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ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE PEDIATRÍA
Consenso sobre tratamiento del asma
en pediatría
Grupo de trabajo para el Consenso sobre Tratamiento del Asma Infantil:
J.A. Castillo Laitaa, J. De Benito Fernándezb, A. Escribano Montanerc, M. Fernández Benítezd,
S. García de la Rubiae, J. Garde Garded, L. García-Marcosc,d,e^ (Coordinador),
C. González Díazb, M. Ibero Iborrad, M. Navarro Merinoc, C. Pardos Martíneza,
J. Pellegrini Belinchone, J. Sánchez Jiménezc, J. Sanz Ortega y J.R. Villa Asensic
aAsociación Española de Pediatría de Atención Primaria (AEPap). bSociedad Española de Urgencias de Pediatría (SEUP). cSociedad Española de Neumología Pediátrica (SENP). dSociedad Española de Inmunología Clínica y Alergia Pediátrica (SEICAP). eSociedad Española de Pediatría Extrahospitalaria y de Atención Primaria (SEPEAP). España.
INTRODUCCIÓN
Epidemiología
La epidemiología del asma en España se conoce bien
en los niños de más de 6 años, pero no hay estudios por
debajo de esa edad. A diferencia de los países sajones, la
prevalencia del asma en España es relativamente baja:
aproximadamente un 9 % de los niños de 13-14 años re-
conocen haber tenido síntomas durante el año anterior,
y el 10 % de padres de niños de 6-7 años informan que
sus hijos han padecido sibilancias en el mismo período.
Esta prevalencia ha permanecido constante en los niños
mayores entre 1994 y 2002, mientras que ha aumentado
ostensiblemente (de 7 a 10 %) en los niños de 6-7 años.
Las sibilancias graves son mucho menos frecuentes en
ambas edades (en torno al 2 %) aunque también han au-
mentado en el grupo de 6-7 años, mientras se mantienen
en el grupo de 13-14 años. En estas edades, parece exis-
tir una mayor prevalencia y gravedad del asma en las zo-
nas costeras con respecto a la meseta1-3.
Definición
El asma, en especial en la edad pediátrica, es probable-
mente un síndrome en el sentido clásico del término^4. Es
decir, un trastorno caracterizado por síntomas y signos
similares, pero de etiología no bien especificada. Por ello
es muy difícil enunciar una definición exacta de esta en-
fermedad.
Desde un punto de vista práctico, la definición más
operativa para los pediatras puede ser la del III Consen-
so Internacional Pediátrico^5 que define asma como la
existencia de “sibilancias recurrentes y/o tos persistente
en una situación en la que el asma es probable y se han
descartado otras enfermedades menos frecuentes”. Esta
definición es más adecuada para el niño lactante y pre-
escolar, en los que en muy pocas ocasiones se puede
aplicar una definición más restrictiva de asma, como la si-
guiente:
“El asma es una enfermedad que se caracteriza clínica-
mente por episodios de sibilancias, disnea, tos y opresión
torácica; fisiológicamente por procesos de obstrucción
(generalmente reversible) de las vías aéreas e hiperreac-
tividad bronquial; histológicamente por inflamación cró-
nica de la vía aérea, en la que desempeñen un papel
destacado determinadas células y mediadores; e inmu-
nológicamente, en muchos casos, por la producción de
anticuerpos IgE frente a algunos alérgenos ambientales”.
Ninguno de estos hechos es específico ni obligatorio del
asma.
En este documento, se pretende distinguir entre “sibi-
lancias recurrentes” y “asma”, dejando el último término
para aquellas situaciones en las que se dan las circuns-
tancias antes mencionadas.
Sibilancias recurrentes: fenotipos
Aunque la fisiopatología del asma en la infancia está le-
jos de ser comprendida, parecen existir diferentes fenoti-
pos clínicos de esta enfermedad que han sido bien ca-
racterizados en diversas cohortes en varios países6-17. Son
grupos heterogéneos con un componente común carac-
Correspondencia: Dr. L. García-Marcos Instituto de Salud Respiratoria. Universidad de Murcia. Campus Ciencias de la Salud. 30120 El Palmar. Murcia. España. Correo electrónico: lgmarcos@um.es
Recibido en junio de 2007. Aceptado para su publicación en junio de 2007.
terizado por obstrucción bronquial recurrente con sibi-
lancias. Aún con cierta cautela, es posible aplicar estos
fenotipos a la población española. Este documento pre-
tende establecer la mejor pauta de tratamiento para cada
fenotipo de acuerdo con las evidencias científicas dispo-
nibles. La definición exacta de estos fenotipos es, por
consiguiente, básica:
1. Sibilancias precoces transitorias:
a) El primer episodio se inicia generalmente antes de
primer año y tiende a desaparecer a los 3 años. Supone
entre el 40 y 60 % de todos los casos de sibilancias re-
currentes del lactante.
b) No son atópicas (IgE total normal y/o pruebas cutá-
neas y/o IgE específica negativas, junto con ausencia de
antecedentes personales o familiares atópicos).
c) Función pulmonar disminuida al nacimiento que
mejora con el tiempo, aunque sus valores medios persis-
ten bajos a los 16 años^17.
d) Estudios de hiperreactividad bronquial y variabili-
dad del flujo espiratorio máximo (PEF) a los 11 años ne-
gativos.
e) Factores de riesgo: tabaquismo materno durante la
gestación, sexo varón, prematuridad, convivencia con
hermanos mayores y/o asistencia a guardería.
2. Sibilancias persistentes no atópicas:
a) Comienzan antes de los 3 años de vida (general-
mente antes del primero y en relación con una bronquio-
litis por virus respiratorio sincitial) y siguen persistiendo a
los 6 años. Suponen alrededor de un 20 % de las sibilan-
cias recurrentes del lactante.
b) Afectan por igual a ambos sexos.
c) IgE total normal y pruebas cutáneas negativas, sin
estigmas ni antecedentes familiares atópicos.
d) La función pulmonar es normal al nacimiento y dis-
minuida a los 6 y a los 11 años. Existe una buena res-
puesta al broncodilatador. Presentan hiperreactividad
bronquial que va disminuyendo con la edad.
e) Suelen desaparecer a los 13 años.
3. Sibilancias atópicas:
a) Suponen alrededor del 20 % y el primer episodio
suele aparecer después del año.
b) Predominio en varones.
c) IgE total elevada y/o pruebas cutáneas positivas, ge-
neralmente con rasgos y antecedentes familiares atópicos.
d) Función pulmonar normal al nacer con descenso
hasta los 6 años, y posterior estabilización por debajo de
la normalidad.
e) Existe hiperreactividad bronquial.
f) Suelen persistir a los 13 años.
Predicción del fenotipo asmático
Desde un punto de vista práctico, es importante inten-
tar clasificar a un determinado niño que comienza en los
primeros años con episodios sibilancias en un determina-
do fenotipo, con el fin de establecer un pronóstico. Los
niños que presentan sibilancias recurrentes frecuentes
por debajo de 3 años y cumplen al menos un criterio ma-
yor o dos de los tres menores indicados a continuación,
tendrá una probabilidad alta de padecer en el futuro un
asma persistente atópica basándose en el algoritmo Índi-
ce Predictivo de Asma (IPA)^18.
1. Criterios mayores:
a) Diagnóstico médico de asma en alguno de los pa-
dres.
b) Diagnóstico médico de eccema atópico.
2. Criterios menores:
a) Presencia de rinitis alérgica diagnosticada por un
médico (a los 2-3 años).
b) Sibilancias no relacionadas con resfriados.
c) Eosinofilia en sangre periférica igual o superior
al 4 %.
Los niños que cumplen el IPA, al llegar a los 6-13 años,
tienen un riesgo 4,3 a 9,8 veces superior ( odds ratio , OR)
de tener asma activo que los que presentan un índice
negativo. A la edad de 6 años el IPA tiene un valor pre-
dictivo positivo del 47 % (probabilidad de los niños con
IPA positivo de tener asma en la edad escolar) y un valor
predictivo negativo del 91 % (probabilidad de que los ni-
ños con IPA negativo no tengan asma en la edad escolar).
Estudios recientes han demostrado que la presencia de
IgE específica frente al huevo durante el primer año
de vida es un indicador de enfermedad atópica, siendo
el principal y más precoz marcador serológico de una
posterior sensibilización a alérgenos inhalantes y de de-
sarrollo de patología alérgica respiratoria. Además, cuan-
do la sensibilización al huevo se asocia a eccema atópico
la probabilidad de presentar a los 4 años patología alér-
gica respiratoria se eleva al 80 %19-21.
VALORACIÓN DEL NIÑO CON SIBILANCIAS
RECURRENTES
Menores de 3 años
Las sibilancias son un signo muy frecuente en este gru-
po de edad y aparecen en una gran cantidad de proce-
sos con manifestaciones clínicas similares pero que varían
en su etiología, pronóstico y respuesta al tratamiento.
Por otro lado, determinados datos clínicos como el ini-
cio de la sintomatología en el período neonatal, falta de
medro, síntomas relacionados con la alimentación, vómi-
liza la prueba de broncodilatación y de hiperrespuesta
bronquial inespecífica (metacolina, ejercicio, etc.) (ver
algoritmo diagnóstico en la fig. 1)^22.
1. Prueba broncodilatadora:
a) Debe constituir una exploración habitual en todo
niño con sospecha de asma, incluso cuando el volumen
forzado en el primer segundo (FEV 1 ) sea normal.
b) Consiste en realizar una espirometría forzada basal y
repetirla a los 15 min de haber administrado un agonista
2 -adrenérgico inhalado de corta duración (salbutamol
400 g = 4 pulsaciones, o equivalente de terbutalina).
c) Hay distintos métodos o índices para expresar la
respuesta broncodilatadora. De ellos, el más utilizado es
el cambio porcentual respecto al valor inicial en el FEV 1 ;
es decir: % = [(FEV 1 post – FEV 1 pre) / FEV 1 pre] × 100.
Se considera positivo un incremento del FEV 1 de un 12 %
sobre el basal o un 9 % sobre el teórico^8 (Evidencia C)^23.
Una función pulmonar normal con prueba broncodilata-
dora negativa no excluye el diagnóstico de asma.
2. Hiperrespuesta bronquial:
a) Se valora mediante las pruebas de provocación
bronquial inespecífica y/o específica (a alérgenos). Habi-
tualmente no son necesarias para el diagnóstico y segui-
miento del niño asmático, pero en ocasiones pueden ser
muy útiles.
Valoración alergológica
El objetivo de esta valoración es determinar si existe un
alérgeno o alérgenos relevantes implicados en la patolo-
gía del niño con asma. De este modo se podrían adoptar
las adecuadas medidas de prevención.
La técnica fundamental en esta valoración son las prue-
bas cutáneas: el prick test (sencillo, rápido y seguro) que
ocasiona algunos falsos negativos, por lo que ante una
clínica sugestiva pueden estar indicadas otras pruebas,
como la intradermorreacción. En ocasiones es preciso
complementarlas con otras técnicas diagnósticas como la
determinación de IgE antígeno específica (RAST o Im-
munoCAP). Otras veces puede ser necesaria la prueba
de provocación bronquial específica, con el fin de detec-
tar el alérgeno desencadenante implicado.
La positividad de unas pruebas cutáneas o una deter-
minación de IgE específica sólo indica sensibilización
alérgica.
Valoración de la inflamación
Cada vez con mayor frecuencia, se empiezan a utilizar
los valores de algunos marcadores de la inflamación para
el diagnóstico y, sobre todo, para el seguimiento y con-
trol del tratamiento del paciente con asma. Empieza a
estar muy extendido el uso del óxido nítrico en aire ex-
halado (ONE), cuya determinación, desde hace poco
tiempo, puede hacerse de forma fácil y ambulatoria^24. La
medición de mediadores de la inflamación en ese aire ex-
halado, como interleucinas o interferón gamma, se reali-
za solamente con fines de investigación.
El recuento de eosinófilos en esputo, el análisis del
condensado del aire exhalado y la determinación de ONE
pueden servirnos para valorar, mediante métodos no in-
vasivos, la inflamación de las vías aéreas. Los niveles de
ONE están elevados en pacientes con asma alérgica en
comparación con controles sanos, en especial cuando el
asma no está controlada, y se reduce mediante el trata-
miento con corticoides inhalados. Ninguno de los marca-
dores citados es diagnóstico de una enfermedad deter-
minada. En la actualidad se está evaluando su posible
utilidad para ajustar un tratamiento óptimo.
La concentraciones de ONE se miden en ppb (partes por
billón). Existen diferencias en las cifras de referencia que
varían según las publicaciones. Cifras de ONE < 25 ppb
en asmáticos asintomáticos justificarían la reducción de
los corticoides inhalados y, en pacientes sintomáticos, po-
drían sugerir la posibilidad de otras causas no alérgicas
(rinosinusitis, reflujo gastroesofágico, etc.). Cifras de
ONE > 45-50 ppb en pacientes asintomáticos no impli-
can obligatoriamente la necesidad de un aumento tera-
péutico, ni predicen una próxima exacerbación. En pa-
cientes sintomáticos puede significar: dosis inadecuada
de corticoides inhalados, incumplimiento del tratamiento
o mala técnica de inhalación; y justificarían la necesidad
de aumentar las dosis de estos fármacos. Muy rara vez
indica una verdadera resistencia al tratamiento con corti-
coides inhalados25,26.
Figura 1. Algoritmo para el diagnóstico de asma (modi-
ficado de^22 ).
SOSPECHA CLÍNICA
(1) ESPIROMETRÍA FORZADA
PRUEBA (2) BRONCODILATADORA
NEGATIVA
(3) ESTUDIO HIPERRESPUESTA BRONQUIAL
NEGATIVO
(4) Reevaluar periódicamente y / o reconsiderar diagnóstico
Positiva
Positivo
ASMA
TRATAMIENTO DEL EPISODIO AGUDO EN PEDIATRÍA
Consideraciones generales
1. El abordaje terapéutico del episodio agudo depen-
derá de su gravedad.
2. En los escasos protocolos existentes en el lactante,
la utilización de fármacos se fundamenta en la experien-
cia clínica extrapolando los datos obtenidos en los niños
más mayores.
3. Sería recomendable que los centros de salud dispu-
sieran de un pulsioxímetro para mejorar la valoración de
la gravedad de la crisis de asma.
4. A la hora de tratar el episodio agudo debe tenerse
en cuenta:
a) El tiempo de evolución de la crisis.
b) La medicación administrada previamente.
c) El tratamiento de mantenimiento que esté recibiendo.
d) La existencia de enfermedades asociadas.
5. Las crisis leves y moderadas pueden tratarse en
Atención Primaria.
6. Deberá derivarse al niño a Urgencias Hospitalarias
cuando haya:
a) Crisis grave.
b) Sospecha de complicaciones.
c) Antecedentes de crisis de alto riesgo.
d) Imposibilidad de seguimiento adecuado.
e) Falta de respuesta al tratamiento.
7. Hay que modificar las dosis de los fármacos y los
tiempos de administración en relación a la gravedad de la
crisis y a la respuesta al tratamiento.
Valoración de la gravedad
La valoración de una crisis asmática se basa fundamen-
talmente en criterios clínicos, entre los cuales destacan la
frecuencia respiratoria, presencia de sibilancias y exis-
tencia de retracciones del esternocleidomastoideo, varia-
bles que recoge el Pulmonary Score (PS) (tabla 3)27,28.
Esta escala de valoración clínica tiene como ventajas su
sencillez y aplicabilidad a todas las edades. La saturación
de oxígeno determinada mediante pulsioximetría (SpO 2 ),
contribuye de manera importante a completar la estima-
ción de la gravedad del episodio.
En la práctica, los síntomas, y la SpO 2 se valoran con-
juntamente y permiten clasificar a la crisis asmática en
leve, moderada y grave (tabla 4).
Fármacos
2 -adrenérgicos de acción corta
Constituyen la primera línea de tratamiento. La vía in-
halatoria es la de elección por su mayor efectividad y me-
nores efectos secundarios (Evidencia A).
1. El sistema de inhalador presurizado con cámara es-
paciadora es tan efectivo, si no más, que los nebulizado-
res en el tratamiento del episodio agudo de asma29-
(Evidencia A).
2. Las dosis recomendadas de broncodilatador depen-
den de la gravedad de las crisis y de la respuesta a las do-
sis iniciales. El broncodilatador debe administrarse en tan-
das de 2-10 pulsaciones de 100 g de salbutamol hasta
conseguir respuesta. En las crisis leves una tanda de
2-4 pulsaciones puede ser suficiente y en las crisis graves
puede ser necesario administrar hasta 10 pulsaciones32,33.
TABLA 3. Pulmonary Score para la valoración clínica de la crisis de asma*
Frecuencia respiratoria
< 6 años ≥ 6 años
0 < 30 < 20 No No 1 31-45 21-35 Final espiración Incremento leve (estetoscopio) 2 46-60 36-50 Toda la espiración Aumentado (estetoscopio) 3 > 60 > 50 Inspiración y espiración, Actividad máxima sin estetoscopio**
El uso de músculos accesorios se refiere sólo al esternocleidomastoideo, que es el único músculo que se ha correlacionado bien con el grado de obstrucción. *Se puntúa de 0 a 3 en cada uno de los apartados (mínimo 0, máximo 9). **Si no hay sibilancias y la actividad del esternocleidomastoideo está aumentada puntuar el apartado sibilancias con un 3.
Uso de músculos accesorios-esternocleidomastoideo Puntuación Sibilancias
TABLA 4. Tabla valoración global de la gravedad
de la crisis integrando el Pulmonary Score
y la saturación de oxígeno
PS SpO 2
Leve 0-3 > 94 % Moderada 4-6 91-94 % Grave 7-9 < 91 %
En caso de discordancia entre la puntuación clínica y la saturación de oxígeno se utilizará el de mayor gravedad. PS: pulmonary score ; SpO 2 : saturación de oxígeno.
- Debe revisarse la técnica de inhalación (muchos de
los fracasos del tratamiento se deben a defectos de esta
técnica) y deberá ser controlado por su pediatra en las
siguientes 24-48 h, quien valorará el plan de tratamiento.
- Instrucciones al alta y seguimiento. Se ha comproba-
do el efecto beneficioso de un seguimiento estrecho del
niño los días siguientes a la consulta en urgencias (Evi-
dencia B)49-51.
TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO EN PEDIATRÍA
El tratamiento de mantenimiento consta de tres apar-
tados:
1. Tratamiento farmacológico.
2. Inmunoterapia.
3. Educación del niño y su familia, así como control
medioambiental.
Tratamiento farmacológico
- Esta sección se divide en 2 apartados de acuerdo a la
edad del paciente que hay que tratar: niños hasta 3 años
y niños mayores de 3 años. La mayoría de las guías se
centran en el adulto aunque tengan algún apartado dedi-
cado al niño. Sólo el consenso previo SENP-SEICAP^52 y la
guía Suiza^53 plantean, además, un tratamiento para el lac-
tante de acuerdo con su clasificación fenotípica.
- La clasificación del asma de un niño tiene el exclusi-
vo interés de orientar el tratamiento a elegir en un pri-
mer momento. Posteriormente deberá ser la evolución
clínica y la consecución de los objetivos de control los
que dicten las modificaciones del tratamiento.
- Independientemente de la clasificación de la grave-
dad o situación clínica del asma de un determinado pa-
ciente, el objetivo final es el buen control de la enferme-
dad (tabla 5).
- Para valorar el grado de control del asma se utilizará
el cuestionario de Control del Asma en Niños (CAN) que
consta de 9 preguntas que se puntúan de 0 a 4 siendo la
puntuación máxima de 36 y la mínima de 0 (tabla 6). Una
mayor puntuación implica un peor grado de control. Se
TABLA 5. Objetivos del tratamiento del asma
en la infancia (GINA)^136
- Conseguir que los síntomas crónicos sean mínimos o inexistentes
- Prevenir las exacerbaciones
- Mantener la función pulmonar lo más próxima posible a los niveles normales
- Mantener niveles normales de actividad, incluyendo ejercicio
- Evitar los efectos adversos de la medicación antiasmática
- Prevenir la evolución hacia la limitación irreversible del flujo aéreo
- Prevenir la mortalidad por asma
TABLA 6. Cuestionario Control del Asma en Niños (CAN)
1. Durante las últimas 4 semanas, ¿con qué frecuencia ha tosido durante el día en ausencia de resfriados/costipados? a) Más de una vez al día b) Una vez al día c) De 3 a 6 veces por semana d) Una o 2 veces por semana e) Nunca 2. Durante las últimas 4 semanas, ¿con qué frecuencia ha tosido durante la noche en ausencia de resfriados/costipados? a) Más de una vez por noche b) Una vez por noche c) De 3 a 6 veces por semana d) Una o 2 veces por semana e) Nunca 3. Durante las últimas 4 semanas, ¿con qué frecuencia ha tenido pitidos o silbidos durante el día? a) Más de una vez al día b) Una vez al día c) De 3 a 6 veces por semana d) Una o 2 veces por semana e) Nunca 4. Durante las últimas 4 semanas, ¿con qué frecuencia ha tenido pitidos o silbidos durante la noche? a) Más de una vez por noche b) Una vez por noche c) De 3 a 6 veces por semana d) Una o 2 veces por semana e) Nunca 5. Durante las últimas 4 semanas, ¿con qué frecuencia le ha costado respirar durante el día? a) Más de una vez al día b) Una vez al día c) De 3 a 6 veces por semana d) Una o 2 veces por semana e) Nunca 6. Durante las últimas 4 semanas, ¿con qué frecuencia le ha costado respirar durante la noche? a) Más de una vez por noche b) Una vez por noche c) De 3 a 6 veces por semana d) Una o 2 veces por semana e) Nunca 7. Cuando el niño hace ejercicio (juega, corre, etc.) o ríe a carcajadas ¿tiene tos o pitos/silbidos? a) Siempre b) Casi siempre c) A veces d) Casi nunca e) Nunca 8. Durante las últimas 4 semanas, ¿cuántas veces ha tenido que ir a urgencias debido al asma? a) Más de 3 veces b) 3 veces c) 2 veces d) 1 vez e) Ninguna 9. Durante las últimas 4 semanas, ¿cuántas veces han ingresado en el hospital al niño debido al asma? a) Más de 3 veces b) 3 veces c) 2 veces d) 1 vez e) Ninguna Este cuestionario consta de 9 preguntas que se puntúan de 0 a 4. La puntuación máxima es 36 y la mínima, 0 (mal control 8). Mayor puntuación implica peor grado de control.
considera que un paciente está mal controlado cuando
tiene una puntuación igual o mayor de 8. Además del
control clínico que se valora con el cuestionario CAN, es
importante evaluar la función pulmonar mediante espi-
rometría y probablemente el control de la inflamación
mediante la medición del ONE.
- El tratamiento del asma es escalonado. Al igual que
se sube de escalón cuando el control es insuficiente, es
igualmente importante bajar de escalón para mantener un
control adecuado con la mínima medicación efectiva.
- Los fármacos antiasmáticos se dividen en 2 grupos
fundamentales: broncodilatadores (utilizados habitual-
mente como aliviadores de síntomas) y antiinflamatorios
(controladores de la enfermedad) (tabla 7).
- Los fármacos fundamentales en el control del asma
son los corticoides inhalados. Las dosis equipotenciales
de estos fármacos se recogen en la tabla 8.
- Es preferible añadir un segundo fármaco (agonis-
tas 2 de larga duración54,55^ o antileucotrienos^56 ) que au-
mentar la dosis de corticoides en un niño no controlado.
- La administración aislada de agonistas 2 -adrenérgi-
cos de larga duración no está actualmente recomendada:
estos fármacos deben administrarse siempre asociados a
corticoides inhalados.
- La medicación inhalada debe ser administrada por
medio de los sistemas más adecuados a cada edad (ver
apartado sobre sistemas de inhalación).
Niños menores de 3 años
Consideraciones generales
- Muchos de los lactantes con sibilancias durante los
primeros meses de vida dejarán de tener síntomas (sibi-
lantes transitorios) con independencia del tratamiento de
mantenimiento que se instaure^57.
- La mayoría de estos episodios son secundarios a in-
fecciones virales^11.
- La inflamación subyacente en estos casos es proba-
blemente distinta a la del asma atópico del escolar o del
adolescente^58.
- Existen pocos trabajos en los que se puedan apoyar
con seguridad los criterios de tratamiento en estas eda-
des, por lo que, en muchos casos, habrá que iniciar un
tratamiento y modificarlo o interrumpirlo si no es efec-
tivo59,60.
- Las recomendaciones que se pueden hacer, por tanto,
son en buena medida empíricas y de acuerdo con las si-
guientes suposiciones:
a) El lactante posee receptores 2 funcionantes61,62. La
eficacia de los broncodilatadores es mayor en aquellos ni-
ños con factores de riesgo para desarrollar asma ató-
pica^63.
b) Los fármacos antiinflamatorios, tanto sistémicos
como tópicos, poseen las mismas propiedades antiinfla-
matorias en todas las edades.
c) Los efectos secundarios de los fármacos antiasmáti-
cos en el lactante son superponibles a los que acontecen
en edades posteriores.
- El tratamiento con corticoides inhalados no parece
modificar el curso natural de la enfermedad64,65.
- Se debe tener en cuenta que en los lactantes se hace
necesario un diagnóstico diferencial con otras patologías
(tabla 1).
Fármacos
- Glucocorticoides inhalados. En este grupo de edad,
los niños con clínica de asma y con factores de riesgo de
desarrollar un asma persistente pueden responder ade-
cuadamente a este tratamiento60,65-73^ (Evidencia A). Por
otro lado, en los lactantes con sibilancias posbronquiolitis
o con episodios de sibilancias relacionados únicamente
TABLA 7. Fármacos antiasmáticos
Broncodilatadores
Agonistas 2 de corta duración: Salbutamol Terbutalina Agonistas 2 de larga duración Salmeterol Formoterol Anticolinérgicos: Bromuro de ipratropio
Antiinflamatorios
Corticoides inhalados Budesonida Fluticasona Corticoides orales Prednisona Prednisolona Metilprednisolona Antagonistas de los receptores de los leucotrienos Montelukast Cromonas Cromoglicato disódico Nedocromil sódico
Otros
Metilxantinas Anticuerpos monoclonales anti-IgE
TABLA 8. Dosis equipotenciales de corticodes inhalados
( g/día)* (Evidencia D)
Dosis bajas Dosis medias Dosis altas
Budesonida 200 200-400 > 400 Fluticasona 100 100-250 > 250
*En niños de menos de 40 kg de peso.
asocien a un incremento de la mortalidad en asmáticos
adultos116,117. Sin embargo, los datos de que se dispone
actualmente permiten afirmar, y así lo recoge la Agencia
Española del Medicamento y Productos Sanitarios
(AEMPS)^118 , que estos fármacos son seguros si se utilizan
correctamente; es decir: si el 2 -adrenérgico de larga du-
ración se administra siempre con un corticoide inhalado,
y nunca como medicación de rescate (para lo que de-
ben emplearse los 2 -adrenérgicos de corta duración). Se
aconseja precaución y fijar una dosis máxima (100 g/día
de salmeterol y 36 g/día de formoterol) cuando las aso-
ciaciones se usen de forma ajustable, ya que en determi-
nadas circunstancias, como en una exacerbación, los pa-
cientes podrían llegar a inhalar cantidades muy elevadas
de agonistas 2 -adrenérgicos de larga duración^109.
- Metilxantinas. Pueden tener una función como trata-
miento agregado en el asma grave no controlado con glu-
cocorticoides inhalados, pero se necesitan estudios adi-
TABLA 10. Tratamiento inicial de mantenimiento en el niño menor de 3 años
Gravedad del asma
Control de base de la enfermedad Alivio síntomas Elección Alternativa
Episódica ocasional No precisa No precisa AA-2-AC a demanda
Episódica frecuente AA-2-AC a demanda IPA– Habitualmente no precisa Valorar respuesta:
- ARLT
- GCI dosis bajas IPA+ GCI dosis bajas ARLT
Persistente moderada GCI dosis medias GCI dosis bajas + ARLT AA-2-AC a demanda Antes dar este paso es preciso replantearse el diagnóstico Valorar respuesta a los 3 meses. y la adecuada administración Retirar si no hay respuesta del tratamiento y si no existen factores de riesgo
Persistente grave GCI dosis altas AA-2-AC a demanda Se puede considerar una o varias:
- Añadir ARLT
- Añadir AA- 2 -AL
- Añadir GC oral
La clasificación del asma de un niño tiene el exclusivo interés de orientar el tratamiento a elegir en un primer momento. Posteriormente deberá ser la evolución clínica y la consecución de los objetivos de control los que dicten las modificaciones del mismo. El tratamiento del asma es escalonado. Al igual que se sube de escalón cuando el control es insuficiente, es igualmente importante bajar de escalón para mantener un control adecuado con la mínima medicación efectiva. AA-2-AC: agonista 2 -adrenérgico de corta duración; AA-2-AL: agonista 2 -adrenérgico de larga duración; ARLT: antagonista de los receptores de los leucotrienos; GC: glucocorticoide; GCI: glucocorticoide inhalado.
Sin medicación de control
GCI dosis baja o ARLT
GCI dosis medias o GCI dosis baja + ARLT
GCI dosis medias + ARLT
GC oral
GCI dosis altas + ARLT
Si no control añadir: AA-β2-AL*
Evaluación del cumplimiento y técnica inhalatoria
Control ambiental
Broncodilatadores de acción rápida a demanda
1 2 3 4 5 6
- Grado de control +
0
36
Tratamiento escalonado
Medicación de control
Medicación de rescate
*Los AA-β2-AL no están indicados por ficha técnica por debajo de los 4 años de edad.
Figura 3. Tratamiento escalo-
nado del asma según el grado
de control (v. tabla 6) en niños
menores de 3 años.
AA- 2 -AL: agonista 2 -adrenér-
gico de larga duración; ARLT:
agonista de los receptores de los
leucotrienos; GC: glucocorti-
coide; GCI: glucocorticoide in-
halado.
cionales para examinar esta función y para definir la re-
lación riesgo-beneficio en comparación con otros fárma-
cos más recientes (agonistas 2 -adrenérgicos de larga du-
ración y antagonistas de los receptores de los
antileucotrienos). Como tratamiento de mantenimiento en
monoterapia son menos eficaces que los glucocorticoides
inhalados^119.
- Cromonas. Una revisión sistemática de 24 ensayos
clínicos concluye que en el tratamiento a largo plazo, el
efecto del cromoglicato sódico no es mejor que el del
placebo, por lo que su utilización actualmente no está
recomendada^120 (Evidencia A).
- Anticuerpos monoclonales anti-IgE. De uso exclusiva-
mente hospitalario en casos muy seleccionados121-123.
- La inmunoterapia específica (si se cumplen las indi-
caciones que se especifican en el apartado Inmunoterapia
específica) puede desempeñar un papel en el control de
la enfermedad.
Clasificación. La clasificación del asma en el niño mayor
de 3 años se realiza de la misma forma que en el niño
menor de 3 años, tal y como de indica en la tabla 9.
Tratamiento. La tabla 11 recoge el tratamiento de mante-
nimiento del niño mayor de 3 años, y la figura 4 el trata-
miento escalonado según el grado de control.
Inmunoterapia específica
- Un reciente metaanálisis (que incluye 3.003 pacientes,
la mitad de ellos niños) pone de manifiesto un efecto be-
neficioso en términos de reducción de los síntomas, de
la medicación de rescate y mantenimiento, y de la hi-
perrespuesta bronquial, tanto específica como inespecífi-
ca, pero sólo cuando se utilizan extractos estandarizados
biológicamente124-127^ (Evidencia A).
- La inmunoterapia específica está indicada cuando se
cumplen los siguientes criterios^128 (Evidencia D):
a) Asma episódica frecuente o persistente moderada,
mediada por IgE, cuando existe sensibilización a un úni-
co alérgeno, o a un alérgeno predominante, o a un grupo
de alérgenos con reactividad cruzada.
b) Cuando los síntomas no se controlan de forma ade-
cuada mediante la evitación del alérgeno y el tratamiento
farmacológico.
c) Cuando el enfermo presenta síntomas tanto nasales
como pulmonares.
d) Cuando el paciente (o sus padres, o tutores legales)
no desean someterse a un tratamiento farmacológico a
largo plazo.
e) Cuando el tratamiento farmacológico provoca efec-
tos adversos.
- La inmunoterapia específica está contraindicada^128
(Evidencia D):
a) En niños con inmunodeficiencia o enfermedades
autoinmunes graves o hepatopatía crónica.
b) En situaciones psicosociales que no permitan un
adecuado seguimiento.
c) Como terapia de inicio en la adolescente embaraza-
da, aunque se pueden administrar las dosis de manteni-
miento correspondientes en pacientes que empezaron a
ser tratadas antes del embarazo.
TABLA 11. Tratamiento inicial de mantenimiento del niño mayor de 3 años
Control de base de la enfermedad
Gravedad del asma Tratamiento farmacológico Inmunoterapia Alivio síntomas
Elección Alternativa
Episódica ocasional No precisa No precisa AA-2-AC a demanda
Episódica frecuente GCI dosis bajas ARLT IT* AA-2-AC a demanda
Persistente moderada CGI dosis medias GCI dosis bajas + AA-2-AL** IT* AA-2-AC a demanda o GCI dosis bajas + ARLT
Persistente grave GCI dosis medias/altas + AA-2-AL AA-2-AC a demanda Se puede considerar una o varias:
- Añadir GC oral
- Añadir ARLT
- Añadir metilxantinas
- Añadir anticuerpos monoclonales anti-IgE
La clasificación del asma de un niño tiene el exclusivo interés de orientar el tratamiento a elegir en un primer momento. Posteriormente deberá ser la evolución clínica y la consecución de los objetivos de control los que dicten las modificaciones del tratamiento. El tratamiento del asma es escalonado. Al igual que se sube de escalón cuando el control es insuficiente, es igualmente importante bajar de escalón para mantener un control adecuado con la mínima medicación efectiva. *Valorar según apartado Inmunoterapia específica. **En niños mayores de 4 años. AA-2-AC: agonista 2 -adrenérgico de corta duración; AA-2-AL: agonista 2 -adrenérgico de larga duración; ARLT: antagonista de los receptores de los leucotrienos; GC: glucocorticoide; GCI: glucocorticoide inhalado; IT: inmunoterapia.
- El conocimiento individual de los conceptos funda-
mentales en relación con el asma permite que el niño y
su familia entiendan el diagnóstico y la base racional de
las exploraciones complementarias y las intervenciones
terapéuticas^136. Los puntos clave sobre los que educar se
especifican en la tabla 12.
- En relación a la educación grupal, su principal apor-
tación consiste en introducir el intercambio de experien-
cias, la expresión más libre de los temores, y permitir la
“ayuda de grupo”. Es un método complementario que sir-
ve de refuerzo de la educación individual, pero nunca la
puede sustituir.
Principios para su realización
- Para que la educación sea eficaz, el sanitario debe
de pasar de un “papel de experto” que transmite infor-
mación a un niño pasivo, a un modelo mucho más “ho-
rizontal” en el que escucha las necesidades y la viven-
cia de la enfermedad del niño y su familia, establece
una “alianza terapéutica” pactando cambios de hábitos y
modificaciones de conducta, y permitiendo una mayor
autonomía del niño^143. Cuando la edad del niño sea
adecuada se le permitirá integrarse en la toma de deci-
siones.
- Para llevar a cabo estos planes se deben establecer
unos objetivos concretos y las actividades necesarias para
conseguirlos144,145.
- Para que los resultados sean óptimos se requiere un
abordaje combinado de información, educación en el au-
tocontrol (a través de síntomas o PEF), planes de acción
por escrito individualizados y revisiones periódicas regu-
lares (Evidencia A)146,147.
- Se considera básico un mínimo de 3 sesiones educa-
tivas para entrenar y capacitar al niño en la utilización de
su propio plan de acción y fomentar la adherencia al tra-
tamiento.
- El objetivo es que este programa educativo básico se
desarrolle durante los primeros 6 meses desde la confir-
mación diagnóstica. Posteriormente se programarán revi-
siones de seguimiento en función de la gravedad del
asma y de la adherencia al tratamiento^148. Se impartirá de
forma escalonada desde los conocimientos y habilidades
básicos hasta la consecución del autocontrol. El tiempo y
la adquisición de los diferentes grados de autocontrol no
serán los mismos para todas las familias^149.
- Al ser la educación un proceso continuado y progre-
sivo, en cada contacto con el niño y sus cuidadores se
incidirá en la adherencia al tratamiento, la técnica inhala-
toria y el plan de actuación ante una crisis.
- Se debe utilizar un lenguaje claro y comprensible,
con técnicas de comunicación que sean capaces de mo-
tivar al niño y su entorno, basándose en información es-
crita, materiales gráficos, instrumentos (pico de flujo, pla-
cebos con pitos, etc.) o en cualquier otro elemento
pedagógico que pueda ser útil en casos concretos.
- Las últimas evidencias sugieren que los planes de ac-
ción por escrito basados en los síntomas, son superiores
a los basados en la medición del pico flujo en lo que res-
pecta al número de visitas no programadas a los servi-
cios sanitarios, mientras que son similares en otros as-
pectos como en las exacerbaciones que requieren
corticoides orales o ingresos, días de absentismo esco-
lar, función pulmonar, calidad de vida y abandonos de la
medicación. Por otra parte, la mayoría de los niños pre-
fieren usar los planes de acción por escrito basados en
síntomas que los basados en el pico flujo (Eviden-
cia A)^150. Sin embargo, la medición de éste puede ser útil
en algunos casos, dependiendo del enfermo y/o de su
familia.
- Se recomienda evaluar los resultados para asegurar
que el programa educativo consigue los objetivos previs-
tos. Esta evaluación es útil como estrategia de mejora de
la práctica clínica y debe realizarse de forma anual. Un
método eficaz y objetivo de evaluación son las escalas
de calidad de vida validadas para el asma infantil^148.
TABLA 12. Intervención en educación sanitaria:
puntos clave
PEF: flujo espiratorio máximo.
Área temática Puntos clave
Asma – Concepto de asma (enfermedad crónica, variabilidad)
- Síntomas crisis/intercrisis
- Broncoconstricción
- Inflamación
Medidas ambientales – Consejo antitabaco
- Factores desencadenantes (alérgenos, virus, ejercicio, etc.)
- Como identificarlos y medidas de evitación
Tratamiento – Broncodilatadores (tratamiento de rescate)
- Antiinflamatorios (tratamiento de mantenimiento)
- Efectos secundarios
- Crisis (como reconocer su inicio y actuación precoz)
- Inmunoterapia
Inhaladores – Importancia de la medicación inhalada
- Técnica de inhalación
- Mantenimiento del sistema
- Errores/olvidos
Autocontrol – PEF. Mejor valor personal
- Registro de síntomas
- Plan de acción por escrito personalizado
Estilo de vida – Asistencia a la escuela
- Práctica deportiva
- Autonomía
Medios necesarios para la educación
- Los medios necesarios indispensables para llevar a
cabo los programas educativos se recogen en la tabla 13.
- Se requiere, así mismo, que los profesionales sanita-
rios que tratan a niños con asma estén debidamente en-
trenados en la educación de estos pacientes.
SISTEMAS DE INHALACIÓN
Consideraciones generales
- La cantidad de fármaco que se administra a un niño
con asma dependerá del tipo de medicación, del sistema
de inhalación, de las características del paciente y de la
interacción entre estos factores.
- De las diferentes vías de administración de fármacos
de que disponemos actualmente la vía inhalatoria es la de
elección151,152^ (aunque no todos los fármacos antiasmáti-
cos están disponibles por esta vía, como los antileucotrie-
nos y las metilxantinas).
- La prescripción de cualquier sistema de inhalación
debe hacerse solamente después de que el niño y sus pa-
dres hayan recibido entrenamiento en su uso y hayan de-
mostrado una técnica satisfactoria (Evidencia B). Cada
dispositivo específico debe tener su propio entrenamiento.
- La reevaluación de la técnica debe formar parte de las
visitas clínicas de control.
- En niños de 0 a 5 años existe poca o ninguna evi-
dencia en la que basar las recomendaciones que se in-
dican.
- En general, y a priori , la edad es la que nos orientará
a utilizar un tipo de sistema u otro, y la franja divisoria se
sitúa entre los 4 y 6 años^153 (tabla 14).
Inhaladores presurizados
Los problemas habituales con la técnica de administra-
ción provocan que más del 50 % de los niños que reciben
tratamiento con un inhalador presurizado con aplicación
directa (sin cámara) obtengan mucho menos beneficio
que con otros sistemas^154. Por tanto, los inhaladores pre-
surizados con aplicación directa a la boca NO se deben
utilizar durante la infancia; deben utilizarse siempre con
cámaras espaciadoras.
Cámaras espaciadoras
La utilización de una cámara espaciadora con un inha-
lador presurizado soluciona el problema de la coordina-
ción, disminuye la impactación orofaríngea y mejora la
distribución y cantidad de fármaco que llega al árbol
bronquial^155 (Evidencia A). Su utilización con corticoides
inhalados disminuye su biodisponibilidad y el riesgo de
efectos sistémicos^156 (Evidencia B).
Son múltiples los factores que influyen en la cantidad
de fármaco que llegará a depositarse en los pulmones,
como son la técnica de administración o el volumen de
las cámaras: un retraso de 20 s entre el disparo del fár-
maco y el comienzo de las inhalaciones provoca una re-
ducción del 80 % en la masa disponible de aerosol^157. Las
pulsaciones deben realizarse de una en una, agitando
antes el presurizador. Las pulsaciones múltiples antes de
inhalar disminuyen la cantidad de aerosol disponible de-
bido a las turbulencias que se producen. Otros factores
como el diseño de las válvulas de entrada y salida del
espaciador, el espacio muerto, sobre todo si se utiliza
TABLA 13. Recursos mínimos necesarios para
la atención y control del niño asmático
en una consulta de Pediatría de
Atención Primaria o Especializada
Recursos para diagnóstico
- Espirómetro con adaptador pediátrico y boquillas desechables
- Medidores de pico flujo
- Prick test - Pruebas de detección de alergia adecuadas a cada Zona de Salud
Recursos educativos
- Material audiovisual para educación
- Dispositivos de inhaladores con placebo
- Cámaras espaciadoras
- Diario de registro de síntomas y/o pico flujo
- Hojas para el tratamiento por escrito
- Medidores de pico flujo
Recursos para tratamiento
- Agonistas de acción corta en aerosol y para nebulización
- Cámaras espaciadoras adecuadas a las diversas edades
- Nebulizador
- Pulsioxímetro con sonda para lactantes
- Oxígeno
TABLA 14. Sistemas de inhalación en niños^166
En niños entre 5 y 12 años de edad no hay diferencia significativa en cuanto a efectividad, entre el inhalador presurizado con cámara y el inhalador de polvo seco^167 (Evidencia A).
Elección Alternativa
< 4 años Inhalador presurizado con cámara y mascarilla facial Nebulizador con mascarilla facial 4-6 años Inhalador presurizado con cámara espaciadora con boquilla Inhalador presurizado con cámara y mascarilla facial Nebulizador con mascarilla facial
6 años Inhalador de polvo seco Nebulizador con boquilla Inhalador presurizado con cámara espaciadora con boquilla Inhalador presurizado activado por inspiración
dos en la asistencia. La organización de planes de aten-
ción al niño asmático deberá llevarse a cabo contando
siempre con la colaboración de AP y AE. De esta manera
se obtendrán mejores resultados.
- El médico de AP es el responsable de la detección
de esos niños, y debe tomar la decisión respecto a la de-
rivación a AE. La AP y AE deben trabajar con una estrate-
gia común.
- Cada Comunidad Autónoma tendría que contar con
un Plan de formación para la Atención al niño y ado-
lescente con asma. Este Plan incluiría 3 puntos básicos:
correcta utilización de las pruebas diagnósticas (alergia y
función pulmonar), puesta al día en el tratamiento, y for-
mación en programas de educación. Para ello se debe ga-
rantizar la capacitación del personal sanitario y dotarlo de
los recursos adecuados (tabla 13).
- Consideramos necesario establecer un Plan Nacional
que supere las fronteras autonómicas y que facilite la uni-
formidad en la organización de la atención al niño y ado-
lescente con asma.
Coordinación entre Atención Primaria
y Atención Especializada
Para ayudar a la coordinación entre los dos niveles es
deseable que exista una buena comunicación mediante:
- Reuniones periódicas presenciales.
- Historia clínica informatizada que incluya un módulo
específico y uniforme para asma.
- Si no se dispone de historia informatizada comparti-
da, sería necesario disponer de línea telefónica directa,
intranet y correo electrónico.
- Informes de derivación desde AP a AE en los que
conste el motivo de la misma, medios diagnósticos em-
pleados hasta ese momento y tratamientos realizados por
el niño.
- Informes de alta de AE con los resultados de las prue-
bas realizadas, la confirmación o no del diagnóstico de
asma y la gravedad de la misma, el tratamiento recomen-
dado.
Criterios de derivación a Atención Especializada
- Cuando sea necesario confirmar o completar el diag-
nóstico, tras la valoración de la historia, la exploración
física, y tras la realización de las pruebas disponibles
en AP.
- Cuando no se disponga de los recursos necesarios
para valorar los posibles desencadenantes o la función
pulmonar.
- Cuando el niño con asma no lleve un buen control de
su enfermedad o sufra un empeoramiento de la gravedad
del asma, habiéndose comprobado previamente que la
clasificación, el tratamiento indicado según la gravedad
del asma, la técnica inhalatoria, y la adherencia a todos
los aspectos terapéuticos son correctos.
- Cuando los niños cumplan criterios de asma grave,
de control difícil o de riesgo vital.
- Cuando el niño con asma se pueda beneficiar de un
tratamiento con inmunoterapia. Corresponderá a AE el
estudio alergológico completo necesario para la inicia-
ción o no de la inmunoterapia.
Criterios de alta por parte de Atención
Especializada
- Cuando la derivación fue motivada por la presencia
de una duda diagnóstica, la AE mantendrá el control del
niño hasta que se confirme o excluya el diagnóstico.
- Cuando la derivación fue realizada por la gravedad
del asma o por una evolución no favorable, el control se
mantendrá hasta que mejore su gravedad o, como míni-
mo, mientras mantenga el tratamiento con corticoides
orales de mantenimiento. Cuando ha habido un episodio
de riesgo vital se aconseja el seguimiento en función del
criterio del médico del hospital.
- Cuando se precise inmunoterapia:
a) El especialista de AE explicará al niño y familiares
cómo se va administrar la inmunoterapia.
b) La fase inicial del tratamiento con inmunoterapia, así
como la primera dosis de los cambios de lote, se realiza-
rá bajo supervisión del equipo responsable.
c) En AP se administrará la inmunoterapia indicada por
el alergólogo y/o neumólogo, en el período de manteni-
miento, tras la fase de inicio administrada en AE.
d) Mientras dure la inmunoterapia se controlará al niño
en AE, al menos una vez al año.
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Niveles de evidencia utilizados en este documento
Nivel Fuentes de la evidencia^136
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