texto comprende los lineamientos de manejo para los pacientes quemados que son tratados en el Hospital Universitario de Santander. El objetivo de este texto es estandarizar el manejo que recibe el paciente quemado del hospital Universitario de Santander de una manera racional, para conseguir un tratamiento que se acerque a lo ideal en este tipo de trauma. Se dan recomendaciones de manejo desde el momento en que el paciente se quema (manejo extrahospitalario), pasando por el manejo de urgencias y hasta cuando se encuentra hospitalizado en la unidad de quemados.
MANEJO INMEDIATO POST
QUEMADURA
Durante los primeros segundos posteriores a una quemadura se debe retirar la ropa o prendas quemadas, se debe enfriar la quemadura, si es posible con solución salina fría o agua fría, teniendo gran precaución de no producir hipotermia.1-2-3^ (nivel de evidencia III, recomendación tipo C) Se debe cubrir al paciente con una sabana limpia y trasladarlo lo antes posible a un centro médico. No se debe aplicar ningún tipo de ungüento o “tratamiento casero” sobre el paciente quemado, esto solo predispone aún mas al paciente quemado a la infección. Si se sospecha intoxicación por monóxido de carbono, dióxido de carbono o quemadura de la vía aérea (Ej. quemaduras producidas en incendios, o en recintos cerrados, o en explosiones de gas) se debe administrar oxigeno. En caso de quemaduras producidas por ácidos o álcali, es de gran importancia un lavado copioso con solución salina entre 30 minutos y 1 hora como mínimo. 4
MANEJO EN EL SERVICIO DE
URGENCIAS
Como en cualquier tipo de trauma, lo primero que debe atender el médico de urgencias es el ABC de trauma, 5 donde: A = (vía aérea), verificar que la vía aérea del paciente este permeable. B = (breathing), determine si hay o no respiración y si esta es adecuada o no. C = (circulación), verifique los signos de circulación, entre ellos la presencia de pulso. Durante la evaluación inicial se debe descartar traumatismos asociados que puedan poner en peligro la vida del paciente. (Ej. Trauma cerrado de tórax, trauma cerrado de abdomen, trauma craneoencefálico, fracturas de columna vertebral, fracturas de huesos largos, etc.). La historia clínica completa debe contener como mínimo:
- Edad del paciente
- Fecha y hora de la quemadura
- Agente causal de la quemadura (Ej. liquido hirviente, gasolina, llama, gas, explosión, agentes químicos, eléctrica, fricción, etc.)
- Mecanismo del trauma
- Lugar de la quemadura (recinto abierto o cerrado)
- C u a l q u i e r t i p o d e m a n e j o r e c i b i d o extrahospitalariamente
- Estado de conciencia
- Antecedentes de importancia Entre los antecedentes de importancia se deben reportar enfermedades sobreagregadas (Ej. Antecedentes cardiacos, renales, pulmonares, diabetes, hipertensión), antecedentes farmacológicos y el estado de vacunación contra el tétanos. Al examinar la quemadura se debe determinar la extensión de la quemadura y la profundidad de la misma. 6 No siempre es posible valorar adecuadamente la profundidad de la quemadura en la evaluación inicial. 7
Revista de la Facultad de Salud Ejemplo: Para un paciente de 6 años, 10 – 6 = 4, por lo cual el factor de conversión en este caso es = 4. 9 + 4 = 13 por lo cual la superficie corporal correspondiente para cabeza y cuello en este paciente es de 13% de SCT. 36 – 4 = 32 esto quiere decir que AMBOS miembros inferiores equivalen al 32% de SCT, cada miembro inferior equivale al 16% de SCT. Esto es lógico debido a que los niños tienen la cabeza más grande, y los miembros inferiores más pequeños en relación con los adultos. Una forma fácil y rápida de determinar la extensión de la quemadura en niños o adultos es considerar la palma de la mano del paciente como equivalente al 1% de su SCT, y sobreponer un área correspondiente a la palma de la mano sobre el área quemada para calcular su extensión. De acuerdo a la profundidad de la quemadura esta se puede clasificar en 3 grados: Primer grado: Comprometen solamente la epidermis. Segundo grado: Destruyen toda la epidermis y parcialmente la dermis. Tercer grado: Destruyen la epidermis y dermis completamente. Para determinar la profundidad de la quemadura se utilizan varios datos clínicos: GRADO ASPECTO COLOR DOLOR PRIMER Superficie seca, sin ampollas Eritematosa. Intenso SEGUNDO Superficie húmeda, Presencia de ampollas Del rojo cereza hasta el blanco. Muy intenso TERCER Superficie seca, Escaras, vasos carbonizados. Blanco, Gris, nacarado, caqui, hasta negro. Poco o ningún dolor Se recomienda al personal de urgencias seguir las siguientes indicaciones en el manejo de pacientes quemados, sin importar el nivel de atención:
- Usar guantes estériles y tapabocas
- Retirar la ropa o prendas quemadas
- Colocar al paciente en sabanas estériles y abrigarlo
- Exploración física completa y descartar lesiones asociadas
- Seguir el ABC de trauma
- Si es necesario usar oxigeno, administrarlo humidificado con FI02 40% con mascara.
- Catéter intravenoso de buen calibre en zona de piel sana
- Pesar al paciente
- Analgésicos potentes (opioides):^8 Morfina 0.1 – 0.2 mg/Kg/dosis Meperidina 1-2mg/Kg/dosis Nivel de evidencia I, recomendación A
- Definir si el paciente requiere o no profilaxis antitetánica como se explicara más adelante
- Pasar sonda naso-gástrica si hay evidencia de distensión abdominal
- NO USAR ANTIBIÓTICOS si no hay foco infeccioso detectado.9-10^ (Nivel de evidencia III, Recomendación tipo C) - En quemaduras químicas se debe realizar irrigación profusa con solución salina normal o con el agente neutralizante especifico si esa disponible. 4 - En quemaduras eléctricas se debe tomar un electrocardiograma en busca de arritmias; se debe forzar diuresis y mantenerla a 2 cc/kg/h. En caso de ser necesario usar diuréticos como el manitol. Se debe pasar sonda vesical para realizar una cuantificaron de diuresis horaria exacta. En caso de presentar síndrome compartimental, se debe realizar fasciotomía.11-12- (realizada por especialista) - Si hay quemaduras circunferenciales de tercer grado en los miembros, se deben evaluar los pulsos periféricos cada 30 minutos. En caso de disminución o ausencia de los pulsos distales, se debe evaluar la necesidad de una escarotomía. Algunas quemaduras de tercer grado, circulares en tórax pueden llegar a impedir la expansión torácica adecuada, alterando la respiración y pueden llegar a necesitar escarotomias. - En quemaduras oculares se realiza lavado con solución salina abundante y se solicita valoración y manejo por oftalmología. En pacientes con quemaduras graves por extensión, adicional a las indicaciones mencionadas previamente se debe:
- Pasar sonda vesical para un control de diuresis horario exacto
- Pasar un catéter venoso central
- Ranitidina 50mg EV cada 8 horas, luego se puede pasar a vía oral. El tratamiento debe darse por 5 días o según criterio médico.14-15^ (nivel de evidencia tipo I, recomendación tipo A
- Solicitar exámenes de laboratorio como mínimo de Hematocrito, hemoglobina, sodio, potasio, BUN, creatinina sérica, glicemia y parcial de orina. Gases arteriales si hay compromiso de vía aérea. Carboxihemoglobina si hay sospecha de intoxicación por monóxido de carbono. La profilaxis antitetánica en pacientes quemados se debe administrar en los siguientes casos y de la siguiente forma: Si el estado de inmunización del paciente es desconocido o a cumplido menos de 3 dosis, se debe aplicar el toxoide tetánico 0.5cc (40 UI) intramuscular MAS Inmunoglobulina humana antitetánica 250 – 500 UI intramuscular. El toxoide y la inmunoglobulina deben ser aplicados en sitios separados y utilizando jeringas individuales.16- Si el paciente ha recibido 3 o mas dosis (refuerzos) solo requiere aplicación de toxoide tetánico si el ultimo refuerzo fue hace mas de 5 años. En caso contrario, no requiere profilaxis antitetánica. 16- REANIMACIÓN CON LÍQUIDOS Algunos pacientes requieren reanimación con líquidos. 18-19-20-21- Siempre que sea posible se debe realizar la reanimación vía oral. Indicaciones de reanimación con líquidos endovenosos:
- Adultos con quemaduras >20% de SCT^23
- Niños con quemaduras >10% de SCT
- Quemaduras eléctricas
- Quemaduras de vía aérea
- Edades extremas
- Pacientes con enfermedad cardiaca, pulmonar o renal previa La reanimación con líquidos es individualmente para cada paciente y puede modificarse de acuerdo con la respuesta individual y las circunstancias particulares de cada paciente. Para la reanimación con líquidos en el hospital universitario de Santander se utiliza la formula de Brooke modificada. 24 (Nivel de evidencia tipo I, recomendación A) DIA 1 : Lactato de ringer: Adultos: 2 cc/kg/% Q + necesidades basales; Niños: 3 cc/kg/% Q + necesidades basales. Se pasa la mitad de los requerimientos calculados en la primeras 8 horas postquemadura, y la otra mitad en las siguientes 16 horas. El objetivo es mantener diuresis a 1cc/kg/hora en niños y a 70 cc/hora en adultos No se usan coloides. DIA 2 : Lactato de ringer Adultos 1 cc/kg/% + necesidades basales; Niños 1.5 cc/kg/% + necesidades basales. En pacientes con quemaduras >40% SCT, usar coloides 0.3 a 0.5cc/kg/% de quemadura. 25-26–27–28- Se debe tener en cuenta que al cálculo de líquidos para el segundo día, se le resta el cálculo de coloides a administrar. Esto quiere decir que los coloides reemplazan parte de los cristaloides que se van a pasar. DIA 3 : Necesidades Basales + Pérdidas por evaporación O sea Necesidades basales + 1cc/Kg/% Q Se dan en Dextrosa en agua destilada al 5% (DAD 5%). Para el tercer día ya se debe haber iniciado la vía oral, si el paciente no la acepta o no la tolera, se debe pasar una sonda preferiblemente al yeyuno para iniciar alimentación enteral idealmente en las primeras 48 horas.^30 Se ira aumentando progresivamente el volumen pasado por sonda hasta que el paciente tolere por esta vía el volumen necesario. En este momento se retiran los LEV. Necesidades calóricas: Adultos: 25 Kcal/Kg + 40 Kcal/%Q Niños: 40 Kcal/Kg + 40 Kcal/% Q Repartidas: 60% Carbohidratos 25 % Proteínas 15 % Grasas Manejo del Paciente Quemado
g. Pacientes diabéticos requieren un cuidado especial. La hiperglicemia y la intolerancia a la glucosa propia de las quemaduras se ven agravadas por la hiperglicemia propia de la diabetes. Su manejo requiere insulina.^42 Las soluciones hipertónicas son muy peligrosas debido al riesgo de coma hiperosmolar. Cuando se administra glucosa e insulina se debe llevar control de los niveles séricos de potasio. h. Pacientes con reanimación tardía y en hipoperfusión y acidosis, requieren mayor volumen de líquidos que los calculados. i. Pacientes con falla renal, el manejo de líquidos no puede regirse por diuresis.
MONITORIZACIÓN DE LA
REANIMACIÓN
La efectividad de la reanimación con líquidos se evalúa siguiendo ciertos parámetros:
- Volumen orina: se debe evaluar la diuresis cada hora. La oliguria (<0.5 cc/kg/hora) indica que debemos aumentar el aporte de líquidos. Se debe mantener una diuresis >1 cc/kg/hora.
- Hematocrito: En la fase inicial el paciente se encuentra hemoconcentrado. Una reanimación adecuada con líquidos hará que el hematocrito disminuya gradualmente hasta niveles normales o inferiores al normal. La presencia de hematocrito bajos antes de la reanimación indica hemorragia o anemia preexistente. En estos casos se recomienda evaluar la necesidad de transfundir glóbulos rojos empaquetados.
- Electrolitos séricos: Se debe medir sodio, potasio, cloro y bicarbonato.
- BUN, creatinina sérica, glicemia y osmolaridad.
- Sodio en orina; bajo al comienzo, luego asciende a mas de 20 mEq/L.
- pH bajo al comienzo por acidosis metabólica, evoluciona gradualmente a una alcalosis respiratoria leve. Esto es un indicador de mejoría.
- El sensorio inicialmente esta claro, luego un poco confuso y luego aclara progresivamente. Solo cuando el paciente este estable hemodinámicamente, el paciente es llevado ha lavado quirúrgico. Bajo anestesia, se retiran las ampollas, se retiran los elementos extraños y se limpian las quemaduras con solución salina y jabón quirúrgico suave. Luego de un buen lavado de las quemaduras, sobre las zonas quemadas se colocan gasas vaselinadas o bacteriostático tópico (sulfadiazina de plata al 1%), y se cubren con apósitos y vendajes elásticos. En caso de ser requerido, se realizan las escarotomias o fasciotomias correspondientes. Si lo requiere, se usaran férulas antideformantes. La única zona que no debe ser cubierta es la cara.
MONITORIA DEL PACIENTE
HOSPITALIZADO
La monitorización que requiere un paciente quemado varía ampliamente de acuerdo con la gravedad de la misma. Puede ir desde una monitoria mínima, el la cual se revisan por horario los signos vitales y se observa el estado general del paciente, hasta una monitoria invasiva, con electrocardiogramas continuos, control horario de signos vitales, diuresis, estado neurológico, signos de compromiso respiratorio y paraclínicos de control. Si es necesario se deben solicitar Radiografía de tórax. Existen 3 áreas que deben ser monitorizadas diariamente con observación clínica y datos de laboratorio dependiendo de cada caso particular:
- Líquidos y electrolitos: Evaluar diuresis, estabilización de los parámetros hemodinámicas, vigilar la aparición de edema pulmonar o insuficiencia cardiaca producida por la movilización de líquidos, vigilancia de BUN y creatinina (su elevación sugiere necrosis tubular), hiponatremia sugiere sobrehidratación, hipernatremia sugiere deshidratación. La monitoria invasiva con presión venosa central y catéter se Swan-Ganz solo se usa en pacientes con quemaduras graves por extensión resistentes al tratamiento inicial o pacientes que no puedan manejar adecuadamente volúmenes debido a enfermedad cardiaca, renal o pulmonar preexistente.^43
- Condición de la quemadura: De acuerdo a la disponibilidad y capacidad del servicio, en la mayoría de los casos se debe evolucionar diariamente las condiciones de la quemadura, identificando su progreso hacia la epitelización en quemaduras de segundo grado y al desprendimiento de la escara en quemaduras de tercer grado. Se debe evaluar el color, presencia de petequias, secreciones, profundización o hemorragia.
- Infección y sepsis: Se debe evaluar clínicamente al paciente en busca de signos de infección, empezando por las zonas quemadas y evaluando también signos Manejo del Paciente Quemado
Revista de la Facultad de Salud y síntomas urinarios, respiratorios y en sitios de venopunción o catéteres (se recomienda que los sitios de venopunción sean cambiados por lo menos cada 3 días). Se debe estar siempre atentos a la aparición de respuesta inflamatorio sistémica (SIRS) o sepsis, que se manifiesta con distermias, taquicardia, taquipnea y un conteo de leucocitos menor de 4000 c/mm3 o mayor a 12000 c/mm3, puede hallarse trombicitopenia, hipoxia, hiper o hipoglicemia y acidosis o alcalosis. En caso de sospecha de infección, se debe buscar el foco infeccioso. Según la clínica se solicitaran pruebas séricas, Rx de tórax, parcial de orina, urocultivos, toma de biopsias de la superficie quemada, etc. En caso de sospecha de SIRS, se debe buscar un foco infeccioso, tomar las ayudas diagnosticas ya mencionadas según la clínica y tomar hemocultivos seriados; cuando hay sospecha de SIRS se debe iniciar manejo antibiótico buscando cubrir los gérmenes mas frecuentes.
MANEJO LOCAL DE LA QUEMADURA
El objetivo terapéutico con las quemaduras de segundo grado es permitir que estas epitelicen espontáneamente a partir de los apéndices epidérmicos que se encuentran en la dermis (folículos pilosos y glándulas sebáceas y sudoripadas ). En las quemaduras de tercer grado, el objetivo es remover rápidamente la escara para poderlas injertar. En general, el cuidado de las quemaduras en si se instaura después de la resucitación, exceptuando el enfriamiento de la quemadura y la escarotomia en caso de ser necesaria. Las curaciones se realizan con bacteriostático tópico (la primera elección debe ser sulfadiazina de plata al 1%,44-45-46-47-48^ en caso de resistencia se pueden usar otros bacteriostáticos tópicos como nitrato de plata o nitrofurazona).49-50^ (nivel de evidencia I, recomendación tipo A). Las curaciones se realizaran diariamente, según disponibilidad y condiciones aplicables. El uso de apósitos biosintéticos (duoderm), se recomienda para el manejo de zonas donantes de injerto o para quemaduras superficiales pequeñas en manejo ambulatorio.^51 No deben utilizarse en quemaduras profundas, quemaduras de tercer grado ni en quemaduras infectadas. (Nivel de evidencia I, recomendación tipo A). En cualquier caso, el tejido desvitalizado debe ser removido, por cualquier vía, ya sea desbridamiento mecánico con curaciones, escarectomia tangencial o desbridamiento enzimático.52-53-54^ (Nivel de evidencia I, recomendación tipo A)
QUEMADURA DE LA VÍA AÉREA
También llamadas quemaduras por inhalación, este tipo de lesión es común en quemaduras dentro de un recinto cerrado. La combinación de quemaduras y lesión por inhalación aumenta significativamente la morbilidad y mortalidad.55-56^ Además presenta una inestabilidad hemodinámica más temprana y un aumento de los requerimientos de líquidos.^57 En la historia clínica es muy importante destacar si la quemadura fue en recinto cerrado y si el paciente estuvo inconsciente. La mayoría de las lesiones se produce por inhalación de productos de combustión incompleta que llevan a una neumonitis química y puede llegar hasta una falla respiratoria. La lesión térmica directa de la vía aérea es muy rara, y en caso de presentarse la muerte se produce generalmente en el sitio del accidente.^58 Las quemaduras de la vía aérea pueden ser divididas en quemadura de la vía aérea superior (cavidad nasal, faringe, laringe, glotis, traquea y bronquios principales) y quemaduras de vía aérea inferior (bronquios pequeños, bronquiolos y alvéolos). La evaluación de un paciente con quemadura de vía aérea generalmente presenta:
- Quemadura en cara
- Labios inflamados
- Lesiones en mucosa oral y nasal
- Vibrisas quemadas
- Esputo carbonaceo, ronquera y estridor (indican quemadura de laringe)
- Disnea y roncus (indican quemadura de vía aérea inferior y son de muy mal pronostico) Si hay sospecha de quemadura de la vía aérea el paciente será valorado por neumología, y si se considera conveniente se realizara una broncoscopia. Las lesiones moderadas sin signos obstructivos requieren manejo con oxigeno humidificado y observación permanente.
Revista de la Facultad de Salud catéter NO ofrece información útil para el diagnostico de la bacteriemia. Y un cultivo positivo de punta de catéter NO debe ser usado como criterio para tratar pacientes con bacteriemia y NO sirve como diagnostico. Por lo expuesto anteriormente NO se debe cultivar la punta de catéter.^76 (Nivel de evidencia I, recomendación tipo A)
MANEJO DE INJERTOS DE PIEL
Las quemaduras que han sido injertadas requieren un manejo especialmente cuidadoso. Principalmente, se debe evitar el trauma mecánico y la infección del injerto, especialmente en los primeros días de injertada la quemadura. Los vendajes se remueven de acuerdo a las condiciones locales. Si no esta en condiciones ideales, o los vendajes están muy húmedos, estos pueden removerse a las 24 horas. Si las condiciones para injertar fueron ideales, se puede esperar desde 3 días hasta 1 semana, de acuerdo a las observaciones y experiencia del cirujano. Se debe administrar antibióticos profilácticos para reducir el riesgo de perdida del injerto por infección (generalmente causada por gérmenes grampositivos). Se recomienda administrar 3 dosis de cefalosporina (Cefazolina 15mg/ kg/dosis).^77
- Primera dosis se da con la premedicación
- Segunda dosis se da con la incisión
- Tercera dosis se da 4 horas después de la incisión (Nivel de evidencia I, recomendación tipo A) El uso de bacteriostáticos tópicos como la sulfadiazina de plata reduce la perdida de injertos de piel debido a infección en un 20 – 40%.^77 (Nivel de evidencia I, recomendación tipo A)
SOPORTE NUTRICIONAL DEL
PACIENTE QUEMADO
Las grandes quemaduras producen una respuesta hipermetabólica, que es directamente proporcional al grado de la lesión y las necesidades nutricionales pueden llegar a ser 2 a 3 veces mayores a las normales.^78 A partir del 40% de SCT quemada ya se alcanza la máxima respuesta metabólica y se incrementa solo mínimamente en quemaduras más grandes. Inmediatamente después de la quemadura el paciente entra en un estado de hipercatabolia, caracterizada por una elevada rata metabólica, aumento en la movilización de proteínas y gluconeogénesis. El soporte nutricional del paciente quemado se hace de la mano con el grupo de nutrición. Las necesidades calóricas del paciente quemado: 79- ADULTOS NIÑOS Kilocalorías (25 x kg)
(40 x kg) (40 x kg )
(40 x kg) La distribución calórica recomendada para el paciente quemado es: 79- Carbohidratos 60% Proteínas 25% Lípidos 15% (Nivel de evidencia I, recomendación tipo A)
NIVEL DE EVIDENCIA Y TIPO DE
RECOMENDACIÓN
NIVEL DE EVIDENCIA:
- NIVEL I: Ensayos clínicos aleatorisados con bajo falsos positivos (error alpha) y bajo falsos negativos (error beta). Poder alto. O un meta análisis de alta calidad
- NIVEL II: Ensayos clínicos aleatorisados con alto falsos positivos (error alpha) y alto falsos negativos (error beta).
- NIVEL III: Evidencia obtenida de ensayos clínicos controlados pero no aleatorisados, pero bien diseñados en los otros aspectos; estudios analíticos de naturaleza observacional. Cohortes concurrentes no aleatorizadas; Cohortes históricas no aleatorizadas. Series de casos tratados.
- NIVEL IV: Opiniones de autoridades respetadas en el tema, basada en experiencia clínica no cuantificada o reporte de comité de expertos.
- NIVEL V: Serie de casos sin sujetos control.
TIPO DE RECOMENDACIÓN:
- TIPO A: Respaldado por evidencia NIVEL I
- TIPO B: Respaldado por evidencia NIVEL II
- TIPO C: Respaldado por evidencia NIVEL III, IV o V
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