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LAS FUNCIONES ESENCIALES DE LA SALUD PÚBLICA EN LAS AMÉRICAS
SERIE SALUD UNIVERSAL
LAS FUNCIONES ESENCIALES DE LA
SALUD PÚBLICA EN LAS AMÉRICAS
UNA RENOVACIÓN PARA EL SIGLO XXI
Marco conceptual y descripción
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Las Funciones Esenciales de la Salud Pública en las Américas, Apuntes de Biología Oral
Este documento introduce un nuevo paradigma para la salud pública que se complementará con una herramienta específica, desarrollada para apoyar a los gobiernos a evaluar la capacidad para la ejecución de acciones de salud pública y construir opciones de políticas para fortalecer sistemas de salud que reconozcan y prioricen las acciones de salud pública. Los cambios socioeconómicos y políticos han llevado a la aparición de nuevos problemas de salud pública de alta prevalencia y costos asociados, que demandan que los sistemas de salud estén mejor preparados para responder a los retos planteados por los problemas de salud y sus determinantes.
Tipo: Apuntes
2015/2016
1 / 118
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LAS FUNCIONES ESENCIALES DE LA SALUD PÚBLICA EN LAS AMÉRICASA
SERIE SALUD UNIVERSAL
LAS FUNCIONES ESENCIALES DE LA SALUD PÚBLICA EN LAS AMÉRICAS
UNA RENOVACIÓN PARA EL SIGLO XXI
Marco conceptual y descripción
B
ii Las funciones esenciales de la salud pública en las Américas. Una renovación para el siglo XXI. Marco conceptual y descripción © Organización Panamericana de la Salud, 2020 ISBN: 978-92-75-32264- eISBN: 978-92-75-32265- Algunos derechos reservados. Esta obra está disponible en virtud de la licencia Reconocimiento-NoComercial- CompartirIgual 3.0 Organizaciones intergubernamentales de Creative Commons (CC BY-NC-SA 3.0 IGO; https://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/3.0/igo/deed.es). Con arreglo a las condiciones de la licencia, se permite copiar, redistribuir y adaptar la obra con fines no comerciales, siempre que se utilice la misma licencia o una licencia equivalente de Creative Commons y se cite correctamente, como se indica a continuación. En ningún uso que se haga de esta obra debe darse a entender que la Organización Panamericana de la Salud (OPS) respalda una organización, producto o servicio específicos. No está permitido utilizar el logotipo de la OPS. Adaptaciones: si se hace una adaptación de la obra, debe añadirse la siguiente nota de descargo junto con la forma de cita propuesta: “Esta publicación es una adaptación de una obra original de la Organización Panamericana de la Salud (OPS). Las opiniones expresadas en esta adaptación son responsabilidad exclusiva de los autores y no representan necesariamente los criterios de la OPS”. Traducciones: si se hace una traducción de la obra, debe añadirse la siguiente nota de descargo junto con la forma de cita propuesta: “La presente traducción no es obra de la Organización Panamericana de la Salud (OPS). La OPS no se hace responsable del contenido ni de la exactitud de la traducción”. Forma de cita propuesta: Las funciones esenciales de la salud pública en las Américas. Una renovación para el siglo XXI. Marco conceptual y descripción. Washington, D.C.: Organización Panamericana de la Salud;
- Licencia: CC BY-NC-SA 3.0 IGO. Datos de catalogación: pueden consultarse en http://iris.paho.org. Ventas, derechos y licencias: para adquirir publicaciones de la OPS, véase www.publications.paho.org. Para presentar solicitudes de uso comercial y consultas sobre derechos y licencias, véase www.paho.org/ permissions. Materiales de terceros: si se desea reutilizar material contenido en esta obra que sea propiedad de terceros, como cuadros, figuras o imágenes, corresponde al usuario determinar si se necesita autorización para tal reutilización y obtener la autorización del titular del derecho de autor. Recae exclusivamente sobre el usuario el riesgo de que se deriven reclamaciones de la infracción de los derechos de uso de un elemento que sea propiedad de terceros. Notas de descargo generales: las denominaciones empleadas en esta publicación y la forma en que aparecen presentados los datos que contiene no implican, por parte de la OPS, juicio alguno sobre la condición jurídica de países, territorios, ciudades o zonas, o de sus autoridades, ni respecto del trazado de sus fronteras o límites. Las líneas discontinuas en los mapas representan de manera aproximada fronteras respecto de las cuales puede que no haya pleno acuerdo. La mención de determinadas sociedades mercantiles o de nombres comerciales de ciertos productos no implica que la OPS los apruebe o recomiende con preferencia a otros análogos. Salvo error u omisión, las denominaciones de productos patentados llevan letra inicial mayúscula. La OPS ha adoptado todas las precauciones razonables para verificar la información que figura en la presente publicación. No obstante, el material publicado se distribuye sin garantía de ningún tipo, ni explícita ni implícita. El lector es responsable de la interpretación y el uso que haga de ese material, y en ningún caso la OPS podrá ser considerada responsable de daño alguno causado por su utilización. HSS/HS- Diseño gráfico: Carlos Acosta Fotografías de cubierta e interior: © OPS
iii ÍNDICE Prólogo................................................................................................................................................... v Agradecimientos ................................................................................................................................. vii INTRODUCCIÓN .................................................................................................................. 1 Antecedentes de las funciones esenciales de la salud pública en las Américas .............................. 2 PARTE I. ¿POR QUÉ ES NECESARIA UNA ACTUALIZACIÓN DE LAS FUNCIONES ESENCIALES DE LA SALUD PÚBLICA EN LAS AMÉRICAS? ..................................... 5 Cambios en el panorama de la salud pública ..................................................................................... 5 Desafíos pendientes de la salud pública ............................................................................................. 6 Estrategias regionales recientes sobre salud pública ........................................................................ 7 Estrategias mundiales recientes sobre salud pública ........................................................................ 9 PARTE II. PILARES PARA ACTUALIZAR Y REVITALIZAR EL CAMPO DE ACCIÓN DE LA SALUD PÚBLICA ......................................................................... 13 Pilar 1: Aplicar valores éticos de la salud pública para abordar las inequidades en relación con la salud y sus causas.................................................................................. 15 Pilar 2: Abordar las condiciones sociales, económicas, culturales y políticas que determinan la salud de las poblaciones ............................................................................. 16 Pilar 3: Garantizar el acceso universal a servicios de salud pública integrales e integrados, individuales y colectivos .................................................................................. 17 ¿Qué constituyen servicios integrales de salud pública? .................................................. 17 ¿Cuál es la relación de las funciones esenciales de la salud pública con las funciones propias del sistema de salud y sus procesos de transformación? ................... 19 Pilar 4: Expandir la función de rectoría de las autoridades de salud para abordar los desafíos de la salud pública........................................................................................... 22 PARTE III. ABORDAJE INTEGRADO PARA FORTALECER LA SALUD PÚBLICA Y SUS FUNCIONES .............................................................................................. 31 Modelo integrado basado sobre el ciclo de políticas ....................................................................... 32
v
PRÓLOGO
“No dejar a nadie atrás” es un principio central y transformador para alcanzar los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS) y eje de la Estrategia para el acceso universal a la salud y la cobertura universal de salud. El énfasis de este principio es promover políticas nacionales de salud con las estrategias y acciones concretas y viables que garanticen la equidad y el goce del derecho a la salud para todas las personas. Para alcanzar esta visión inclusiva, es preciso actualizar abordajes y utilizar herramientas que nos ayuden a identificar y evaluar las nuevas capacidades indispensables para asegurar el acceso universal y equitativo a todas las intervenciones necesarias para mejorar la salud de la población. En este documento se expone el trabajo de actualización del campo de acción de la salud pública para abordar los desafíos que enfrenta la Región de las Américas con una plena y explícita utilización de los valores centrales de la salud universal, derecho a la salud, equidad y solidaridad, como pilares fundamentales de esta propuesta. Sabemos que la salud pública abarca diversas actividades encaminadas a abordar las necesidades y los problemas colectivos en el ámbito de la salud y sus causas. Esta no solo busca garantizar la oferta de servicios y bienes públicos esenciales para proteger la salud de la comunidad y de las personas, sino que también incluye trabajar sobre los determinantes sociales de la salud y establecer los criterios y parámetros que orientan el fortalecimiento y la reforma de los sistemas de salud. Sin embargo, reconocer y alcanzar las contribuciones de la salud pública no es una tarea fácil. Mejorar la salud de las comunidades, considerando las necesidades específicas y diferenciadas de los distintos grupos de población, solo puede lograrse a través de la interrelación entre el sector de la salud y otros sectores de desarrollo. Asimismo, existe la necesidad de una visión más integral para la salud pública y el fortalecimiento de sus funciones esenciales para enfrentar los desafíos del siglo XXI. La pandemia de COVID-19, enfermedad producida por un nuevo coronavirus (SARS-CoV-2), que en la actualidad se ha extendido a los 54 países y territorios de la Región de las Américas desde el reporte de los primeros casos en enero del 2020, es un ejemplo insoslayable de la necesidad de fortalecer las funciones esenciales de la salud pública (FESP). La vida cotidiana de todas las personas en todo el mundo se ha visto alterada de una forma que no tiene precedentes en la historia reciente. La pandemia pone en evidencia las brechas en la capacidad de respuesta de los sistemas de salud, cuyo nivel de fragmentación e inequidad impiden una respuesta efectiva a las necesidades de salud de la población, incluso en condiciones normales. Como resultado,
vi los sectores más vulnerables de la población se han visto desproporcionalmente afectados por la COVID-19. Por ello, es necesario apoyar a los Estados Miembros en el desarrollo de planes y políticas integrales que fortalezcan las FESP como una agenda sectorial e intersectorial. En ese contexto, reconocemos la importancia de esta publicación oportuna del marco conceptual y la descripción de las FESP en las Américas. La renovación de las FESP apoya los objetivos y espíritu de los ODS y de la Estrategia para el acceso universal a la salud y la cobertura universal de salud y ofrece una guía para que los Estados Miembros desarrollen políticas de salud pública integradas a través del fortalecimiento sectorial e intersectorial en las distintas etapas de formulación de políticas. Adaptable al contexto y las necesidades de los países, el documento introduce un nuevo paradigma para la salud pública que se complementará con una herramienta específica, desarrollada para apoyar a los gobiernos a evaluar la capacidad para la ejecución de acciones de salud pública y construir opciones de políticas para fortalecer sistemas de salud que reconozcan y prioricen las acciones de salud pública. LAS FUNCIONES ESENCIALES DE LA SALUD PÚBLICA EN LAS AMÉRICAS Jarbas Barbosa da Silva Jr. Subdirector Organización Panamericana de la Salud James Fitzgerald Director del Departamento de Sistemas y Servicios de Salud Organización Panamericana de la Salud
viii Se agradecen especialmente la participación y los aportes de (en orden alfabético) Althea La Foucade (University of the West Indies, Trinidad y Tabago), Anderson Langdon (Barbados Family Planning Association, Barbados), Amparo Hernández (Pontificia Universidad Javeriana, Colombia), Carina Vance Carlos (Instituto Suramericano de Gobierno en Salud, UNASUR), David Bishai (Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health, Estados Unidos de América), Donald T. Simeon (University of the West Indies, Trinidad y Tabago), Douglas Slater (CARICOM), Gerardo Espinoza (Universidad de la Frontera, Chile), Guillermo Bernai (Caribbean Alliance of National Psychological Associations, Bahamas), Howard Spencer (Caribbean Associations of Medical Councils, University of the West Indies, Barbados), Jeannie Haggerty McGill (Chair in Family and Community Medicine Research, based at St. Mary’s Hospital Centre and McGill University), José Selia (Universidad Autónoma de Santo Domingo, República Dominicana), Joy St. John (Caribbean Public Health Agency, Trinidad y Tabago), Juan Maximiliam Herman (Universidad Nacional de Rosario, Argentina), Julio Bello (Asociación Argentina de Salud Pública, Argentina), Laura Altobelli Meier (Universidad Peruana Cayetano Heredia, Perú), María Eugenia Ocampo (Instituto Nacional de Salud Pública, México), María Patricia Arbeláez (Universidad de Antioquia, Colombia), Mauricio Vargas Fuentes (Universidad de Costa Rica, Costa Rica), Miguel Orozco Valladares (Centro de Investigaciones y Estudios de la Salud, Nicaragua), Natalia Yavich (Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Tecnológicas [CONICET], Argentina), Oscar Noel Ocho (University of the West Indies, Trinidad y Tabago), Óscar Arteaga (Universidad de Chile), Peter Adams (University of the West Indies, Barbados), Patricia Pittman (Health Policy and Management, Director Health Workforce Research Center, George Washington University), Peggy Da Silva (Ministry of Health, Wellness and the Environment, Saint Vincent and the Grenadines), R. Clive Landis (University of the West Indies, Barbados), Raúl del Pozo (Escuela Nacional de Salud Pública, Cuba), Rian Extavour (The Caribbean Public Health Agency), Rosa Souza (Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca, Brasil), Trevor Hassell (Healthy Caribbean Coalition, Barbados), Tricia Penniecook (Association of Schools and Programs of Public Health, Estados Unidos de América), Velma Newton (University of the West Indies, Barbados), Wayne Wesley (Caribbean Examinations Council, Barbados) y Wendy Sealy (University of the West Indies, Barbados). En tercer lugar, esta revisión se hizo y complementó con la experiencia y opinión de un equipo interdepartamental de expertos de la OPS, conformado por coordinadores de todos los departamentos y áreas técnicas de la Organización con incumbencia en las líneas de acción de las FESP (Enfermedades Transmisibles y Determinantes Ambientales de la Salud [CDE], Evidencia e Inteligencia para la Acción de Salud [EIH], Sistemas y Servicios de Salud [HSS], Familia, Promoción de la Salud y Curso de Vida [FPL] y Enfermedades No Transmisibles y Salud Mental [NMH]), quienes participaron en los talleres celebrados en julio del 2016, agosto del 2017 y noviembre y diciembre del 2019 en la sede de Washington, D.C. Los talleres tuvieron sesiones plenarias en las que se organizaron debates en torno a los desafíos actuales de la salud pública, las lecciones aprendidas de la agenda anterior de las FESP y las principales dimensiones conceptuales de la función rectora de las autoridades de salud en el ejercicio de la salud pública. Se valora especialmente la participación y los invaluables aportes de Adriana Bacelar Gomes, Adriana Blanco, Adrienne Cox, Analía Porras, Benjamín Puertas, Camilo Cid, Claudia Pescetto, Enrique Pérez, Enrique Vega, Fabio Da Silva Gomes, Fernanda Lanzagorta Cerecer, Franz Herrera, Gabriel Vivas Francesconi, Gerry Eijkemans, Hernán Luque, Ignacio Ibarra, Jessie Schutt-Aine, Jonás Gonseth-García, José A. Escamilla, José Francisco García, José Luis Castro, Julietta Rodríguez Guzmán, Leendert Neverdeen, Luis Alfonso, Luis Gabriel Cuervo, Luis Gerardo Castellanos, Marcelo Kork, Maristela Monteiro, Marta Sabolla, Murilo Freitas, Orielle Solar, Óscar Mujica, Pilar Ramón-Pardo, Roberta Andraghetti, Rosa Sandoval, Soledad Urrutia, Steven Constantinou, Silvana Luciani y Tomás Pippo. También queremos expresar un agradecimiento particular a los siguientes colegas de las oficinas en los países por sus valiosas contribuciones en distintas etapas del desarrollo de esta propuesta: Alejandra Carrillo (Panamá), Gustavo Mery (Costa Rica), Hernán Rodríguez (República Dominicana), Javier Uribe (Argentina), Julio Pedroza (Estado Plurinacional de Bolivia), Laura Ramírez (Colombia), Mario Cruz- Peñate (Chile), Pedro López Puig (Paraguay), Ricardo Fábrega (Perú) y Wilson Benia (Uruguay). LAS FUNCIONES ESENCIALES DE LA SALUD PÚBLICA EN LAS AMÉRICAS
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INTRODUCCIÓN
Las funciones esenciales de la salud pública (FESP) constituyen el núcleo de la agenda de fortalecimiento del sector de la salud en la Región de las Américas desde la década de 1980. Su desarrollo conceptual y medición regional se dio en respuesta a reformas sectoriales que amenazaban con reducir el papel del Estado y la salud pública, especialmente el ejercicio de la función rectora de las autoridades de salud (1). En ese contexto, los Estados Miembros de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) se propusieron en el año 2000 promover un marco conceptual y metodológico de la salud pública y de sus funciones esenciales, y así surgió la iniciativa regional denominada La salud pública en las Américas (1). Como parte de la iniciativa, se determinaron las funciones esenciales de las autoridades en materia de salud pública, se debatió su relevancia y se alcanzó un amplio consenso regional (2-6) , como se explica en el siguiente apartado. Más de 15 años después, y en respuesta a las necesidades actuales, en este documento se presenta una revisión y actualización del marco conceptual de las FESP para la Región de las Américas. Esta renovación se basa en las experiencias y lecciones aprendidas de la aplicación y medición regional de las FESP, los desafíos nuevos y persistentes para la salud de la población y sus determinantes sociales, y las nuevas condiciones institucionales, económicas, sociales y políticas que afectan a la Región. El documento se estructura en cinco partes. La primera parte presenta las principales experiencias y desafíos que justifican la renovación de las FESP. La segunda parte actualiza los fundamentos del ejercicio de la salud pública, que deben informar el ejercicio de las nuevas funciones esenciales. La tercera parte propone un nuevo enfoque integrado de la puesta en práctica de las FESP. La cuarta parte presenta un nuevo listado de 11 FESP relacionadas con cada etapa del enfoque integrado. La última sección formula consideraciones que sirven como guía para la implementación del abordaje de las FESP en los procesos de fortalecimiento del sector de la salud.
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Más de 15 años después, varios países adaptaron el instrumento a sus realidades locales, como Brasil, que adecuó la herramienta original de la OPS a su sistema de salud descentralizado, redefiniendo las 11 funciones e implementando programas de evaluación en varios estados para apoyar la gestión y la toma de decisiones (12). Entre el 2001 y el 2007, Colombia, Costa Rica, Cuba, El Salvador, Guatemala, Honduras, Panamá, Perú, República Dominicana y los Estados del Caribe oriental también continuaron trabajando en las FESP (13). Hasta el año 2017, países como Argentina (11) , Chile (14), Colombia (15), Costa Rica (16) y Panamá (17) llevaron a cabo ejercicios locales y provinciales que han permitido identificar oportunidades y desafíos para revitalizar y mejorar el ejercicio de las FESP, incorporando programas de formación (11, 18, 19).
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PARTE I
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El envejecimiento y las nuevas condiciones epidemiológicas y socioeconómicas han llevado al aumento de las enfermedades no transmisibles, del sufrimiento mental, de la discapacidad, de los traumatismos causados por el tránsito y de la violencia doméstica e interpersonal, y estas situaciones han ocupado los primeros lugares entre los principales problemas de salud que requieren de un abordaje intersectorial y el fortalecimiento de los sistemas de seguridad social y de los sistemas de salud (20). Asimismo, la migración irregular y forzada, impulsada en gran medida por factores económicos, las actividades ilícitas (tráfico de drogas y delincuencia organizada), el conflicto armado y la violencia, pone a las poblaciones afectadas por estos desplazamientos en situación de vulnerabilidad, en mayor riesgo de sufrir violencia, abuso, traumatismos y enfermedades, a lo que se suma un acceso limitado a la atención y los servicios. El cambio climático también representa una amenaza para la salud pública que requiere de atención inmediata (20). La Región de las Américas es una zona propensa a los desastres naturales, como huracanes, erupciones volcánicas, terremotos e inundaciones, que a menudo causan pérdidas de vidas humanas y daños al medioambiente y las infraestructuras (20). Por otra parte, la integración del mercado global y el incremento en los flujos internacionales de patógenos, información, mercado, finanzas y personas conllevan desafíos crecientes para las políticas y la práctica de la salud pública. Uno de esos efectos lo constituye el cambio en los patrones epidemiológicos de las enfermedades transmisibles, ya que la apertura de rutas de viaje y comercio entre países se ha visto acompañada de la propagación de estas enfermedades y sus vectores (22). Los cambios en las normas internacionales sobre la protección de patentes que afectan al acceso a los medicamentos esenciales también constituyen ejemplos importantes (23). Estos problemas evidencian la necesidad de la cooperación entre países y organismos en espacios supranacionales para abordar los determinantes sociales de la salud en las políticas mundiales (24).
Desafíos pendientes de la salud pública
La siguiente razón para actualizar las FESP surge de la agudización del deterioro o descuido de la salud pública, que en la actualidad continúa siendo un motivo de reclamo social en la Región (11, 25). Es necesario advertir que intervenciones como los programas relacionados con la seguridad alimentaria, el agua potable, la inmunización y el control de las enfermedades transmisibles se han visto desprotegidas en los últimos años, con menor inversión en ellas y reducción en el valor percibido de dichas intervenciones (26). En algunos países de la Región, la carga atribuible a las enfermedades transmisibles y el número de muertes maternas e infantiles, incluidas las causadas por carencias nutricionales, son aún altos (20). La persistencia y reemergencia de algunas enfermedades infecciosas asociadas a la pobreza y los cambios socioeconómicos y ambientales, como las enfermedades arbovirales y la reemergencia del cólera, ponen de relieve la necesidad de reforzar actividades de la salud pública (20). Los triunfos más importantes de las últimas dos décadas, como reducir los niveles de pobreza extrema y el hambre, reducir la mortalidad en menores de 1 año y de 5 años, y los avances notables en la sostenibilidad ambiental (20) , se enmascaran por las grandes brechas de estos alcances,
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tanto entre los países de la Región como entre diferentes grupos sociales de la población en un mismo país, haciendo que persistan inequidades evitables en materia de salud (20). A lo anterior se suma la fragilidad persistente de los sistemas de salud para responder a las necesidades de la población, lo cual tiene repercusiones sobre la salud individual y colectiva. Los sistemas inadecuados de vigilancia, respuesta e información de salud, la ejecución deficiente de las estrategias de prevención y promoción, la falta de profesionales de la salud, la persistencia de las distintas barreras de acceso y la existencia de instituciones de salud que no disponen de la infraestructura adecuada, sumado todo ello a la baja inversión, constituyen importantes deficiencias estructurales que continúan estando presentes en los sistemas de salud actuales (20, 27). Estas deficiencias representan también la falta de coherencia y capacidad de cumplimiento en la planificación de actividades de salud pública, incluyendo la falta de vinculación y coordinación necesarias entre los servicios de salud individual y los servicios de salud colectivos (20) y, de forma más amplia, las dificultades que enfrentan las autoridades de salud para actuar de manera coherente y sistemática con una interpretación integrada de sus funciones de rectoría del sistema de salud (28). Las acciones de salud pública generalmente se gestionan desde diferentes organismos gubernamentales que operan bajo estructuras institucionales fragmentadas, y a menudo de forma incoherente, con distintas intervenciones y programas de salud pública (28). Al mismo tiempo, muchas políticas de salud pública siguen siendo verticales, con su foco exclusivo en enfermedades específicas, y no están bien coordinadas con otros campos sociales relacionados, lo cual limita su impacto en la salud de la población (29). En ese panorama, resulta necesario fortalecer un abordaje integrado para ayudar a los programas individuales de salud pública a lograr rigor y coherencia en su planificación (30).
Estrategias regionales recientes sobre salud pública
En años recientes, las autoridades de salud han adoptado estrategias regionales que explicitan líneas estratégicas de acción que tienen relación con el ejercicio de las FESP. Estas hacen énfasis en un abordaje centrado en el fortalecimiento de las capacidades de las autoridades de salud con una perspectiva de sistemas de salud basados en la atención primaria de salud, entendida esta como una estrategia integral de “organización y operación del sistema de salud como un todo” (31) , cuya meta principal es alcanzar el derecho universal a la salud (31, 32), y que se basa en la atención integral e integrada de acciones encaminadas hacia la promoción de la salud, la prevención de enfermedades y las intervenciones basadas en la población, ampliando así los límites de una concepción de los sistemas de salud limitada a la provisión de servicios de atención personal. La primera de estas referencias ineludibles al ejercicio de las FESP es la Estrategia para el acceso universal a la salud y la cobertura universal de salud , aprobada por los Estados Miembros de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) en octubre del 2014 (33). Esta estrategia surge en respuesta a los desafíos persistentes que enfrentan los sistemas de salud de la Región, especialmente las inequidades en las condiciones de acceso y el énfasis en los servicios curativos a expensas de los servicios de prevención y promoción que abordan los determinantes de la salud (33).
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En aras de lograr mejoras sostenibles, se promueve un enfoque integrado en los ámbitos de preparación y respuesta frente a emergencias y reducción del riesgo de desastres, vigilancia de enfermedades y manejo de brotes, y fortalecimiento de los sistemas de salud como un todo, incluso con respecto a la gobernanza y la regulación del sector de la salud. En el marco relativo a los sistemas de salud resilientes se subraya que es fundamental invertir en los servicios de primer nivel de atención y asegurar que haya capacidad de reserva, con el suministro necesario de personal de salud apropiado y de financiamiento, medicamentos y tecnologías sanitarias, para permitir que se pueda ampliar rápidamente la escala de los servicios de salud pública durante eventos de salud graves de evolución rápida o sostenidos. Otra referencia importante es la Agenda de Salud Sostenible para las Américas 2018-2030: Un llamado a la acción para la salud y el bienestar en la Región (35) , aprobada en el 2017 en la 29.ª Conferencia Sanitaria Panamericana. La agenda define objetivos, metas e indicadores como expresión de los compromisos de los países en relación con los retos pendientes y los desafíos nuevos en materia de salud pública, y hace una mención explícita sobre la necesidad de fortalecer las FESP como elemento clave para fortalecer la rectoría y la gobernanza, con una perspectiva transversal en el fortalecimiento del resto de los objetivos definidos. La Agenda de Salud Sostenible para las Américas 2018-2030 integra además la Estrategia para el acceso universal a la salud y la cobertura universal de salud (33) , junto con los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS) (36) y las metas inconclusas de los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM).
Estrategias mundiales recientes sobre salud pública
El debate internacional sobre la necesidad de fortalecer las FESP adquirió un enfoque renovado con la aprobación de la resolución sobre el Fortalecimiento de las funciones esenciales de salud pública para contribuir al logro de la cobertura sanitaria universal por la Asamblea Mundial de la Salud a finales de mayo del 2016 (37). La resolución impulsó la necesidad de fortalecer las capacidades de salud pública frente al brote de la enfermedad del virus del Ébola en África Occidental, que puso de manifiesto la necesidad de fortalecer la capacidad de los sistemas de salud para responder mejor a las necesidades de la población (38). Además, proporcionó un impulso renovado para capitalizar, racionalizar y promover la agenda de las FESP en las diferentes oficinas regionales de la OMS, reconociendo que las FESP son un componente importante para el logro de la cobertura universal de salud (para asegurar las capacidades en salud pública y fortalecer el acceso a los servicios de promoción, protección y prevención, entre otras contribuciones) y un enfoque sólido para el análisis y el desarrollo institucional del RSI. En ese contexto, la OMS ha hecho un llamado a discutir más a fondo las experiencias regionales de las FESP y sus vínculos con el RSI y los sistemas de salud. El énfasis actual sobre la resiliencia de los sistemas de salud y el cumplimiento del RSI por parte de los Estados Miembros ofrece una oportunidad para resaltar cómo se pueden construir sistemas de salud resilientes mediante el fortalecimiento de la salud pública. Revisiones preliminares evidencian una clara superposición entre muchos de los marcos de trabajo regionales sobre las FESP, los sistemas de salud y el RSI, lo cual es respaldado por varios ejemplos prácticos de eventos importantes de salud pública. Dichos vínculos son fundamentales para la planificación de los sistemas de salud y, por consiguiente, es
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necesario aclarar y dar operatividad a los vínculos entre las FESP, el RSI y el fortalecimiento de los sistemas de salud (38). De igual forma, la reciente resolución Respuesta a la COVID-19 , aprobada durante la Asamblea Mundial de la Salud de mayo del 2020 (39) , pone de relieve la necesidad de dar una respuesta multisectorial, con participación de todas las instancias gubernamentales y la sociedad en su conjunto, para fortalecer los sistemas de salud y apoyo social de manera sostenible, así como su capacidad de preparación, vigilancia y respuesta. En ese marco, los Estados Miembros de la OMS reconocen el impacto desproporcionado de la pandemia de COVID-19 en la población más vulnerable, y sus repercusiones en los avances en materia de salud y desarrollo, y asumen el compromiso de garantizar el funcionamiento sostenido de los sistemas de salud, necesarios para dar una respuesta efectiva de salud pública a la pandemia de COVID-19 y otras pandemias en curso, y el acceso ininterrumpido a los servicios individuales y colectivos que la población necesita. Asimismo, los Estados Miembros asumen la necesidad de aplicar planes nacionales de acción que sean integrales y tomen en consideración la edad, la discapacidad y el género, garantizando al mismo tiempo el respeto de los derechos humanos y las libertades fundamentales, prestando especial atención a las necesidades de las personas en situaciones vulnerables, promoviendo la cohesión social, adoptando las medidas necesarias para garantizar la protección social y la protección contra las dificultades financieras, y previniendo la inseguridad, la violencia, la discriminación, la estigmatización y la marginación. La Agenda 2030 para el Desarrollo Sostenible, aprobada en septiembre del 2015 por la Asamblea General de las Naciones Unidas (36) , representa otro cambio importante en el ámbito internacional desde la iniciativa de La salud pública en las Américas (1). El alcance de los 17 ODS asociados a esta agenda requiere de enfoques más integrados y colaborativos para abordar la mejora de la salud y reducir las causas de las inequidades en este ámbito en la Región, asumiendo la salud como un derecho humano en todas sus dimensiones. Esta hoja de ruta demanda que los sistemas de salud adopten una función más decisiva en las actividades dirigidas a mejorar la equidad y la salud de la población, y contribuir a una mayor coherencia y sinergia entre las acciones de otros sectores, tanto a nivel nacional como a nivel local (36). Para abordar esta tarea, resulta entonces necesario involucrar a múltiples sectores del gobierno, la economía y la sociedad civil, y hacer frente así a los desafíos contemporáneos de salud pública. De esta forma, la renovación de las FESP se enmarca en una acción integral e incluyente para abordar metas específicas de todos los ODS, y contribuir de manera significativa a la salud de la población. Esta necesidad se ve reforzada por otros marcos, estrategias y resoluciones recientes, como la Declaración política de Río sobre determinantes sociales de la salud del 2011 (40) y la declaración de Helsinki relativa a la salud en todas las políticas del 2014 (41). Estas declaraciones refuerzan el enfoque de abordar los determinantes sociales de la salud, incluir de manera sistemática todos los sectores cuya acción tiene repercusiones en la salud y aprovechar las sinergias para evitar consecuencias perjudiciales para la salud. Por tanto, constituyen referencias relevantes para