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LESIONES ELEMENTALES
Son la base de todas las manifestaciones cutáneas Respuesta cutánea a agresiones internas o externas L E S I O N E S E L E M E N T A L E S P R I M A R I A S M A N C H A Simple cambio de coloración de la piel Vascular Congestión Extravasació n Pigmentaria Neoformación Hiper / Hipo / Acrómica Artificiales Tatuajes, Carotenos , Metales Bilirrubinas, Hemosiderina L E S I O N E S D E C O N T E N I D O S Ó L I D O P Á P U L A Levantamiento bien circunscrito de la piel. Evolución: semana Infiltrado Linfo-– meses. histiocitario Superficial. Tiende a desaparecer al 100 % NÓDULO Levantamiento bien circunscrito de la piel. Dura meses o años
. Constituido por un infiltrado dermico granulomatoso. No resolutivo G O M A • Lesiones elementales primarias Nódulo que se ulcera. • Histológicamente: ulceración, fistulas e infiltrado granulomatoso en dermis N U D O S I D A D LEVANTAMIENTO MAL CIRCUNSCRITO DE LA PIEL, DURA APROXIMADAMENTE 15 DIAS. CONSTITUIDO POR UN INFILTRADO DERMOHIPODERMICO CLINICAMENTE RESOLUTIVO. R O N C H A , Edema transitorio de tipo vasomotor de la dermis. Elevación mal definida. Fugaz SíNDROME URTICARIANO L E S I O N E S DE C O N T E N I D O L Í Q U I D O V E S Í C U L A Pequeño levantamiento circunscrito de la piel de contenido seroso •Intraepidermica •Subepidermico VESÍCULAS / AMPOLLAS Contenido: Seroso Tamaño: < 1 o > 1 cm, Serosanguinolento o seropurulento Clasificación: Subcornea , Intraepidérmicas (nivel ) Subepidérmicas P Ú S T U L A Elevación pequeña superficial circunscrita llena de liquido purulento NECROSIS ;:Muerte de una zona circunscrita de la piel
C O M E D Ó N;: Tapón de sebo y queratina que obstruye el orificio de salida de una glándula sebácea. L E S I O N E S S E C U N D A R I A S A T R O F I A Adelgazamiento y fino plegamiento de la piel por disminución en el número y tamaño de las células que la constituyen C O S T R A: Concrecion de un exudado. C I C A T R Í Z RESTITUCIÓN DE UNA PERDIDA DE SUSTANCIA POR TEJIDO FIBROSO •REGULAR •IRREGULAR •HIPERTROFICA O QUELOIDEA ESCAMA Desprendimiento en bloque ce la capa cornea QUERATOSIS : Engrosamiento moderado o importante de la capa cornea, puede ser circunscrita, regional o generalizada. Ú L C E R A: Perdida de sustancia que tiende a persistir y a crecer, no cicatriza espontáneamente ESCARA Desprendimiento de una zona muerta de la piel. E, D, TCS, Anexos. ESCLEROSIS Endurecimiento de la piel por homogenización del tejido conjuntivo de la dermis e hipodermis. L I Q U E N I F I C A C I Ó N Engrosamiento de la piel Hiperqueratosis. Hipergranulosis Acantosis VERRUGOSIDAD Papilomatosis e hiperqueratosis N E O F O R M A C I Ó N Primitivas o Secundarias. Proliferación celular. Células con crecimiento autónomo. Crecen y persisten P L A C A Conjunto de 2 o mas lesiones elementale EXAMENES COMPLEMENTARIOS} BIOPSIA Bio= vida opsis = visión Es la obtención de tejidos procedentes del organismo vivo, para su examen microscópico con fines diagnósticos. TIPOS DE BIOPSIA EXCISIONAL : Toda la lesión Lesiones pequeñas Tumores benignos Tumores malignos Mayor Seguridad diagnóstica INCISIONAL Fragmento de la lesión “En rebanada de pastel” (piel sana/lesión) Tangencial (borde de la lesión) Translesional (a través de toda la lesión) Sacabocado Por rasurado o curetaje.
BIOPSIA DE SUPERFICIE
• UTIL EN DEMODECIDOSIS
• DESENGRASAR PIEL CON ALCOHOL O ACETONA
• PORTAOBJETOS CON UNA GOTA DE CIANOACRILATO
• PRESIONAR 40 SEGUNDOS Y RETIRAR CON CUIDADO
• OBSERVAR AL MICROSCOPIO CON ACEITE DE INMERSION
VITROPRESION O DIASCOPIA
• POCO UTILIZADO ACTUALMENTE
• SE REALIZA CON PORTAOBJETOS
• DICERNIR ENTRE CONGESTION Y EXTRAVASACION
- UTIL EN tb cutánea ESTUDIO MICOLOGICO
- CONSTA DE EXAMEN DIRECTO Y CULTIVO
- EXAMEN DIRECTO
- VISUALIZACION AL MICROSCOPIO DE ESCAMAS, PELO, UÑAS
- SE APLICA A MUESTRA KOH o NaOH ESTUDIO MICOLOGICO PITIRISIS VERSICOLOR TOMA DE MUESTRA CON CINTA ADHESIVA “SCOTCH TAPE TEST” TINCION CON TINTA PARKER AZUL MEJOR VISUALIZACION ESTUDIO MICOLOGICO CULTIVO MICOLOGICO MEDIO SABOURAUD (SIMPLE O ADICIONADO CON ANTIBIOTICOS ESTUDIO BACTERIOLOGICO FROTIS Y TINCION DE GRAM UTIL EN PATOLOGIAS COMO GONORREA , TB, MICOBACTERIOSIS ATIPICA INTRADERMORREACCIONES UTILES PARA PRONOSTICO,DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO LECTURA POR PERSONAL CAPACITADO TECNICA DE APLICACIÓN CORRECTA Y CORRELACION CLINICA
- DERIVADO PROTEICO PURIFICADO PPD
- TRICOFITINA
• COCCIDIOIDINA
• LEISHMANINA (REACCION DE MONTENEGRO) •
LEPROMINA (REACCION DE MITSUDA)
INTRADERMORREACCIONES TECNICA • 0.1 ml VIA INTRADERMICA • Lectura a las 24-48 hrs • Lepromina 21 dias INTRADERMORREACCIONES • POSITIVIDAD O NEGATIVIDAD DE LA PRUEBA NO SIEMPRE ES DIAGNOSTICA • POSITIVIDAD INDICA CONTACTO CON EL AGENTE E INMUNIDAD CELULAR ADECUADA PRUEBAS EPICUTÁNEAS.
- Pruebas no invasivas.
- “Sobre la piel”
- Determina la sustancia causante.
- Uso de concentración mínima: • “Reacción irritante” falsos positivos.
- Reacciones alérgicas graves. • Se remueven en 48 hrs.
- Se revalora a las 96 hrs. • Zonas extensas en espalda y brazos. CITODIAGNOSTICO DE TZANCK • Enfermedades ampollosas • Dermatosis virales vesiculares • Toma de secreción de la ampolla o vesícula • Colocación en portaobjetos y tinción con azul de metileno INMUNOHISTOQUÍMICA E INMUNOFLUORESCENCIA Estudios complementario a la biopsia Especializado Requerido para diagnostico certero en algunas dermatosis Permite detección de componentes muy específicos en los tejidos INMUNOHISTOQUIMICA Identifica sustancias y células especificas en los tejidos mediante el empleo de anticuerpos INMUNOFLUORESCENCIA
- Tipo especifico de inmunohistoquimica • Anticuerpos fluorescentes dirigidos contra Ig, Igm, IgA, C
- Enfermedades ampollosas autoinmunes • Directa: detecta anticuerpos en el tejido
- Indirecta: detecta anticuerpos en el suero IMPETIGO VULGAR DERMATOSIS BACTERIANA AGUDA CAUSADA POR STAPHYLOCOCCUS AUREUS Y OTRAS BACTERIAS RELACIONADAS,ESCONTAGIOSA,AUTOINOCULABLEYMUYFRECUENTE,ENPARTICULARDURANTELANIÑEZ. AMPOLLAR O ESTAFILOCÓCICA COSTROSA O ESTREPTOCÓCICA
IMPETIGO DE MUCOSAS
CONSTA DE PLACAS EROSIVAS EN LOS LABIOS Y LA MUCOSA ORAL; SI AFECTA LAS COMISURAS SE
PRODUCE QUEILITIS ANGULAR O “BOQUERAS”;
ENESTOSCASOSSEPUEDEACOMPAÑARDEQUERATITISFLICTENULAR.
IMPETIGO DE SABOURAUD LA AMPOLLATIENE POCOLÍQUIDO ; SE FORMAN CÍRCULOSESCAMOSOS
COMPLETOSO NO; ALGUNOSLO CONSIDERANUNAETAPADETRANSICIÓNCONPITIRIASISALBA.
IMPETIGO MILIAR CAUSA MICROVESÍCULAS ; ES DIFÍCIL SEPARARLO DE LA MILIARIA O SUDAMINA
IMPETIGO PIOGENO: SE PRESENTAN EN CUALQUIER PLIEGUE; PREDOMINAN EN LA REGIÓN
RETROAURICULAR.
COMPLICACIONES FIEBRE, MALESTAR GENERAL Y ADENOPATÍA REGIONAL; RARA VEZ HAY CELULITIS O
SEPTICEMIA. GLOMERULONEFRITIS EN 2 A 5% DE LOS ENFERMOS; SE RELACIONA CON ESTREPTOCOCO
Β-HEMOLÍTICO.
HISTOPATOLOGIA AMPOLLA SUBCÓRNEA CON ABUNDANTES NEUTRÓFILOS; EN OCASIONES EN EL PISO
DE LA AMPOLLA SE OBSERVAN ALGUNAS CÉLULAS ACANTOLÍTICAS.
CULTIVO AGAR-SANGRE DE BORREGO AL 5%, MACCONKEY Y AGAR-SAL DE MANITOL, Y MEDIO LÍQUIDO
DE TIOGLICOLATO DE SODIO CON DEXTROSA E INDICADOR.
DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES
HERPES SIMPLE DERMATITIS POR CONTACTO TIÑAS INFLAMATORIAS DERMATITIS HERPETIFORM
TRATAMIENTO
LAVADO CON AGUA Y JABÓN, Y APLICACIÓN LOCAL DE UN ANTISÉPTICO DÉBIL EN
FOMENTOSOBAÑOS,PARAELIMINARMECÁNICAMENTELASCOSTRAS.
TRATAMIENTO SE PUEDE AGREGAR UNA CREMA CON YODOCLOROHIDROXIQUINOLEÍNA (CLIOQUINOL
[VIOFORMO®]) AL 0.5 A 3%, O FUSIDATO DE SODIO (ÁCIDO FUSÍDICO) O MUPIROCINA AL 2%; OTRAS
OPCIONES SON BACITRACINA, POLIMIXINA, GENTAMICINA, RIFAMPICINA Y ERITROMICINA TÓPICAS.
TRATAMIENTO INFECCIONES DISEMINADAS : LA DICLOXACILINA, 100 MG/KG/DÍA, DIVIDIDOS EN
CUATRODOSIS, OENADULTOS500MGCADASEISHDURANTE5A7DÍAS.
ERITROMICINA, 30 MG/KG/DÍA EN NIÑOS, Y EN ADULTOS OXACILINA, 2 G/DÍA; AZITROMICINA Y
CLARITROMICINA SON ALTERNATIVOS TAMBIEN
FOLICULITIS ……
INFLAMACIÓN AGUDA PERIFOLICULAR DE ORIGEN ESTAFILOCÓCICO, QUE SE LOCALIZA
PRINCIPALMENTE EN PIEL CABELLUDA, ZONA DELABARBAYBIGOTE,AXILASOPUBIS.
EPI: PARECE A CUALQUIER EDAD Y EN CUALQUIER SEXO; PREDOMINA EN ADULTOS. LA FOLICULITIS
QUELOIDEA DE LA NUCA PREDOMINA EN AFROAMERICANOS.
STAPHYLOCOCCUS AUREUS REACCIÓN PERIFOLICULAR; CUANDO ES SUPERFICIAL HAY AFECCIÓN DE LA
TRAYECTORIA EPIDÉRMICA DEL FOLÍCULO (OSTIUM), Y EN LA PROFUNDA, DEL COMPONENTE DÉRMICO.
LA FAVORECEN LOS TRAUMATISMOS COMO EL RASURADO O EL USO DE GRASAS O ALQUITRANES.
CUADRO CLINICO
CUALQUIERPARTEDELASUPERFICIECUTÁNEA,SALVOPALMASDELASMANOSYPLANTASDELOSPIES
PREDOMINA EN PIEL CABELLUDA, ZONA DE LA BARBA Y BIGOTE, EXTREMIDADES, AXILAS O PUBIS
LESIONELEMENTAL : UNA OVARIASPÚSTULAS DE 1A3MM, DECOLOR
AMARILLENTO,RODEADASDEERITEMAYCONUN PELOENELCENTRO; CONRAPIDEZSEABRENY
QUEDANCUBIERTASDEUNACOSTRAMELICÉRICA
LAEVOLUCIÓNESAGUDA,ASINTOMÁTICAOPUEDECAUSARDOLORLEVE.
CURASINDEJARCICATRIZ,YENOCASIONESSEPRESENTAPORBROTES.
FOLICULITIS DE LA BARBA
SUPERFICIAL: (IMPÉTIGODEBOCKHART)GENERA PÚSTULAS PEQUEÑAS EN LA SALIDA DEL FOLÍCULO, A
MENUDOENLAPIELCABELLUDADENIÑOS.
PROFUNDA: LAFORMAPROFUNDASE PRESENTANABSCESOS; SEOBSERVAEN
VARONESADULTOS,YSUELELOCALIZARSEENLAZONADELABARBAY
BIGOTE;APARECENLESIONESABUNDANTES,CRÓNICAS,RECIDIVANTES
YQUEMUESTRANRESISTENCIAALTRATAMIENTO; CONSTITUYENLA FOLICULITISOSICOSISDELABARBA.
FOLICULITIS QUELOIDEA
FORMA TARDIA QUELOIDES SEPARADOS, DE ALGUNOS MILÍMETROS DE DIÁMETRO, O BIEN, UNIDOS EN
PLACAS ALOPÉCICAS LINEALES O IRREGULARES, CON ALGUNOS PELOS EN FORMA DE PINCEL;
DEFORMAN LA REGIÓN Y SON DOLOROSAS
FOLICULITIS DECALVANTE
PÚSTULAS FOLICULARES QUE DEJAN ÁREAS CICATRIZALES CON LESIONES ACTIVAS EN LA PERIFERIA Y DE
EVOLUCIÓN LENTA INFILTRADO INFLAMATORIO QUE AFECTA AL INFUNDÍBULO Y AL ISTMO DEL
FOLÍCULO PILOSO (FP),CULMINA EN UNA REACCIÓN DE CUERPO EXTRAÑO Y EL REEMPLAZO POR TEJIDO
FIBRÓTICO
HISTOLOGIA SE OBSERVA UN INFILTRADO INFLAMATORIO PERIFOLICULAR SUPERFICIAL Y PROFUNDO
TRATAMIENTO ELIMINAR LAS CAUSAS DE IRRITACIÓN; LAVADOS CON AGUA Y JABÓN FOMENTOS
ANTISÉPTICOS CON SULFATO DE COBRE AL 1 POR 1 000, Y TOQUES YODADOS AL 1% EN SOLUCIÓN
ALCOHÓLICA.
MUPIROCINA, FUSIDATO DE SODIO (ÁCIDO FUSÍDICO), BACITRACINA Y RETAPAMULINA
DICLOXACILINA, 1 A 2 G/DÍA POR VÍA ORAL DURANTE 10 DÍAS PENICILINA BENZATÍNICA, 1 200 000 U
POR VÍA INTRAMUSCULAR (IM) CADA OCHO DÍAS DURANTE VARIAS SEMANAS MINOCICLINA, 100
MG/DÍA POR VÍA ORAL DURANTE VARIAS SEMANAS; TRIMETOPRIM-SULFAMETOXAZOL, 80/400 MG,
DOS VECES AL DÍA DURANTE 10 A 20 DÍAS; DAPSONA O DIAMINODIFENILSULFONA (DDS), 100 A 200
MG/DÍA DURANTE TRES MESES, O AZITROMICINA, 500 MG/ DÍA DURANTE TRES DÍAS
ATBS TOPICOS: BACITRACINA, MUPIROCINA, FUSIDATO DE SODIO (ÁCIDO FUSÍDICO), ERITROMICINA Y
RETAPAMULINA.
EVITAR COLOMIZACION: NARINAS, PLIEGUES RETROAURICULARES, SUBMAMARIOS E INGUINALES.
DICLOXACILINA, OXACILINA O ERITROMICINA, 1 A 2 G/DÍA O CLINDAMICINA 300 MG CADA 6 HORAS X
1 SEMANA
PROFILAXIS DE RECURRENCIAS AZITROMICINA, 500 MG/DÍ
ALTERNATIVOS: RIFAMPICINA, 600 MG/DÍA DURANTE 10 DÍAS; TRIMETOPRIM-SULFAMETOXAZOL,
80/400 MG DOS VECES AL DÍA DURANTE 10 A 20 DÍAS; MINOCICLINA, 100 MG/DÍA DURANTE 10 A 20
DÍAS; CIPROFL OXACINA, 500 MG DOS VECES AL DÍA DURANTE SIETE DÍAS
ERISIPELA
DERMATOSIS DERMOHIPODERMICA
ETIOLOGÍA:
S. pyogenes: 58-67% S. grupo C y G 14-25% S. agalactiae: 3-9% (recién nacidos) Ocasionalmente S. aureus EPIDEMIOLOGÍA: • > Mujeres adultas •Factores predisponentes • Mala higiene •FR: intertrigo, fisuras, tiña de pies •Neonatos:umbilical • Trastornos circulatorios • Diabetes Mellitus ,desnutrición, inmunosupresión, alcoholismo TOPOGRAFÍA: Miembros pélvicos: piernas, dorso de pies: 90% Brazo: 5% Cara 2.5% Incubación 2-5 días Pródromos: fiebre, mal edo. Gral. Morfología: Placa eritematoadematosa brillante. Rápida progresión **bien delimitada. Vesículas, ampollas, purpura, equimosis Adenopatías dolorosas locales. Síntomas sistémicos : fiebre (85%), ataque al estado general. La placa progresa 2 a 10 cm/día. Diagnóstico: Clinico Antiestreptolisina 0: 40% Cultivo: 14-1% Hemocultivos: 5.5% **COMPLICACIONES: *** Linfangitis Absceso Gangrena Celulitis Cara: Trombosis de seno cavernoso Eventos repetitivos afecta a vasos linfáticos : elefantiasis nostra. Lesiones verrugosas, irreversibles. TRATAMIENTO REPOSO, EXTREMIDAD ELEVADA (FAVORECER EL RETORNO VENOSO) S. pyogenes: PENICILINA Y DERIVADOS PENICILINA SODICA 1000,000 - 2000000 UI cada 6 hrs iv 10-14 días Asociacion a staf.: Dicloxacilina 500 mgs cada 6 hrs cefalosporinas
CELULITIS
**AGENTES CAUSALES ADULTO:. pyogenes– S. aureus NIÑOS: H. influenzae/ S. pyogenes/ S. aureus TOPOGRAFIA ADULTOS EXT. SUPERIORES E INFERIORES NIÑOS MEJILLAS PERIORBITARIA CUELLO MORFOLOGIA • PLACAS ERITEMATOEDEMATOSAS • BRILLANTES • *BORDES MAL DEFINIDOS • AMPOLLAS • ABSCESOS DOLOROSO FIEBRE , ATAQUE AL ESTADO GENERAL LINFADENOPATIA FACTORES PREDISPONENTES
*- OBESIDAD • EDEMA • SAFENECTOMIA • RADIOTERAPIA • INSUFICIENCIA VENOSA • ULCERAS HERIDAS , FISURAS • TIÑA DE PIES TRATAMIENTO • S. AUREUS: • DICLOXACILINA • CEFALOSPORINA DE PRIMERA GENERACION (CEFAZOLINA, CEFADROXILO, CEFALEXINA) • AMOXICILINA/ACIDO CLAVULANICO • CLINDAMICINA FASCITIS INFECCION AGUDA Y GRAVE DE TEJIDOS PROFUNDOS • NECROSIS EXTENSA • POBRE RESPUESTA A ANTIBIOTICOS • ALTA MORTALIDAD FACTORES PREDISPONENTES: • TRAUMATISMOS • INYECCIONES • QUEMADURAS • INFECCIONES ODONTOLOGICAS • APENDICITIS • DIABETES • INSUFICIENCIA VASCULAR TOPOGRAFIA •ABDOMEN •PERINE •EXTREMIDADES DATOS CLINICOS •Eritema 80% •Disestesia 54% •Edema 66% •Necrosis piel 23% •Ampolla 11% •Dolor intenso CUADRO CLINICO • INICIO SUBITO • EN 48 HRS NECROSIS • DISOCIACION ENTRE ASPECTO SANO DE LA PIEL Y DOLOR MUY INTENSO • RAPIDA DESTRUCCION DE GRASA, FASCIA Y MUSCULO • TROMBOSIS AGENTES CAUSALES Tipo I • Anaerobio + anaerobia facultativa + enterobacterias Tipo II • Estreptococo pyogenes Otras ◦ Vibrio vulnificus ◦ Aeromonas hydrophila ◦ Enterobacterias Es monomicrobiana: ◦ Estreptococos grupo A (más raros C y G) ◦ En algunos casos se aísla Staph aureus resistente a meticilina (MRSA) NO HAY GAS EN EL TEJIDO Cualquier edad Progresa rápidamente con necrosis y produce síntomas sistémicos graves TRATAMIENTO: La cirugía complementada con antibióticos desbridamiento extenso con fasciotomia. Antibioticos de amplio espectro: •Ampicilina /sulbactam •Imipenem •Vancomicina •Metronidazol PRONOSTICO MALO 20% Y 80 % HIDRADENITIS SUPURATIVA ENFERMEDAD INFLAMATORIA, CRÓNICA Y RECURRENTE QUE SE MANIFIESTA PRINCIPALMENTE EN LAS ZONAS INTERTRIGINOSAS DEL CUERPO GOLONDRINOS HIDRADENITIS SUPURATIVA APOCRINITIS ACNÉ INVERSA NÓDULOS SUBCUTÁNEOS ABSCESOS DOLOROSOS FÍSTULAS Y CICATRICES HIPERTRÓFICAS
TRATAMIENTO • Esteroides intralesionales • Drenaje de abscesos • Extirpación quirúrgica • Biológicos
- Adalimumab • Infliximab GRANULOMA PIOGENO PROLIFERACIÓN VASCULAR NO NEOPLÁSICA DE LA PIEL Y LA CAVIDAD ORAL GRANULOMA PEDICULATUM BENIGNUM TUMOR DEL EMBARAZO ÉPULIS VASCULAR ENFERMEDAD DE CROCKER Y HARTZELL EPIDEMIOLOGIA INCIDENCIA DEL 21% ENTRE LAS LESIONES TUMORALES 3%DELASMUJERESEMBARAZADAS,MÁSCOMÚNMENTEDURANTEEL SEGUNDOOTERCERTRIMESTREDEBIDOALOSCAMBIOSHORMONALES 75%DE LAS LESIONES ENLACAVIDADORAL SEDESARROLLANENEL TEJIDO GINGIVALANTERIORDELMAXILAR,LOSLABIOS,LALENGUAYLAMUCOSABUCA PRESENTACION CLINICA AUMENTO DE VOLUMEN BENIGNO, NO INDURADA Y USUALMENTE SE PRESENTA DE MANERA SOLITARIA NÓDULO EXOFÍTICO, LISO O LOBULADO, QUE FRECUENTEMENTE EXHIBE UNA BASE PEDUNCULADA Y VARÍA EN COLOR DESDE ROJO ROSADO A PÚRPURA FACTORES PREDISPONENTES TRAUMATISMOS, INFLAMACIÓN LOCAL CRÓNICA, INFLUENCIAS HORMONALES O MEDICAMENTOS CARACTERISTICAS MACROSCOPICAS NEOFORMACION SESIL O PEDICULADA ROJO VINOSO CRECIMIENTO RAPIDO FRIABLE COSTRAS LESIÓN ASINTOMÁTICA, SIN EMBARGO, LA SUPERFICIE PUEDE ULCERARSE Y SANGRAR TAMAÑO VARIABLE, SIENDO DE POCOS MILÍMETROS HASTA 2 CM CONCRECIMIENTO ACELERADO, SIMULANDOUNALESIÓNMALIGNA DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES HEMANGIOMA CARCINOMA ESPINOCELULAR MELANOMA TUMOR GLOMICO EXOSTOSIS SUBUNGUEAL ANGIOMATOSIS BACILAR TRATAMIENTO CURETAJE ELECTROFULGURACION CAUSTICOS *IMIQUIMOD CIRUGIA
