¡Descarga La médula, la sangre y las células sanguíneas y la definición y desarrollo de la leucemia y más Monografías, Ensayos en PDF de Medicina solo en Docsity!
1.- La médula, la sangre y las células sanguíneas:
La médula ósea se define como un tipo de tejido que se ubica en la cavidad medular del hueso y en los humanos es el foco más efectivo de hematopoyesis (proceso de producción de células sanguíneas) (1), existen 2 tipos de médula ósea y son la médula ósea roja la cual se ubica entre los espacios de las trabéculas del tejido óseo esponjoso y contiene a los Hemocitoblastos o Células madres hematopoyéticas las cuales son las células precursoras de la Hematopoyesis formando a los eritrocitos, leucocitos y a los trombocitos (2). El otro tipo de médula ósea es la médula ósea amarilla la cual se produce como una sustitución de la médula roja por adipocitos a causa del crecimiento y de la edad, este tipo de médula ósea se puede revertir a médula ósea roja cuando hay una demanda prolongada de células sanguíneas. (2) Antes de llegar a las células sanguíneas es importante definir ¿qué son las células madres?, estas son células con una capacidad autorrenovadora mediante mitosis (proceso de división celular que produce el reparto equitativo de material hereditario característico de una célula), por lo tanto tiene la capacidad de producir células maduras y funcionales de uno o más tejidos (3), estas células madres se diferencian plenamente en función a su grado de potencialidad y pueden ser:
- Células madres Totipotenciales: También llamadas células madres embrionarias, tienen la capacidad de formar completamente un organismo, a sus componentes embrionarios como el linaje germinal, tejidos del saco vitelino, las tres capas embrionarias, etc. Así como a sus componentes extraembrionarios como por ejemplo la placenta. (4)
- Células madres Pluripotenciales: Son similares a las células madres Totipotenciales ya que pueden producir cualquier otro tipo de linajes embrionarios tales como el endodermo, el ectodermo y el mesodermo, pero no tienen la capacidad de formar un organismo completo como tal.
- Células madres Multipotenciales: Estas células madres se diferencian en su distribución y solo pueden producir un limitado rango de linajes celulares por ejemplo las células madres mesenquimales de la médula ósea que originará células como por ejemplo los osteocitos, adipocitos, miocitos y entre otras, ya que tiene una naturaleza mesodérmica. (5)
- Células madres Unipotenciales: Estas células madres pueden surgir a partir de células pluripotentes, tienen la capacidad de formar un solo tipo de células en el organismo. Las células Sanguíneas son producto de la hematopoyesis que se produce en la médula ósea a partir de una célula multipotente precursora o progenitora llamada “Célula Madre Hematopoyética” (6), de esta célula madre se originan los 3 tipos de células sanguíneas: i) “Los Eritrocitos”, cuya función es el transporte de oxígeno en la sangre; ii) “Los
leucocitos”, los cuales cumplen una función inmunitaria en nuestro organismo, entre los más importantes encontramos a los linfocitos B y T y a los granulocitos como los neutrófilos, eosinófilos y basófilos; iii) “Los Trombocitos”, también llamados plaquetas y ayudan a la producción de coágulos sanguíneos, a frenar el sangrado en caso de existencia de una herida y también ayudan a la cicatrización de estas. (3) La Sangre es un tejido conectivo líquido, representa aproximadamente el 8% del peso corporal y está compuesta principalmente por el plasma y los tres tipos de células sanguíneas (eritrocitos, leucocitos y trombocitos) (2), el plasma el cual está principalmente compuesto por agua que se encuentra disuelta con iones necesarios para funciones celulares y se encuentran elementos como el calcio, sodio, potasio, magnesio, cloro e hidrógeno, también se encuentra disuelta con proteínas de las cuales en el plasma destaca la albúmina ya que ayuda a controlar la presión osmótica, se pueden encontrar también lípidos, hormonas, carbohidratos, vitaminas y enzimas. En cuanto a su volumen el plasma constituye un 55% del volumen sanguíneo mientras que las células sanguíneas ocupan en el caso de los eritrocitos un 45% y en caso de los leucocitos y trombocitos, estos constituyen normalmente solo el 1% del volumen sanguíneo (7). Entonces la sangre gracias al plasma y células sanguíneas tiene diversas funciones, en el caso de las células sanguíneas sus funciones se diferencian según el tipo de célula, por ejemplo: Los eritrocitos gracias a que contienen una proteína vital llamada Hemoglobina, que aparte de darle su característico color rojizo a la sangre, tendrán la función de transportar oxígeno y dióxido de carbono entre los tejidos corporales y entre los pulmones. Los 5 tipos de leucocitos (neutrófilos, basófilos, eosinófilos, monocitos y linfocitos), cumplen la función inmunológica en nuestro organismo defendiéndonos de antígenos (5). Los trombocitos o plaquetas cumplen la función de evitar hemorragias en caso de presentar cortes o heridas en los tejidos, reuniéndose en las zonas afectadas y formando un tapón en las paredes de los vasos sanguíneas dañados formando una especie de tapón que impide la hemorragia (6).
2.- Definición y desarrollo de la Leucemia:
Etimológicamente la palabra “Leucemia”, proviene del latín “Leukaemia” que a su vez proviene de las palabras raíces griegas “Leukos” (blanco) y “Haima” (Sangre), entonces la palabra “Leucemia” significa “Sangre blanca” esto debido a que en la mayoría de pacientes leucémicos presentan un aumento de sus leucocitos también llamados glóbulos blancos (8). La leucemia como definición es el término generalizado para referirse a un grupo de enfermedades hematológicas neoplásicas, características por ser una proliferación anormal de las células hematopoyéticas principalmente de la médula ósea (9). En este cáncer sanguíneo se encuentran 4 tipos principales, los cuales son:
- Leucemia Linfoblástica o linfocítica aguda, por sus siglas LLA
- Leucemia Linfocítica crónica, por sus siglas en inglés LLC
De acuerdo al tipo de células linfocíticas afectadas y también según su grado de maduración, la OMS clasifico a las LLA de la siguiente manera:
- Leucemia linfoblástica aguda de células precursores B: Mediante estudios inmunofenotípicos se pueden identificar diversos subtipos denominados Pro-B, Pre-B y Pre-B común (12).
- Leucemia linfoblástica aguda de células precursoras T: Mediante estudios inmunofenotípicos se pueden identificar diversos subtipos denominados Pro-T, Pre-T, tímica cortical y la tímica madura (13).
- Leucemia linfoblástica aguda de células precursores B maduras, mejor conocida como LLA Burkitt-like (12) En estas 3 clasificaciones se puede detectar una anomalía en común, una translocación cromosómica (el desplazamiento de un cromosoma a otro), también se pueden detectar ciertas alteraciones genéticas las cuales son fundamentales para poder hacer un pronóstico de la enfermedad y para poder hacer el tratamiento adecuado (13).
Leucemia linfocítica crónica (LLC):
La leucemia linfocítica crónica es una enfermedad neoplásica maligna caracterizada principalmente por manifestar una acumulación progresiva de los linfocitos B que morfológicamente están maduros pero que ya no cumplen la función inmunológica correctamente, se les considera inmunológicamente incompetentes, se manifiestan en los ganglios linfáticos, médula ósea, en la sangre y en el bazo (14). Por lo general sus linfocitos neoplásicos son de estirpe B, sin embargo, almenos en un 2% las células suelen ser de estirpe T (15). Existen dos tipos diferentes de Leucemia linfocítica crónica:
- El tipo de LLC que se replica lentamente, por lo que el individuo afectado probablemente no se dé cuenta de su condición, lo cual puede ocasionar con el paso del tiempo un empeoramiento en la condición del individuo que lo manifieste (8).
- El tipo de LLC que se replica con rapidez, por lo que puede ser más agresivo que el primer tipo de LLC y puede empeorar la condición del individuo (8).
Leucemia mieloide aguda (LMA):
Es una enfermedad neoplásica maligna caracterizada por la proliferación rápida que se da generalmente de células progenitoras mieloides que dan lugar a los granulocitos (basófilos, neutrófilos, eosinófilos) de manera desbordante y descontrolada, sustituyen de forma gradual a la hematopoyesis normal que se da en la médula ósea y da como resultado una hematopoyesis anormal y por ende causa una insuficiencia medular (16). Esta enfermedad puede afectar en algunas ocasiones otras partes del cuerpo aparte de la
médula ósea, como por ejemplo al bazo, ganglios linfáticos, al Sistema Nervios Central (SNC) o en caso de los varones a los testículos (11). La leucemia mieloide aguda según sus tipos, tiene dos maneras de ser clasificada:
1. La clasificación de la Asociación FAB (Franco-Americana-Británica) , (6) el cual es el sistema de clasificación más antigua para la LMA, aunque todavía se usa con frecuencia, se referencia de la siguiente manera: - M0: Leucemia mieloide aguda indiferenciada - M1: Leucemia mieloide aguda con maduración mínima - M2: Leucemia mieloide aguda con maduración - M3: Leucemia promielocítica aguda - M4: Leucemia mielomonocítica aguda - M4eo: Leucemia mielomonocítica aguda con eosinofilia - M5: Leucemia monocítica aguda - M5a: Leucemia monocítica aguda indiferenciada - M5b: Leucemia monocítica aguda diferenciada - M6: Leucemia eritroide aguda - M7: Leucemia megacarioblástica aguda (p.87) 2. La clasificación de la OMS (Organización Mundial de la Salud), (6) Esta clasificación es generalmente usada si se quiere tratar a más detalle los subtipos de la LMA, actualmente es la más usada y se referencia de la siguiente manera: - Leucemia mieloide aguda con características de anomalías genéticas - LMA con translocación cromosómica t(8;21) - LMA con inversión cromosómica inv(16) o t(16;16) - LMA con translocación cromosómica t(15;17) - LMA con translocación cromosómica t(9;11) - LMA con translocación cromosómica t(6;9) - LMA con inversión cromosómica inv(3) o t(3;3) - LMA con mutación en la proteína NMP1 (nucleofosmina, numatrina o fosfoproteína nucleolar B23) - LMA con una mutación bialélica de la proteína CEBPα - LMA con mutación en la proteína RUNX1 (factor de transcripción) - Leucemia mieloide aguda con cambios asociados al SMD o Síndrome mielodisplásico (trastorno relacionado con la incapacidad para formar células sanguíneas normales) - Leucemia mieloide aguda asociada a tratamientos previos quimioterapéuticos o a radioterapéuticos - Leucemia mieloide aguda no caracterizada - Leucemia mieloide aguda sin maduración (M0)
- Fase Crónica: (19) Esta fase es la más común entre los pacientes con Leucemia mieloide crónica, caracterizada por un porcentaje menor en el recuento de mieloblastos normales en la sangre y médula ósea y también porque los individuos que aún se encuentran en esta fase presentan esplenomegalia (dilatación del bazo) y un aumento en la cifra de leucocitos. La eritropoyesis (proceso complejo que resulta en la producción de eritrocitos) suele ser deficiente y la megacariocitopoyesis (proceso complejo que resulta en la producción de plaquetas) suele incrementar (p. 1611).
- Fase Acelerada: (6) Esta fase a diferencia de las otras 2, no es tan común en los pacientes con leucemia mieloide crónica y tiene una duración de 12 a 18 meses, caracterizada por tener un avance progresivo en el individuo con LMC lo que conlleva a ser una fase sintomática, presentan un aumento en la cifra de mieloblastos, un aumento en las cifras de basófilos, y esplenomegalia al igual que la fase crónica (p. 99)
- Fase Blástica: (8) Esta fase se caracteriza por una esplenomegalia aún mayor que en las otras 2 fases, un aumento en el recuento de leucocitos sin un tratamiento previo, un incremento de mieloblastos en la sangre periférica y en la médula ósea, un aumento en las cifras de basófilos en sangre, conteo alto o bajo de plaquetas sin llegar al conteo normal, mieloblastos diseminados en otros tejidos fuera de la médula ósea o la sangre (p.948). Suele ser muy similar a la Leucemia mieloide aguda con una mala respuesta a los tratamientos ya que es muy resistente a estos, cuando hay una respuesta de parte de estos suele ser de poca duración. La LMC puede evolucionar bruscamente de la fase crónica a la fase Blástica, esto ocurre en la mitad de los casos aunque mucho depende de los tipos de tratamientos que se usen en la fase crónica de la LMC. (20)
3 .- ¿Quiénes están en riesgo?:
La leucemia es una enfermedad que se puede presentar en cualquier persona y a cualquier edad, aunque es más común en niños y en adultos mayores a 60 años de edad (10). En la mayoría de casos los especialistas desconocen la causa concreta que provoque la aparición de esta enfermedad en las personas. Sin embargo, las investigaciones realizadas a lo largo de los años desde su descubrimiento y la importancia que se le dio a la leucemia gracias a su aleatoriedad en las personas, se pudo demostrar la existencia de algunos
factores de riesgo importantes que aumentan las probabilidades de que una persona presente leucemia en su organismo. Por definición los factores de riesgo en la leucemia son cualquier tipo de situaciones, rasgos, características o la exposición a diversas situaciones en un individuo que aumenten las probabilidades de presentar leucemia (21). Algunos de estos factores de riesgo pueden ser los siguientes:
1. Edad: La edad influye mucho para el diagnóstico de una persona ya que por lo general las leucemias tienen tendencia a desarrollarse en niños y en adultos mayores. Respecto al género, los hombres caucásicos suelen padecer más riesgo de desarrollar leucemia que las mujeres. - La leucemia linfoblástica aguda se desarrolla comúnmente en niños y jóvenes menores a 20 años de edad, el 74% de los diagnósticos provienen de este grupo etario siendo los niños menores a 5 años los que tienen más riesgo a desarrollar LLA, mientras que un promedio de 40% de los diagnósticos representa a los adultos mayores (13). - La leucemia linfocítica crónica se desarrolla con frecuencia en adultos mayores a 40 años, aunque tiene incidencias en jóvenes mayores a 19 años de edad y es muy rara en niños. La LLC representa el 38% de diagnósticos de leucemia en general (15). - La leucemia mieloide aguda es el segundo tipo de leucemia diagnosticada con más frecuencia en adultos y niños por igual, aunque generalmente tienden a ser más comunes los casos en adultos mayores a 60 años de edad, representando una cifra del 80% de diagnósticos de leucemias agudas en personas mayores y en los niños representa un intervalo de 15 a 20% de diagnósticos de leucemia agudas (16). - La leucemia mieloide crónica representa un aproximado de 15% del diagnóstico de leucemias en general, es muy rara en niños representando tan solo un 3% de los diagnósticos de leucemia infantil, por el contrario, es muy común en adultos mayores ya que más del 50% de los casos de LMC pertenecen a adultos mayores de 60 años de edad (22). 2. Radiación: Cuando un individuo se expone a concentraciones de radiación ionizante que sean mayores a 100 0 mSv (miliSievert), tiene altas probabilidades de desarrollar cualquier tipo de leucemia (23). Un ejemplo muy famoso de este factor de riesgo es la radiación que expulsaron cuando explotaron las bombas atómicas “Little Boy” en la ciudad Hiroshima y “Fat Man” en la ciudad de Nagasaki en Japón durante la segunda guerra mundial, una radiación muy peligrosa de 5 Gy (unidad que deriva de la dosis de radiación ionizante) equivalente a 5000 mSv. Los sobrevivientes japoneses de las explosiones de las bombas atómicas, en especial los niños tuvieron un riesgo muy elevado de desarrollar algún tipo de Leucemia aguda (24).
que niveles de concentración de benceno más bajos de entre 700 ppm y 3,000 ppm pueden producir pérdida de memoria, confusión, taquicardia leve, mareos, etc. (29) Referente a la leucemia, el benceno está determinado como una sustancia carcinógena por la DHHS (Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE.UU), IARC (Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer), ya que una exposición prolongada a esta sustancia química puede provocar alteraciones de elementos sanguíneos (hematoxicidad), teniendo el potencial de detener su producción o de producir alteraciones en los procesos como la eritropoyesis, trombopoyesis y leucopoyesis, en esta última aumentando las probabilidades de desarrollar leucemia, está muy asociada a algunos tipos de leucemia como leucemia linfoblástica aguda y leucemia linfocítica crónica y siendo más común la leucemia mieloide aguda según múltiples estudios en trabajadores industriales (1).
5. Quimioterapias: Las quimioterapias son un conjunto de técnicas terapéuticas en el uso de fármacos para la destrucción de células cancerígenas en el organismo atacando en cada fase del ciclo celular, existen una gran variedad de medicamentos quimioterapéuticos pero por lo general estos se clasifican según sus funciones, entre los tipos de medicamentos los principales son los agentes alquilantes, nitrosoureas, antimetabolitos, antraciclinas, inhibidores de la topoisomerasa, inhibidores de la mitosis, corticoesteroides, etc. (9) El problema con las quimioterapias es que no suelen diferenciar células cancerígenas de células sanas y por lo tanto ataca el ciclo celular de toda célula independientemente de si es o no cancerígena, pero por fortuna las células normales y sanas suelen recuperarse después de la quimioterapia siguiendo su ciclo normalmente, al contrario de las células mutadas o cancerígenas que por lo general se dañan en el proceso quimioterapéutico (16). Esta característica de las quimioterapias de no poder diferenciar entre células normales y células cancerígenas puede causar efectos secundarios que tienen cierto grado de toxicidad que pueden provocar algunas afecciones dependiendo del tipo de medicamento, la dosis que se aplique y la toxicidad que puede producir a corto y largo plazo, que por lo general las quimioterapias presentan una toxicidad tardía (meses o años después del tratamiento) para desarrollar leucemias (32). Generalmente hay algunos fármacos que tienen más probabilidades que influyan en el desarrollo de las leucemias, por ejemplo los más comunes son los agentes alquilantes y los inhibidores de la topoisomerasas. Los agentes alquilantes están más ligados al riesgo de desarrollar leucemia mieloide aguda ya que este tipo de medicamento quimioterapéutico actúa en todas las fases del ciclo celular impidiendo la reproducción celular dañando el ADN de la célula cancerígena (33), como las quimioterapias no siempre atacan a las células cancerígenas, este medicamento también puede atacar células hematopoyéticas sanas de la médula ósea lo que provocaría el desarrollo de LMA aunque esto depende también de las dosis que se usen en el tratamiento y por lo
general se suelen usar dosis bajas (11). En este grupo de medicamentos quimioterapéuticos podemos encontrar a fármacos como la altretamina, bendamustina, carboplatino, clorambucilo, mecloretamina, ciclofosfamida, ifosfamida, oxaliplatino, etc. Mientras tanto el segundo grupo de medicamentos quimioterapéuticos con más probabilidades de causar leucemias son los inhibidores de topoisomerasa o también llamados alcaloides de origen vegetal, que también están ligados al riesgo de desarrollar Leucemia mieloide aguda, estos medicamentos actúan interfiriendo funcionalmente a las enzimas topoisomerasas las cuales son las que ayudan a separar las hebras del ADN para que puedan replicarse. Los inhibidores de topoisomerasa pueden agruparse según el tipo de enzimas que afecten, estos son los inhibidores de topoisomerasa I (en los que encontramos fármacos como el irinotecán, el irinotecán liposomal y el topotecán) y los inhibidores de topoisomerasa II (en los que encontramos fármacos como el etopósido, mitoxantrona y el tenipósido), este último es el que está más asociado al desarrollo de LMA (32).
6. Trastornos sanguíneos: Las personas con algunos tipos de trastornos sanguíneos son propensas a padecer generalmente leucemia mieloide aguda y leucemia mieloide aguda crónica, como por ejemplo las neoplasias mieloproliferativos (NMP) (10), como trombocitemia esencial (aumento considerable de plaquetas en sangre), mielofibrosis idiopática (caracterizada por síntomas como esplenomegalia, fibrosis de la médula ósea y anemia) y policitemia vera (aumenta el espesor de la sangre por una producción excesiva de eritrocitos) (21). Si un individuo sufre de algunos de estos trastornos sanguíneos o Síndromes mielodisplásicos es muy posible que en un futuro desarrollen Leucemia mieloide aguda y esta cuando es diagnosticada como una evolución de síndromes mielodisplásicos tienen una tasa de recuperación muy baja (1). 7. Factores genéticos y hereditarios: Si una persona en sus antecedentes familiares tuvo algún familiar con mutaciones genéticas en la sangre es más probable que esa persona también desarrolle mutaciones genéticas sanguíneas, esa cifra aumenta hasta un 50% de probabilidades si el grado de parentesco con el familiar es de primero o segundo grado (padres, hermanos, hijos, abuelos) (8). Aunque esto no debe ser un regla como tal ya que aunque las probabilidades sean de un 50% de desarrollar leucemia, en la mayoría de incidencias las personas no suelen presentar síntomas ni alteraciones sanguíneas. Sin embargo las personas que presentan síndromes genéticas (no únicamente sanguíneas), pueden aumentar el riesgo de desarrollar algún tipo de leucemia, tal es el caso de los niños con Síndrome de Down que suelen ser afectados por un subtipo específico de leucemia mieloide aguda, la leucemia megacarioblástica o leucemia M7 con una incidencia de 50% de los casos de leucemia infantil con Síndrome de Down (10), se da con más frecuencia en niños con Síndrome de Down de 3 a 5 años de edad, diferenciándose de la población leucémica infantil general que suelen presentar con más frecuencia la
Nervioso Central) en algunos casos produciendo estupor, meningitis (inflamación de las meninges ocasionada por una infección viral, bacteriana o fúngica), cefalea o dolores de cabeza, parálisis de nervios craneales y en casos demasiado raros y graves pueden producir coma. (p.407)
- Leucemias linfoblástica agudas: En la LLA los síntomas suelen ser característicos de anemia, síntomas como fatiga, letargo (estado profundo de cansancio), palidez en la mayoría de infantes y síntomas como angina pectoris (irrigación sanguínea al corazón disminuida), disnea (dificultad para respirar) o mareos en los adultos mayores (11). En general los pacientes pueden presentar síntomas correspondientes a trombocitopenia (recuento muy bajo de plaquetas en la sangre) como equimosis (depósitos de sangre subcutánea causadas por una lesión) (21), hemorragias en caso de heridas y petequias (mancha en la piel color rojo vivo o púrpura causada por una hemorragia subcutánea) (21). Algunos pacientes principalmente los pediátricos también pueden presentar linfadenopatía (hinchazón de ganglios linfáticos como una respuesta a la presencia de una infección), hepatoesplenomegalia (dilatación o hinchazón del hígado y el bazo) y un 10% de estos pacientes pueden presentar un tumor mediastinal anterior capaz de comprimir suficientemente a los vasos sanguíneos como para causar un síndrome mediastinal, esto puede ocurrir aproximadamente en un 15% de casos de adultos diagnosticados con LLA (12). En un aproximado del 25% de los pacientes pediátricos presentan infiltración por células de LLA en la médula ósea causando dolor del hueso o de las articulaciones, en casos más graves presentando necrosis de médula ósea, a parte de una infiltración en la médula ósea también pueden causar una infiltración por células de LLA en los testículos, esta infiltración testicular causa un agrandamiento en el escroto a menudo indoloro. Por último, en algunos casos muy raros los pacientes con LLA pueden presentar un tumor epidural de células de LLA que pueden comprimir la médula espinal del paciente (1).
- Leucemia mieloide crónica: En la LMC la mayoría de personas son diagnosticadas por un análisis de sangre común presentando una alteración en el conteo de leucocitos, eritrocitos y trombocitos, esto se debe ya que más del 30% de las personas con LMC inicial son asintomáticas porque los síntomas de esta enfermedad se presentan de una manera gradual (8). Los síntomas que suele presentar en caso de que lo haga son por lo general palidez, esplenomegalia, fatiga, malestar general, signos de costocondritis (sensibilidad al presionar el punto de unión entre la costilla y el esternón) ya que a veces presentan una hipersensibilidad esternal, también pueden presentar pérdida de peso corporal, poco apetito o saciedad temprana, anorexia y diaforesis nocturna (1). En casos muy raros, paciente con LMC pueden presentar síntomas poco frecuentes similares a síntomas de otras afecciones como los síntomas del hipertiroidismo, artritis gotosa, priapismo en los hombres,
síntomas de hiperleucocitosis (producción excesiva de células leucocíticas en sangre) (21), como estupor por leucostasis o acúfenos (zumbido auditivo molesto), síntomas de infarto esplénico, síntomas de la liberación de histamina como diabetes insípida o urticaria (sarpullido dérmico ocasionado por la ingesta de agentes irritantes) (7).
- Leucemia mieloide aguda: En la LMA los síntomas que puede presentar el paciente son similares a los pacientes que padecen LMC ya que sus reflejan mucho a los síntomas de la anemia, como por ejemplo fatiga, debilidad o letargo, disnea, palidez, síntomas de la trombocitopenia como equimosis, epistaxis (sangrado nasal), petequias, hiposfagma (hemorragia conjuntival), también se puede presentar hemorragia gingival y hemorragias muy prolongadas después de alguna herida. Otros síntomas pueden ser fiebre constante, anorexia y pérdida de peso corporal, mucositis oral (enrojecimiento y presencia de llagas en la boca y encías), son frecuentes infecciones menores de la piel por bacterias piógenas y poco frecuentes síntomas de hepatomegalia y esplenomegalia leve en el organismo, así como la inflamación de ganglios linfáticos a excepción de el subtipo de leucemia mieloide agua M5 o también llamada leucemia monocítica aguda.
5.- Diagnóstico:
El diagnostico en la leucemia es muy importante ya que algunos tipos de esta enfermedad, no suelen presentar síntomas como es el caso de algunos pacientes que padecen de Leucemias crónicas, por eso es indispensable realizar algunos exámenes médicos para confirmar o descartar la presencia de leucemia en nuestro organismo. Algunos de los exámenes médicos más comunes para detectar la presencia de leucemias son los siguientes:
1. Examen físico y antecedentes médicos: El examen físico sirve para determinar si externamente hay presencia de signos o síntomas característicos de las leucemias, se hará una exploración física en el paciente para poder detectar posiblemente signos de anemia, inflamación de ganglios linfáticos, signos de alguna infección, sangrados inusuales, verificara el tamaño del hígado y el bazo para detectar una posible hepatoesplenomegalia, palpara las zonas de las axilas en busca de inflamación por ganglios linfáticos y también palpara la zona de la ingle para descartar inflamación (12). También se revisará los antecedentes médicos tanto personales en caso de haber presentado síntomas o signos anteriormente, como antecedentes médicos familiares para verificar si el paciente tuvo algún familiar que padeció de leucemia ya que esto es un factor de riesgo para desarrollar leucemia como se mencionó anteriormente (34).
decúbito lateral según la comodidad para la extracción, se limpia la piel de la zona de extracción luego el médico inyecta un anestésico local en la zona que puede causar una sensación de leve ardor para el paciente, luego de esto el médico realiza la punción con una aguja especial para biopsias y aspirado de médula ósea también conocida como aguja de Jamshidi (aguja con borde afilado en un extremo, larga, hueca y con una manija en otro extremo), luego de insertar la jeringa en la aguja para que aspire una parte pequeña de médula ósea líquida, una vez terminada la aspiración de médula ósea líquida (3), el médico aprovecha para realizar la biopsia (BMO), proceso en el cual se captura un trozo pequeño de hueso y de médula ósea, en este proceso el paciente suele sentir presión o sensación de estirón en la zona de la biopsia. Una vez realizado todo este proceso el médico realiza presión en la zona de extracción para evitar sangrado excesivo. (p.06)
4. Inmunofenotipificación La Inmunofenotipificación es una técnica que sirve para identificar y caracterizar a moléculas (antígenos) que tienen relación con células leucémicas, estas moléculas se logran identificar usando unos anticuerpos especiales que se adhieren a estas (33). Esta técnica funciona vertiendo una solución de anticuerpos o también llamada suero sobre células leucocíticas o células de linfoma, si las células tienen a los antígenos correspondientes a los anticuerpos específicos, estos anticuerpos se unen a ellas, luego de esto las células son lavadas para evitar la una unión no específica de anticuerpos (38), luego las células unidas a los anticuerpos específicos se manipulan de tal manera que declaran su presencia mediante varias maneras: - Mediante Inmunofluorescencia: Para esto la molécula unida al anticuerpo puede emitir fluorescencia si es expuesta a una frecuencia adecuada de haces de luz, esto también puede ser examinado en muestras de tejido con células de leucemia o linfoma mediante un microscopio de fluorescencia. - Mediante Citometría de flujo: La Citometría de flujo es una técnica altamente sensible (capaz de detectar una célula leucémica entre 10,000 células normales), avanzada y automatizada para el inmunofenotipado de células leucémicas y de las células normales (39), utiliza luz láser para el recuento de células leucémicas y para su clasificación basándose en su citomorfología, estado biológico o biomarcadores, etc. La muestra de células puede pasar por el citómetro de flujo si se encuentran suspendidas en líquido, el citómetro de flujo con el rayo de luz láser expondrá una por una a las células de la muestra en una corriente de líquida, si estas células portan a los anticuerpos emitirán una señal fluorescente que será registrada por el citómetro de flujo (38). - Mediante Inmunohistoquímica: En ocasiones, las células de la muestra se adhieren con anticuerpos unidos a enzimas como la peroxidasa de rábano o fosfatasa alcalina, que al ser expuesta a algún sustrato cromogénico (sustancia con un grupo formador de color), la enzima unida al anticuerpo provocara que
ese sustrato haga un cambio cromático, exponiendo a las células leucémicas (38).
5. Análisis Citogenético: Un análisis citogenético es un proceso de examinación de una muestra de tejido de medula ósea (37), sangre y otro tipo de tejidos, esto para la identificación de cambios cromosomáticos, pueden ser desde cromosomas faltantes, sobrantes, cromosomas rotos o para identificar un reordenamiento cromosomático, es importante el análisis citogenético en los pacientes con leucemia no solo para diagnosticarlos, sino también para la clasificación de la enfermedad y supervisión de tratamientos. Para este análisis las células del paciente son cultivadas en placas Petri de laboratorio hasta su división (puede tardar aproximadamente 3 semanas), luego del proceso se observan los cromosomas de estas células bajo el microscopio para la detección de alguna alteración cromosómica como por ejemplo la detección del cromosoma filadelfia, que ayuda a diagnosticar leucemia mieloide crónica, otro ejemplo sería la detección de una deleción del cromosoma 13, lo cual podría indicar la presencia de leucemia linfoblástica aguda en el organismo. (17) 6. Hibridación fluorescente in situ (FISH): (40) Este es un método citogenético muy precisa para la detección y localización de fragmentos de ADN del genoma, puede encontrar con más exactitud solo las alteraciones cromosómicas visibles en microscopio como por ejemplo translocaciones, deleciones, duplicaciones e inversiones cromosómicas, así como alteraciones cromosómicas que no lo son. Esta prueba utiliza algunos tintes especiales y fluorescentes que se adhieren solo a genes particulares. La prueba FISH es usada mayormente en muestras de biopsia de médula ósea (BMO) y en muestras de orina rutinarias, aunque también puede ser usada en otro tipo de muestras de tejidos como por ejemplo de ganglios linfáticos. Una desventaja de esta prueba es que no puede examinar a los cromosomas de las células en general, por lo que resulta más efectivo el análisis de alteraciones cromosómicas basándose en el tipo de leucemia del paciente.(p.101) 7. Pruebas radiológicas: Este método de diagnóstico utiliza diferentes formas de energía a través del cuerpo del paciente, los tejidos cambian los patrones de energía enviados para poder crear imágenes (41). En las pruebas radiológicas encontramos a los exámenes médicos de ultrasonido, rayos X, partículas radiactivas o campos magnéticos. Por lo general en los pacientes leucémicos hay bajas probabilidades de que se formen masas tumorales, por lo que las radiologías no son tan útiles para el diagnóstico de leucemias, pero si son útiles para saber si estas se extendieron a otras partes del cuerpo, para verificar si hay presencia de hepatoesplenomegalia, inflamación de ganglios linfáticos (42), etc. Las pruebas radiológicas que se usan como estudios de extensión en la leucemia pueden ser:
- Ecografía (ultrasonido): Las imágenes por ecografía generalmente no se usa en la zona torácica porque las costillas interrumpen las ondas del ultrasonido, por lo que se suele usar con mucha frecuencia en la zona abdominal (41). En caso de ser usadas en el diagnóstico, son usadas para verificar a los ganglios linfáticos que están más cerca a la superficie del cuerpo o para verificar a los órganos dentro del abdomen, para poder cerciorarse de no haber presencia de inflamación de ganglios linfáticos, inflamación del bazo, inflamación del hígado u otras afecciones características de la leucemia sintomática (1).
Referencias
- Lichtman MA, Beutler E, Kipps TJ, Coller B, Seligsohn U. Williams Hematología. Sexta ed. Madrid: Marbán; 2005.
- Drake R, A. Wayne V, Mitchell M. AW. Gray Anatomía para Estudiantes. Segunda ed. Madrid: Elsevier; 2010.
- Gargani Y. Lo esencial de Hematología e Inmunología. Cuarta ed. Barcelona: Elsevier; 2013.
- Camacho Assef JA, Camacho Escalante L, Gómez Mantilla N, Camacho Assef V, López Borroto K, García Garriga H. Células Madre: Generalidades (Parte I). MediCiego. 2 016 Diciembre; 23(2).
- Jorquiera J T, León G C, Brazzini A A, Cantella S R, Brazzini M M. Células Madre: Conceptos y Oportunidades Presentes y Futuras. Revista Horizonte Médico. 2009 Diciembre; 9(2).
- Pérez JCJ, Gómez Almaguer D. Hematología: La sangre y sus enfermedades. Tercera ed. CDMX: McGraw-Hill; 2012.
- Mckenzie SB. Hematología Clínica. Segunda ed. CDMX: Manual Moderno; 2005.
- Govindan R, Morgensztern D. Manual Washington de Oncología. Tercera ed. Barcelona: Lippincott Williams & Wilkins; 2016.
- Torres JJC, Miranda JAS. Oncología básica. Primera ed. Madrid: Vector Ediciones; 1985.
- Hurtado Monroy R, Solano Estrada , Vargas Viveros P. Leucemia para el médico general. Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM. 2012 Marzo-Abril; 55(2).
- Agriello E, Cazap N, Dourisboure R, Fernández I, Ferrari L, Fischman L, et al. Leucemias Agudas. Guía de Diagnóstico y Tratamiento. Buenos Aires: Sociedad Argentina de Hematología, Departamento de Hematología; 2017.
- Catañeda Huerta EJ. Leucemia linfoblástica aguda. Revista MD. 2009 Noviembre; I(4).
- Juan Rafael Labardini Méndez ECCOGLNCCA. Leucemia linfoblástica aguda. D.F.: Instituto Nacional de Cancerología, Oncología; 2011.
- Torroba Serna J. Leucemia linfocítica crónica. Madrid: AEAL, Asociación Española de Afectados por Linfoma, Mieloma y Leucemia, Departamento de Hematología; 2015 Junio. Report No.: 978- 84 - 606 - 9581 - 3.
- Juan R. Labardini Méndez ECCCCAMBM. Leucemia linfocítica crónica. D.F.: Instituto Nacional de Cancerología, Oncología; 2011.
- Casco Amarilla C. Leucemia mieloide aguda. Madrid: AEAL, Asociación Española de Afectados por Linfoma, Mieloma y Leucemia, Departamento de Hematología; 2020. Report No.: 978- 84 - 09 - 17805 - 6.
- Eichhorst B, Robak T, Montserrat E, Hallek M, Buske C. Chronic lymphocytic leukaemia: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology. 2015 Septiembre; 26(5).
- P. Rodgers G, S. Young N. Bethesda. Manual de Hematología Clínica. Cuarta ed. Barcelona: Wolters Kluwer; 2019.
- Rozman Borstnar C, Cardellach López F. Medicina Interna. Decimoctava ed. Barcelona: Elsevier; 2016.
- Kasper DL, Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, Loscalzo J. Harrison. Manual de Medicina. Decimonovena ed. D.F.: McGraw-Hill; 2017.
- Oxford University Press. Diccionario médico Teide. Segunda ed. Barcelona: Teide; 1992.
- Hochhaus A, Saussele S, Rosti G, Richter J, Buske C. Leucemia mieloide crónica: guías de práctica clínica de la ESMO para el diagnóstico, el tratamiento y el seguimiento. Annals of Oncology. 2017 Julio; 28(4).
- Flakus FN. Las Radiaciones en Perspectiva: Mayor Comprensión de los Riesgos. In ; 1995; París. p. 5.
- Torres L. Las Radiciones en la Vida Cotidiana. Mendoza: Universidad Nacional de Cuyo, Departamenteo de física nucelar.
- Brownson RC, Chang JC, James D. Cigarette Smoking and Risk of Adult Leukemia. American Journal of Epidemiology. 1991 Noviembre; 134(9).
- Pastor PM. Tabaco y Leucemia. Gaceta Sanitaria. 1991 Marzo-Abril; 5(23).
- Liras A, Martín S, García R, Maté I, Padilla V. Tabaquismo: Fisiopatología y prevención. Revista de Investigación Clínica (RIC), Universidad Complutense. 2007 Julio-Agosto; 59(4).
