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REVISTA DE L'IL·LUSTRE COL·LEGI OFICIAL DE
FISIOTERAPEUTES
DE LA COMUNITAT VALENCIANA
Fisioterapia y
Neurodinámica
Fisioterapia y
Neurodinámica
Volumen XVIII Nº2
Volumen XVIII Nº2
Julio 2022
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LA FISIOTERAPIA Y NEURODINÁMICA, Resúmenes de Ciencias Médicas
La neurodinámica es una herramienta que permite valorar y tratar la mecano sensibilidad elevada del paciente, siendo el propio tejido nervioso el principal responsable
Tipo: Resúmenes
2021/2022
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REVISTA DE L'IL·LUSTRE COL·LEGI OFICIAL DE FISIOTERAPEUTES DE LA COMUNITAT VALENCIANA
Fisioterapia y
Neurodinámica
Fisioterapia y
Neurodinámica Volumen XVIII NVolumen XVIII Nºº^2 Julio 2022
**05. Editorial
- Monográfico "Fisioterapia y**
Neurodinámica"
08. Parlem amb...
18. Neurodinàmica en pacient
neurològic
**22. Neurodinàmica i esport
- Neurodinàmica en la dansa
- La veu del pacient
- Neurodinàmica i investigació
- Visió perifèrica
- Racó històric
- Informació col·legial
- Racó jurídic
- Racó del llibre
- Benvinguts**
Monográfico
Fisioterapia y Neurodinámica
Monográfico
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06
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Sumari
Monográfico
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Fisioterapia y Neurodinámica
Julio 2022 AAFAD^ Racó judicial Editorial 7 | 7 |
Tradicionalmente, en la fisioterapia aplicada a los pro- blemas musculoesqueléticos, hemos abordado el mús- culo, la articulación, los tendones e incluso el sistema nervioso desde un punto de vista mecanicista. Hemos puesto el foco en la estructura y no tanto en la neuro- fisiología y en los procesos bioquímicos subyacentes a estos problemas neuromusuculoesqueléticos.
Efectivamente, no hemos dado la importancia que se merece al sistema nervioso al realizar nuestros trata- mientos clínicos de fisioterapia.
Sin embargo, la tendencia actual en fi- sioterapia, basada en la evidencia científica y clínica, está cambiando. Podemos decir que ha evoluciona- do y nos ha conducido a alejarnos de paradigmas mecanicistas y es- tructuralistas, y a dirigirnos más hacia un nuevo paradigma cen- trado en la neurofisiología y la bioquímica del sistema nervioso, para poder explicar muchos de los efectos beneficiosos que nuestros tratamientos de fisioterapia tienen sobre la salud de nuestros pacientes.
Es en este nuevo paradigma, donde el nervio cobra especial relevancia, y pasa a ser el protagonista principal en nuestros tratamientos clínicos, incluso en las patologías consideradas tradicionalmente como musculoesqueléticas. Ahora que están tan de moda términos y técnicas como la neuromodulación, invasi- va o no invasiva, donde impera la relevancia del nervio para tratar diversas patologías, se pone, aún más, de manifiesto la importancia que la neurodinámica siempre ha tenido en fisioterapia.
El abordaje del nervio a través de la neurodinámica co- bra mayor importancia, si cabe, en el tratamiento de las lesiones propias del sistema nervioso, en el tratamiento del dolor y en los procesos de sensibilización central y periférica, así como en las neuropatías por atrapamien- to y en el dolor neuropático. Los avances actuales en el campo de las neurociencias y la evidencia científica generada en dicho campo refuerzan la importancia de la movilización del sistema nervioso.
Aunque el abordaje y la valoración manual del siste- ma nervioso no es algo nuevo, pues la primera prueba de evaluación del sistema nervioso, de la cual se tiene constancia, fue la elevación de la pierna recta, descrita
en Egipto en el año 2800 a.C., sigue siendo un desafío hoy en día para los fisioterapeutas evaluar, interpretar y diagnosticar en el paciente la presencia de la disfunción neural o el grado de implicación del sistema nervioso en la patología, dolor y clínica de nuestros pacientes.
Aun así, y pese al reto que conlleva la valoración y tra- tamiento manual del sistema nervioso, y pese a que la validez clínica de la neurodinámica ha sido muy cuestio- nada en fisioterapia, hemos avanzado mucho en el de- sarrollo de test neurales y evidencia científica sobre la efectividad del tratamiento neurodinámico, así como de su validez clínica en fisioterapia. Sabemos, por ejemplo, en la actualidad, que aquel primer test neural de eleva- ción de la pierna recta y tantos otros test neurodinámicos del miembro in- ferior, como del miembro superior y del neuroeje, gozan de una buena especificidad y sensibilidad, y que la validez clínica de la neurodinámica está fuera de toda duda a día de hoy.
La evolución de la neurodinámica como concepto dentro de la fisiotera- pia ha tenido un gran avance en los úl- timos años, dotando al concepto de meto- dología, técnica, resultados y amplia evidencia científica que avalan esta validez clínica. Avance logrado gracias a autores de renombre internacional como Elvey R, uno de los pioneros en el examen neural y su movili- zación dentro de la práctica clínica, y que ha sido fuen- te de inspiración para otros autores más recientes, que no quiero dejar de nombrar por su gran aporte en este campo, como son David Butler, Michael Shacklock o Mi- chel Coppieters. Gracias a todos ellos debemos muchos de los conocimientos que tenemos sobre neurodinámi- ca en la actualidad.
Por último, debemos aunar esfuerzos con relación a la neurodinámica como herramienta de utilidad habitual y potente en fisioterapia, con el objetivo de hacerla crecer; esfuerzos que deben ir dirigidos a seguir desarrollando y fortaleciendo, con más evidencia clínica y científica, este apasionante modelo de intervención fisioterapéutica. No solo como intervención eficaz de evaluación y tratamiento del sistema nervioso, sino también como intervención efi- caz en la prevención y la recuperación funcional de lesio- nes y patologías neuromusculoesqueléticas, siempre sin dejar de ser críticos, pero mirando hacia el futuro.
Recibid un fuerte abrazo.
Informació col·legial (^8) |
8 | FAD Fisioterapia y Neurodinámica
Monográfico
Fisioterapeuta experto en Neurodinámica
Parlem amb...
Carlos López Cubas
Informació col·legial (^10) |
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Monográfico
Se formó en Neurodinamia en Londres… ¿Por qué allí?
La culpa fue de Quique Lluch; gran amigo y compa- ñero de fatigas desde el primer día de la carrera. No hicieron falta muchos argumentos para reunirnos en la aventura de perseguir a los ‘números uno’ del momento en este tema. El NOIgroup, un grupo de fisioterapeutas en su mayor parte australianos capitaneados por David Butler, empezaba con las giras europeas de formaciones en movilización del sistema nervioso y otras formacio- nes relacionadas con aplicaciones clínicas. Y allí que nos plantamos para descubrir bastantes cosas.
¿Qué le aportó?
La primera, típico tópico confirmado, que no se come en ningún lugar como en casa. Pero, centrándonos en el tema, uno de los mayores hallazgos, o más bien consta- tación, fue comprobar cómo los caminos de la fisiotera- pia más allá de nuestras fronteras no seguían la misma dirección. Una fisioterapia más centrada en el paciente y no tanto en la heroicidad del terapeuta, una praxis res-
petuosa con los mecanismos del dolor, basada en un ra- zonamiento clínico, desde un paradigma biopsicosocial, y menos adoradora de expertos y métodos plagados de neologismos inconsistentes, se estaba imponiendo.
Por supuesto, además de este bofetón de realidad, nos llevamos una gran formación en neurodinámica. Una formación limitada por la realidad científica del momen- to, y con una capacidad de integración con otras formas de terapia manual contemporáneas con un sustento bastante más lógico que sus antecesoras.
¿Qué es la Neurodinámica en fisioterapia?
La neurodinámica es una herramienta que permite va- lorar y tratar la mecanosensibilidad elevada del pacien- te, siendo el propio tejido nervioso el principal respon- sable.
La neurodinámica propone formas de aplicar movimien- tos, activos y pasivos, que estresan mecánicamente el sistema nervioso, con una graduación y metodología prudente, para a partir de ello valorar la respuesta del
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paciente. En caso de reproducir sus síntomas, propone la aplicación de movilizaciones, también de forma activa y/o pasiva, y de forma más prudente si cabe, para redu- cir esta mecanosensibilidad neural clínica.
En definitiva, la neurodinámica permite recuperar una homeostasis, un equilibrio mediante una modulación del dolor de origen neural a través de la mecánica. Den- tro del paradigma de la fisioterapia como medio para optimizar el movimiento del paciente, la neurodinámica es un recurso de gran valor, con aplicación en un amplio abanico de situaciones clínicas.
¿Cuáles son los principios de la Neurodina- mia?
Inicialmente los principios eran unos pero actualmente han quedado revisados y actualizados. La integración de los avances en neurociencias ha obligado a reformu- lar algunas de las bases de la neurodinámica que partían de unos supuestos más mecanicistas y ha evolucionado hacia un razonamiento más respaldado en la neurofisio- logía, la evidencia científica y la realidad clínica.
En sus orígenes, la movilización del sistema nervioso atendía a preceptos como el de “tensión neural adver- sa” de Adolf Breig. El tejido nervioso como productor de síntomas se relacionaba con unas propiedades me- cánicas deficientes, así como a una mala relación mecá- nica con el resto de tejidos. El nervio dolía porque no se dejaba tensar o no deslizaba bien entre el resto de estructuras anatómicas, y conceptos como adherencias o disfunción de tensión neural rondaban por la cabeza del clínico a la hora de aplicar las técnicas diagnósticas y terapéuticas. La continuidad anatómica y biomecánica del sistema nervioso daba soporte como argumento a esta idea.
Con los años, y al igual que el resto de técnicas con- temporáneas de terapia manual, la neurodinámica fue dejando estas justificaciones tan estructuralistas para acercarse más a la realidad clínica, donde los sínto- mas se reconocen como una respuesta individual del paciente a una extensa serie de factores, entre los cuales la realidad anatomopatológica del sistema ner- vioso forma parte, pero sólo eso, de la ecuación se- gún la cual se resuelve una mecanosensibilidad neural elevada.
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¿Cómo actúa sobre ellas?
La neurodinámica permite retomar la homeostasis ante- rior a la situación clínica. Disminuye el dolor al reducir la mecanosensibilidad neural y, con ello, vuelve a permitir al paciente moverse con libertad de rango y sin inter- ferencias irritativas. En combinación con otras técnicas de terapia manual, y por supuesto de la educación y el ejercicio terapéutico, el objetivo final es normalizar las capacidades de movimiento y reducir los síntomas.
Según estudios recientes, la movilización del sistema ner- vioso parece ayudar también a modular el dolor inclusive en pacientes en los que la mecanosensibilidad neural no es el problema principal, como en pacientes con artrosis. Incluso hay resultados de mejora de otras funciones neu- romusculoesqueléticas, observándose ganancia de fuer- za, reducción de la rigidez activa o mejor regeneración nerviosa tras la aplicación de neurodinámica.
¿Qué signos o síntomas pueden alertar a un paciente de que tiene un problema que re- quiera tratamiento fisioterápico con neuro- dinámica?
Dolor al moverse. Sencillamente. Muchas veces pensa- mos que el paciente candidato a valoración y tratamien- to neurodinámico debe tener una historia de sensacio- nes eléctricas, dolor proyectado en un área extensa, sensación de quemazón, calambres, hormigueos y otros descriptores clásicos de dolor neuropático. Pero real- mente la mayoría de pacientes con mecanosensibilidad neural responden a un mecanismo nociceptivo de dolor, y su sensación no es tan diferente a la referida tras lesio- nes o inflamación de otros tejidos musculoesqueléticos. Es labor del fisioterapeuta diferenciar si la respuesta sin- tomática del paciente se relaciona con un mecanismo, tejido y/o área determinada. Es característico del dolor de origen neural que, una vez provocado con una ma- niobra de puesta en tensión, la retirada del componen- te de movimiento más alejado de la zona sintomática reduzca el dolor. Conocemos como diferenciación es- tructural a esta forma de responsabilizar al nervio de los síntomas del paciente.
La aplicación de las técnicas neurodinámicas comienza de forma cautelosa y controlada con la adición de tensión al sistema nervioso hasta la aparición de síntomas.
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¿Qué son los test neurodinámicos?
Un test neurodinámico es una serie de movimientos aplicados en o realizados por el paciente que pretenden alterar, aunque sea temporalmente, la mecánica y/o la fisiología de una parte del sistema nervioso. General- mente, supone la adición progresiva de tensión a una determinada porción de tejido neural. Nos sirven, como fisioterapeutas, para reconocer si la aparición de sín- tomas en determinados movimientos y posiciones del paciente se relacionan con una especial sensibilidad de su sistema nervioso a esta mecánica aplicada (mecano- sensibilidad neural).
La respuesta a los test neurodinámicos refleja la capa- cidad de los tejidos neuroconectivos del paciente para asumir la tensión, la compresión y el deslizamiento res- pecto a los tejidos circundantes, y expresa el nivel de sensibilidad del paciente a estos movimientos.
¿Cuáles son estos test?
A efectos prácticos, podemos clasificar los test neuro- dinámicos en dos subgrupos. Por un lado, el sistema neurodinámico longitudinal, formado por el tejido neu- roconectivo del neuroeje (sistema nervioso central y sus coberturas meníngeas), y sus prolongaciones en forma de nervios intercostales y sistema nervioso periférico de los miembros inferiores. Los principales test neurodiná- micos para explorar las capacidades mecánicas del sis- tema neurodinámico longitudinal son: flexión pasiva del cuello, elevación de la pierna extendida, flexión de la ro- dilla en decúbito prono, slump test , slump test sentado con piernas extendidas y slump test en decúbito lateral.
El otro subgrupo se engloba en el sistema neurodiná- mico transversal, formado por el tejido neural de los miembros superiores y su relación con el neuroeje a ni- vel cervical. Los principales test de este sistema son: test neurodinámico del miembro superior 1 (mediano), test neurodinámico del miembro superior 2a (mediano), test neurodinámico del miembro superior 2b (radial) y test neurodinámico del miembro superior 3 (cubital).
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¿Qué tipo de ejercicios neurodinámicos se pueden realizar?
Los ejercicios basados en la neurodinámica ayudan a ampliar los rangos de movimiento libres de dolor. Sue- len combinar componentes de movimiento para permi- tir una movilización con especial atención al tejido ner- vioso, sin llegar a tensarlo más allá de su sensibilidad y, por supuesto, de sus propiedades mecánicas.
En las fases iniciales del tratamiento, habitualmente las técnicas activas de neurodinámica se deducen de las técnicas pasivas y de los componentes de los test neu- rodinámicos. Pero, conforme el paciente evoluciona, se van acercando cada vez más a la función objetivo, a aquello que el paciente hacía con dolor.
¿Cómo valora la situación de la Fisioterapia en España?
En proceso de mejora, podría opinar. Si bien es cierto que en otros ámbitos la diversidad y la variedad enri- quecen, creo que en el mundo de la fisioterapia los ex- cesos de opciones y aceptación a ciegas de diferentes orientaciones están menoscabando la profesión. La fi- sioterapia nacional es demasiado impresionable, entu- siasta ante la moda y la novedad. Y muchas veces esta ilusión ante lo recién llegado hace que se menosprecien las bases que deben sustentar la profesión.
Somos, básicamente, los profesionales encargados de hacer que los pacientes vuelvan a moverse bien, sin dolor, permitiéndoles su día a día con eficacia. Si antes de im- plementar una nueva ‘ fisiocosa ’ (véase técnica, aparato, método…), los fisioterapeutas respirásemos hondo, ce- rrásemos los ojos y nos preguntásemos si lo que vamos a hacer realmente sigue ese rumbo, sería más fácil mante- ner el norte en varias ocasiones. Todos los fisioterapeutas deberíamos tener, mantener y reforzar un “A-B-C” básico común que garantizase que, independientemente del profesional que tratase a un paciente, los criterios gene- rales para manejar su situación clínica fuesen los mismos. Y, sólo a partir de ahí, lo del ‘ quant més sucre, més dolç ’.
Por otro lado, y mirando 25 años atrás, no puedo más que reconocer que se han dado varios pasos adelante hacia
una fisioterapia mejor. En el ámbito clínico, desde luego tenemos poco que envidiar a la fisioterapia que se reali- za fuera de nuestras fronteras. Y varios campos más allá del neuromusculoesquelético han encontrado un notable refuerzo con la inclusión de un fisioterapeuta en sus filas.
Otro aspecto destacable es el espíritu cada vez más crí- tico de los nuevos fisioterapeutas que se van graduan- do. Profesionales con un acercamiento más científico que pueden ayudar a liberar lastres y sumar valor a la fisioterapia. Y así seguir avanzando.
¿Más allá de la Fisioterapia, qué le gusta ha- cer en su tiempo libre?
Sobre todo, correr. Llevo practicando atletismo desde los 8 años, es mi deporte, con todo lo que conlleva a ni- vel físico y mental. Y por otro lado, desde hace un año, y con aún no demasiado éxito, estoy aprendiendo a tocar el piano.
Por último, agradecimientos...
Lo de la multitarea es un tongo. El tiempo es el que es y la atención puede mantener sólo una dirección (o ninguna). Así que, a la hora de agradecer, no puedo más que hacer- lo a aquellos que, mientras estaba centrado en todo esto de la neurodinámica, han visto desplazada la atención y dedicación que siempre merecen: mi familia.
Somos, básicamente, los profesionales encargados de hacer que los pacientes vuelvan a moverse bien, sin dolor, permitiéndoles su día a día con eficacia.
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Julio 2022 AAFAD^ Racó judicial 19 |19 |
Neurodinàmica en pacient neurològic
Desde el punto de vista mecánico, si bien en el momen- to más agudo tras una lesión no es habitual encontrar los llamados “patrones espásticos”, clínicamente se puede apreciar que existe una resistencia al movimiento pasivo desde el primer momento 9,10,11,12. Con el paso del tiempo, esta resistencia comienza, en muchos casos, a aumentar de manera evidente, llegando a mover palan- cas articulares, incluso venciendo la fuerza de la grave- dad (algo que debería hacer replantearse la escala de Daniels en, por ejemplo, el miembro superior tras una lesión central severa).
En el año 2014 presentamos en el Congreso Internacio- nal sobre Neurorehabilitación (ICNR), un artículo en el que planteábamos la idea de que el nervio periférico pueda tener algo que ver en la alteración biomecáni- ca mencionada anteriormente. Esto es, planteamos la plausibilidad biológica de que la retracción en los teji- dos conectivos del nervio mediano pueda ser determi- nante en el fenotipo más habitual en el miembro supe- rior tras una lesión central^2.
¿Qué implicaciones tiene esto para la vida de la perso- na tras una lesión central? La pérdida de la capacidad de adaptación de los tejidos conectivos 13,14,15,16^ al movi- miento de los segmentos corporales desemboca en las resistencias que podemos ver en el set clínico, lo que plantea una cuestión interesante: ¿Cuánto de la incapa- cidad de nuestros pacientes para moverse en un plano determinado se debe a una pérdida de fuerza? ¿Cuánto se debe a una resistencia que compromete la biomecá- nica de ese segmento, dejando al músculo en una posi- ción desfavorable o facilitando que la fatiga aparezca de manera prematura? Este debate es mucho más que un planteamiento conceptual, ya que esta diferenciación clínica implica adaptar la toma de decisiones al corres- pondiente razonamiento clínico.
No me cabe duda que, de la misma manera que hay algo de ambas hipótesis en la alteración funcional, en sí, también lo hay en la solución al dilema, pero, sin duda, si valoramos que sean las resistencias^17 (o, si el lector prefiere, los procesos adaptativos tisulares en el plano de movimiento determinado) las que lleven la voz can- tante en esta limitación, nuestro cerebro buscará más opciones para favorecer un entorno biomecánico que favorezca la contracción muscular y, por tanto, la fun- ción. Y es aquí cuando la movilización neurodinámica se convierte en una herramienta clave para favorecer los procesos adaptativos de los tejidos conectivos del SNP^18.
Articulación Posición del Test (componente)
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Glenohumeral
Abducción Adducción Extensión Flexión Rotación externa Rotación interna Codo Extensión Flexión Antebrazo Supinación Pronación Muñeca Extensión Flexión
Dedos
Extensión Flexión Abducción Adducción
Posicionamiento más frecuente tras lesión de motoneurona superior. Wieters F et al. 202
Tabla 1. Hipótesis sobre influencia mecánica del nervio mediano en el fenotipo más frecuente tras un ictus. Rodríguez-López C. 2014
Adducted shoulder with internal rotation Flexed elbow^ Pronated forearm
Flexed wrist Flexed fingers
Thumb-in-palm Clenched fist
Informació col·legial (^20) |
20 | FAD Fisioterapia y Neurodinámica
Monográfico
En una revisión sistemática reciente, Richard Ellis 19 , con quien he tenido la oportunidad de compartir muchas conversaciones sobre este tema (a pesar de no dedi- carse a este campo) se plantea la necesidad imperiosa de que los nervios periféricos estén sometidos a estrés mecánico para poder realizar su función, y me atrevo a dejar en este texto la reflexión de que es probable que los pacientes que tengan una lesión central sean los que más necesitan estrategias para que estos nervios periféricos estén en las mejores condiciones posibles. Algunas fisioterapeutas como Pat Davies o Gisela Rolf (que con Geofrey Maitland estableció el formato de los cursos de su enfoque que todavía está vigente a día de hoy) y su discípula Nora Kern, con quien tuve la suerte de compartir más de 14 años de cursos, tratamientos y conversaciones, han sido las pioneras que plantearon la necesidad de “liberar” los nervios de los pacientes tras un lesión central. (“ Freedom for the nerves !” decían mis apuntes de uno de los primeros cursos que hice en la materia hace ya mucho más tiempo del que quiero reconocer).
A día de hoy, si bien esta idea primaria sigue vigente en mi cabeza, como no podría ser de otra manera, mi visión de los nervios en un contexto clínico e investigador va más allá de esta primera idea, esto es, más allá del movi- miento extra e intraneural, más allá de las fibras gruesas del nervio. Ya en mi primera conversación con Annina Schimd se reforzó, y mucho, mi convicción en relación a la necesidad de entender el nervio periférico en sus muchas vertientes, después de todo, si atendemos a la anatomía y fisiología neural, son muchas las probabilida- des de que parte de la clínica del paciente sea compa- tible con la de un atrapamiento nervioso^20. Esta aprecia- ción, que sin duda parece hasta demasiado obvia como para que sea necesario reflejarla, nos puede llevar a una nueva interpretación de los signos y síntomas que pode- mos ver en nuestros pacientes. Sólo hay que ver cómo influyen factores contextuales como el estrés (miedo a caerse, bloqueos en espacios abiertos, etc..) en las es- tructuras corporales de nuestros pacientes, desde niños con parálisis cerebral hasta adultos con traumatismos de cráneo. Además, sin ser mi objetivo profundizar en la adaptación de las diferentes fibras nerviosas o la hi- perexcitabilidad nerviosa, que es lógico vincular a un proceso inflamatorio como los que estamos hablando, la suma de procesos que interfieren en la fisología nor- mal del sistema nervioso de una persona que ha sufrido una agresión que se origina en su SNC, convierte a es- tos nervios periféricos y sus terminaciones cutáneas en mucho más sensibles a los inputs, a los que ya de por sí, son más sensibles, como pueden ser los cambios de temperatura o los cambios de presión arterial.
Por eso, cuando dentro del grupo de profesionales del que tengo la suerte de formar parte planteamos ejerci- cio terapéutico, creemos que, conocer estos aspectos biomecánicos, así como las características excepciona- les de los procesos dolorosos en Neurorrehabilitación, nos abre la puerta a la optimización de muchos de nues- tros recursos terapéuticos como puede ser la neurodi- námica, dentro del marco de un nervio que necesita es- trés mecánico, pero en su justa medida. Esa dosificación depende de la capacidad del clínico para reevaluar no sólo el rango de recorrido, la calidad de la contracción muscular o la actividad funcional, sino el comportamien- to de las diferentes fibras neurales, con el objetivo de poder optimizar nuestra intervención.
Por otro lado, subrayar de manera intencionada y sin reservas la alteración biomecánica que se deriva de un cambio en el entorno biológico de las estructuras cor- porales (muy especialmente del nervio periférico), per- mite liberar al paciente de la responsabilidad de que su incapacidad funcional, y, por tanto, su independencia, dependa en exclusiva de factores como su motivación, atención o personalidad. Arrojar luz sobre los diferentes aspectos que limitan el movimiento de las personas, tie-
Test ULNT I en paciente con hemiparesia derecha