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La Fase Final del Tratamiento 6.1. Objetivos y metas frente a la terminación del tratamiento Para poder abordar la terminación del tratamiento, el terapeuta ha de tener claro cuáles son los objetivos del mismo y, por tanto, cuándo y hasta qué punto puede considerarse que estos objetivos han sido alcanza dos en un grado suficiente como para poder dar el tratamiento por finalizado. O cuándo, por el contrario, el tratamiento deberá ser interrumpido por imposibilidad de lograr, aunque sea en un nivel mínimo, las metas propuestas. En la p.p la mejoría se suele concretar en el hecho de que el paciente sea capaz de superar las dificultades con la realidad externa o frente a su propio comportamiento que le han conducido a solicitar ayuda. Su única meta del terapeuta ha de ser la de que el paciente aprenda a pensar, a dialogar consigo mismo sin recurrir a engañarse para evitar el sufrimiento que puede comportar el descubrimiento de la verdad y le sea posible, por tanto, conectar con su realidad interna. La meta última del análisis ha de ser la de que éste se constituya en un proceso “interminable”, en el sentido de que “llegue un momento en que el paciente pueda continuarlo por sí mismo a través de todas las experiencias de su vida”. La relación psicoanalítica termina cuando el proceso psicoanalítico ha sido incorporado por el analizado. Señala L. Grinberg que la fase final del análisis se halla estrechamente vinculada a la adquisición del insight y que éste, además de su sentido de hacer consciente lo inconsciente, incluye los conceptos funda mentales para la obtención de cambios duraderos en la personalidad. En la p. p. a terminación del tratamiento no viene forzosamente señalada por el hecho de que el paciente supere determinados obstáculos, aunque debemos respetar sus deseos en este sentido y ayudar con la comprensión que podamos ofrecerle. Lo único que debe proponerse el terapeuta es que el paciente vea, lo más claramente posible, lo que hay de verdad en estos deseos de hacer frente a determinadas dificultades, cuáles son sus fantasías inconscientes y las pautas de funcionamiento mental que perturban el despliegue de su pensamiento. 6.2. Limitaciones e insuficiencias del tratamiento La p.p es algo que se juega en el tiempo. No puede prolongarse indefinidamente ni constituirse en una perpetua pieza protésica para sostener al paciente en su andadura por la vida. La necesidad de dar por acabado el tratamiento, sin haber llegado a un resultado acorde con los deseos de uno y otro, es especialmente frecuente en los siguientes casos:
a) Cuando la gravedad del paciente es mucho mayor de lo que en un principio se presupone. Son muchos los sujetos que, gracias a unas férreas defensas, consiguen mantener una apariencia de discreta normalidad. tras la coraza defensiva se esconde un mundo interno profundamente alterado, con ansiedades psicóticas de las que siente que necesita a toda costa defenderse. Naturalmente, estas resistencias pueden adoptar diversas formas a las que ya me he referido en otros momentos: sumisión, establecimiento de una relación sadomasoquista, actuaciones repetidas, rechazo de todas las interpretaciones o, por el contrario, aceptación aparente de las mismas sin ninguna clase de comprensión, etc. En ocasiones, la aparente mejoría es obtenida a costa de un sometimiento a lo que se supone son los deseos del terapeuta, con abandono de la libre iniciativa. b) A veces, el tratamiento ha sido iniciado con pacientes cuyas motivaciones son total mente insuficientes o erróneas. Puede tratarse de pacientes que han sido forzados a someterse al tratamiento por presiones familiares o ambienta les, o para justificarse ante sí mismos y ante los otros. c) Aunque el terapeuta debe estar muy alerta en no utilizar las circunstancias externas como un argumento para justificar la falta de evolución y cambio en un paciente, lo cierto es que éstas ejercen siempre una importancia considerable. El paciente apela a la ayuda del terapeuta con la esperanza de lograr la resolución de determinados conflictos, de superar ciertas dificultades, de poder franquear determinados obstáculos que se oponen al cumplimiento de sus designios y a la consecución de una vida razonablemente satisfactoria, etc. La comprensión demandada al tratamiento ha de ser puesta al servicio no de una conducta destinada a modificar el mundo del entorno, sino simplemente de dotar al paciente de una mayor capacidad de serenidad y bienestar frente a determinadas situaciones o elementos de la realidad exterior. Cuando esta realidad es excesivamente dura, frustrante, amenazadora, carente de posibilidades de gratificación y reducida a tan estrechos límites que no es posible desplegar entre ellos los nuevos conocimientos adquiridos. unas malas circunstancias externas o pobres con decisiones personales pueden dar lugar a un tratamiento de escasos frutos. d) La incompatibilidad entre paciente y terapeuta, así como los problemas contratransferenciales de este último, pueden restringir el des arrollo del tratamiento. La incompatibilidad entre paciente y terapeuta, así como los problemas contratransferenciales de este último, pueden restringir el desarrollo del tratamiento. e) Existen otras muchas causas que dan lugar a un proceso terapéutico limitado e insuficiente. Entre ellas, podemos encontrar el temor a la
quedar la transferencia. Si se han producido algunas modificaciones en el paciente, el terapeuta las siente como obra suya, y siempre es doloroso para quien algo ha creado separarse de su creación. La decisión de terminar e tratamiento y la fijación de la fecha para este momento corresponden a la responsabilidad del paciente, siempre informado por el terapeuta de cuál es su situación mental. Evidentemente, existen excepciones. a) El terapeuta debe decidir la terminación en casos de una grave perversión de la transferencia que vaya en detrimento de la salud mental del paciente y que sirva a éste para atrincherarse más en sus perturbadas relaciones objetales. b) También debe decidir la terminación en los casos en los que no una utilización externa y consciente del tratamiento ajena a los fines de este. c) Igualmente ha de decidir la finalización cuando sienta que sus dificultades contratransferenciales o su preparación técnica no le permiten ocuparse adecuadamente de determinado paciente. d) El tratamiento no puede ser indefinido. Debe considerarse la con vivencia de su conclusión en los casos en los que el paciente lo utilice como una forma de mantener un precario equilibrio interno, sin deseos de entender ni modificar nada.
- La respuesta del paciente ante la finalización Una vez fijada la fecha de finalización, e terapeuta ha de dejar bien entendido que la seriedad del trabajo obliga a que la misma se respete. Si no existe este acuerdo mutuo de firmeza en la fecha de terminación, no será posible comprender lo que está ocurriendo ni se logrará aclarar este tipo de respuestas. Un error técnico muy frecuente es la de proceder a una progresiva relajación del rigor y limpieza metodológicos que hasta el momento se habían venido observando, a medida que se aproxima la fecha de la separación. La metodología de trabajo debe permanecer intacta hasta la última sesión, tanto en los aspectos más formales o externos como en lo que concierne al marco interno. La despedida final no debe tampoco sobrepasar los límites propios del trato que hasta el momento ha regido. Bastarán, si el paciente toma la iniciativa, un apretón de manos y unas breves frases de agradecimiento por la colaboración prestada. Cuando el tratamiento termina, lo que acaba es la relación externa entre uno y otro, pero la capacidad de diálogo interno, comprensión y autoexamen ha de persistir durante el resto de la vida. Un tratamiento es siempre susceptible de reanudarse en otro momento. Entre las fantasías y respuestas originadas por la proximidad de la terminación de tratamiento podemos destacar las siguientes:
a) Sentimientos depresivos y reacción de duelo frente a la separación, la elaboración adecuada de la reacción de duelo, la aceptación de la pérdida y del dolor y tristeza que ella supone son uno de los puntos más importantes en el periodo final del tratamiento. b) Fantasías de mutilación y enfermedad. Corresponden a la herida narcisista ocasionada por la separación. c) Fantasías de muerte y renacimiento. Se expresa la vivencia de la terminación como una muerte que conlleva a surgimiento a una nueva vida con mayor potencial de crecimiento y más amplios horizontes. d) Sentimientos de abandono, de desvalimiento, soledad, etc. Muchos pacientes pueden experimentar una intensa ansiedad frente a la perspectiva de tener que vivir sin la ayuda regular del psicoterapeuta. En estas circunstancias, no es extraño que la idea de la terminación provoque en ellos sentimientos de abandono y soledad. Es necesario percatarse de esta situación para intentar que reconozcan los aspectos sanos de mismos que han depositado en el terapeuta y puedan reintroyectarlos. e) Sentimientos de rabia y agresividad contra e terapeuta. Algunos pacientes experimentan el proyecto de la finalización como una fuerte herida narcisista que les ha infligido el terapeuta. f) Reactivación de los síntomas o trastornos del comportamiento. Ocurre, que en la fase final se produce una brusca reactivación de los síntomas y trastornos del comportamiento que fueron la causa del inicio del tratamiento. g) Intentos de anular la terminación. A veces, el paciente realiza esfuerzos para anular la decisión tomada. Puede hacerlo de manera directa y franca, asegurando que se trata de un error, que no se siente aún preparado, que debe reconsiderar la decisión, etc. O indirectamente, a través de una agravación de los síntomas. h) Aparición de una incrementada capacidad de comprensión y de nuevas formas de adaptación. En ocasiones, la perspectiva de la terminación estimula extraordinariamente los recursos y potencialidades de crecimiento del paciente, el cual parece, una vez que se ha llegado a tal tipo de decisión, extraer de las sesiones mucho más beneficio de lo que había logrado hasta el momento. 6.5. La finalización forzada por circunstancias externas
tratamiento debería darse por acabado. Podemos agrupar los pacientes que presentan mayores complicaciones en la terminación de la manera siguiente. a) Pacientes sometidos a condiciones externas, ambientales y situacionales especialmente duras. Algunos pacientes pueden hallarse inmersos en una realidad particularmente áspera, difícil o dolorosa. Para estos pacientes, el trata miento puede representar el único punto de seguridad y ayuda de que disponen en su vida. Forzar la terminación con el pretexto de la ausencia de resultados o argumentando que se ha explicado todo lo que se podía explicar y que no es posible, en el consultorio psicoterapéutico, resolver los problemas de la vida externa del paciente, me parecería de una aséptica frialdad y un prurito tecnicista tan falsos metodológica mente como alejados de la realidad humana. b) Pacientes que han de tomar decisiones importantes en un futuro próximo. la proximidad de decisiones graves hace que el paciente reaccione con ansiedad y rechazo ante la sugerencia de plantear el final del tratamiento. c) Pacientes seriamente perturbados, con insuficiente capacidad para responsabilizarse de sus vidas. Existen pacientes que, debido a la grave dad de su patología, carecen de un yo vigoroso y estable capaz de ejercer las necesarias funciones de integración y ordenación de los recursos psíquicos. Se trata de pacientes psicóticos o post psicóticos desde el punto de vista clínico, o con graves trastornos de la personalidad e importantes núcleos psicóticos que han podido ser detectados en el curso de la psicoterapia. La terminación del tratamiento es para ellos una situación verdaderamente difícil, ya que, en algunos casos, parece que el paciente no puede, sin derrumbarse en toda la línea, prescindir de la ayuda terapéutica. 6.7. El paciente y el terapeuta tras la terminación del tratamiento Los pacientes tienen fantasías acerca de su relación con el terapeuta una vez el tratamiento haya terminado. El tema de estas fantasías suele girar en torno a una posible amistad, relación profesional, intercambio de favores y regalos, consejos y recomendaciones a familiares y amigos para que acudan a tratarse con el terapeuta, etc. Si el proceso terapéutico ha alcanzado sus objetivos, como ya he manifestado anteriormente, la vinculación continuará para siempre a nivel mental, ya que el paciente habrá incorporado la función de comprensión, diálogo y búsqueda de la verdad propia del terapeuta, y seguirá ejerciéndola con plena autonomía por sí mismo. A fin de lograr que las funciones del terapeuta continúen existiendo en el interior de la mente del paciente, es menester que la relación material o externa se
interrumpa verdaderamente una vez se haya llegado a la fecha acordada para la terminación. Al hablar de la interrupción de las relaciones no quiero significar que cualquier contacto esté absolutamente vedado. Es frecuente que, al cabo de cierto tiempo, el paciente solicite una entrevista a su antiguo terapeuta. La petición ha de ser aceptada siempre que se produzca. Lo esenciales que la relación entre uno y otro conserve las características que poseía durante el curso del tratamiento, sin caer en convencionalismos ni en falsas actitudes amistosas como sí.
