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CENTRO ESPECIALIZADO DE INTERNAMIENTO PARA ADOLESCENTES
HISTORIA CLÍNICA PSICOLÓGICA
Sonora, a ____ de _____________ del _____
I.- DATOS DE IDENTIFICACIÓN 1.- Nombre: ________________________________ Apodo: _________________ 2.- Edad: ________ Fecha de nacimiento: ________________________________ 3.- Lugar de nacimiento: ______________________________________________ 4.- Dirección actual: _________________________________________________
5.- Teléfono: ________________________ Celular: ________________________ 6.- Escolaridad: _____________________________________________________ 7.- Ocupación actual: ________________________________________________ 8.- Estado civil: a) Soltero (a) b) Separado (a) c) Viudo (a) d) Divorciado (a) e) Casado (a) f) Unión Libre g) ¿Se ha vuelto a casar? (Si) (No) Si es así ¿Cuántas veces?_______ 9.- Tipo de vivienda: a) Adecuada de acuerdo al número de habitantes y servicios. (Si) (No) b) ¿Quiénes la habitan?
II.- HISTORIA FAMILIAR Espacio para elaboración de Genograma estructural y dinámico:
1.- Nombre del padre: ________________________________________________ Edad: ____________ Ocupación: ______________________________________ Dirección (Solo en caso de no ser la misma):______________________________
2.- Nombre de la madre: ______________________________________________ Edad: ___________________ Ocupación: _______________________________ Dirección (Solo en caso de no ser la misma): _____________________________
3.- Nombre de madrastra/padrastro en caso de existir:
4.- Hermanos (as): (nombre y edad de cada uno)
5.- Nombre de Pareja: __________________________________Edad: ________ 6.- Nombre de Hijos: ____________________________________Edad: ________ 7.- Nombre de abuelos (en caso de ser tutores de la persona adolescente)
8.- Antecedentes: subraye los términos que se apliquen a usted durante su infancia. a) Infancia feliz f) Problemas médicos k) Infancia infeliz b) Problemas familiares g) Mojar la cama l) Terrores nocturnos c) Problemas emocionales h) Tartamudez m) Temores o miedos d) Problemas de conducta i) Comerse las uñas n) Abuso sexual e) Problemas escolares j) Chuparse el dedo o) Abuso de drogas Observaciones generales:
III.- RELACIONES INTERPERSONALES 1.- Familia de Origen a) Si usted no se crío con sus padres ¿Con quién fue? ____________________ ¿Desde qué edad? ________ ¿Cuánto tiempo? _______________________ b) Describa la relación con su padre: __________________________________
c) Describa la relación con su madre: __________________________________
d) Describa relación con hermanos: ___________________________________
e) ¿Cuándo era niño le toco realizar las siguientes actividades? o Cuidar a hermanos: _______ ¿Desde qué edad? ____________________ o Trabajar: _________________ ¿Desde qué edad?___________________ o Realizar el quehacer del hogar: ________ ¿Desde qué edad? _________ o ¿En qué forma fue disciplinado o castigado? ______________ ¿Por quién?
f) ¿Cuáles son los premios que recibe? _______________________________ g) Actualmente ¿Cuáles son los castigos?______________________________ 2.- Amistades a) ¿Hace amigos fácilmente? ___________ ¿Conserva la amistad? _________ b) ¿Pertenecen a un grupo o pandilla?______ ¿Cuál? ____________________ c) ¿son consumidores de drogas? _____ ¿Cuáles? _______________________ d) ¿Generalmente expresa sus sentimientos, opiniones, deseos a sus amigos en forma directa y adecuada? ________________________________________ e) ¿Tiene uno o más amigos(as) con quién se siente cómodo(a) compartiendo sus pensamientos y sentimientos más íntimos? ________________________ f) ¿Tiene conflictos con algunas de sus amistades? ____ ¿Con quién? _______ 3.- Relaciones sexuales a) ¿Se discutía sobre sexo en su hogar?________________________________ b) ¿Cuándo y cómo obtuvo su primer conocimiento acerca del sexo?_________
c) ¿Alguna vez ha experimentado ansiedad o culpa en relación al sexo? O ¿En relación a la masturbación? ______ Si es así, por favor explíquelo:
d) ¿Existen detalles relevantes en relación a su primera o subsecuente experiencia sexual? _____________________________________________ e) Proporcione información, si la hay, acerca de cualquier reacción o relación homosexual: ___________________________________________________ f) Por favor anote cualquier preocupación sexual no contemplada hasta ahora:
4.- Matrimonio o relación de pareja
V.- FACTORES BIOLÓGICOS
1.- ¿Tiene alguna preocupación acerca de su salud? _______ Por favor, especifíquelo:
2.- por favor enliste los medicamentos que actualmente ingiere, o ha tomado durante los últimos 6 meses, ya sea prescritas o no por su médico.
3.- ¿Practica alguna actividad deportiva o relajante? ¿Con que frecuencia?______ 4.- ¿Cuántas horas de sueño tiene? _____________________________________ 5.- Elija y marque con X cualquiera de las situaciones que se apliquen a usted. ___ Dolores de cabeza ___ Presión Alta ___ Vómitos ___ Dolor de espalda ___ Presión Baja ___ Diarrea ___ Problemas para dormir ___ Prob. Cardiacos ___ Estreñimiento ___ Despertarse durante la noche ___ Alergias ___ Poco apetito ___ Problemas de la piel ___ Nauseas ___ Comer en exceso
6.- Subraye cualquier situación que se aplique a los miembros de la familia: a) Prob. de tiroides b) Enfermedad Neurológicas c) Glaucoma d) Prob. renales e) Prob. presión (alta o baja) f) Epilepsia g) Asma h) Prob. gastrointestinales i) Alcoholismo j) Cáncer k) Prob. de próstata l) Otros: _________ m) Diabetes n) Dolores de cabeza ________________
VI.- ADICCIONES 1.- ¿Ha utilizado en alguna ocasión algún tipo de sustancia ilícita? _____________ 2.- ¿Cuántos años tenía? _______ 3.- Elija cualquiera de las situaciones que se apliquen a usted y de respuesta a lo siguiente: TIPO DE SUSTANCIA
EDAD DE INICIO
CANTIDAD FECHA DE ULTIMO USO
PATRÓN DE CONSUMO Tabaco
Alcohol
Marihuana
Tranquilizantes
Sedantes
Cocaína
Estimulantes
Alucinógenos
Otras
3.- Menciona las consecuencias o problemáticas que se hayan presentado a consecuencias del consumo de drogas, a nivel individual, familiar, social, etc.:
VII.- ANTECEDENTES ESCOLARES: 1.- ¿Estuvo en guardería? ________ ¿Cuántos años? ______________________ Nombre de la institución: _____________________________________________ 2.- ¿Curso Preescolar? ___________ ¿Cuántos años? _____________________ Nombre de la institución: _____________________________________________ 3.- ¿Curso la primaria? _____ ¿Cuántos años? _____ ¿Reprobó?_____________ Nombre de la institución: _____________________________________________
4.- ¿Curso secundaria? _____ ¿Cuántos años? _____ ¿Reprobó?_____________ Nombre de la institución: _____________________________________________ 5.- ¿Curso preparatoria? _____ ¿Cuántos años? ____ ¿Reprobó?_____________ Nombre de la institución: _____________________________________________ Señale brevemente como ha sido su rendimiento escolar y su conducta: ________
En caso de haber sido expulsado o abandonado algún grado escolar, mencionar los motivos: ___________________________________________________________
VIII.- ANTECEDENTES LABORALES: 1.- ¿Ha realizado alguna actividad laboral? ___________________________________ 2.- Describir sus funciones:
3.- ¿Cuántas horas al día? ________ ¿Cuál es su ingreso quincenal? _______________ 4.- ¿En que utiliza su ingreso? _____________________________________________ 5.- ¿Qué clases de trabajo ha tenido anteriormente? ____________________________
IX- DESCRIPCIÓN DE TU SITUACIÓN ACTUAL 1.- Describe en sus palabras la naturaleza y duración de sus principales dificultades:
2.- En una escala del 1 al 10, ¿Con que número califica sus dificultades?: ___________ 3.- ¿Cuándo comenzaron sus dificultades?____________________________________
4.- ¿A qué atribuye la presencia de estas dificultades?___________________________ 5.- Describa algunos eventos importantes que ocurrieron al tiempo que iniciaron dichas dificultades: ____________________________________________________________
6.- Indique de qué manera ha intentado resolverlos, señalando los resultados obtenidos:
7.- ¿Por qué delito esta en este centro de internamiento? ________________________
8.- ¿Conoces a la(s) victima(s)? ____________________________________________
X.- OBSERVACIONES GENERALES (Agregar cualquier información relevante de la historia de la persona adolescente, que no se haya mencionado durante la entrevista y que haya proporcionado el adolescente.)
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NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN ENTREVISTA
